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《皇汉医学》第4部分·

由上文观之,则本药为健胃利尿药,而兼有治嗳气之特能。

代赭石之医治效用

本药不外于酸化铁,故有收敛、补血、止血作用也,明矣。

干姜黄连黄芩人参汤之注释

伤寒,本自寒下,医复吐下之,寒格更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄连黄芩人参汤主之。(《伤寒论》)

【注】

本条文义不明,自来医家以为脱简,余亦同感,故此注释暂置之。试就其方剂观察,本方可作泻心汤去大黄,半夏泻心汤去半夏、甘草、大枣,人参汤去朮、甘草之合方,因是亦得其证。如泻心汤证之心中烦悸上热,无大黄,故无实状,而有虚状;无便秘,有下痢,又似半夏泻心汤证;有呕吐、下痢,因缺半夏、甘草、大枣,故无雷鸣腹痛;又类人参汤证,有阴虚状之心下痞硬,下痢下寒;无朮、甘草,故无胃内停水、小便不利、腹痛证。东洞翁谓此方(求真按:「此即本方也」)主心中烦悸,及心下痞硬而吐下者,此与鄙见之臆测略同。非示上热下寒之病情者,以不备之故,而载仲景之本方于厥阴篇,失却真意矣。

干姜黄连黄芩人参汤方

干姜、黄连、黄芩、人参各9克。

煎法用法同前。

先辈之论说治验

《方机》本方主治曰:「治下利,心下痞硬,干呕者。」

《成绩录》曰:「一小孩年甫七岁,恍惚不知人事,烦闷不语。急请先生往诊之。直视胸满,心下痞硬,身热殊甚。先生曰:『此俗所谓虫热,由血气聚于心胸也。』乃作干姜黄连黄芩人参汤及黄连解毒散,一日夜迭进六帖,儿能服之。二日病愈。」

一小儿十余岁,夏月不大便十余日,终烦闷不语。一医以为暍病,与白虎汤;一医以为外邪,与发表剂。皆无效。因请先生诊之,胸满颇甚,腹中虚软,但胸腹热如烙,他处无热,舌上微黄无苔。问曰:「胸满几日乎?」家人曰:「不过三日。」先生曰:「此病非外袭也,血气自内上迫也。凡自内发者,初多吐下。」家人曰:「实然。」乃与干姜黄连黄芩人参汤,兼用解毒散服之。二日,大便一行,烦闷止。更与紫圆少许,复与前方如前,遂痊愈。

《类聚方广义》本方条曰:「治胃反,心胸郁热,心下痞硬,或嘈杂者,兼用消块丸。」

骨蒸劳热,心胸烦闷,咳嗽干呕,或下利者,宜此方。

求真按:「余亦用本方治此证矣。」

《勿误药室方函口诀》本方条曰:「此方治膈有热,而吐逆不受食。与生姜、半夏之诸呕吐之药,无寸效者,有特效。又治噤口痢。」

黄连汤之注释

伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。(《伤寒论》)

【注】

胸中有热者,热烦在胸中,即心中有烦悸也。胃中有邪气者,胃内有热毒及水毒也。腹中痛者,此二毒刺激胃肠黏膜之结果。欲呕吐者,被水毒、热毒激动而上迫也。

本方之原方为桂枝去芍药汤(少生姜),腹状亦相类似而不已,故用半夏泻心汤代黄芩以桂枝,增量黄连之本方,是以方意亦颇近似。不仅治欲呕吐者,且有治疗下痢处可知。

黄连汤方

黄连、甘草、干姜、桂枝、大枣各5.5克,人参3.5克,半夏11克。

上细锉,以水二合,煎一合。去滓,一日分三回,温或冷服。

先辈之论说治验

《保赤全书》曰:「黄连汤,治痘疮,热毒在胃中,而致腹痛,甚时欲呕吐者。」

东洞翁本方定义曰:「治心烦,心下痞硬,腹痛,呕吐上冲者。」

求真按:「心烦,由有黄连。上冲,由有桂枝。故云尔。」

《方机》本方主治曰:「心烦呕逆者。」

《方舆輗》本方条曰:「此方治腹痛有呕气者。盖此腹痛,自心下至脐上部分痛也。临证时,宜明察痛处而处剂。」

《伤寒论述义》曰:「此方(求真按:『即本方』)治霍乱之吐泻腹痛,应效如神。」

《类聚方广义》本方条曰:「治霍乱、疝瘕,攻心腹痛,发热上逆,心悸而欲呕吐,以及妇人血气痛,呕而心烦,发热头痛者。」

《勿误药室方函口诀》本方条曰:「此方本文虽云:『胸中有热,胃中有邪气』。然从喻嘉言『湿家下之,舌上如苔者,丹田有热,胸中有寒也,仲景亦用此汤治之』之说。『舌上如苔』四字,可为一征。此证苔形,舌奥处以苔厚之关系,少带黄色,舌上有润滑之苔。假令虽无腹痛,但有杂证干呕,诸治无效者,决有效。若有腹痛,则更效也(求真按:『此舌苔说可信。见于津田玄仙着《疔治茶谈》,非浅田氏之创见』)。又此方虽为半夏泻心汤去黄芩代以桂枝之方,但其效用大异(求真按:『不大异,颇相类似也』)。其组合甘草、干姜、桂枝、人参之意,近于桂枝人参汤。但彼用于协热利,此则用于上热下寒,所以用黄连为主药也(求真按:『二方俱有上热下寒证。但桂枝人参汤,惟桂枝耳,故上热轻;本方以桂枝、黄连俱存,故上热强也。然本方之下寒,比于桂枝人参汤及干姜黄连黄芩人参汤证,则甚弱』)。又按此桂枝主腹痛,即与《外台》生地黄汤之桂枝同旨(求真按:『桂枝非必主腹痛』)。」

《橘窗书影》曰:「一妇人年四十余,感暑邪,呕吐腹痛,心下烦闷,与黄连汤加茯苓,病大安。」

黄连阿胶汤之注释

少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。(《伤寒论》)

【注】

仲景以本方载于少阴篇者,以此证虚,而心烦下痢(本方证往往有下痢)类于下列之少阴病。少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日,自利而渴者,属少阴也。虚,故引水自救。若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。故列于此篇,为欲示其病情似于少阴病。然本条之病证,尿色不清白,反而赤浊,其实非少阴病,是属于少阳病泻心汤证之虚者。心中烦者,即心中烦悸也。不得卧者,不得安卧就眠也。

黄连阿胶汤方

黄连4.8克,黄芩1.2克,芍药2.4克,卵黄1/3个,阿胶3.6克。

上细锉,先三味,以水一合五勺,煎五勺。去滓,纳阿胶,烊尽之,纳卵黄,搅和。顿服。

先辈之论说

《肘后百一方》曰:「治大病瘥后,虚烦不得眠,眼中疼痛,懊?方。黄连四两,芍药二两,黄芩一两,阿胶三小挺,以水六升,煮取三升,分三服。亦可纳鸡子黄。」

尾台氏曰:「类于栀子豉汤证,而证情不同,实然。可注意。」

《医宗必读》曰:「黄连阿胶汤,一名黄连鸡子汤,治温毒,下利脓血,少阴烦躁不得卧。」

东洞翁本方定义曰:「治心中悸而烦,不得眠者。」

《方机》本方主治曰:「胸中有热,心下痞烦,而不能眠者。」

《类聚方广义》本方条曰:「治久痢,腹中热痛,心中烦而不得眠,或便脓血者。治痘疮内陷,而热气炽盛,咽燥口渴,心悸烦躁,清血者。」

求真按:「清血者,鲜血也。」

治诸失血证,胸悸身热,腹痛微利,舌干唇燥,烦悸不能寐,身体困惫,面无血色,或面热潮红者。

尾台氏曰:「淋沥证,小便热如汤,茎中焮痛而血多者,黄连阿胶汤有奇效。」

《勿误药室方函口诀》本方条曰:「此方,治柯韵伯之所谓少阴泻心汤,而病陷于阴分(求真按:『非陷于阴分,陷于虚证也』),上热犹不去,心烦或虚躁者,故吐血、咳血,心烦而不眠,五心热,而渐渐肉脱者。及凡诸病已久,热气浸淫于血分,而成诸证者,毒利腹痛,脓血不止,口舌干者等,治之有验。又有用于少阴下利脓血者,但与桃花汤上热有别。又活用于疳泻不止者与痘疮烦渴不寐者,有特效。」

白头翁汤之注释

热利下重者,白头翁汤主之。(《金匮要略》)

【注】

有内热而下痢,里急后重者,以本方为主治也。

下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。(《金匮要略》)

【注】

本方证有渴,虽如仲景所云。但其渴也,不出微渴之范围,非如石膏剂证烦渴引饮也。

白头翁汤方

白头翁、黄连、黄柏、秦皮各9克。

煎法用法,同小柴胡汤。秦皮现在难得,可以黄芩代之。此拥鼻老人之经验。

先辈之论说

东洞翁本方定义曰:「治热利下重而心悸者。」

求真按:「仲景仅云热利下重者,下利欲饮水者,颇不备。新加『心悸』二字,可从之。」

《方机》曰:「胸中热而心烦,下利者,白头翁汤主之。」

《方舆輗》本方条曰:「热痢下重者,即后世所谓痢证也。此方可用于痢热炽而渴甚者,因白头翁为解痢热之着药也。盖痢热与伤寒热大异,非白虎辈所能治,而黄连、黄柏、白头翁之类能治之。他家用黄连解毒汤,或三黄加芒硝等,但余用此汤而屡奏效。此由白头翁有治痢热之殊效也。此汤之的证,虽属强热,然非可用下剂之处也。」

求真按:「本方有效于痢热者,虽如有持氏说,但非特效药,不可忘之。」

《类聚方广义》本方条曰:「热痢下重,渴欲饮水,心悸腹痛者。此方主治之。」

求真按:「此说较东洞翁之定义更加具体,可从之。」

貉丘岑先生曰:「尝在甲斐时,痢疾流行,无不传染。其证每大便时,肛门灼热如火,用此方多有效。余奉此说而数得效。」

求真按:「本方有效于急性大肠炎、赤痢者,虽如貉丘岑及尾台氏说,若不加用大黄,则其效果不全。」

治眼目郁热,赤肿阵痛,风泪不止者。又为洗蒸剂,亦有效。

求真按:「本方本为消炎收敛剂,故可治此证,不待辨矣。但不如加用大黄以诱导肠管也。」

白头翁加甘草阿胶汤之注释

产后,下利虚极,白头翁加甘草阿胶汤主之。(《金匮要略》)

【注】

下利虚极者,因下痢而虚证至极也。然本方不特治产后下痢虚极,亦能治白头翁汤证而有急迫之情,及黏血便、血便、或子宫出血等。东洞翁曰:「虽曰产后,实不仅言产后也,当以血证为准。」又按云:「当有急迫证。」概括言之,为白头翁加甘草阿胶汤,治白头翁汤证而有血证急迫者。

白头翁加甘草阿胶汤方

白头翁、黄连、黄柏、秦皮各7克,甘草、阿胶各5克。

煎法用法同前。

先辈之论说治验

《方机》曰:「胸中热而心烦下利者,白头翁汤主之。若心烦不得眠,或烦躁者,白头翁加甘草阿胶汤主之。」

求真按:「心烦不得眠与烦躁,皆甘草、阿胶之主治也。」

《成绩录》曰:「一男子患疫,八九日。一医下之,黑血数行,下利不止,气力颇脱,渴不能食,昼夜烦躁不得眠。先生诊之,脉微弱,舌上有苔。乃与白头翁加甘草阿胶汤,未几痊愈。」

求真按:「对于肠伤寒之经过中,里急后重,排黏血便,恰如赤痢者,以白头翁加大黄汤而速愈。」

《类聚方广义》本方条曰:「治痔疾,肛中焮热疼痛,或便血者。若大便燥结者,加大黄。」

治产后,下利腹痛,荏苒不止,羸瘦不食,心悸身热,唇舌干燥,便血急迫,或恶露犹不止者。

求真按:「亦用本方于此证,得奇效。」

《勿误药室方函口诀》本方条曰:「此方,唯云虚极者之『极』字,与六极之『极』同义,谓虚惫甚也。阿胶,主下利(求真按:『阿胶不特主下痢,亦主心烦出血也』)。甘草,扶中气也(求真:『按甘草,惟有缓和黏滑作用,非扶中气也』)。」

《橘窗书影》曰:「一妇人产后,下血久不止,肛门疼痛,日夜不得忍,颜色青惨,短气有微热,脉数无力。余诊曰:『肠中湿热酿内痔,血管破裂也,故有苦痛,非直下血也。』即与白头翁甘草阿胶汤,兼用蜡矾丸,疼痛大减,下血亦随止。后无疼痛,时时下血,因与温清饮,而痊愈。」

求真按:「兼用蜡矾丸者,蛇足也。可用当归芍药散兼用第二黄连解毒丸,以代温清饮。」

一妇人产后下利不止,虚羸不足。诊之,脉数无力,舌上无苔而干燥,有血热,便色亦茶褐色而带臭气,因与白头翁加甘草阿胶汤,下利逐日减,血热大解。

白头翁之医治效用

《本草备要》曰:「白头翁,苦坚肾,寒凉血。…治热毒血痢,温疟寒热,齿痛,骨痛,鼻衄,秃疮,瘿疬,瘕疝,血痔,偏坠。」

归纳以上诸说,则本药可谓为消炎性收敛药,而有作用于大肠之特能。

秦皮之医治效用

《本草备要》曰:「秦皮,苦寒,性涩,色青,补肝胆而益肾。…故能治目疾(洗目赤,退翳膜),惊痫。以其收涩,故治下利、崩带;以其涩补下焦,故能益精,令有子。」

由此说观之,则本药亦可谓为消炎性收敛药矣。

木防己汤之注释

膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。(《金匮要略》)

【注】

膈间者,心下部也。支饮者,寓咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,甚时至于通身浮肿也。喘满者,因水毒侵肺也。心下痞坚者,为心下痞硬之高度也(人参主治之)。面色黧黑者,如尾台氏云:「黧,与犁、黎,皆通用。」《正字通》曰:「黧,黄黑色也。」此条之黧黑,谓面色黄黑,而有浮垢,五色泽也。脉沉紧者,水气之脉应也。以上诸病证,全由水毒使然,故可以本方治之也。因医妄吐下之,经数十日,犹未愈也。

木防己汤方

木防己7克,石膏20~100克,桂枝5克,人参9.5克。

煎法用法同前。

木防己加茯苓汤方

前方中加茯苓9.5克。煎法用法同前。

【主治】本方为吉益南涯翁之创设,治前方证兼有茯苓证者。

先辈之论说治验

东洞翁本方定义曰:「治水病喘满,心下痞坚,烦渴而上冲者。」

求真按:「此方可作为仲景前方之补充也。以方中有石膏,故云烦渴。有桂枝,故云上冲也。可从之。」

《方机》本方主治曰:「肿满,而心下硬满者,短气,或逆满而痛,或渴者。」

《成绩录》曰:「一妇人病后两脚微肿。久之,一身面目浮肿,小便不利,短气,微喘,不能自转侧。迎先生求治,乃与木防己加茯苓汤,日尽七帖。数日,小便快利,徐徐得愈。」

一人一身面目浮肿,小便不利,肚腹满肿,短气不得卧,其水滴滴溢于皮外,日夜更衣数回,饮食减少。众医以为必死。先生与木防己加茯苓汤。数日,小便快利,遂得痊愈。

一贾人患所谓脚气病,腰下肿,不仁,小便不利,短气喘息,微呕,自心下至脐上硬满颇甚,与木防己加茯苓汤,数日痊愈。

求真按:「用本方治浮肿性脚气及心脏瓣膜病代偿机能障碍性水肿,得捷效。」

一门生患脚气,两足微肿,通身麻痹,而口吻最甚。自作越婢汤服之后,两脚痿弱,不能行步,头痛发热,自汗出,心下痞硬,而食不进,胸中悸,如奔豚状,绝食已四日。先生使服木防己加茯苓汤,呕而烦悸,恶闻食臭,一日大吐,命殆危,自谓不复起矣。先生再诊,使服茯苓饮,悸即已,但两脚痿弱不瘥,更使服桂枝芍药知母汤,病痊愈。

一妇人患脚气水肿,医治不奏效,迎先生疗之。其人两脚内廉及口吻麻痹,胸中悸,大、小便秘结,心下痞,硬满。与木防己加茯苓汤,兼服消块丸,不日肿消,麻痹尽愈,自将停服。先生曰:「毒未全尽而停服,后必再发。」不听。后果短气息迫,凶证渐具。乃狼狈迎先生,恳请不已。复处前方,下咽则吐。更服茯苓汤,呕乃已。又与木防己加茯苓汤,兼服干姜人参半夏丸,不日愈。

一人年三十余,自胸下至脐旁,有形如盘者,面目、四肢水肿,大便自调,小便不利,时时胸下痛,短气不得卧。乃作木防己加茯苓汤使饮之,短气益剧,喘咳倚息,烦悸不安。仍与前方,使间服吴茱萸汤。数十日,小便快利,日三四升余。三月余痊愈。

一妇人,全身肿满,四肢胀破,水自漏出,烦闷不得卧。凡六七日,喘咳殊甚,肚腹硬满。先生诊之,与木防己加茯苓汤,兼麻杏甘石汤。数日而愈。

《类聚方广义》本方条曰:「治水病喘满,心下痞坚。上气而渴者,兼用陷胸丸,或蕤宾丸。无喘满证者,效少。学者可以验之。」

木防己去石膏加茯苓芒硝汤之注释

膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日。医吐下之,不愈。木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发。复与不愈者,宜木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之。(《金匮要略》)

【注】

虚者以下之义,谓膈间支饮证,与木防己汤,心下痞坚缓解、虚软者,喘满即治。但服之犹心下实满者,病根未全去也。即假令喘满证,一旦虽除,不数日而再发。此时虽与前方亦无效者,即以本方为主治也。

木防己去石膏加茯苓芒硝汤方

防己7克,桂枝5克,人参、茯苓各9.5克,芒硝14.5克。

煎法用法同前但芒硝用量,宜随证加减。

木防己加茯苓芒硝汤方

前方中加石膏20~100克。煎法用法同前。

【主治】治前方证有石膏证者。

先辈之论说

东洞翁本方定义曰:「治木防己汤证,不烦渴,小便不利,痞坚甚者。」

求真按:「此说可以补充仲景之论,几无遗憾,可从之。」

《丛桂亭医事小言》脚气条曰:「此心下坚,与块凝小腹等相似,手足如常。其起于水肿者,稀也,宜木防己加茯苓芒硝主之。本论虽去石膏,如有热渴,不可去也。」

求真按:「余曾用木防己加茯苓芒硝汤,速治急性尿闭证矣。」

《类聚方广义》本方条曰:「此证用木防己汤,痞坚和,心下虚软者,则喘满痊愈,而不复发也。若心下坚实,依然不解者,是病根未除也。故喘满一时退,不日复发也。故加芒硝、茯苓,以破其坚垒,而决水道,则病根全散,诸证脱然。又按枳朮汤条曰:『心下坚,大如盘云云。』其症状与此条略同。方后云:『腹中耎,即当散。』耎,与『软』同,柔也。与此条虚者即愈,完全相同。以是可知此条之虚字,虚软之意也。」

治脚气一身面目浮肿,心下石硬,喘满气息,咽燥口渴,二便不利,胸动甚者,兼用铁砂炼、陷胸丸、蕤宾丸等。

防己之医治效用

《本草备要》曰:「防己,大苦大寒,太阳经药(膀胱)。能行十二经,通腠理,利九窍,泻下焦血中之湿热,为疗风水之要药。治肺气喘咳(水湿)、热气诸痫(降气下痰)、湿疟脚气、水肿风肿、痈疽恶疮或湿热流入十二经,致二阴不通者,非此不可。然性险而健,阴虚及湿热在上焦气分者禁用。」

《方伎杂志》曰:「防己,称唐物,无着效。但德庙时,自清国取苗,附植于骏府药园,甚繁盛。至文化时,不绝。利水之效反胜舶来品,亦能略通大便。今普通者形如木通,不详出自何地,得朮、茯苓、乌头等之助,仅似有效。」

由此等说观之,本药可谓有消炎缓下作用,兼利尿药也。

阳明病篇

阳明病之注释

阳明之为病,胃家实是也。(《伤寒论》)

【注】

吉益南涯曰:「明,为离明之明,示阳实也。取照临四方,热气充实表里内外,无所不在,谓之阳明。在外则见潮热,在内则致谵语,此其候也。大便硬,或燥,汗不出时,则发黄色,此病起于内,而迫发于外,水血内郁,此为阳气明实之状,因名曰阳明。」

吉益羸齐曰:「谓阳明为离明之明者,以解明字之义,非谓配于离卦也(求真按:『是引用南涯氏说』)。《易》曰:『离者,明也,为正南方之卦。』南方配于夏,夏为在内之阳气外见极盛之状,与阳明见潮热等之阳证外见者同,故以释明字之义,示有阳实之状也。夫《伤寒论》中以三阴三阳名篇者,示疾病转变之条理,使见机而施治。凡初自表起者,渐进而至于里,故上篇云三日之日数,中篇云四五日、五六日之日数(求真按:『上篇、中篇就《伤寒论》云尔』),是示表位进于四五日之里证也(求真按:『四五日之里证,指半表半里证也』)。五六日之里证(求真按:『是四五日、五六日里证之略』)为血气未激而外发之状,因见往来寒热,胸胁苦满,故以柴胡汤自里发表。与柴胡汤时,必蒸蒸而振,却发热汗出而解可征。迫里极时,有向内迫之状,故于下篇之终,举大柴胡汤之发热汗出证,以示其义。下篇是辨里证血气不动者,其结胸与痞,皆血气不动之貌也。此太阳病三篇,畅论自表至里间之病变也,然里极以后之病变未明,故设阳明、厥阴二篇,示所变之极也。若里位极时则实,实如木实之实,有实于内而向外扩张之势,其状适与阳明内实,水气向外扩张之潮热、腹满证可见,但亦有外发不能者,是以有内外共通之方,故曰:『阳明之为病,胃家实是也』可证(求真按:『解此阳明病之腹状颇切,宜熟读思辨之』)。因是太阳篇之下,即为阳明篇,以示自表传里。若至里极则实也,又内实之极,则欲迫发于外,故阳明篇中,有小柴胡汤二章,桂枝汤、麻黄汤都四章,以示阳明实极而有外发之状也。总之太阳与阳明二篇,是说明凡病自表位起者,至里若极则内位实,实极则反迫于表也。换言之,自表起者,必及于内;自内起者,必反迫于表也,万病莫不如是。」

山田正珍曰:「阳明者,指里言。盖邪之中人,始于太阳,中于少阳,终于阳明。自表而里,由轻渐重,势必然也。…实谓邪实,乃腹满便结之病,故曰胃家实也。凡人肠胃素虚,有邪陷之,则成三阴之下痢、呕吐诸寒证(求真按:「寒证与阴证同」);肠胃素实,有邪陷之,则成阳明之腹满、便结、谵语、妄言、身热、自汗诸实热证。此非邪有寒热,皆从其人固有之虚实而同化也。」

求真按:「以上三说是取肠伤寒为例,议论痛切,殆无间然之处。然本条非单指肠伤寒,即其它一切之疾病,若胃家实,即胃肠内病毒充实,按之坚硬而有抵抗者,悉为阳明病也。故以之为阳明病之腹证,以下所记仲景之原文及脉应,可为其外证。」

问曰:「阳明病,外证云何?」答曰:「身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。」(《伤寒论》)

【注】

汪氏曰:「上言阳明病之胃家内实,未及外证,故此条设问答之辞。夫身热与发热异,其热在肌肉之分,非如发热翕翕然,仅在皮肤以外也。汗自出者,因胃中有实热,则津液受其蒸迫,故其汗自出也。与太阳中风之汗出不透,其出甚少者亦异。此条之汗由内热而蒸迫,其出必多而不能止也。不恶寒者,非邪在表也。反恶热者,明其热在里也。因伤寒当恶寒,故以恶热为反也(求真按:『反恶热者,与表证之恶寒发热、半表半里之寒热往来等之寒字对辞,非对一般伤寒而言也』)。夫恶热虽为在内证,其状必外见,或扬手掷足,迸去盖覆等,此势所必然,因是于外以征内,其为阳明胃实证也无疑。」

求真按:「前说概佳,兹更补之。身热,已述于前(见少阳病篇小柴胡汤条)。汗自出者,与太阳之自汗出、少阳之大汗出或头汗出相似而非。因太阳之自汗出,因于翕翕发热;少阳之大汗出或头汗出,因于往来寒热;此汗自出者,因于不恶寒,反恶热故也。不恶寒意义甚深,试详论之:凡恶寒者(阴证之恶寒作例外),因病毒有欲由汗腺排泄之可能。表位,即汗腺所在地,故太阳病必恶寒或恶寒发热。其位置距此稍远,存于表里间之少阳病,本来以和解为要,虽不必汗解,但往往有可汗解之机,故往来寒热。阳明病之位置,远离汗腺,反接近于肛门,因而不大可能汗解(阳明病,亦有桂枝汤、麻黄汤、小柴胡汤等证,不无由汗解者,但此所谓太阳阳明或少阳阳明之合病,故为例外),不得不由泻下而解,故恶热而不恶寒也。以是可鉴别三阳病矣。恶热者,《伤寒杂病辨证》云:『按恶热之恶,如恶寒、恶心之恶,其热在于分肉之中,爝爝如蒸,炎炎如焮,能使人常烦。』是以《本论》(求真按:『《本论》指《伤寒论》也』)每与恶寒相对之调胃承气汤曰:『不恶寒,但恶热者,实也』。阳明篇曰:『不恶寒,反恶热也。』如上所述,为表里内外无所不热,而使懊?烦闷者,是也。」

本太阳病,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。(《伤寒论》)

【注】

方有执曰:「『彻』,除也。非对发汗言,而谓病不除也。」

山田正珍曰:「按『彻』,除也,与厥阴篇之『伤寒脉迟六七日,反与黄芩汤彻其热』同义。程应旄训为『尽』,为『透』,非也。凡伤寒中风,既离太阳,则纯为阳明或少阳,但此为转入而不纯,是转属,转系也。转属,转系者,皆并病也。」

求真按:「如此二说所示,本条初患太阳病,虽发汗而病不除,病毒过半入于消化管,为太阳与阳明之并病,即表里二证并发,而不经过少阳病,是示由太阳病直至阳明病也。」

伤寒,发热无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。(《伤寒论》)

【注】

本条如山田正珍所述,伤寒无汗,呕不能食者,此为少阳病小柴胡汤证也。若其人反汗出濈濈然者,此为转属阳明,乃少阳阳明之并病也,当与大柴胡汤或柴胡加芒硝汤以润下之,是示由小柴胡汤证转属于阳明证之径路,为今时所现之证也。山田氏云宜大柴胡汤或柴胡加芒硝汤。由余之经验,须大柴胡加石膏汤之机会反多。濈濈然者,程氏云:「连绵也。」方氏云:「热而汗出貌。」和久田氏云:「汗出如流貌。」由上说,可知其义矣。

伤寒,呕多,虽有阳明证,不可攻之。(《伤寒论》)

【注】

见少阳病篇小柴胡汤条。

夫实则谵语,虚则郑声。郑声,重语也。直视谵语,喘满者死,下利者亦死。(《伤寒论》)

【注】

成无己曰:「《内经》云:『邪气盛则实,精气夺则虚。』谵语者,由邪气盛,神识昏也。郑声者,由精气夺,声不全也。」

王肯堂曰:「谵语者,谓乱言无次,数数更端也。郑声者,谓郑重频繁也,只一句旧言,将重迭言之,终日殷勤,不换他声也。盖神有余,则能机变乱语,数数更端;神不足,则无机变,只守一声也。」

程应旄曰:「直视谵语,尚非死证,即带微喘,亦有脉弦者生之一条(求真按:『宜参看下列大承气汤条』)。若兼喘满、下利,则真气脱而难回矣。」

山田正珍曰:「诸注本截『直视』以下为一章,非也,今从宋版合之。盖此条主谵语立论,所谓下利者,多属死证,然亦间有得治者。厥阴篇所载『下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤』是也。故曰下利者亦死,『亦』字有味。喘满者,因喘懑由喘而满也,『满』『懑』通用。」

参看诸说,可知本条之义矣。

发汗多,若重发汗者,亡其阳。谵语,脉短者死,脉自和者不死。(《伤寒论》)

【注】

汪琥曰:「此系太阳病转属阳明之谵语证。本太阳经得病时,发汗多,转属于阳明。重发其汗,汗多亡阳也。汗本血液,汗多而亡阳,则阴亦亏(求真按:『阴亦亏云,为后世医之套语,不可从之』),津血耗竭,胃中燥实而谵语。谵语者,脉当弦实或洪滑,是为自和。自和者,脉病不相背也,此病虽甚,不死。若谵语脉短者,为邪热盛而正气衰,即阳证见阴脉也,故主死。」

山田正珍曰:「亡阳者,谓损失元气也。…凡病人谵语,其脉洪大滑数者,是脉与证不相龃龉也,以是谓之和,非无病之平脉也。…短者为微弱亡阳之征,故为死证。若自和者,邪热虽有内炽之候,但其阳不亡,故为不死,宜与承气汤(求真按:『指大承气汤也』)。」

伤寒四五日,脉沉而喘满,沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难。表虚里实,久则谵语。(《伤寒论》)

【注】

山田正珍曰:「满,懑闷也。越,犹言发也,又散也。…言伤寒四五日,脉沉而喘满,此为邪气在里,以脉沉故也。此证宜白虎汤以解其里热,而反以发汗,使津液越出,则胃中(求真按:『是胃肠中也』)干燥,大便因而为难。难者,求之不可得之辞,以屎已硬故也。此为表虚里实,若至于久,则发谵语,以秽气犯神明也(求真按:『因细菌毒素犯大脑故也』),宜用大、小承气汤以下之。」

求真按:「肠伤寒病者之谵语、妄言,由菌毒侵袭头脑也,由仲景之言可明矣,而犹可谓禁忌下剂乎?」

小承气汤之注释

阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然而汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也。其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。(《伤寒论》)

【注】

尾台氏曰:「虽大满不通,而未至潮热,故与小承气汤以和之。是以与之,不曰主之。子炳以为大承气汤证,误也。且曰外证虽有微发热恶寒,但已称微,亦何必拘拘乎?此亦误也。凡发热恶寒未去者,仲景氏未尝用大、小承气汤。失之毫厘,谬以千里,执匕临病者,可不慎乎?又按腹大满不通,疑为腹满大便不通之误。」

山田正珍曰:「按手足濈然而汗出者,谓自腹背以至于手足之末,濈然而汗出也。盖承上文『汗出』二字言之,若身无汗,手足有汗,则当于『手足』之上,有一『但』字,所谓但头汗出,身无汗者。可见成无己以为但手足汗出,误也。」

求真按:「由冒头阳明病观之,则本条之病证,有胃家实及身热,汗自出,不恶寒,反恶热之证,已明于前矣。虽加汗出不恶寒之二句,似乎画蛇添足,岂行文上之必要乎?脉迟者,里实之应。其身必重者,与表证之身重异。因胃家实,即充实于消化管内之病毒,压出里水(腹内之体液)于外表也。若更加短气,腹满而喘,有潮热(见少阳病篇小柴胡汤条)者,因凡外证已去,而全身汗出濈然达于手足。大便因里热,水分被夺,为已硬化之征候,是大承气汤之主治也。若汗虽多,但有微发热恶寒者,为外证(表证)未解,则不宜大承气汤,当处以桂枝汤也(与太阳病篇桂枝汤条『阳明病,脉迟,汗多,而微恶寒者,表未解也,当发汗,宜桂枝汤』同义)。又假令脉迟,汗出不恶寒,身重短气,腹满而喘,手足濈然汗出,大便虽已硬,但未潮热者,不可与大承气汤。然若此证不潮热,只腹部大膨满,而大便不通者,可与小承气汤。慎其用量,以微利为度,不可大泻,损其体力也。」

阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎,乃可攻之。若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。(《伤寒论》)

【注】

燥屎,因高热持久,水分被夺,而成干燥之粪块。转失气者,为转矢气之误,昔时「矢」与「屎」通用,转矢气者,即后气(俗谓之屁)也。全文之义:阳明病,发潮热,大便微硬者,可与大承气汤,其未至硬者,不可与之。若阳明病,六七日间不大便者,疑有燥屎,欲试有无之方法,使饮少量之小承气汤,待药入腹内后,得后气者,为有燥屎之确征,可以大承气汤攻下之。倘不得后气,假令虽以此汤攻下,但始终不出硬便,即初虽硬便,后必排软便也,故不可以此汤攻下之。若误攻下,则水气聚于腹部而致胀满,压迫于胃,使不能食,且因攻下,咽喉干燥,至欲饮水,若与之,因腹内已有水气而使呃逆,其后潮热者,为腹中水气去,大便复硬之征,但因误下后,不可与大承气汤,亦以小承气汤和其大便也。后段转不矢气者,慎不可攻之,是因大、小承气二汤颇相近似,医易误失,故大书特书,以警其误用也。

尾台氏曰:「阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤。唯此一语,其义已明,岂可拘泥于燥屎之有无耶?盖大承气汤,本非因燥屎一证,且欲知燥屎,先以小承气汤验转矢气者,岂可谓法乎?直可谓陋且拙矣!若欲知燥屎之有无,则按腹即决,此吾辈所以宜研究腹候也,不硬者,不足以取下。」

此说虽不无一理,但腹满甚时,诊定为燥屎者颇难,其试法不可妄信。

阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止,更莫复服。(《伤寒论》)

【注】

张璐曰:「多汗谵语者,下证急也(求真按:『下证急者,急宜以大承气汤下之之证也』)。因其人汗出已多,津液外耗,故不宜大下,但当略(求真按:『此略,治略也』)与小承气汤和其胃气,谵语将自止矣。若过服,则反伤津液也。」

太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。(《伤寒论》)

【注】

本条由太阳病直转于阳明病者,因太阳病之际,或发汗、或吐、或下,亡失体液,胃肠内已干燥,再加小便数,益使肠内枯燥,大便因硬者,与小承气汤缓下之则愈矣。微烦者,虽非太阳证而为阳明证,但里热未甚之候,故不用大承气汤而与小承气汤也。

得病二三日,脉弱,无太阳、柴胡证,烦躁,心下硬,至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与,微和之,令小安。至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不能食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏。须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

方有执曰:「有言太阳不言药者,以有桂枝、麻黄,不同也。少阳言药者,以专主柴胡也。凡以此为文者,皆互发也。」

山田正珍曰:「『承气』之上,脱一『小』字,当补之。四五日、五六日者,皆不大便之日数也,故下文承之曰:『不大便六七日。』古文错综之妙乃尔,否则『至』字无所承当也。…不大便而能食者,为其屎才硬而未燥之候,若不大便而不能食,乃可诊定为硬而燥也。…得病二三日,脉弱者,热未炽盛可知,无太阳、柴胡证(求真按:『是无太阳及少阳证之谓也』)烦躁,心下硬者,其邪已入里可知。不大便至四五日者,其人虽能食,当以小承气汤,少少与,微和之,可使小安也。少少者,不过三四合之谓,对一升言也。若少少与之,而得屎延至五六日者,乃可与小承气汤一升。虽然,其小便少者,若不大便至六七日,且虽不能食,但攻之(求真按:『是以大承气汤攻之也』)则必溏。须待其小便数,屎定硬,始可攻之,宜大承气汤。」

下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。(《伤寒论》)

【注】

尾台氏曰:「虽下利谵语,其它无所苦,故虽有燥屎,用小承气汤也。」

《千金翼》小承气汤,治大便不通,哕数,谵语。(《金匮要略》)

【注】

腹满,大便不通,使水气逆而成哕,热气上冲而谵语也。

以上仲景所论,虽以肠伤寒为主,其至论不待辩矣。但本方不限于此病,万病皆可通用。因欲示此意,引东洞翁之本方定义曰:「治腹满而大便硬者。学者宜参照诸说而运用之。」

小承气汤方

大黄4.8克,厚朴、枳实各3.6克。

上细锉,以水一合五勺,煎五勺,去滓,顿服。初服汤当更衣,不尔者尽服之(求真按:「一回量,分二回服,是仲景之原法,故如是注明之,余为便利计,改为上之煎法用法。」)若更衣者,勿服之。

【注】

尾台氏曰:「《论衡?四讳篇》曰:『更衣之室,可谓臭矣。』钱潢曰:『更衣者,贵人大便,必更换所服之衣,故称大便曰更衣。』」

先辈之论说

《医学纲目》曰:「顺利散(求真按:『即本方也』),治消谷善饥为中消,热在胃而能食,小便黄赤,微利者,至不欲食为效,不可多利。」

求真按:「此中消,即多嗜证也。」

《入门良方》曰:「小承气汤,治痢初发,精气甚盛,腹痛难忍或作胀闷(求真按:『胀闷者,腹部胀满而烦闷也』),里急后重,数至圊,不能通,窘迫甚者。」

《伤寒绪论》曰:「少阴病,手足厥冷,大便秘而小便赤,脉沉滑者,小承气汤主之。」

求真按:「称少阴病者,由于手足厥冷,但自大便秘,小便赤,脉滑观之,其实非少阴病,是阳明病矣。」

《幼科发挥》曰:「三化丸(求真按:『即本方之丸方』),去胸中之宿食(求真按:『腹中之误乎』)、菀茎(求真按:『--也』)之热。」

《小青囊》曰:「小承气汤,治痘因饮冷伤食而腹痛甚者。」

《方机》本方主治曰:「腹满而大便不通者;汗多而大便硬,谵语者;发潮热,大便初头硬,后必溏者;微烦,小便数,大便硬者;下利谵语者;大便不通,哕而谵语者。」

《类聚方广义》本方条曰:「子炳曰大、小承气汤,本属同证。若去芒硝,则如钝刀,不可用矣。甚矣,子炳之不辨方法也!夫方有大小,以病有轻重缓急也,岂特大小之制哉?凡长沙之方,虽一味之去加乘除,即异其义,因而效用,亦无不异。是故医之临病也,见证时能审其轻重缓急,缜密处方,则能合长沙之矩度,而后可得其治期。若粗心武断,轻试漫投,侥幸其治,而不杀人者,罕矣!可不慎哉!」

伤寒哕逆证,有属热闭邪实者,有属寒饮精虚者,又有因蛔虫者,宜精诊甄别以措方。庸医皆惧呃逆,故一见哕证,即为胃寒虚脱,概用治哕之剂,可谓粗矣!王宇泰用泻心汤、小承气汤、调胃承气汤、桃仁承气汤,龚廷贤用黄连解毒汤、白虎汤等,可谓具眼之士矣!

大黄之医治效用

《药征》曰:「大黄,主通利结毒也。故能治胸满、腹满、腹痛及便闭、小便下利,兼治发黄、瘀血、肿脓。」

上历观此诸方,张仲景用大黄者,特以利毒而已。故各陪其主药,而不单用焉。合厚朴、枳实,则治胸腹满;合黄连,则治心下痞;合甘遂、阿胶,则治水与血;合水蛭、虻虫、桃仁,则治瘀血;合黄柏、栀子,则治发黄;合甘草,则治急迫;合芒硝,则治坚块也。

学者审诸仲景方中用大黄者不止于此,而以其用之之征,显然着明于此,故不复疣赘也。

大黄合诸药,泻下身体各部之病毒而排除之。虽如此说,但此作用限于病者呈实证之际,始能发挥。不然不仅不能起作用,反与病者以恶影响,故前说宜改作「大黄者,主通利实证之结毒也」始成完璧。而其奏效之理由,则如下。

《药物学》曰

泻下药之应用

一、便秘:

又屡因诱起诸多不定症状,其主者,眩晕、头痛、胃之重感等。又因硬便,致成局处之机械刺激及滞便之异常分解,或由于化学的刺激,有呈赤痢样症状者,皆须泻下药之应用也。

二、急性及慢性之肠炎:

肠炎之证候,发下痢者,因欲排泄肠中之有害物也(不消化物、毒物、刺激性分解产物)。此际若用制泻药,则反有害,故须用泻下药助其排泄时,则有害物被排泄,同时下痢亦自止矣。是以泻下药亦有时有制泻之效也。

三、尿闭证:

肾脏之疾患,或妇人之神经病(?病。《儒门医学》译作烦惋善怒,神经疾患等)之尿量减少或闭止,致可由尿排泄之水分及固形分蓄积于体中而发所谓尿毒证者。若用泻下药抑制肠之吸收,亢进其分泌,至一定度时,得防遏之。

四、浮肿及蓄水:

不问原因如何,水分蓄积于组织或体腔内时,减其饮料,兼用泻下药而妨肠液之吸收时,与由皮肤、肺脏、肾脏等之排水相等,使血液浓厚,增加其渗透压,因而吸收是等蓄积之水分,同时讲发汗、利尿之法,其效果更显著也。

五、脂肪过多:

若检查下痢之便,见大便中脂肪显著增加及有多量养素,此因肠内容排泄迅速,故不能吸收脂肪与养素也。对于肥胖病之用泻下药,实由于此。

六、远隔部之炎证:

泻下药之刺激肠壁,因与皮肤刺激药同一理由,故亦可作用于远隔脏器之炎证,如对于脑、肺、虹膜等之充血炎证,与以有利之影响,此因肠管之充血或全身之水分损失也。

植物性下剂之一般的性质:

一、因酸性不溶解于胃液,而到肠管始行溶解。又因于肠管内之消化液或细菌等之作用,始被变化而起刺激性。

二、其吸收缓慢,所以能发挥其泻下作用,故泻下药以生药为适当也。

三、假令虽被吸收,但其毒力作用亦不至于强烈。

四、其刺激止于肠壁之表面,故较缓和。

植物性下剂其作用:

一、植物性之下剂能刺激肠管,故使蠕动亢进及肠腺之分泌增加,然通常皆由肠壁渗出。

二、肠之充血,多数在大肠,因大肠之充血,延及于骨盆内之脏器(子宫及其附属脏器)之充血,致有引起月经过多、子宫内出血及孕妇之早产或流产等证。

大黄

少量(0.05~0.2克)内服,则因鞣酸及苦味质,有收敛健胃作用,适合于胃肠炎。内服大量(0.5~2克)有缓下作用,自六至十时间,有糜粥状之排便,其作用极缓和,故适合于小儿及贫血衰弱之患者并恢复期等,又习惯性便秘有效。若为废药,反致便秘,因其含有鞣酸故也。更与大量,则能引起数次之排便。

此说经科学的研究,故议论颇适当,而启发吾人不少,惜只一味作用之注意,且应用范围失之狭小。故宜熟读下说,以扩充其应用。

《本草纲目》曰

大黄根

【气味】苦寒无毒。

求真按:「本药为冷性泻下药,故不适于阳虚及阴虚证,而适于阳实证也。」

【主治】下瘀血、血闭、寒热,破症瘕积聚、留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。(《本经》)

【注】血闭者,为月经闭止。通利水谷者,通利水谷二毒也。安和五脏,是除去五脏之病毒,则自能安和矣。

平胃下气,除痰实、肠间结热、心腹胀满、女子寒血闭胀(求真按:「寒血,恐是瘀血之误」)、小腹急痛、诸老血留结。(《别录》)

【注】瘀血闭胀,由瘀血闭塞而腹部胀满也。诸老血留结者,因陈久瘀血凝结于诸脏器组织也。

通女子经候,利水肿,利大小肠。贴热肿毒,小儿寒热,时疾烦热,蚀脓。(甄权)

【注】时疾者,流行性疾患也。蚀脓者,化脓证也。

通宣一切气,调血脉,利关节,泄壅滞水气、温瘴热疟。(大明)

【注】通宣一切气及调血脉者,皆由本药驱逐郁滞病毒之归结也。

泻诸实热不通,除下焦湿热,消宿食,泻心下痞满。(元素)

下痢赤白,里急腹痛,小便淋沥,实热燥结,潮热谵语,黄疸,汤火伤。(时珍)

《本草备要》曰:「大黄,大苦,大寒。…用以荡涤肠胃,下燥结,祛瘀热。治伤寒时疾之发热,谵语,温热瘴疟,下痢赤白,腹痛里急,水肿,症瘕积聚(积久成形谓之积,…聚散无常谓之聚),留饮宿食,心腹痞满,二便闭结,吐血,衄血,血闭,血枯,一切实热,血中伏火。行水通经,蚀脓消肿。…胃虚血弱人禁用。」

《一本堂药选》曰:「疗痢疾腹痛,里急后重,潮热谵语,腹间结热,一切之梅毒、下疳便毒、一身之结毒。下瘀血、血闭。」

厚朴之医治效用

《药征》曰:「厚朴,主治胸腹满也,兼治腹痛。」

【注】胸腹满者,胸满或腹满也。

此说虽不敢以为不可,但腹满有虚实之分。实满,有由食毒充实者,有由瘀血郁滞者,有由水毒壅滞者,有由此二三因合并者。其虚满亦有由水毒蓄积者,有瘀血兼水毒者,有由肠管麻痹,气体充满而然者。其原因各不相同,故以厚朴为胸腹满之主治,不妥当也。依余之经验,本药之主治胸腹满,宜限于食毒或食兼水毒者,故宜将前说改作「厚朴,主治因食毒或食兼水毒之胸腹满也」,可以参看下列诸说。

《本草纲目》曰

厚朴皮

【气味】苦温,无毒。

【主治】温中益气,消痰下气。疗霍乱,及腹痛胀满,胃中冷逆,胸中呕不止,泄痢淋露。除惊,去留热心烦满,厚肠胃。(《别录》)

求真按:「由益气、下气、除惊、去心烦满观之,则本药有作用于神经系矣。由消痰、去胸中呕不止观之,可知有治水之作用矣。」

健脾,治反胃,霍乱转筋,冷热气。泻膀胱及五脏一切气,妇人产前产后腹脏不安,杀肠中虫,明耳目,调关节。(大明)

治积年冷气,腹中雷鸣虚吼,宿食不消。去结水,破宿血,化水谷,止吐酸水,大温胃气。治冷痛,主病人虚而尿白。(甄权)

求真按:「由治宿食不消、去结水、化水谷、止吐酸水观之,则本药之治食毒或食兼水毒也明矣。」

主肺气胀,满膨而喘咳。(好古)

【注】肺气胀者,即肺胀也(宜参照太阳病篇越婢加半夏汤条)。满膨,腹部满膨也。

《本草备要》曰:「厚朴,苦能降,泻实满,辛温能散湿满…。平胃调中,消痰化食,厚肠胃,行结水,破宿血(求真按:『本药无祛瘀血作用』),杀脏虫(求真按:『本药杀虫作用可疑』)。治反胃呕逆,喘咳泻利,冷痛霍乱。…榛树之皮也,肉厚紫润者良。」

枳实之医治效用

《药征》曰:「枳实,主治结实之毒也,兼治胸满、胸痹、腹满、腹痛。」

此说是也,可为本药应用之主目的,但更欲补充之。主治结实之毒者,谓治心下、肋骨弓下(此部结实,虽类似于柴胡之胸胁苦满,但较彼为强度)及腹直肌之结实也。其作用虽类于芍药,然与彼之结实拘挛较,则结实之度优于彼,拘挛之度劣于彼也。其治胸满、腹满,有似厚朴,但本药以结实为主,胀满为客,彼以胀满为主,结实为客也。而治食毒或食兼水毒者则同矣。

《本草纲目》曰

枳实

【气味】苦寒,无毒。

【主治】大风在皮肤中,如麻豆苦痒,除寒热结,止痢,长肌肉,利五脏,益气轻身。(《本经》)

除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消心下急痞痛,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。(《别录》)

【注】寒热结,胸胁痰癖,心下急痞痛者,皆结实之毒也。

解伤寒结胸,主上气喘咳,肾内伤,冷阴痿,而有气,加而用之。(甄权)

【注】肾内伤者,内因性生殖器疾患也。冷阴痿者,为冷性之阴痿。而有气者,有气力也。

消食,散败血,破积坚,去胃中湿热。(元素)

枳壳

【气味】苦酸微寒,无毒。

【主治】通利风痹、淋痹、关节、劳气喘咳、背膊闷倦,散留结胸膈痰滞,逐水,消胀满、大肠风,安胃,止风痛。(开宝)

【注】淋痹,淋毒性麻痹也。劳气喘咳,肺结核之喘咳也。留结胸膈痰滞者,水毒结实于胸膈也。

遍身风疹,肌中如麻豆,恶疮,肠风痔疾,心腹结气,两胁胀满,关格壅塞。(甄权)

【注】心腹结气,两胁胀满,关格壅塞者,皆由结实之毒使然也。

健脾开胃,调五脏,下气,止呕逆,消痰。治反胃、霍乱、泻痢,消食,治瘕结、痃癖、五膈气及肺气水肿大小肠,除风明目。(大明)

【注】症结、痃癖、五膈气,皆结实之毒也。

泄肺气,除胸痞。(元素)

治里急后重。(时珍)

《本草备要》曰:「枳实、枳壳,苦酸微寒。其效皆能破气行气,故行痰,止喘,消痞胀,息刺痛,除后重。治伤寒结胸、食积痰癖、症结五膈、呕逆咳嗽、水胀胁胀、(肝郁)泻痢、淋闭、肠风痔肿。除风去痹,开胃健脾,所主略同。…枳实力猛,枳壳力缓为异耳。」

由以上诸说观之,则本药主治由结实之毒而成诸证者,明矣。

厚朴三物汤之注释

痛而闭者,厚朴三物汤主之。(《金匮要略》)

【注】

痛而闭者,谓腹痛而大便秘结也。但仲景列本方于《腹满寒疝宿食病篇》与厚朴为君药观之,则腹部大满痛,而大便秘结者,以本方为主治也。而本方与小承气汤药味同而分量异,即小承气汤以大黄为君药,厚朴、枳实为臣药,而本方以厚朴为君药,枳实为臣药,大黄佐之,故两相比较,则此腹满证为剧。是以东洞翁以本方为治小承气汤证而腹满剧者为定义之原因也。

支饮胸满者,厚朴大黄汤主之。(《金匮要略》)

【注】

方名不同,药味无异。由仲景之支饮胸满云,则此方主治胃内停水及心下部膨满可知矣。

厚朴三物汤方

厚朴5.6克,枳实3.3克,大黄2.8克。

煎法用法同前。

先辈之论说

《方机》本方主治曰:「腹满,心下痛而大便不通者;心下满痛,吐出水者。」

《险证百问》曰:「师曰腹满吐水,谓大便闭而吐水者,有与厚朴三物汤而愈。」

求真按:「是本仲景论之支饮胸满也。」

《方舆輗》曰:「厚朴三物汤,痛而闭者。」

此条略去腹满,唯是提其主证耳。曰痛、曰闭,比七物汤证则较急,且七物汤有甘草、大枣,方意稍缓,此汤只三味,有勇往直前之势也。

《腹证奇览》曰:「胸满,心下有支饮,结实而大便硬或秘闭,时时心下痛,或吐水者,为厚朴大黄汤证。枳实,治胸胁间之痰饮结实;厚朴开痞满;大黄和之而利宿便、硬便,疏涤肠胃。证云支饮胸满者,厚朴大黄汤主之。此方与小承气汤药味同,但分量不同耳。厚朴大黄汤,以厚朴为君,枳实为臣,大黄为佐,故主治胸满,非主疏涤也;小承气汤,大黄为主,枳实为臣,厚朴佐之,故主利大便硬或不通也,其腹证亦仅腹微满、心下硬耳,此古方详其分量之所以也。」

《类聚方广义》本方条曰:「诸病不能服大承气汤者,宜以此汤送下消块丸,每服一钱。」

求真按:「诸病者,有大承气汤证,嫌其药味不能服者,使以本方服消块丸(大黄、芒硝之丸药也)一钱,则易服也;治痢疾腹满甚,里急后重者。」

子炳曰:「长沙氏有小承气汤,吾不信也,恐是厚朴三物汤之误。」按此方是大承气汤无芒硝,而煮法已异,故所主治亦不同也。盖疾病万状,无所底止,所以应付亦无穷极。长沙氏建方法之极尽其变化,以制千状万态之病,非庸俗所可思议也。吾辈宜守其法,以修吾术,此所谓信而好古者也。如子炳者,不信古而已信矣,特不知长沙氏方法之旨趣,并不知东洞先生选斯书之意,致有如是之谬论也。

厚朴七物汤之注释

病腹满发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。(《金匮要略》)

【注】

此证所谓太阳与阳明合病也。发热,脉浮而数,表证也。腹满,阳明证也。故以治表证之桂枝去芍药汤、治腹满之厚朴三物汤相合而成之本方。

厚朴七物汤方

厚朴9.5克,甘草、大黄各3.5克,大枣3克,枳实、生姜各6克,桂枝2.5克。

上细锉,以水三合,煎一合。去滓,一日分三回,温或冷服。

先辈之论说治验

东洞翁本方定义曰:「治腹满发热,上逆,呕者,按此方合厚朴三物汤、桂枝去芍药汤而加生姜二两也。由是观之,当有二方之证而上逆呕证。」

《方机》本方主治曰:「腹满发热,脉浮数而呕,大便不通者,痢疾,手足惰痛,或发热脉浮数,或呕者。」

《方舆輗》本方条曰:「《金匮》主治虽曰精详,然亦不待此证悉备。《千金》七物汤方下唯云治腹满气胀,然脉浮而数为用此汤之真面目。」

《丛桂亭医事小言》曰:「一农家子二十岁,由石尊归,寒热如劳,颜色衰瘦,腹满少气,衣不前合,自乳下至扶容边青脉络如丝瓜,常坐暗室,不欲见客。断为难治,告其父。其父知非小病,恳乞赐药,与厚朴七物汤。后再求药时,云颇快,又与前药。经数日,乞再诊,余以『前断难治,不必再诊』答之,使者谓渐愈而强恳。至时,病者已轻轻出迎于堂上,余惊,诊之,腹满已消,寒热已止,元气清爽,云已出游近邻矣。然余至今尚不知何故有如是之速效也。」

《类聚方广义》本方条曰:「治食伤吐下后,胸中不爽快,干呕,腹满,或头痛有热者。治痢食,腹满拘急,发热,腹痛剧而呕者,加芍药或芒硝亦良。」

大承气汤之注释

伤寒,不大便六七日,头痛有热,小便反赤者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者,必衄,宜桂枝汤。(《伤寒论》)

【注】

详太阳病篇桂枝汤条。

阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘。有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然而汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也。其热不潮,未可与承气汤,若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。(《伤寒论》)

【注】

在小承气汤条。

阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎,乃可攻之。若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之。攻之必胀满,不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。(《伤寒论》)

【注】

在小承气汤条。

伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状,若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视。脉弦者生,涩者死。微者,但发热。谵语者,大承气汤主之。「主之」之下,有「若一服利,止后服」七字,认为后人所添补,故去之。(《伤寒论》)

【注】

《脉经》「谵语」之下无「者」字,今从《伤寒论》。

独语者,无人相对而自语也。如见鬼状者,谓病者有奇奇怪怪之举动,恰如鬼神之状也。若剧者,谓剧发潮热也。循衣摸床者,如字义。惕而不安者,因恐怖而不安卧于席也。脉弦者生,涩者死,谓前证微喘直视,且呈弦脉者,以大承气汤攻下之则治,若现涩脉者,假令用此方,亦不免于死也。微者,但发热谵语者,谓脉微不呈余证,仅止发热谵语也。大承气汤主之者,现此弦脉及呈微脉者,皆以本方为主治也。

阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。

因与承气汤一升,腹中转矢气者,更服一升。若不转矢气,勿更与之,明日不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。(《伤寒论》)

【注】

尾台氏曰:「阳明病云云『脉滑而疾者,是大承气汤证也』。《脉经》及《千金》俱无『小』字,为是。『因与承气汤』以下,为后人之注文,可删。」

此说是也,以之解本条。

阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳。宜大承气汤下之。(《伤寒论》)

【注】

山田正珍曰:「『反』,当作『烦』,因声近而误也。…伤寒有谵语潮热者,固应不能食,岂可谓反耶?

尾台氏曰:「阳明病,谵语,有潮热,反不能食云云,『反』字,衍也。一说『反』当作『烦』,因音近致误,似牵强,盖衍『不』字,复误作『反』耳。」

求真按:「二说是非,暂置不论,『反』字无重大意义,可去之。而不能食与能食,皆以本方为主治也。」

汗出,谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也。须下之,过经,乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之则愈,宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

山田正珍曰:「风,当作『实』,传写之误也。本篇有『大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤』;下篇曰:『病腹中满痛者,此为实也,当下之,宜大承气汤』,是也。…『下之若早,语言必乱』之八字,错简也,当在『宜大承气汤』句之下始合。过经者,谓表解也。」

钱氏曰:「下之若早,则胃气一虚,外邪内陷,必至热盛神昏,语言必乱也。盖表间之邪气皆陷入于里,表空无邪,邪皆在里,故谓之表虚里实也。」

求真按:「汗出谵语者,因腹中有燥屎。腹中有燥屎者,里实之极也,故可以大承气汤泻下之。表证解,转入阳明者,亦可以此汤下之。若表证未全解,早以承气汤泻下,表热因下剂之势而陷于里,此充实之病毒必犯头脑,使至谵语。故用此方者,必待表解也。」

二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难,而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

成无己曰:「本太阳病并阳明病,名曰并病。太阳证罢者,是无表证也。但发潮热者,是热列于阳明也。一身汗出为热越,今??而汗出者,是热聚于胃也。必大便难而谵语者,《经》曰:『手足??然而汗出者,必大便已硬也。』以大承气汤下胃中之实热。」

山田正珍曰:「按手足??而汗出者,谓手足至末,??然而汗出也,成注误矣。」

阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,可攻。

腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

和久田氏曰:「此章辨栀子豉汤证『下之心中懊?者,栀子豉汤证也』。然栀子豉汤证心中濡而不实满,此证腹实满而心中懊?。按其实满为胃中为燥屎之候,可以大承气汤攻之。若腹虽实满,但其满微者,未有燥屎也,是宜和以小承气,不可以大承气攻之。若有燥屎者,则攻其燥屎,故曰宜大承气汤也。」

尾台氏曰:「阳明病下之,心中懊?而烦云云,似于栀子豉汤证也。其别在烦与虚烦,及有燥屎与否,脉状亦不无虚实之异,故诊病者,能观其腹证与脉应,然后处方,可无误矣。」

病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。(《伤寒论》)

【注】

钱氏有言曰:「不大便五六日,绕脐痛者,燥屎在肠胃也。烦躁者,实热郁闷之所致。发作有时者,日晡潮热之类也。」

求真按:「发作有时者,痛与烦躁发作有时也,钱氏之说非也。」

张志聪曰:「不言大承气汤者,省文也。此接上文言,亦宜大承气汤也明矣。」

病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之,与大承气汤;发汗,宜桂枝汤。(《伤寒论》)

【注】

在太阳病篇桂枝汤条。

大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

方有执曰:「烦不解,则热未退可知(求真按:『为不大便,烦而不解之略也』)。腹满痛,则当诊为胃实,故云有燥屎也。」

《医宗金鉴》曰:「下之不尽,仍可下之。」

求真按:「此指燥屎也。」

山田正珍曰:「『所以然』之十字,为叔和之释文,当删之。」

病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也。宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

山田正珍曰:「燥屎,为前日所食之糟粕牢结干着于肠内者。大便,乃现今所食之糟粕软润而顺下于肛门者。今病人小便不利,大便乍难乍易,因燥屎横道而障碍之。况微热,喘冒不能卧,是烦躁谵狂之渐耶,虽无满痛,亦必有燥屎,故宜大承气汤以下之。」

尾台氏曰:「病人小便不利云云,此指里热结成燥屎也,故小便不利,大便乍难乍易,亦不至于溏泄也。其时有微热者,里热隐然见于表也。喘冒不能卧者,里热上冲使然也。此证脉多沉滑或沉迟,舌色赤而光亮,或起?刺而渴也。」

得病二三日,脉弱,无太阳、柴胡证,烦躁,心下硬。至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与,微和之,令小安。至五六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不能食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏,须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

在小承气汤条。

伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也。急下之,宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

成无己曰:「目中不了了,睛不和者,邪热甚于内,上熏于目也。」

方有执曰:「了了,犹瞭瞭也。」

尾台氏曰:「目中不了了者,眼睛蒙瞳而不慧然也,以《金匮.惊悸篇》『目睛慧了』可证。」和久田氏曰:「目中不了了者,谓睛子不明也。睛不和者,无润泽之谓也。无表里证者,六七日时,宜有由表及里之寒热往来、胸胁苦满等证,已有日数,而无其证也。大便硬,身有微热者,此因邪气内实,外证虽不剧,而内实之势已迫。急下之,不可忽也。」

求真按:「患伤寒,经过六七日后,眼球朦胧而亡光泽,且不滋润,无表证及半表半里证,而大便难通,身有微热者,里实之机已迫,急宜以大承气汤下之也。」

阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

和久田氏曰:「阳明病,发热不恶寒,而汗出多者,胃中津液被热驱出,内实之机已迫,攻下不可忽缓也。」

尾台氏曰:「阳明病,发热汗多者,急下之。因已是阳明病,又加多汗发热,则津液枯竭,而燥屎谵语之险证可立而待也,此机不可失,故急下之。虽发热汗多,若仍恶寒者,宜更发汗也。凡曰急下之,急温之,急救之,皆一时之救急也。《本论》『急下之』凡六条,皆仅见证之一二。然此不制,则必危险竟起,灾生不测,而至于无可如何也,故曰急,以示不可缓治也,所以用大承气汤以应机而制变,为医者之要务,可不慎欤?」

发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

成无己曰:「发汗不解,邪热传入于府也(求真按:『入府者,入于胃肠也』),而成腹满痛者,传之迅速也(求真按:『由太阳传于阳明之迅速也』),此须急下之。」

和久田氏曰:「发汗而热不解,腹满痛者,亦内实之候也。以其来速,宜急下之。」

腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

和久田氏曰:「腹满下之不减,减不足言者,须下之至腹满消至相当程度者,当用大承气汤。此承前腹满痛而言。」

伤寒,腹满,按之不痛者为虚,痛者为实,当下之。舌黄未下者,下之黄自去,宜大承气汤。(《玉函经》)

【注】

程林《金匮直解》曰:「(求真按:『《金匮》虽载本条,无“宜大承气汤”句,且“伤寒腹满”作“病者腹满”』)腹满证,虚者可按,实者不可按(求真按:『虚者不痛,故得按;实者因痛,故不得按也』)。若舌有黄苔,未经下者,则因实热结于中焦,下之实热除,而黄苔自去矣。」

山田正珍曰:「此承上二条,辨腹满之虚实也。」

求真按:「《伤寒论》无本条,恐系脱简,今从《玉函经》补之,可与少阳病篇大柴胡汤条参照。」

阳明少阳合病,必下利,其脉不负者,顺也。负者,失也。互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也。当下之,宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

和久田氏曰:「『其脉不负』十八字,为后人羼入,当删之。阳明少阳合病者,不恶寒,但热,而心下痞硬,下痢及脉滑有力而数者,虽下利亦有宿食停滞也,故当以下去之。」

少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

山田正珍曰:「自此以下三条,皆是阳明病有燥屎者,实非少阴病也。今冒以『少阴病』三字,以其无热而有欲寐等证,与太阴病桂枝加大黄汤同例。按承气汤以脉滑数为法,二百六十四条曰:『脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。』二百二十四条曰:『阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之』可为明证。下篇曰:『下利,脉迟而滑者,内实也,宜大承气汤;下利脉反滑者,当有所去,下之乃愈,宜大承气汤。』合考之,以下三证,可知其脉滑数矣。」

求真按:「本条以下三证,皆因有少阴病之外观,仲景虽冠此三字,其实非少阴病,是阳明病也。若为真少阴病时,口中必和,今不然,而口燥咽干故也。」

少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

《医宗金鉴》曰:「自利清水者,谓下利无糟粕也。色纯青者,谓所下者皆污水也。」

山田正珍曰:「清,圊也。清水,犹言下水也,与清谷、清便、清血、清脓血之『清』同,非清浊之『清』也。若是清浊之清,其色当清白,不当纯青也,注家皆作清浊之『清』,非也。」

求真按:「二说俱是,但欲再补之。自利清水,色纯青者,《瘟疫论》所谓热结旁流也,若不急下之,则忽变为死证之剧证矣。」

少阴病六七日,腹胀,不大便者,急下之,宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

腹满不大便者,为病毒郁积于腹内之候,已当下之。况此毒已波及于全身,使呈少阴病之证乎,故仲景曰急下之。

病腹中满痛者,此为实也,当下之,宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

腹中满痛者,腹部膨满,有自他觉的疼痛也。

脉双弦而迟者,必心下硬。脉大而紧者,阳中有阴也,可下之,宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

脉双弦而迟,心下硬,及脉大而紧者,皆阴阳交错之证,其属阳证者,宜以此方下之。下后,然后处置其阴证,故曰宜,不曰主也。

问曰:「人病有宿食,何以别之?」师曰:「寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食。当下之,宜大承气汤。」(《金匮要略》)

【注】

参照总论脉应及诊脉法。

脉数而滑者,实也。此有宿食,下之愈,宜大承气汤。(《金匮要略》)

【注】

实者,实证也。

下利不欲食者,有宿食也。当下之,宜大承气汤。(《金匮要略》)

【注】

下利病者,而不好饮食,因不消化物停滞也,故宜本方下之。

下利,三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤。(《金匮要略》)

【注】

三部之脉平者,寸、关、尺三脉皆为平脉,即常脉也。按之,指心下也。

下利,脉迟而滑者,实也。利未欲止,急下之,宜大承气汤。(《金匮要略》)

【注】

利未欲止者,谓病毒尚炽而未止也。

下利,脉反滑者,当有所去,下乃愈,宜大承气汤。(《金匮要略》)

【注】

下利,脉反滑者,下利病者之脉,常微小,今反得滑脉,故曰反也。当有所去者,病毒有自去之机也。

下利已瘥,至其年月日时,复发者,以病不尽故也。当下之,宜大承气汤。(《金匮要略》)

痉为病,胸满,口噤,卧不着席,脚挛急,必齘齿,可与大承气汤。(《金匮要略》)

【注】

口噤者,牙关紧急也。卧不着席者,因角弓反张,背部不能紧着于席上也。齘齿者,上下齿相切,即牙关紧急之剧者。本条为说明破伤风之证治也。

问曰:「新产妇人有三病,一者病痉,二者病郁冒,三者大便难,何谓也?」师曰:「新产血虚,多汗出,喜中风,故令病痉。亡血,复汗,寒多,故令郁冒。亡津液,胃燥,故大便难。」

产妇郁冒,其脉微弱,呕而不能食,大便反坚,但头汗出。所以然者,血虚而厥,厥而必冒,冒家欲解,必大汗出。以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复。大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。病解能食,七八日更发热者,此为胃实,宜大承气汤。

【注】

在少阳病篇小柴胡汤条。

产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽,不大便,烦躁发热,切脉微实,更倍发热,日晡时烦躁者,不食,食则谵语,至夜即愈,宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也。

【注】

《脉经》作「日晡所发热者,不能食而谵语,刺之则愈,利之亦愈」,颇合理,故可从之。且末句之「热在里,结在膀胱也」为后人羼入,宜去之。无太阳证者,脉不浮,无头项强痛、恶寒也。少腹坚痛者,下腹部坚满,有自他觉的疼痛也,因已存之里热与停滞之恶露(因有里热,使恶露停滞也)相合所致。大便秘,烦躁发热亦然。切脉微实者,诊为微实脉也。更倍发热者,二次发热,较初次更剧也。日晡时烦躁者,即日没时烦躁也。如是之更倍发热,日晡烦躁,不能食而谵语,与不大便,使烦躁发热之增进,皆由里热炽盛所致,故以大承气汤泻下之,则诸证及小腹坚痛皆治愈,而恶露亦尽下矣。

《类聚方广义》本方条曰:「此证脉实里实,发热烦躁,便闭谵语及小腹坚痛者,皆非急结之比,所以用大承气汤也。子炳为桃核承气汤证,未深考耳。」

由是可以鉴别二方证矣。

大承气汤方

大黄2.4克,厚朴4.8克,枳实2.8克,芒硝3.6克。

上细锉,以水一合五勺,煎五勺,去滓,纳芒硝溶而顿服之。

大承气汤之腹证

东洞翁本方定义曰:「大承气汤,治腹坚满,或下利臭秽,或燥屎者(凡有燥屎者,脐下必磊砢,肌肤必枯燥也)。」

如云腹坚满,即腹部膨满而坚,抵抗力大者。虽为本方之腹证,未免有泛而不切之弊。

《蕉窗杂话》云:「用大柴胡或柴胡加芒硝汤(求真按:『此柴胡加芒硝汤,即大柴胡加芒硝汤』)证。若概用承气汤,其泻下虽同,而缓解两胁、心下之痞硬则甚薄弱,此二类泻下药之所以分别也。夫承气汤之腹候,心下宽缓,自脐上至脐下紧张有力。又阳明篇所说之小柴胡汤证,若不进至大承气,则有不能缓解之势。因小柴胡仅有缓解两胁及心下,而不能解决中脘以下之硬满也。又此处若用大柴胡、柴胡芒硝汤(求真按:『此亦大柴胡加芒硝汤』)等泻下时,解热反迟缓,终成坏证也。是以与大小柴胡及柴胡加芒硝等证,各有差别,宜注意其差别处,则能了然如指掌矣。」

如上所云,则本方证之腹满,足脐部中心及于上下左右坚满,而以心下及下腹部无变化为常(前之少腹坚满为例外)。若有心下硬时,虽疑似于大柴胡汤之心下痞硬,但此外必有胸胁苦满,而本方则无此证,可以判别。若此二方证并发时,宜断其剧易缓急。应先处以本方,后用大柴胡汤乎!或先处大柴胡汤,后用本方乎!或二方合用乎!神而明之,存乎其人。又或为大黄牡丹皮汤证剧乎!或此证与大柴胡汤证合并时,往往酷似本方证,鉴别颇不易,须切记之。又本方除燥屎,决非本方之特能,调胃承气汤亦能之。故仅由腹坚满,有燥屎一证,不可漫投焉。

先辈之论说治验

《明理论》曰:「承,顺也。伤寒之邪气入胃,则谓之入府。府,犹聚也。胃为水谷之海,荣卫之源,水谷会聚于胃,变化而为荣卫。邪气入胃,胃中之气郁滞,糟粕秘结,壅而为实,是以正气不得舒顺也。《本草》曰:『通可去滞,泄可去邪。』若塞而不利,闭而不通,则以汤荡涤之,使塞者利,闭者通,故正气得以舒顺,是以名之为承气也。」

《内台方义》曰:「仲景用大承气汤处有二十五证,证虽各异,法即下泄也。用法虽多,不外大满、大热、大实,其脉沉滑而实者,用之无不当矣。」

《伤寒蕴要》曰:「大抵用下药,必须切脉沉实,或沉滑、沉疾而有力者,可下也。再以手按脐腹而硬者,或叫痛而不可按者,则下之可无疑义。凡下后不解者,再按脐腹有无硬处,如有不可以手按者,下未尽也,复再下之。若下后腹中虚软,而脉无力者,此为虚也。」

《卫生宝鉴》曰:「治发狂,触冒寒邪,因失解利,转属阳明证。胃实谵语者,本方加黄连。」

求真按:「本方加黄连者,为本方与大黄黄连泻心汤合方之意也。」

《理伤续断方》曰:「大成汤,一名大承气汤。治损伤瘀血不散,腹肚膨胀,大小便不通,上攻心腹,闷乱至死者,急将此药通下瘀血,方可服损药。」

大成汤,大承气汤加甘草、陈皮、红花、当归、苏木、木通。损药,乃小承气汤也。

求真按:「本方加甘草、陈皮、红花等,不如本方合用桃核承气汤也。」

《医学正传》曰:「治一人,六月涉深渊取鱼,至深秋而雨凉,半夜小腹痛甚,大汗出,脉沉弦细实,重取如循刀砉砉然。夫腹痛之脉,微弦细实如循刀砉砉然者,为阴邪固结之象,不当有汗,今大汗出,此必瘀血留结,营气不能内守,而渗泄于外也。且弦脉亦为肝血受伤之候,与大承气加桂,使二服,微利而痛减。连日复于未申时坚硬不可近,与前药加桃仁泥,下紫血升余而痛止,脉虽稍减而砉砉然犹在,又以前药加川附子,下大便四五行,有紫黑血如破絮者二升而愈。」

求真按:「此证宜本方合用桃核承气汤加附子。」

《吴氏勉学汇集单方》曰:「余治一少年腹痛,目不见人,--缩入,喊声彻天,医方灸脐而愈痛,欲用附子理中汤。余偶过其门,使诸亲友邀入,余曰:「非阴证也。…阴证声低小,只呻吟耳,今宏厉有力,故以为非。」脉之伏而数且弦,为肝甚。外肾为筋之会,肝主筋,肝火盛也,肝脉络--,肝开窍于目,故目不明。用承气汤,一服立止,可知有结粪在下故也。凡痛须审察其寒热虚实,诸证皆然,腹久痛,多有积,宜消之。」

求真按:「此说病理,虽未可尽据,但其治术,实堪赞赏。」

《古今医统》曰:「大承气汤,治癫狂热壅,大便秘结。」

《伤寒绪论》曰:「治病人热甚,脉来数实,欲登高弃衣,狂妄詈骂,不避亲疏者。盖阳盛则四肢实,实则能登高也,宜大承气汤。」

《仁斋直指》曰:「热厥者,初病身热,然后发厥,其人畏热,扬手掷足,烦躁饮水,头汗,大便秘,小便赤,怫郁昏愦。盖因当下失下,血气不通,故四肢逆冷,所谓『热深厥亦深』也。下证悉具而见厥逆者,此也。与大承气汤。」

求真按:「此为热极反呈阴状也。与寒厥正反,不可误治。」

《小青囊》曰:「大承气汤,治舌之四边微红,中央见灰黑色者,此由失下所致,用本方退之。又治舌见黄色,而黑点乱生者,其证必渴而谵语。又治舌见灰黑色,而有黑纹,脉实者。」

求真按:「此虽述本方之舌证,若不与腹脉证参照,而仅由此舌证者,不可处方。」

《痘证宝笺》曰:「承气汤治痘色赤紫,形塌顶焦,齿燥唇裂,腹胀闷而拒按,舌刺谵语,睡卧不稳,痘不能起长者,皆因燥屎闭结。用此去之,则毒火泄而痘自起,色转红活矣。但须认清实热,不可妄用误投。若误下之,则元气反虚而致内陷,祸如反掌也。」

《瘟疫论》曰:「瘟疫,发热一二日,舌上白苔如积粉,早服达原饮一剂,午前舌变黄色,随现胸膈满痛,大渴烦躁。…前方加大黄下之,烦渴少减,热去六七。午后复加烦躁发热,通舌变黑生刺,鼻如烟煤。此因邪毒最重,瘀复到胃也,急投大承气汤。傍晚大下,至夜半热退,次早,鼻黑苔刺如失。」

求真按:「用达原饮,不如用小柴胡汤。」

此一日间有三变者,是数日之法一日行之,因其毒甚,传变亦速,用药不得不紧也。设此证不服药或投缓剂,而羁迟二三日,则必死。虽不死,服药亦不及,尝见瘟疫一二日即毙者,乃其类也。

求真按:「肠伤寒证而严禁下剂之医家,不可不三省之。」

若邪已入胃,则非承气不愈。误用白虎,既不能逐邪,徒因刚悍而伐胃气,反抑邪毒。因脉不行而致细小,又认阳证得阴脉,而妄言不治。医见脉微欲绝,益不敢议下,日惟杂进寒凉,以为稳当,愈投愈危,至死不悔。此当急投大承气汤而缓缓下之,六脉将自复矣。

求真按:「此以峻下剂有强心药之用也。」

邪发于半表半里者,有一定之法。至于传变,或出于表,或入于里,或表里分传。医见有表复有里,乃引经论,先解其表,乃攻其里,此大谬也。

求真按:「此非非议先表后里之法,是责泥守其法而不知变通之庸医也。」

尝见连进大剂之麻黄,无一毫之汗,转见烦躁者,何也?盖发汗之理,自内由中以达于表也。今里气结滞,阳气不能敷布于外,即四肢亦不免厥逆,又安能以气液蒸蒸达表耶?

譬如缚足之鸟,虽欲飞升,其可得乎?盖鸟之将飞也,其身必伏,先纵足而后扬翅,方能升举,与此战汗同义。又如水注,闭其后窍,则前窍不得涓滴,亦与发汗之义同。凡见表里分传证,务宜以承气先通其里,里气一通,不待发散,多有自能汗解也。

求真按:「此以下剂能作发汗药用之故也。」

瘟疫下后二三日或一二日,舌上复生苔刺者,邪未尽也。再下之,苔刺虽未去,已无锋芒而软。然热渴未除,则更下之。热渴减,苔刺脱,日后更热,又生苔刺者,宜更下之。

余里周因之,患疫月余,苔刺凡三换,计服大黄二十两,热始不作,其余脉证,得以渐退。所以凡下,不可以数计,若有是证,则投是药。医家见理不透,经历未到,疑生中道,往往遇此证,反致耽搁也。

朱海畴妻,四十五岁,患疫,得下证,四肢不举,卧床如塑,目闭口张,舌上苔刺,问其所苦,不能答。因问其子:「两三日所服何药?」云进承气汤三剂,每剂投大黄两余不效,更无他策,惟待日耳,但不忍坐视,更祈一诊。余诊得脉尚有神,下证悉具,药浅病深也。先投大黄一两五钱,目有时少动。更投之,舌刺无芒,口渐开而能言。三剂舌苔少去,神思稍爽,四日使服柴胡清燥汤,五日复生芒刺,烦热又加,再下之,七日又投承气养荣汤,热少退,八日仍用大承气,肢体自能稍动,计半月,共服大黄十二两而愈。又数日,始进糜粥,调理两月而平复。凡治千人,所遇此等证,不过二三人耳,姑存案以备参考。

求真按:「柴胡清燥汤,不若柴胡去半夏加瓜蒌汤。承气养荣汤,不如大柴胡去大黄。」

瘟疫可下者,虽约三十余证,但不必悉具。若见舌黄,心腹痞满,便用达原饮加大黄以下之。设邪在膜原者,已有行动之机而欲离未离之际,若得大黄促之而下,实为开门祛贼之法,即使不愈,邪亦不能久羁矣。二三日后,若余邪入胃,仍用小承气汤彻其余毒。

求真按:「用达原饮加大黄(小柴胡汤加大黄)与小承气汤之间,有用大柴胡汤之机会。」

大凡客邪,贵在早逐,乘人气血未乱,肌肉未消,津液未耗,病尚未至危殆时,投剂不至掣肘,愈后亦易平复。欲为万全之策者,不过知邪之所在,宜早拔去病根为要耳。

但谅人虚实,度邪轻重,察病缓急,揣邪气离膜原之多寡,然后药不空投,无太过不及之弊。是以仲景自大柴胡汤以下,立三承气,与多与少,自有轻重之殊,不可拘于「下不厌迟」之说。

应下之证,见下无结粪,以为下之过早,或以为不应下之证,误投下药,殊不知承气本为逐邪,而非专为结粪设也。若必待其粪结,则血液因热而搏,变证迭起,是犹养虎遗患,医之咎也。况溏粪失下,蒸作极臭,如败酱,或如藕泥,至临死不结者有之。但得臭秽一去,则邪毒从此而消,脉证由此而退,岂可孜孜于结粪而后行耶?

假如经枯血燥之人,或老人血液衰少多生燥结,或病后血气未复者,亦多燥结。在《经》所谓:「不更衣十日无所苦也」,有何妨害乎?以是知燥结不致损人,而邪毒殒命也。要知因邪致热,热致燥结,非因燥结而致邪热也。

但病久失下,则燥结因之壅闭,瘀邪郁热,益难得泄。若结粪一行,则气通而邪热乃泄,此又前后不同也。总之,邪为本,热为标,结粪又其标也。能早去其邪,安有燥结之患哉!

假令滞下,本无结粪,初起质实,频数窘急者,宜芍药汤加大黄下之。此岂因结粪而然耶?乃因逐邪而设也。或曰:「得毋因积滞而设乎?」余曰:「非也。邪气客于下焦,则气血壅滞,郁而为积。若因去积而治,则去已成之积,而未成之积将复生,故宜用大黄逐去其邪,是乃断其生积之原,而使营卫流通,则不治其积而自愈矣。」更有虚痢,又非此论。

求真按:「用芍药汤加大黄,不如用大柴胡汤。」

或问脉证相同,其有粪结者,有不结者,何也?曰:「其人病至,大便当即不行,续得蕴热,益难得出,蒸而为结也。一者,其人平素大便不实,胃家虽热甚,但蒸作极臭,状如黏胶,至死不结者,应下之证也。设引经论『初头硬,后必溏者,不可攻』之句,诚为千古之弊。」

求真按:「只知仲景有『初头硬,后必溏』之论,而不顾『少阴病,自利清水云云』之句也。」

按三承气汤之功用,因热邪传于里也。但上焦痞满者,宜小承气汤。中有坚结者,加芒硝以软坚润燥。病久失下者,虽无燥粪,然多黏腻结臭恶物,得芒硝则大黄有荡涤之能。设无痞满,惟存有宿结瘀热者,调胃承气汤宜之。三承气汤之功用,俱在大黄,余皆为治标之品。不耐汤药,或呕或畏者,当为细末蜜丸,可以汤下。

求真按:「由此说,可知三承气汤腹证之别矣。」

应下诸证:

舌白苔,渐变黄苔。

邪在膜原,舌上有白苔。邪在胃家,舌上有黄苔,如老沉香色。白苔不可下,黄苔宜下。

求真按:「白苔为小柴胡汤证。黄苔为小柴胡汤加大黄或大柴胡汤证也。」

舌黑苔。

求真按:「自是以下,概属大承气汤证。」

邪毒在胃,熏腾于上而生黑苔。有黄苔过老而变焦黑者。有津液润泽,而作软黑苔者。有舌上干燥,而作硬黑苔者。下后二三日,黑皮自脱。

又有一种舌上俱黑而无苔者,此为经气,非下证也,妊娠多见之。阴证亦有此苔者,皆非下证也。

下后里证去,舌尚黑者,苔皮未脱也,不可再下。务有下证,方可下之。舌上无苔且无下证而误下之,舌反见黧黧黑色者,危,急当补之。

舌芒刺。

热伤津液也,此为疫毒最重者,急当下之。老人瘟疫,无下证。因舌上干燥,易生苔刺,宜用生脉散以生津润燥,则芒刺自失矣。

求真按:「用柴胡去半夏加瓜蒌,再加地黄、麦门冬,或麦门冬汤加瓜蒌根,则无生脉散之必要。」

舌裂。

日久失下,血液枯竭,多有此证。又热结旁流,日久不治,在下则津液消亡,在上则邪火毒炽,亦有此证。急下之,裂自满矣。

舌短、舌硬、舌卷。

皆邪胜真亏也,急下之。邪毒去,真气回,舌自舒矣。

白砂苔。

舌上白苔,干硬如砂皮,一名水晶苔。乃因白苔时津液干燥,邪虽入胃,不能变黄,宜急下之。

唇燥裂、唇焦色、唇口皮起、口臭、鼻孔如烟煤。

胃家热,多有此证,固当下。唇口皮起者,用别证可较。鼻孔煤黑者,疫毒在胃,下之无辞。

口燥渴。

更有下证者,宜下之。下后邪去胃和,渴自减矣。若服花粉、门冬、知母,冀其生津止渴,谬之甚也。

若大汗,脉长洪而渴者,未可下也,宜白虎汤。汗更出,身凉而渴止。

目赤、咽干、气如喷火、小便赤黑、涓滴作痛、小便极臭、扬手掷足、脉沉数。

皆为内热之极,下之无辞。

潮热、谵语。

邪在胃,有此证,宜下。然又有不可下者。

善太息。

胃家实,则呼吸不利,胸膈痞闷,每欲引气下行,故然。

【注】泰山氏曰:「(太息)太者,已甚也。」刘奎曰:「古人所谓长太息者,即此之谓也。乃叹息声,长呼气也。因气不舒畅,每一呼气,始觉宽松。」兹解呼吸不利,欲引气下行者,尚不甚真切也。此说极是。

心下满、心下高起如块、心下痛、腹胀满、腹痛按之愈痛、心下胀痛。

以上皆胃家邪实,内结所闭也。宜下之,气通则已。

头胀痛。

胃家实则气不降,下之头痛立止。若初起头痛,别无下证者,本可下也。

小便闭。

大便不通,则气结不舒。若大便行,小便立解矣。误服行气利水之药,无益。

大便闭、转屎气极臭。

更有下证,下之无辞。有血液枯竭,无表里证者,为虚燥,宜蜜煎导及胆导。

大肠胶闭。

设其人平素大便不实,若遇疫邪传里,但蒸作极臭,状如黏胶,至死不结。但愈蒸愈黏,愈黏愈闭,以胃气不能下行,致疫毒无路可出,不下即死,但得黏胶一去,下证自除,而霍然愈矣。

协热下利、热结旁流。

皆宜下之。

协热下利者,其人大便素不调,邪气忽乘于胃,便作烦渴,一如平时泄泻稀粪,而色不败,但焦黄耳。此伏邪传里,不能稽留于胃,至午后潮热,便作泄泻,子后热退,泄泻亦减,次日潮热不作,则利亦止,为病愈。潮热未除,利不止者,宜小承气汤撤其余邪而利自止矣。

热结旁流者,因胃家实,内热壅闭也。先大便秘结,续得下利纯臭水,全然无粪,日三四度或十数度,宜大承气汤,得结粪则利立止。服汤不得结粪,仍纯臭水及下利所进之汤药,因大肠邪胜,失其传送之职,知邪犹在也,病必不减,更宜下之。

四逆、脉厥、体厥。

皆属气闭。阳气内郁,不能四布于外,胃家实也,宜下之。下后反见此证者,为虚脱,宜补之。

脉厥(解在总论脉应及诊脉法条下)。

体厥。

阳证而脉阴,身冷如冰,为体厥。

发狂。

胃家实,阳气盛也,宜下之。

《方机》本方主治曰:「发潮热,大便硬者。腹满,难解者。腹满胀而喘,两便不通,一身面目水肿者。潮热谵语,大便硬,或有燥屎者。腹满痛,大便不通者。大便不通,烦而腹满者。目中不了了,睛不和,大便硬者。自利清水,心下痛,口干燥者。胸满口噤,卧不着席,脚挛急,咬牙者。腹中有坚块,大便不通者。痘疮,腹大满,两便不通,或谵语,口干咽燥者。食滞,腹急痛,大便不通,或呕利者。痢疾,谵语,或腹满痛而不能食者。」

《建殊录》曰:「一人患天行痢,一医疗之,度数颇减,但下臭秽,日一再行,饮食无味,身体羸瘦,四肢无力,至年月日,益甚。众医无效。先生诊之,作大承气汤,数日痊愈。」

一人年十三,患天行痢,里急后重,心腹刺痛,噤口三日,苦楚呻吟,四肢扑席,诸医无效。先生诊之,作大承气汤使饮之。少顷蒸振烦热,快利如倾,即愈。

一妇人积病五年。初病腹痛,诸证杂出,复无定证,其族有某医,久治之,未见效,以为必死,因谢退。于是请先生,作大承气汤与之。尚未服,某医复至,闻先生方,因谓其夫曰:「嗟乎!殆欲其速死耶?夫承气之峻烈,犹发火铳于腹内,岂可服乎?」其夫以其久治无效,不听。连服数剂,坐厕后,心腹顿安,但胸中尚觉喘满。先生又为控涎丹与之,未服而医复至,谓其夫曰:「承气尚不胜,况此方呼?」再三叮嘱必勿服。去后,其夫复不听,夜辄服之。翌晨吐下如倾,胸腹愈安。医复至,见其如此,叹服而去。后数日,痊愈。初,其夫患腹泻,恒非稀粥不能食,以为医治无益,未曾服药,见先生之殊效,始信医药,乃叹曰:「先生良医也!岂有不治之病乎!」遂求诊治,作半夏泻心汤使饮数月,腹泻止而吃饭矣。

一女子患腹满,医皆尽其术而无一效,于是请先生诊之,使饮大承气汤。二月许,腹全减如平人,按之脐旁有块尚未解,故与前方不已。家人以为无所病,托故谢罢。六月许,大便渐燥结,饮食颇减,一日,忽腹痛而呕吐不止。于是始服先生之明,更求诊治,作大半夏汤饮之。数日,痛止不复吐,乃复以大承气汤下之,但隔十日或五日一行之耳,块尚如故。久之,自阴中下臭秽,下利日十余行,如是者三日许,利止块解,顿如平日。

《漫游杂记》曰:「一人食章鱼中毒,累日不解。经二旬,易医三人,病势益剧,命在旦夕。客舍主人代请余诊,按其腹,满腔如盛石,自心下至小腹绞痛不可触,药食皆吐而不留,脉紧数,唇舌焦黑。余呼主人问曰:『斯人平日苦积块否?』曰:『有。』余曰:『是滞食激发积痛也。先下其滞食,随调其积痛,则犹或可解也,惟须经数日耳。』乃作大剂大承气汤下之数十行,腹胀悉除,绞痛益剧,当其心下有一巨块如活动状,于是与附子粳米汤调之。三月,腹痛减半,舌苔皆去,日啖薄粥二盏。与粳米汤一百日,渐渐而愈。夫船主之滞食,不以瓜蒂散吐之者,察其情形,知不堪瓜蒂之毒也。既下后,不进以芩、连者,因腹气竭乏之际,若以苦寒攻之,则痛将益剧也。」

《成绩录》曰:「一妇人六十余岁,一年夏天食笋及盐藏之松蕈后,恶心或腹痛。延至翌年夏,请诊于先生,饮以大承气汤,小顷,吐出前夏所食之笋蕈,续服前方数十帖,复常。」

求真按:「使下剂变为吐剂,古方真神妙矣。」

《古方便览》曰:「一商人年六十,患热病,诸药杂投,日渐增剧,十七八日,耳聋目瞑,不知人事,唇焦舌黑,谵言燥渴,唯求冷水,水入则呕哕,扬手舞足,病势危甚,家人以为惟有待毙耳。余按其腹,有硬满疼痛状,乃作大承气三剂使饮之,夜下燥屎五六枚。翌日目明而耳得闻,始知人事,然口渴未止,犹欲冷水,余不禁之,至三日,不欲复饮,与前方服十余剂,诸证日减。复诊时心下痞硬,腹中雷鸣,更作半夏泻心汤及三黄丸,病痊愈。」

一男子年四十余,热病十八九日,口不能食,目不得视,身体不动,手足清冷,诸医谓为阴证,与参附辈无寸效。余诊两脉如蛛丝欲绝,候其腹,脐下有物磊砢,乃与大承气汤,下燥屎五六枚,诸证顿退。

一妇人患伤寒,谵语狂笑,下利清水,日数十行,诸医不能疗。余诊,腹硬满,按之痛甚,乃作此方,连进三剂,利即止,诸证皆退。

一老人患偏头痛,其痛如刀刳,不愈。四十余日,诸医不能疗。余诊,腹硬满,大便不通十四日,舌上黄苔,面目黧黑,乃与此方五剂,下利五六行,诸证顿退,六七日,痊愈。

《方伎杂志》曰:「一男子因伤寒请治。立而大言,家人抱止,使卧于床。其证腹满,大渴,舌上干燥,齿龈色黑,而不错语,二便不利,脉沉微,因与大承气汤三帖。谓之曰:『下后当复诊。』归不久,其兄弟来云:『刻前医来诊,谓宜人参剂,不宜大承气,恐日后有误,特来请教。』余曰:『此证用人参,恐后世医书亦无查考,可不必过虑也。』其兄弟归,排众议而用大承气,下臭秽黑便极多。三日许,精神颇爽,但夜间惊恐,不能安眠,因用柴胡加龙骨牡蛎汤,三十余日而愈。此证初病时,仍劳碌异常,不觉病苦,后病渐增,医者因是用人参,而不知反成大病。」

一妇人因大疫乞治,余与大青龙汤取汗,热势不挫,反而增剧,妄言如狂人,因用大承气汤。夜半大地震,居宅渐圮,家人惊愕,以门板载病人而逃,天渐晓,始幸安眠。翌日请诊,余往诊之,见无风寒,又无别证,因再与大承气汤。六七日,精神渐复,因问:「何故在他处?」家人语以地震事,病人大惊,调养半月许,回家,三十余日,痊愈。

一妇人因时疫,发热谵语,舌黑干缩,人事不知,余用大承气汤,八九日许,不食,即点滴米饮亦不进,惟服药耳。余以其不因前证处方之故而不食,必须用大承气以攻毒,病虽危,当除邪毒为要。以此晓其家人及亲戚,半月余,精神稍清,始用米饮,后胃纳渐加,与柴胡姜桂承汤四十余日而愈。其母谓病人云:「十七日间,米饮一滴不进,余心大忧,今能痊愈,可谓幸矣!」病人云:「余于十七八日间,每日奔走各寺,吃荞麦面,更不知有饥饿云。」可谓奇证矣。

一妇人因大疫乞诊,时已深夜,余速往诊。病者年三十许,病已十日余,大热大渴,神昏谵语,口舌干燥而卷缩,言语不分,脉洪数,目不明,便闭已八九日云。余与大承气汤,日下秽物七八行,经四五日神气稍复,即云尻痛,看护人以为褥疮,使侧卧视之,疮疡也。余视之,是鹳口疽,已含脓矣。盖因瘀血留滞于长强旁,将成肿疡者,被邪热蒸灼,发生酿脓也。初起恐甚痛,因人事不省,不知其痛者,亦不幸中之大幸也。是时邪热尚盛,故犹与大承气汤,疽上贴左突膏。破溃后,疽口陷下五六分,径约一寸二三分,于是摊破敌膏于绵片,填塞疮口,盖以中黄膏,日换三次以取脓,使服大黄牡丹皮汤与伯州散,三十余日,疫与疽皆愈。

一人年五十余,患大疫,恶热谵语,腹满便闭,口渴舌黑,脉沉实。余用大承气汤,下利日七八行,热渐解,十余日,精神复常。一日又发大热,谵语如前,耳前发肿,所谓发颐是也。肿起寸许,根脚二寸余,用小柴胡石膏汤三四日,现赤色,因贴破敌膏,二三日后,破溃而脓颇多,疮口深约四五分,以干绵丝涂破敌膏押入疮口,昼夜三次,而耳中亦破溃,脓汁淋沥。因脓出而热气去,渐能食,精神亦渐复,三十余日,痊愈。伤寒发颐者,证不多见,余所治者,仅数人耳,然皆痊愈,此其一例也。

《类聚方广义》本方条曰:「凡痼毒壅滞证,其人腹中坚实或硬满,而大便难,胸腹动悸,或喜怒无常,或不寐惊惕,健忘怔忡,或身体不仁,或战曳瘫痪,筋挛骨痛,或言语蹇涩,缄默如偶人,而饮啖倍常,或数十月不食不饥等证,变怪百出,不可名状。或称狂,或称痫,或称中气中风,或称心脾虚弱者,能审其脉状、腹证,与以此方,交服真武汤、附子汤、桂枝加苓朮附汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤等,更间服七宝丸、十干丸之类,宽猛并进,掎角以攻,则可回罢癃于安全,救横夭于垂绝矣。」

脚气,胸腹硬满,一身浮肿,胸动如怒涛,短气而呕,二便闭涩者,冲心之基也。非此方不能折冲其迅剧之势,荡涤结轖之毒。

脚气证,其人胸中跳动,心下硬,短气,腹满,便秘,而脉数者,假饶其状似缓证,决不可轻视,必有不测之祸。早用此方,逐除郁毒,则不至大患。执匕者,不可忽诸。

痘疮、麻疹,恶热,腹满,烦躁,谵语,黑苔燥裂,不大便而渴,或自利臭秽者,死在须臾,宜此方。

痿躄,腹中有坚块,便秘口燥,脉实有力者,非此方不能治,与附子汤、真武汤等交替互用亦佳。

治痢疾,大热,腹满而痛如锥刺,口舌干燥或破裂,大便日数十百行,或便脓血者。

治狂证,大言骂詈,昼夜不眠,饮啖过常,胸腹满而大便不通者。

治疝积留饮,痛不可忍,胸腹烦满,心下坚硬,二便不利,或时吐下黑物者。

急惊风,心下坚,腹满,口噤,肢体强急,脉数实者,宜此方。

破伤风,其暴剧者,举体强直,直视不语,胸腹硬满,二便不利,死不旋踵矣。以此方可侥幸一生,若不能服者,宜用紫圆。

平居便秘,腹满上逆者,或冒酷暑奇寒,或因鲸饮过度,则眼目昏暗,赤脉四起,有忽然失瞻视者,急宜与此方,下之速愈。

病者饮食无味,或食中食后频吐白沫,或嘈杂刺胸,或因食物停触而胸膈痛,或食后恶心,懊?不安,或得吐反快,腹里坚韧有症块者,嗝噎之渐也。若精气未衰,疾苦未深,能严绝世事,谨慎酒色,专事静养调摄,治以此方,柔和弦韧,削平症结,灸五椎至十四五椎不怠,则不至于大患。硝石大圆、大黄硝石汤亦可选用。

浅田宗伯曰:「尾台良作屡称治脚气肿满冲心,莫若大承气汤一方。余壮年不能信从其说,后治某商,年约二十四五,患脚气,两脚麻痹,有微肿,服药四五日,脚病若失。某商大喜,饮食不节,起居不时,五六日,忽腹满如鼓,二便不利,气急促迫,两脚肿满,按脉洪数。余大惊,以为冲心在瞬息之间,欲与降气利水之剂。但此人因恣饮食而停滞,致现胃实证,恐不能见效,宜先去其宿滞,后施前策,未为晚也。急使服大承气汤二帖,小便稍利,腹满少减。连服五六帖,大便渐通,诸证皆安。十余帖,大患霍然而愈。余始服良作之说。又三位中将琉璃壶阅书云:『若见必死病,宜用承气,毋使人知,颇佳。』庞安常《总病论》:『若营卫不通,耳聋囊缩,不知人,即用大承气汤下之,亦可保一生于五死,从容救溺。病人水浆不入,汤液不下,勿谓无可奈何也,亦同此意。』凡大便不通证,当大病羸弱时,诸医多不议下,迁延几乎至死,此时决用承气时,非无得生于万一者,此时多用参附,而用承气者甚少也。《千金》之温脾汤、《伤寒六书》之黄龙汤,虽由扩充此方而成,不如直用本方为宜。此方本主伤寒之胃实,但《金匮》用于宿食及下利,产后便难等证,即杂证亦可大活用之。一老医云痢疾用大承气。近来古方家颇多,不知近来古方家,因李中梓《医宗必读》之说,妄用于痢疾,多致误人。若非腹满大实,舌上有黑苔,如毒热痢之类,则难用之,是因误解仲景氏用与少阴病之自利清水,及吴又可用于热结旁流之用意也。又此方有用于小便闭者,《疗治杂话》曰:『小便闭证,宋朝方书虽多用猪、泽或扁蓄、木通等之利水药,但小便闭而至于涓滴不通,小腹硬满而闷乱,用种种利水药不通,因而大便秘坚者,则宜用大承气。大便一通,小便亦自通矣,是屡经验之事实也。』又云:『病后小便闭,虽当别论,但无病之人,壮实之人,小便急闭者,无有更比大承气之效速者。因急闭多属实证也,此所谓「欲得南风,须开北牖」,「欲导潴水,须开支河」之理同也。医者岂可无此种应变之手段乎?』」

《橘窗书影》曰:「一妇人因痔疾,不大便者月余,燥结不能通,肛门如火,且痛甚。余用大承气汤加黄芩、乳香,使服,另以猪胆汁和醋灌肛门,且涂肿处。一昼夜,下燥屎七八枚,痔痛亦安。后数年不发云。」

求真按:「加黄芩、乳香,蛇足也。」

山田业广曰:「某人因其妻患疫,看护尽力,大劳心气。妻愈,一夜三更后卒然起,欲他往,家人皆以深更止之,如不闻。弟颇怪,窃往迹之,见登神社箕踞,大声妄言。弟大惊,知已发狂,强之归。翌日,乞余诊,投以柴胡加龙蛎汤,数日,自若。此人年三十余,壮实有力,手掷二三间之坐席甚捷,因而狐祟之说以起。…凡经十日许,一亲戚来,…再乞诊。熟察之,虽昼夜数十发,但未发时稍有正气,至发时则握手张足,按之心下苦闷,项背手足筋络弩张甚强,触之则不堪而发声。观其反张之势,类于痉病之发狂,因投大承气汤五帖,尤多用芒硝、大黄,想必有五六行之下利,而不知每日仅有二行耳,但其筋络从是渐舒,发病次数亦日渐减少。十余日后,颇有正气,重与前方。一月余,病减七八,心想芒硝大黄岂可久用乎?但少减即不适,不得已又增之,约用承气七八十日,其间药惯肠胃,若行硬大便一次,则全快,至后不通快时,不一定用承气矣。此人肠胃特别厚实,余五十年间,多用芒硝大黄者,惟此一人耳。古圣立方之妙,实可惊叹焉!」

芒硝之医治效用

《药征》曰:「芒硝,主软坚也。故能治心下痞坚、心下石硬、小腹急结、结胸、燥屎、大便难,而兼治宿食、腹满、小腹肿痞等诸般难解之毒也。」历观上方,芒硝主治坚块明矣,且有软坚之功也,故兼治宿食、腹满、少腹肿痞等诸般难解之证。

此说虽是,有坚块无不可用,然难为完说。依余之经验,本药与石膏并称大寒药,且泻下作用有力,故能适用于里证而阳实者,其它悉当禁用也。故前说宜改作「芒硝,主治里之阳实证而有坚块者」,其适应证之详细及奏效之理,可视下说。

《本草备要》曰:「朴硝、芒硝,辛能润燥,咸能软坚,苦能下泄,大寒能除热。朴硝酷涩性急,芒硝经炼稍缓,能荡涤三焦之寒热,推陈致新(昂按:『致新,则泻亦有补,与大黄同。盖邪气不除,则正气不能复也』),治阳强之病,伤寒疫痢,积聚结癖,留血停痰,黄疸淋闭,瘰疬疮肿,目赤障翳,通经堕胎。…生于卤地,刮取煎炼,在底者为朴硝,在上有芒者为芒硝,有牙者为马牙硝。」

《药物学》曰

盐类(芒硝)下剂之特色

一、便秘之际,若欲急速排除肠内容为稀薄溶液,须内服大量硫酸钠(即芒硝)之5%以下之溶液。其溶解水已充分,故不夺他水。从其作用,亦不关于体内水分之多寡,因多量之水样内容亢进,约一二小时间而水泻。然非常顽固之便闭,有不能奏效者,则宜植物性下剂。

二、盐类下剂之浓厚液,有减却体内水分之效,间有使用于浮肿、水血证等。例如,使内服硫酸钠(芒硝)大量之10%~25%之溶液,则由浓厚液之刺激,亢进肠分泌,盐因被稀释而泻下,故组织显著失水。此际泻下,必须溶解水之供给,而仰给于肠分泌,故其奏效须延长时间。普通内服后,自十至二十小时而通利,便状殆与肠液之成分相等。肠分泌之多少与血液及组织中之水分多少成比例,故一二日间渴者,其分泌不充分也,则浓厚盐不得呈泻下作用。

三、用量过少,不泻下。…此时渐被吸收,由盐类作用而利尿也。久坐职业之人或平卧患者,虽与盐类下剂,但肠运动不甚亢进,故渐被吸收而不呈泻下作用。此时因利尿作用而体中之水分减少,肠液之分泌亦减,致便秘如旧。

四、肝脏之疾患(充血、胆石证、卡他性黄疸等)用之有效者,恐因门脉系之血行强盛,且因盐类作用亢进组织液之灌流,影响其营养也。

五、泻下药之盐类下剂,无刺激肠壁之性,故对于热性病者或他脏器有炎证者,得频频使用之,因对于此等证,仍有消炎的作用也。

碳酸亚尔加里(碳酸盐或含其含碱类矿物)之应用

求真按:「下记诸条,亦为本药之适应证。」

一、对于尿酸结石,反于此(求真按:「兹不记,指第二项也」),其奏效之理由不明。同一种病,内服亚尔加里,则使疝痛轻快,且时见崩坏之石片排出,是结合结石之黏液沉淀。由于亚尔加里性尿而被溶解,故分裂尿石为小片。遂由增量之尿而至于排出。又对于已结晶之尿酸,虽不能溶解,但有防止其新生之效,不容疑矣。

二、对于胆石证,亚尔加里性矿泉有减轻发作及根治之效。

三、因气管卡他而分泌少量时。又于子宫内膜炎等妇人生殖器病,与食盐为伍,又于亚尔加里性食盐泉形而被使用。

又与利尿剂为伍,能治心肾疾患之浮肿。

大黄甘草汤之注释

食已即吐者,大黄甘草汤主之。(《金匮要略》)

【注】

食后即呕吐者,以本方为主治也。由下说,可得详解(尚可参照太阳病篇甘草医治效用条)。

《勿误药室方函口诀》本方条曰:「此方所谓:『欲求南风,先开北牖也。』导胃中壅闭于大便而止上逆之呕吐也。妊娠恶阻,不大便者,亦有效。同理,丹溪治小便不通,用吐法开提肺气,使上窍通,而下窍亦通。虽与此方异法,而理却同,其它一切之呕吐,属于胃肠热者,皆可用之。欲辨胃热,即大便秘结,或食已即吐,或手足心热,或目黄赤,或上气头痛,则可知为胃热矣。若以上冲证为目的而用之即无大误,虽虚证而大便久燥结者,亦可用此方,是权道也,不必胶柱。赞州御池平作以此方为丸而多用之,即今之大甘丸也。中川修亭以调胃承气汤为丸,能治吐水病,皆同此意也。」

大黄甘草汤方

大黄6.4克,甘草3.2克。

上细锉,以水一合五勺,煎五勺。去滓,顿服。

鹧鸪菜汤方

前方中加鹧鸪菜(一名海人草)8克。煎法用法同前。

【主治】驱逐蛔虫及胃肠之宿毒(立方者不明)。

先辈之论说

《圣济总录》曰:「大黄甘草汤,治水黄状,面目俱青,狂言妄语,声不出者。」

《古今医鉴》曰:「老军散(求真按:『即以大黄甘草汤为散也』),治发背痈疽,疔毒恶疮,一切无名肿毒,焮热初起,未溃者。」

《张氏医通》曰:『大黄甘草汤,治痘为痰闷,不能发出者。』

东洞翁大黄甘草汤定义曰:「治大便秘闭而急迫者。」

《方机》大黄甘草汤主治曰:「大便不通急迫者。食已即吐,大便不通者。」

《芳翁医谈》曰:「若食则不得不吐,故自探吐得稍安,或时腹痛,或时下利者,全属反胃,宜大黄甘草丸(求真按:『即大黄甘草汤之丸方』)。」

《古方丸散方》曰:「鹧鸪菜汤,治有虫而见吐下诸证者。」

《类聚方广义》大黄甘草汤条曰:「治胃反,嗝噎,心胸痛,大便难者。倍加鹧鸪菜,名鹧鸪菜汤,治蚘虫心腹痛,恶心唾沫者。小儿蛔证及胎毒腹痛,夜啼,头疮,疳眼。」

鹧鸪菜之医治效用

本药有驱蛔作用,为世人皆知之事实,不敢再赘。但此外如下说,有治腹痛,排除黏液之作用,不可忘之。

《方伎杂志》曰:「鹧鸪菜,谓出自萨州,亦有出自纪州者。此物历代本草不载,闽书《南山漳州府志》始载下蛔妙。又虽无蛔,亦治腹痛不久,善祛肠垢。」

调胃承气汤之注释

伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤以攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。(《伤寒论》)

【注】

本条前半,已述于芍药甘草汤条,兹就后半说明之。「若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤」三句,宜接续于「以复其阳」句之下可解。其意因误用桂枝汤而生变证,即四肢厥冷,烦躁吐逆,与甘草干姜汤,复于阳证后,若生内热,胃气不调和而谵语者,谓可与少量之本方也。

发汗后,恶寒者,虚故也。但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。(《伤寒论》)

【注】

和久田氏曰:「发汗后,表证解而恶寒者,因汗亡津液,精气虚而恶寒也。若消息移时,则不治而自愈矣(求真按:『仲景曰:“发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草汤主之。”由此观之,则发汗后恶寒者,必非消息移时而自愈也』)。不恶寒,但发热者,为胃内实热之候也。凡发热恶寒者,表证也;往来寒热者,里证也(求真按:『里』字之上脱『半表半』三字)。今汗后有热,内实也(求真按:『此由太阳病直转入于阳明也』),然汗后津液外出,而有此内实之候者,因不可轻易攻也(求真按:『不可轻易攻者,不可轻易攻以大承气汤也』),用此方以润燥缓急,通利大便,调和胃中之气,即可愈矣。若不愈,真为内实证,可与大承气。因含以后治法,故曰与调胃承气汤也。」

太阳病未解,阴阳俱停(求真按「停」,恐「微」字为是。)必先振栗,汗出而解。但阳脉微者,先汗出而解,但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。(《伤寒论》)

【注】

汪氏曰:「『脉微』二字当活看,此非微弱之微,乃邪滞脉道,细伏之义也。邪滞于经(求真:『按经者,表也』),则表气不得条达,故阳脉微也。邪滞于府(求真按:『胃肠之谓也)』,则里气不能通畅,故阴脉微也。先汗出而解者,仲景无方,《千金》云宜桂枝汤。」

《伤寒类方》曰:「《脉经》无『停』字,疑是沉滞不起,即下『微』字之义。寸为阳,尺为阴,微字因上『停』字之意,与微弱不同,若系微弱,则不当复行汗下故也。」

求真按:「太阳病,当未解时,寸尺二脉俱微者,必恶寒战栗。虽有汗出而解之机,然惟寸脉微者,由发表剂先汗出而后解也。仅尺脉微者,由下剂先泻下而后汗出解也。若欲由此下剂解者,宜用调胃承气汤也。是以本条为辨汗下之不同,吃紧之要语,故不可不注意之。」

伤寒,十三日不解,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。(《伤寒论》)

【注】

和久田氏曰:「谵语,为有内热之候。凡内热实者,法以汤药下之。若以丸药下之,仅去水气,而热气不退也。凡自下利者,脉当有微厥状,今脉调和而下利,知非自然之下利,是以丸药下之,非其治法,致胃气不和也。厥脉,按之初来大,渐渐小,更来渐大,是脉不调和也。脉不厥而下利,为脉证相反,故知非自然之下利,虽有此下利,仍为内热实也,法当以汤药下之。然今在错治后,故宜泻其实而兼调胃气,以调胃承气汤主之。若未下而谵语,大便硬者,为小承气汤证也。」

太阳病,过经十余日,心下温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先此时,自极吐下者,可与调胃承气汤,若不尔者,不可与。但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡证,以呕,故知极吐下也。(《伤寒论》)

求真按:「『以呕』,恐『以溏』之误,参照下记山田氏说。」

【注】

和久田氏曰:「太阳病,过经十余日,而致柴胡证之胸满,心下温温欲吐,而胸中痛,大便当硬者反溏,腹微满,郁郁微烦者,非病之自然也。先此自服他药,因极吐下,而气逆未调和,吐后药气未尽,温温欲吐,下后药气未尽而便溏,且柴胡之满,当胸满。今腹满微烦,明为吐下后胃气未调和,可与调胃承气汤也。是以此证可知为调胃承气之腹候矣。不极吐下者,非调胃承气证,因是此方可知名调胃之意矣。但欲呕,前之温温也。胸中痛微溏者,非柴胡证。以呕,故知极吐下也,此文为注文误入正文也。」

山田正珍曰:「温温,读『愠愠』。…以呕,当作『以溏』,应上文之反溏也。过经者,谓表解也,言太阳病,表证已罢十余日,心下愠愠欲吐,胸中痛,大便不溏者,此为邪传少阳,小柴胡汤证也。今其人大便当不溏而反溏,郁郁微烦者,知医先于此时极吐下。极吐下者,必用瓜蒂、巴豆之类,因而伤动肠胃而致下利也。然此下利,是毒药未解,非虚寒之下利也,又非太阳病外证未除而数下之,遂致虚寒之下利,故与调胃承气汤以和其胃则愈。若不尔者,谓非因极吐下而有此证时,虽有似于柴胡证虚寒之溏、虚寒之腹满、虚寒之烦,然非实热也,其脉当微弱代结,…不可与调胃承气汤,宜以理中、四逆辈温之。若但欲呕,胸中痛,大便微溏者,似于柴胡证而非柴胡汤证,以其大便溏,故知极吐下也,又知其非柴胡证矣。」

求真按:「此二说,虽不无少异,其实一也,宜相互参看,以解仲景意。」

阳明病,不吐,不下,心烦者,可与调胃承气汤。(《伤寒论》)

【注】

和久田氏曰:「不吐者,用吐剂而不吐也。不下者,用下剂而不下也。而心烦者,不拘于前后(求真按:『不拘于前后者,不拘在前后两者之意也』),与调胃承气汤以和胃气,则可吐者自吐,可下者自能下利,而免急迫也。此心烦,由于急迫。…此方有甘草以缓急迫,故能治之。」

太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。(《伤寒论》)

【注】

钱潢曰:「蒸蒸发热者,犹釜甑蒸物,热气蒸腾,自内达外,为气蒸湿润之状,非若翕翕发热之在皮肤也。」

程应旄曰:「此即大便已硬之征,故云属胃也。热虽聚于胃,而未见潮热谵语等证,主以调胃承气汤者,于下法之内而从中治(求真按:『中治者,从大、小承气中间之治法也』),以其日未深也。」

和久田氏曰:「属胃者,及于内实也。然发汗不解,若未蒸蒸发热至于潮热者,不可谓胃实之正证(求真按:『胃实之正证,大承气汤证也』),故曰『属』。此亦因发汗后无余证,故以调胃承气为主治,而非误治也。」

求真按:「自发太阳病经过三日许,用发表剂发汗,病犹不解,蒸蒸发热者,因自太阳病而转属于阳明,即以本方为主治也。」

伤寒,吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。(《伤寒论》)

【注】

和久田氏曰:「吐后,腹满宜消,反胀满者,知胃气未和,与此方也。」

山田正珍曰:「伤寒行吐方后,诸证皆去,唯胃中不和,其腹胀满者,药毒遗害也,宜调胃承气汤解毒以和胃。」

大便不通,胃气不和者,宜调胃承气汤。(《伤寒论》)

【注】

大便不通,胃气不和,皆由于病毒之急迫,宜与本方除病毒缓急迫也。

调胃承气汤方

大黄6.4克,甘草、芒硝各3.2克。

煎法用法同大承气汤。

调胃承气汤之腹证

腹不满(吐后,如腹胀满者,例外也),于脐中心之腹底及上下左右有凝结而觉抵抗,且有压痛者,即本方之腹证也。

先辈之论说治验

《活人书》曰:「大抵发斑,不可用表药。因表虚里实者,若发汗开泄,则更增斑斓矣。可下者,与调胃承气汤。」

阳明证,头疼不恶寒,反恶热者,胃实故也。阳明气实,故攻头也,调胃承气汤主之。

求真按:「此说不必信,不可妄从。」

《伤寒绪论》曰:「脉浮而大,心下反硬,有热属于藏者,可攻之。此因燥屎上逆而攻脾,调胃承气汤。」

求真按:「心下反硬者,非燥屎逆上攻脾,是燥屎横行,充实于结肠之内,压迫于胃也。」

《卫生宝鉴》曰:「调胃承气汤,治伤寒发狂,烦躁面赤,脉实者。」

《试效方》曰:「调胃承气汤,治消中而渴,饮食多者。」

《口齿类要》曰:「调胃承气汤,治中热,大便不通,咽喉肿痛或口舌生疮者。」

《外科枢要》曰:「破棺丹(求真按:『即本方之丸剂也』),治疮疡热极,汗多,大渴,便秘,谵语,发狂者。」

求真按:「本方治化脓性脑膜炎者,事实也。」

《证治准绳》曰:「破棺丹,治疗疮之气入腹而危者。」

《玉机微义》曰:「调胃丸,治齿痛出血不止,以调胃承气汤为末,蜜丸服。」

东洞翁本方定义曰:「治大黄甘草汤证而实者。」

求真按:「治但急迫,大便不通者。」

《方机》本方主治曰:「因汗吐下,谵语者。发汗后,热而大便不通者。服下剂,下利不止,心烦或谵语者。吐下之后,心下温温欲吐,大便溏,腹微满,郁郁微烦者。吐后,腹胀满者。」

《漫游杂记》曰:「一老人,过经十余日不解,手足冷,心下满,口不能食,舌上焦黄,昼间微烦,头汗出,脉细沉无力。余诊之,与调胃承气汤,得燥屎八九枚,脉变洪迟,乃与竹叶石膏汤,数十日而解。」

《成绩录》曰:「一男子,腹胀,脚下浮肿,小便不利,不大便十余日,舌上黑苔,唇口干燥,心烦呕吐,饮食如故。先生与调胃承气汤,秽物大下,小便快利,诸证悉去。」

《生生堂治验》曰:「一妇人年二十,大便点滴不通者三年矣,但饮食行动如常,约费巴豆、大黄、芒硝等数斤,皆不应。先生按其腹,虽甚硬,但燥屎及块物等无一应手者,即与调胃承气加葱白汤,便利遂不失节。」

调胃承气加葱白汤:调胃承气汤内加大葱白十个。

求真按:「中神氏以本方加葱白,恐用孟诜说,葱能利大小便也。」

《用方经权》本方条曰:「按膏粱太过之徒,其毒酿于肠胃,失其升降之职,潮热寝汗,微咳脉数,大便或秘,或下利,状如虚劳,心气迫塞,悲笑无时,胸动步难,其腹微满,或里急拘挛者。凡食毒蓄酿胃府,发为诸证,或下流郁结于肠中,小腹微满,大便不快,月事为之失调者。若审证不误,施以此方,则有万全之效。」

《类聚方广义》本方条曰:「痘疮,麻疹,痈疽,疔毒,内攻冲心,大热谵语,烦躁闷乱,舌上燥裂,不大便,或下利,或大便绿色者,宜此方。」

牙齿疼痛,齿龈肿痛,龋齿枯折,口臭等。其人多平日大便秘闭而冲逆,宜此方。

胃反,膈噎,胸腹痛,或烦满,腹中有块,咽喉干燥,郁热便秘者。消渴,五心烦热,肌肉燥瘠,腹凝闭,二便不利者,皆宜此方或为兼用方亦良。

膈噎证,因其人少壮时,腹里生症结,与年俱长,常为胃府之消化及血精灌溉之障碍,积至老境,此证始萌。盖年龄渐高,则症结愈痼,血液因之以枯,精神随之而衰,是必然之势也,加以勤劳,酒色过度,而后此证始成。然初起能勤药饵,谢世务,绝情欲,以就治疗,庶几或可一生。若姑息为治,放恣纵情,病势张皇,精气衰脱,身体枯槁,至于饮食一切,难以下咽时,则决不可救治矣。

冈田昌春曰(《温知医谈》所载):「顷得二老先生承气汤之高论。…有一治验,一男子年二十三四,一日患外感,寒热往来,头痛如破,邪气渐进,自人参饮子及于导赤各半汤证。友人大渊常范为之治疗,并托余代为主持一切,因诊其脉,弦数无神,状如醉人,谵语烦躁,变为郑声,仍用前方,二三日,自汗淋漓不止,渐至捻衣摸床,于是转升阳散火汤,七八日,诸证自若,虚候日至,亲戚亦知恐至不治,因是寄信知照其父,请其另请高明。近日有来一医之信,并再请主持治疗,故又朝夕省诊,以尽微力。病人身体虚羸更甚,但稀粥少进,大便不利,小便快利。一医来诊曰闻此患者,初中末治疗无间,但稍有愚见,冀得余同意,故与余约时同诊。医曰:『此证虽形体虚羸已甚,腹候虚软无力,但一时权道计,宜活用承气汤一类,如何?』余虽亦注意其不大便,恐有掣肘,今得此医一言,可以直用无疑。盖因身虽柴瘦,但似一团邪火内燔,若无背城一战之策,则燃眉之急难救,于是决与调胃承气汤。半日后,下结粪五六枚,充满便器。虚羸虽加,但热渐减,脉来有神,诸候霍然。承气之效,可谓伟矣。其后相商,酌用柴胡剂之类,热去虚回,得奏全凯。因忆张长沙虽谆谆致意于胃气,不可轻用攻下,但其变化,有『少阴急下』及『太阴寒实』之例。至于『至虚有盛候,大实有羸状』之成规,可求之于经方者,人皆知之,至于活泼之妙,在乎人之自得也。许学士『循衣撮空』之治验,孙兆治东华门之窦大郎,罗谦甫疗真定府之赵吉夫,皆因用承气而得伟效,可谓能应用经方矣。余每感叹以前之治验,以老医之一言,合于古人之成规,因附赘焉。」

求真按:「由余之经验,肠伤寒(Typhus)见大、小承气汤证者甚少,调胃承气汤证反多也。且不限此病,凡高热持久及诸疮疡内攻(如化脓性脑膜炎是也)等而现此证者颇多,学者须熟记之,不可失误。」

白虎汤之注释

伤寒,脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。(《伤寒论》)

【注】

林亿曰:「按前篇云:『热结在里,表里俱热者,白虎汤主之(求真按:“为白虎加人参汤主之之误”)。』又云:『其表不解者,不可与白虎汤。』而此处云『脉浮滑,表有热,里有寒』者,必『表里』二字互差也。又阳明一证云『脉浮而迟,表热里寒者,四逆汤主之』。又少阴一证云:『里寒外热者,通脉四逆汤主之。』因是表里自差也明矣。」

程应旄曰:「读厥阴篇中『脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。』据此可知『表里』二字为错简也。」

山田正珍曰:「林亿、程应旄二说,考证明备,援引详确,宜拳拳服膺焉。张璐《缵论》遵奉之,可谓『见善从善』者矣。表有寒者,以时时恶风,背微恶寒,及厥冷等证而言。里有热者,以脉滑大,发热汗出,身重而喘,咽燥口苦等证而言,盖仅举其略证耳。」

尾台氏曰:「伤寒,脉浮滑云云,林亿、程应旄等以此章为『寒热』二字差置,极是。以下条『伤寒脉滑而厥者,里有热也』可见。」

综以上诸说观之,则本条当改作「伤寒,脉浮滑,此表有寒,里有热,白虎汤主之」,是即举其病因与脉应,而略其腹证、外证也。

三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁而面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。(《伤寒论》)

【注】

《医宗金鉴》曰:『三阳合病者,太阳之头痛发热,阳明之恶热不眠,少阳之耳聋寒热等,皆具也。』

山田正珍曰:「此证虽以三阳命名,但腹满,身重,谵语者,皆属于阳明内实病,故不发汗,不和解,唯用大寒以挫其壮热也。『发汗则谵语』之下,似脱一『甚』字,当补之。…若发汗,则谵语甚者,由于津液越出,大便燥结也。如是者,当议大、小承气汤。若下之,则额上生汗,手足逆冷,或自汗出者,大便未硬,其里未实,而早下之故也。如是者,急宜通脉四逆汤以救之。按病证曰不仁者,是无寒热痛痒及知觉之名也。…所谓口不仁者,是口不能言语,或口不觉寒热痛痒,或口不能辨五味,皆谓之口不仁也,岂唯不知味为然哉?」

尾台氏曰:「三阳合病之口不仁,谓口舌干燥,不知五味也,与附子汤之口中和,背恶寒者相反。谨按…『发汗』以下十七字,为后人之注文。又按《玉函》无『若』字为是。」

求真按:「山田氏说,虽不无理,概以尾台氏说为是,兹从而解之。故本条宜改作『三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁而面垢,谵语遗尿,自汗出者,白虎汤主之』。以意解之,因腹部膨满而生重感,身体难以自由运动,口唇及舌黏膜干燥,味觉脱失,面部生垢,谵语遗尿,汗自出者,称为三阳合病,即以本方为主治也。然本方证之腹满,与大承气汤之坚满异,只腹壁膨满,内部无充实之毒,故按之无抵抗与压痛,是二证腹满之别。」

伤寒,脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。(《伤寒论》)

【注】

伤寒,有滑脉而四肢或全身厥冷者,为里有热(此所谓热厥),即以本方为主治也。然此证与大承气汤、调胃承气汤等之热厥,及四逆汤、通脉四逆汤等之寒厥疑似,不易鉴别,故宜熟读下说以分辨之,是医之所最易忽误,而病者生死所关也。

钱氏曰:「滑者为动数流利之像,无沉细微涩之形,故为阳脉。即伤寒郁热之邪在里,阻绝阳气,不能畅达于四肢而厥,所谓『厥深热亦深』也。」

《医宗金鉴》曰:「伤寒,脉微细,身无热,小便清白而厥者,是寒虚厥也,当温之。脉乍紧,身无热,胸满烦而厥者,是寒实厥也,当吐之。脉实,大小便闭,腹满硬痛而厥者,热实厥也,当下之。今脉滑而厥,滑为阳脉,可知里热,是热厥也。然内无腹满痛、不大便证,此虽有热而里未实,不可下而宜清,故以白虎汤主之。」

《活人书》曰:「热厥者,初中病时,必于身热头痛之外有阳证。至二三日乃至四五日,方发厥,其热厥者,厥至半日,却身热。盖热气深,方能发厥,故须在二三日之后也。若微厥即发热者,热微故也,其脉虽沉伏,按之滑者,为里有热也。其人或饮水,或扬手掷足,烦躁不得眠,大便秘,小便赤,外证多昏愦者,知其为热厥,宜白虎汤。又下证悉具,有见四逆者,是失下之后,血气不通时,四肢即厥。医人不识,却疑阴厥,复进热药,则祸如反掌矣。大抵热厥,须脉沉伏而滑,头上当有汗,其手虽冷,指爪复温,便须用承气汤以下之,不可拘忌也。」

白虎汤方

知母7克,石膏20~100克,甘草2.5克,粳米14.5克。

上细锉,以水二合,煎一合,去滓,一日分三回冷服。

先辈之论说治验

钱氏曰:「若胃实痛者,为有形之邪,当以承气汤下之。此但外邪入里,为无形之热邪,故用寒凉清肃之白虎汤以解阳明胃府之邪热。」

《和剂局方》曰:「白虎汤,治伤寒大汗出后,表证已解,心胸大烦渴,欲饮水,及吐或下后七八日,邪毒不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,宜服之。又治夏月中暑毒,汗出恶寒,身热而渴。」

《医学纲目》曰:「孙兆治一人,自汗,两足逆冷至膝下,腹满,人事不省。孙诊六脉小弱而急,问其所服药,取视之皆阴病药也。孙曰:『非受病重,药能重病耳!』遂用五苓散、白虎汤十余帖,病少苏,再服,痊愈。或问治法,孙曰:『病人伤暑,始则阳微厥,脉小无力,医谓阴病,遂误药而病厥,用五苓散利小便则腹减,白虎解利邪热则病愈矣。凡阴病胫冷,则臂亦冷,今病胫冷而臂不冷,则非下厥上行,是以知其为阳微厥也。』」

《集验良方》曰:「白虎汤,治中暑,口渴饮水,身热,头晕,昏晕等证。」

《医学入门》曰:「白虎汤,治一切时气瘟疫杂病,胃热咳嗽,发斑,及小儿疱疮瘾疹,伏热等证。」

《痘证宝笺》曰:「白虎汤,痘已发未发,或胃火偏盛,面红,齿燥,口臭,唇干,烦渴,龉齿,咬牙,夹斑,夹疹,独用、兼用均宜。」

东洞翁曰:「白虎汤,治大渴引饮,烦躁者。」

求真按:「此说不无参考之价值,但不足为定义,何则?因不仅本方证有大渴引饮故也。」

《方机》本方主治曰:「手足厥冷,或恶寒而自汗出,谵语者。手足厥冷,胸腹热剧者。大烦渴,舌上干燥,欲饮水数升者。无大热,心烦,背微恶寒者。暑病,汗出恶寒,身热而渴者。胸腹热剧,或渴如狂者(本方内加黄连六分)。」

《成绩录》曰:「一丈夫患疫,经二十余日,谵语不识人,舌上有黑苔,遗尿,不大便,午后烦热闷乱,绝食数日,两脚痿弱,足生微肿。先生诊之,与白虎汤兼用黄连解毒散,不日痊愈。以遗尿有微肿,故不与承气汤也。」

《方舆輗》曰:「白虎汤,治赤斑,口渴,烦躁。」

发斑,咽干渴甚,烦躁闷乱证,宜用此方。今时发斑热剧者,虽用白虎汤,但余用此方之前,恐有大青龙汤证。而寒热剧,躁烦口渴者,当用大青龙汤。用之热犹不解,渴益甚,烦躁者,宜用白虎汤。

白虎汤,治痘纯红,脸赤眼赤,口气热,唇口肿痛,烦躁闷乱,循衣摸床,小便赤,大便秘,身如火,发斑,谵语,实热等证,并主口气臭。

是治痘因热毒甚,不能起胀灌脓,又虽起胀灌脓,然因痘擦破而热益甚,大渴引饮,烦躁者。

《生生堂治验》曰:「某儿,因中暑,身灼热,烦渴,四肢懈惰。一医与白虎汤,二旬余,犹未效。先生曰:『某氏治法,非不当也,然不愈者,剂轻故也。』即倍前药与之,须臾发汗如流,翌日索食,不日痊愈。」

求真按:「石膏不用大量则无效,中神氏之言是也。」

《类聚方广义》本方条曰:「伤寒,脉滑而厥者,及无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒等证,世医不用白虎,遂使病者至于不起,可胜叹哉!呜呼!仲景谆谆垂跻寿之法,后人不能从而奉行之,反逞私见,捏造方剂,弊及于今,洵可慨叹。」

治麻疹,大热谵语,烦渴引饮,唇舌燥裂,脉洪大者。

治牙齿疼痛,口舌干渴者。

治眼目热痛如灼,赤脉怒张,或头脑、眉棱骨痛,烦渴者。俱加黄连良,兼用应钟散,时以紫圆攻之。

治狂证,眼中如火,大声妄语,放歌高笑,登屋逾垣,狂走不已,大渴引饮,昼夜不眠者。亦加黄连,隔三五日用紫圆一钱至一钱五分,取峻泻数行,又日用灌水法则必效。若用下药难者,惟宜用灌水法耳。

《伤寒论述义》曰:「温病者,热结在里,是表里俱热证也。即为阳明病之一证,其来也如太阳,由少阳而毒气暴进,陷入于里,内灼外熏,势如燎原,故脉浮滑洪大,证则蒸蒸发热,自汗出,心烦大渴,舌上干燥,欲饮冷水,然燥未搏结,仅胃家焦燥耳,因立白虎汤以清凉之。设如太阳因误汗吐下而乏津液者,则加人参以滋养之。若失治则胃中枯竭遂不可救,其变证或为胃实,敢断为非阴证也。」

求真按:「此说甚佳,宜熟读之。」

《麻疹一哈》曰:「一小儿发热三四日,疹子咸出,稠密干燥,紫黑色,舌焦唇裂,烦渴引饮,颇闷不得眠,谵语如见鬼状,人事不省,按其腹状如毁手,胁腹微满,大便难,小溲不利,因与白虎汤。尽十帖,诸证渐安,疹子收,身热犹未退,胸腹满闷,大便不通五六日,两目黯然,昼不见物,更作大柴胡汤服之,兼用芎黄散,时以紫圆攻之,每服下利数行,约五十日许,始复原。」

求真按:「此证初起,即宜大柴胡加石膏汤。」

《勿误药室方函口诀》本方条曰:「此方治邪热散漫于肌肉之间,发为大热大渴,脉洪大或滑数者。成无己云此方为辛凉解散,清肃肌表之剂。今邪散漫于肌表之间,欲成汗而不能发者,用辛凉之剂清肃肌肉之分,使成发势而出汗,譬如以手绞糟袋之汁同理,是故白虎与承气,以表里之剂,同阳明之位,故云表里俱热,或云三阳合病,用于胃实近表之方也。」

石膏之医治效用

《药征》曰:「石膏,主治烦渴也,兼治谵语,烦躁,身热。…历观上方,石膏主治烦渴也明矣。凡病烦躁者,身热者,谵语者,及发狂者,齿痛者,头痛者,咽痛者,其有烦渴之证也,得石膏而其效核焉。」

此说虽无错误,然非石膏证,亦不无烦渴者,故难为定义。由余之经验,有本药证者,必口苦干燥,尿色赤浊为应用之主目的,以烦渴及其它为副目的,再宜参考下说而用之。

《本草纲目》曰

石膏

【气味】辛,微寒,无毒(《别录》曰:「甘,大寒」)。

【主治】中风寒热,心下逆气,惊喘,口干舌焦,不能息,腹中坚痛。(《本经》)

除时气,头痛身热,三焦大热,皮肤热,肠胃中结气,解肌发汗,止消渴,烦逆,腹胀,暴气喘,咽痛。(《别录》)

治伤寒头痛如裂,壮热,皮肤如火燥。(甄权)

治天行热狂,头风旋。下乳,揩齿,益齿。(大明)

求真按:「此头旋,即眩晕也,脑充血所使然。」

除胃热肺热,散邪热,缓脾益气。(李杲)

止阳明经头痛,发热恶寒,日晡潮热,大渴引饮,中暑潮热,牙痛。(元素)

求真按:「阳明病,以不恶寒为原则,今云恶寒,似乎矛盾,其实不然,是因非纯阳明,为三阳合病故也。」

《本草备要》曰:「石膏,甘辛而淡,体重而降,为足阳明胃经大寒药。色白入肺,兼入三焦,寒能清热下火,辛能发汗解肌,甘能缓脾益气,生津止渴。治伤寒郁结无汗,阳明头痛,发热恶寒,日晡潮热,肌肉壮热,小便赤浊,大渴引饮,自汗,口干(能发汗,又能止自汗),舌焦(苔厚无津),牙痛。又胃主肌肉,肺主皮毛,为发斑发疹之要品(色赤如锦纹者为斑,隐隐见红点者为疹),但用之尠少,则难见功。」

《方伎杂志》曰:「石膏,宜中国产。日本产亦洁白,椎捣成细末用之,石见产者,多佳品。如中国产不洁白,碎后如有方解石物者,不可用。石膏一物,人皆惧用,不知其治烦热及清解大热,滋润枯燥,镇压上逆等,其效决非他药所可及。朱震亨曰:『药之命名有种种,或以色、以形、以气、以质、以味、以能、以时。』膏字之义,可深思焉。」

冈田昌春氏曰:「《蕉窗医谈》云:『石膏若不用大剂则无效,何则?石膏之性不强也。故白虎汤、竹叶石膏汤等,用石膏特多。余平生多用大量,他医与小量之石膏剂,故无效。』此语最可玩味。《药征》开卷首列石膏,述其效用,宜参考之。案白虎汤,以石膏为君,其质虽镇重,其性能善走,外解肌热,内凉胃热,表里烦热,顿然清楚。大青龙汤,因阳热之气郁,不得开越,以扶麻黄、桂枝之发力,而逞外发之功效。竹叶石膏汤,为平未靖之余寇,与麦门冬,奏其津润之勋。其它越婢汤、厚朴麻黄汤、朮防己汤等,其运用不一,配以粳米、小麦等,亦微妙详,审后人有不可思议者。…又刘跂《钱乙传》云:『宗室子,病呕泄,医用温药而加呕。』乙曰:『病本中热,奈何以刚药燥之?将不得前后溲矣,宜与石膏汤。』宗室与医者皆不信,后二日果来召。乙曰:『仍石膏汤证也。』竟如言而愈。…石膏,其质重,其用多主清热,配合适宜,有消暑、截疟、治呕、止泻、驱饮、疏水、解毒等效,不可端倪。东洞多用石膏,当时有石粉之谤,与彼陈石膏之评,居虽异域,其旨相同,若有所偏,必有专长,取舍之权,存乎其人耳。」

知母之医治效用

《续药征》曰:「知母,主治烦热也。」

《本草纲目》曰

知母根

【气味】苦寒,无毒。

【主治】消渴,热中。除邪气,肢体浮肿,下水。补不足,益气。(《本经》)

疗伤寒、久疟之烦热,胁下邪气,膈中恶,及风汗内疸。多服令人泄。(《别录》)

心烦躁闷,骨热劳往来,产后蓐劳,肾气劳,憎寒虚烦。(甄权)

热劳,传尸疰痛,通小肠,消痰,润心肺,安心,止惊悸。(大明)

凉心去热。治阳明火热,泻膀胱肾经火,热厥头痛,下痢腰痛,喉中腥臭。(元素)

安胎,止子烦。(时珍)

【发明】

权曰:「知母,治诸热劳,患人虚而口干者,加用之。」

杲曰:「知母,…其用有四:泻无根之肾火,疗有汗之骨蒸,止虚劳之热,滋化源之阴。」

《本草备要》曰:「知母,辛苦寒滑。上清肺金而泻火,下润肾燥而滋阴。…消痰,定惊,止渴,安胎(无非清火之用)。治伤寒烦热,蓐劳骨蒸,燥渴虚烦,久疟下痢(治嗽者,清肺火也;治渴者,清胃火也;退骨蒸者,泻肾火也)。利二便,消浮肿。然苦寒伤胃滑肠,多服令人泻。」

由以上诸说观之,则本药可谓为一种之解热药,若用量不误,则适于阳虚证。

粳米之医治效用

《本草备要》曰:「粳米,甘凉,得天地中和之气,和胃补中,色白入肺。除烦清热,煮汁止渴(仲景之白虎汤、桃花汤、竹叶石膏汤,皆以之清热,补不足)。粳乃稻之总名,有早、中、晚三收,晚得金气,多性凉,尤能清热(北粳凉,南粳温,白粳凉,红粳温,新米食之则动气)。陈廪米冲淡,可以养胃。煮汁煎药,亦取其调肠胃,利小便,去温热,除烦渴之功。」

本药淀粉丰富,故有滋养强壮,缓和包摄作用也明矣。由上说观之,则于此等作用之外,可谓更有清凉止渴作用焉。

白虎加人参汤之注释

服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。(《伤寒论》)

【注】

《医宗金鉴》曰:「大烦渴,脉洪大者,是邪已入于阳明,津液为大汗所伤也。」

钱氏曰:「此因大汗出后,遂至胃中之津液耗竭,阳邪乘虚入里,大烦渴而不解也。上篇之大汗出,脉浮而数,微热消渴者,及发汗后脉浮数,烦渴之证,皆因误汗亡阳,下焦无火,膀胱之气化不行,失其蒸腾之用,气液不得上升而渴也(求真按:『膀胱之气化云云,为以下小便不利而渴也』)。然脉浮,其邪仍在太阳,故以五苓散主之。今大烦渴,而脉见洪大,则邪不在太阳,已传入于阳明,即阳明篇所谓阳明脉大是也,故以白虎汤解烦热,加人参以补其大汗之虚,救其津液之枯竭也。」

求真按:「太阳病,当有桂枝汤证时,服此汤。大汗后,脉浮数而烦渴,表里二证兼有者,则以五苓散为主治。然脉洪大而烦渴甚,若表证已解,转入阳明者,则以本方为主治也。」

伤寒病,若吐下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。(《伤寒论》)

【注】

汪氏曰:「时时恶风者,乃热极汗出多,不能收摄,腠理疏,故时时恶风也。里热,则胃府中燥热,故大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升也。此因吐下之后,胃气虚而内亡津液,故燥渴甚极也。」

周氏曰:「口至干,舌至燥,无津液也极矣,能生津液神速者,莫若人参,故加之。」

《医宗金鉴》曰:「『伤寒』二字之下,当有『若汗』二字,盖用发汗较吐下,则更多伤津液也。」

山田正珍曰:「《金鉴》之说是也,当补『若发汗』三字。如前之第十六条云(求真按:『指《伤寒论》原书而言』):『已发汗,若吐若下。』第二十三条云:『更发汗,更下,更吐。』第五十八条云:『若发汗,若吐,若下。』皆有『发』字也。按此条为阳明病之浅证,未至胃实者。所谓阳明病,汗出多而渴是也,本当在阳明篇中,以下二章及百八十五条亦然。热结在里,表里俱热者,是因时时恶风以下之证也。此因伤寒表邪炽盛而发汗,若吐,若下不解,入里而结,然未至胃实,故其热熏蒸表里,使人且热且渴也,其致时时恶风者,亦因未结实故也。盖此条之时时恶风,与次条之背微恶寒,皆因内热熏蒸,汗出肌疏所致,故曰时时,及不显然于全身而微于背也,非因于表不解之恶风寒也,可知矣。」

求真按:「由以上诸说观之,则本条当作『伤寒,若发汗,若吐,若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之』。注释宜从山田氏说。」

伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。(《伤寒论》)

【注】

《医宗金鉴》曰:「伤寒,身无大热,不烦,不渴,口中和,背恶寒者,附子汤主之,属少阴病也。今伤寒身无大热,则知热渐去表而入里。口燥渴心烦,则知热已入于阳明矣。背微恶寒一证,虽有似于少阴,但少阴证口中和,今口燥渴,是口中不和也。背恶寒,非阳虚之恶寒,乃阳明内热熏蒸于背,汗出肌疏,故微恶之也。主以白虎汤,直走阳明,大清其热。加人参者,盖有顾于肌疏也。」

伤寒,脉浮,发热,无汗,其表不解者,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。(《伤寒论》)

【注】

方有执曰:「无表证者,谓恶寒、头身疼痛皆已除也。」

《医宗金鉴》曰:「其表不解者,虽有燥渴,乃大青龙汤证,故不可与白虎汤也。」又曰:「加人参者,大解热中,速生其津液故也。」

求真按:「本条前半段,如《金鉴》所说,为大青龙与白虎汤二证之鉴别,后半段为白虎加人参汤证,非也。因《千金方》、《千金翼》、《外台》等作白虎汤主之,如渴欲饮水,无表证者,此即白虎汤所主治,无特加人参汤之理也。」

阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒反恶热,身重,若发汗则躁,心愦愦反谵语。若加烧针,必怵惕,烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上苔者,栀子豉汤主之。若渴欲饮水,口舌干燥者,白虎加人参汤主之。若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。(《伤寒论》)

【注】

详太阳病篇猪苓汤及第少阳病篇栀子豉汤条。

太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。(《金匮要略》)

【注】

人若触冒太阳之光热而患病时,谓之暍病。其状汗出恶寒,身热而渴者,则以本方为主治也。本条是述日射病之证治也。

由以上之仲景论,本方之用途,虽无不明。然与白虎汤之区别,尚难判然,故宜参照东洞翁以本方为治白虎汤证而心下痞硬者之定义,学者能深究此说与师论,则本方可运用矣。

白虎加人参汤方

知母6克,石膏20~100克,甘草1.8克,粳米12克,人参3克。

煎法用法同前。

先辈之论说治验

《活人辨疑》曰:「化斑汤(求真按:『即本方也』),治赤斑,口燥渴,中暍者。」

《徐同知方》曰:「人参白虎汤(求真按:『是即本方也』),治伏暑发渴,呕吐身热,脉虚自汗。」

《保赤全书》曰:「人参白虎汤(求真按:『此即本方也』),治暑盛烦渴,痘出不快。又解麻痘、斑疱等热毒。」

《漫游杂记》曰:「一男子患气疾,两脉洪数,心下痞坚,大便燥结,寐寤不安,语言失理,称王称帝。余以三圣散吐之,二回后,与参连白虎汤,三十余日,痊愈。」

求真按:「参连白虎汤者,本方加黄连也。」

《方舆輗》曰:「白虎加人参汤,此方之正证为汗大出,有微恶寒,身热,大渴引饮也。余按凡宜与白虎汤证,脉当洪长,但在暍,却多虚微状,是暍与伤寒所不同也。由是观之,《素问》云:『脉虚身热者,得于伤暑。』《甲乙经》云:『热伤气而不伤形,所以脉虚也。』《金匮》云:『弦细芤迟。』芤,即虚豁也。弦细迟,即热伤气之应也。由诸古训,可征病暑之脉矣。」

《病因备考》有言曰:「消渴,未经年月者,虽五十以上,间有得治者,白虎加人参汤主之。世医多以此病为难治,畏石膏故也。」

求真按:「虽如此说,石膏剂善治糖尿病,但未必以本方为主治也。」

一男子年六十余,其鼻不闻香臭者四年,来请治。余曰:「病已积年,药无益也。」翁曰:「某自少壮,即易气逆,幸逆气得治足矣。」余乃漫然作白虎加参连与之。六十余日,忽闻香臭而后平。

求真按:「鼻疾患,多石膏剂证,宜注意之。」

《生生堂治验》曰:「帅庐先生,年七旬,病消渴,引饮无度,小便白浊,周殚百治,颓敝日加。举家以为不愈,病者亦嘱办后事矣。先生诊之,脉浮滑,舌燥裂,心下硬。曰:『可治。』乃与白虎加人参汤百余帖,痊愈。」

《类聚方广义》本方条曰:「治霍乱吐泻后,大热烦躁,大渴引饮,心下痞硬,脉洪大者。」

治消渴,脉洪数,昼夜引饮不歇,心下痞硬,夜间肢体烦热更甚,肌肉日渐消铄者。

治疟病,大热如烙,谵语烦躁,汗出淋漓,心下痞硬,渴饮无度者。

白虎加桂枝汤之注释

温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节烦疼,时呕,白虎加桂枝汤主之。(《金匮要略》)

【注】

温疟者,《金匮》云:「师曰:『阴气孤绝,阳气独发(求真按:『无恶寒,独发热也』),则热而少气,烦冤,手足热,而欲吐,名曰瘅疟。』如无恶寒之前驱证,而为热独发之麻拉利亚(Malaria)也。其脉如平者,其脉如平常,而实不平常也,故不难推察其脉为浮滑或浮洪也。余虽不必解,但治骨节疼烦及时呕,可知为主之石膏及桂枝之作用矣。」

白虎加桂枝汤方

知母6克,石膏20~100克,甘草1.8克,粳米12克,桂枝3克。

煎法用法同前。

先辈之论说治验

东洞翁本方定义曰:「治白虎汤证而上冲者。」

求真按:「此说虽无不可,然不如作治白虎汤证而有桂枝证者较为完善耳。」

《方机》本方主治曰:「疟疾,身热,骨节疼烦,渴欲饮水者。」

《险证百问》曰:「一妇人之疟,干呕不能食,使强食之则必吐,发时身体疼痛,寒少热多,呕吐益甚。试多与冷水,则呕吐稍止,于是作白虎加桂枝汤热服之,忽振寒发热,大汗出而愈。」

求真按:「据此治验观之,则仲景论之『时呕』,是发作时之呕也。」

《类聚方广义》本方条曰:「霍乱,吐泻后,身体灼热,头疼身痛,大渴烦躁,脉洪大者,宜此方。」

《勿误药室方函口诀》本方条曰:「此方治温疟,温同温病之温,谓不恶寒而热也。此病骨节烦疼为目的,因邪散漫于肌肉之间,至于骨节,而发为烦疼,故用辛凉解散之剂加桂枝,峻其达表之力。他病有上冲头痛等剧证,亦有效。东洋用于此类之中风,与白虎加黄连云。」

橘皮大黄芒硝汤之注释

鲙食之在心胸间不化,吐复不出,速下除之,久为症病,治之方。(《金匮要略》)

橘皮2.4克,大黄、朴硝(求真按:「朴硝,与芒硝大同小异」)各4.8克。

上细锉,以水一合,煎五勺,去滓,纳芒硝,溶之,顿服。

【注】

鲙,同「脍」,切细之鱼肉也。在心胸间不化者,是鲙食停滞心胸间,不消化也。

尾台氏云:「按,曰鲙食在心胸间不化,可谓妄矣。食物在胃肠不化者有之,岂能留在心胸间而成症病者耶?若所患确在心胸间时,当以瓜蒂吐之。」

如上所说,此条颇不合理,恐为胃肠间之误。久成症病者,是谓若不驱除鲙食,久放置之,则沉着其它之饮食物残渣及分解产物等而成假性肿瘤也。此证所以用本方者,恐因主药橘皮有解毒作用(鱼毒)乎?

先辈之论说

东洞翁本方定义曰:「治心胸间有宿滞而结者。」

求真按:「结,凝结也。」

《类聚方广义》本方条曰:「治饮食伤,吐下后,心胸尚不爽快,或嗳气吞酸者。又治痰饮家,心下或脐边有块,平素每饮食作痛,或吐食、吐饮、吐酸,嘈杂,大便难者,合桂枝枳实生姜汤亦佳。」

《勿误药室方函口诀》本方条曰:「此方为解鱼毒之主剂。橘皮解鱼毒,后世方书虽未着,但今以橘皮一味烧黑,用于骨鲠时(求真按:『骨鲠者,谓鱼骨刺入咽喉或食道也』)即有效,是本古方之治鲙食在胸中也。有持桂里曰:『此不仅解鲙毒,诸兽鱼肉之毒,亦可治之。』」

茵陈蒿汤之注释

阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出而身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。(《伤寒论》)

【注】

山田正珍曰:「阳明病,发热汗出而渴者,白虎加人参汤证也。若发热汗多不渴者,此为有燥屎,大承气汤证也。二证俱不能发黄,因其热已发扬也。越者,犹言发也。剂者,犹限也。」

尾台氏曰:「『剂』与『齐』通,齐者,限也。剂颈而还者,谓颈以下无汗也。《玉函》茵陈蒿汤条亦作齐颈。《列子?汤问篇》曰:『际畔不知所齐限。』以是可知其义矣。」

瘀者,以淤,从病。淤者,淤泥也。《说文》曰:「淤,淀滓浊泥也。」钱潢曰:「瘀,留蓄壅滞也。」盖饮食之淀浊留滞于内,壅阏作热,更与邪气搏结,郁燠熏灼而作渴。若无汗,小便不利,则沸郁蒸腾,必致发黄,犹曲?入库,则发黄也。但热属瘀热,故虽引水浆,与五苓、白虎。专欲冷水者,其证情自有不同也。

求真按:「因阳明病,发热,汗出时,由汗失水分,致体内枯燥,故不至于发黄疸。若发热,仅头部出汗,颈以下无之,又尿量减少,渴而欲饮其它之饮料者,腹内存积食、水、热三毒,则必发为黄疸,以本方为主治也。」

伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。(《伤寒论》)

【注】

前条是说本方证之原因,本条示其外证、腹证也。即本方证之黄疸,其色泽恰如成熟之橘子,色鲜黄而有金色之光泽,与他证之黄疸不同,必尿量减少,腹部膨满,然不如大承气汤证之大实满而有微满耳。

谷疸之病,寒热,不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄为谷疸,茵陈蒿汤主之。(《金匮要略》)

【注】

谷疸,《金匮》云:「趺阳脉紧而数,数则为热,热则消谷;紧则为寒,食即为满。尺脉浮为伤肾,趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏,食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒,热流膀胱,身体尽黄,为谷疸。」

如上说,即因食、水、热三毒而发黄疸也。寒热不食者,虽为恶寒发热,食机减少,但此寒热与表证异,因里有湿热,则同时不食也。又食即头眩者,食物冲动湿热使然,亦因心胸不安也。

茵陈蒿汤方

茵陈蒿21.5克,栀子、大黄各7克。

上细锉,以水三合,煎一合,去滓,一日分三回冷服。小便当利,尿如皂角汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。

先辈之论说治验

钱氏曰:「茵陈性虽微寒,能治湿热黄疸及伤寒滞热,通身发黄,小便不利。栀子苦寒,泻三焦之火,除胃热时疾之黄病,通小便,解消渴、心烦懊?、郁热结气,更入血分。大黄苦寒,下泄,逐邪逆,通肠胃。三者能蠲湿热,去郁滞,故为阳明发黄之主剂。」

《瘟疫论》曰:「按茵陈为治疸退黄之专药,今以病证较之。黄因小便不利,故用山栀而除小肠屈曲之火。瘀热既除,小便自利,当以发黄为标,小便不利为本。及论小便不利,病原不在膀胱,乃系胃家移热,又当以小便不利为标,以胃实为本。是以大黄为专效,山栀次之,茵陈又其次也。设去大黄,服山栀、茵陈,是忘本而治标耳,无效也。或用茵陈五苓,非惟不能退黄,小便亦难利焉(求真按:『吴氏虽排斥茵陈五苓散,是其用法之拙,非此方之误也』)。」

古方有三承气证,故当加茵陈、山栀于三承气而随证施治,方为尽善。

求真按:「茵陈、山栀子,不独可加于三承气汤中,即大小柴胡汤中亦可加用。」

东洞翁本方定义曰:「治一身发黄,心烦,大便难,小便不利者。」

《方机》本方主治曰:「治发黄色,小便不利,渴欲饮水者。发黄色,小便不利,腹微满者。寒热不食,头眩,心胸不安者。」

《方舆輗》曰:「按,于茵陈蒿汤,云腹微满。于大黄硝石汤不云微,而单曰腹满。因是可分二汤之剧易矣。」

《续建殊录》曰:「一男子胸中烦闷,反复颠倒,温温不能食,腹微满,小便不利,一身微发黄色,与以茵陈蒿汤,两便快利,诸证顿愈。」

求真按:「因在发病初期,故只呈微黄色也。」

《古方便览》曰:「一男子年三十余,冬月旅行,逗留海边,恣吃鱼肉,又感寒气,归家未几,面目身体浮肿,发黄如橘子色,小便亦如柏汁,心胸苦烦,腹满不能饮食。余乃与此方,时以紫圆下之,十二三日痊愈。」

《生生堂治验》曰:「一男子年三十,心中懊?,水药入口辄吐,经日益甚。先生诊之,眼黄,心下满,按之痛,乳下扇动,紊乱不定(求真按:『是谓心悸亢进也』)。曰:『此瘀热在里也,不日当发黄。』乃以食盐三匕,使白汤吞之,大吐冷水,更与茵陈蒿汤,身果发黄,而圊黑粪,使乃服前方,十五日而复常。」

《生生堂医谈》曰:「一妇人每次经候十七八日不止,时已三年。医药无效,请余诊,脉细数,身色青白,起则作喘,小便漏,巨里如奔马,几濒于死。余作茵陈蒿汤与之。其夫业药,稍知药能,问曰:『荆妻之病,固由血证,非发黄证也。然不与利血调血之剂,却用茵陈蒿汤,岂无虚虚之弊乎?愿闻其故。』余曰:『犀角地黄、芎归胶艾之属,前医已用,方证虽对,实未的当也。岂有服对证方药三年而不愈乎?今余所用之方,非一朝一夕所能见效,纵令解语,恐不能悟。总之郁热若除,血证自治矣。』其人竟信伏,服五十日许,诸证退而复常。」

求真按:「泥守常规,不知变通之徒,当看此验案。」

《勿误药室方函口诀》本方条曰:「此方为治发黄之圣剂。庸医每于黄疸初发,虽用茵陈五苓散,非也。宜先用此方取下,后与茵陈五苓散。…茵陈治发黄为专长,因有解湿热利尿之效也。故《兰室秘藏》之拈痛汤,《医学纲目》之犀角汤亦用此药,惟不拘于发黄耳,与栀子、大黄为伍者,有利水之效也。方后云尿如皂角汁状者,此也。后世加味逍遥散、龙胆泻肝汤等之栀子,皆主清热利水也。但此方用于发黄者,宜以阳明部位之腹满及小便不利为主而用之。若心下有郁结者,反以大柴胡加茵陈为佳。」

求真按:「若心下有郁结者,用大柴胡加茵陈栀子汤,或大柴胡汤与枳实栀子豉大黄汤合用亦可。」

茵陈蒿之医治效用

《本草纲目》曰

茵陈蒿茎叶

【气味】苦平,微寒,无毒。

【主治】风湿寒热邪气,热结黄疸。(《本经》)

治通身发黄,小便不利,除头热,去伏瘕。(《别录》)

通关节,去湿热,伤寒用之。(藏器)

石茵陈治天行时疾,热狂,头痛,头旋,风眼疼,瘴疟,女人症瘕,并闪损乏绝。(大明)

《本草备要》曰:「茵陈,苦燥热,寒胜热。…发汗利水,以泄太阴、阳明之湿热,为治脾黄疸之君药。又治伤寒时疾,狂热,瘴疟,头痛,头旋,女人之瘕疝(皆湿热为病)。」

由以上诸说观之,则本药为消炎性利尿药,有治黄疸之特能。

大黄硝石汤之注释

黄疸,腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤。(《金匮要略》)

【注】

自汗出,若似于表证,则脏当无他病。今有腹满证,加以小便不利而赤,为病不在表而在里之明征,故曰:「表和里实,当下之。」

大黄硝石汤方

大黄、黄柏、硝石各9.5克,栀子6克。

上细锉,以水二合,煎一合,去滓,纳硝石,溶之,一日分三回,冷服。《脉经》本方称大黄黄柏栀子芒硝汤。用芒硝,不用硝石,我日本先辈亦然,故余随之亦用芒硝。

先辈之论说治验

东洞翁本方定义曰:「治发黄,小便不利,腹中有块者。」

《方机》本方主治曰:「发黄色而腹满,小便不利者。身热,心烦,大便不通者。」

《方舆輗》本方条曰:「此里实证。其腹满大而坚,小便不利,亦添『赤』字,是明其里热甚也。况已经久,恐大黄硝石汤亦难取效。…此方是荡涤瘀热之剂,而治疸者,无比此方更剧也。」

此本治黄疸之药,余假治血淋脉数者,常加甘草或去芒硝。按崔氏用大黄芒硝二味疗尿血,见《外台》,意旨相似。凡热淋、暴淋,虽见血,亦可用此方得效。

《静俭堂治验》曰:「一男子患黄疸,更数医,累月不见效,发黄益甚,周身如橘子色,无光泽,带黯黑,眼黄如金色,小便短少,色如黄柏汁,呼吸迫促,起居不安,求治于余。以指按胸肋上,黄气不散,此为疸证之极重者。仍用茵陈蒿汤合大黄硝石汤作大剂,日服三四帖。三十日许,黄色始散,小便清利而痊愈。」

凡察疸证之轻重,以指重按病者之胸肋骨间,放指后,黄散,迹白,而忽复黄者,轻证也,易治。按重,黄不少散者,重证也,当与大黄硝石汤合茵陈蒿汤,饭菜用蚬炒。

《类聚方广义》本方条曰:「治嘈杂,胸中煎熬,腹满有块,二便不利,或口中觉苦、辛、酸、咸等味者,此证后必成膈噎,早用此方可防之。」

栀子厚朴汤之注释

伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。(《伤寒论》)

【注】

山田正珍曰:「此虚烦兼腹满者,故去栀子豉汤内之香豉加厚朴、枳实以主之。心烦,即虚烦。卧起不安者,即不得眠也。其致腹满者,下后内虚,气涩不通也。与厚朴生姜半夏甘草人参汤同为虚胀,是以虽满,不坚实也,此其所以不用大黄、芒硝也。」

求真按:「山田氏说甚佳。但卧起不安,因腹满而卧起皆不安,非不得眠也。」

栀子厚朴汤方

栀子7克,厚朴、枳实各14.5克。

上细锉,以水二合五勺,煎一合,去滓,一日分三回,温或冷服。

先辈之论说治验

东洞翁本方定义曰:「治胸腹烦满者。」

《类聚方广义》本方条曰:「下后,心烦腹满,卧起不安者,庸医以为病未尽,犹用三承气汤等,致误治者,长沙氏所以有此等方法也。措治之间,宜注意。心烦,当作虚烦。腹满,亦非实满也。」

某氏曰:「一男子患黄疸,数月,东京浅田氏疗之,不效。其证腹硬满,呼吸迫促,遍身黄黑色,若卧则难起,昼夜卧起不止。余以栀子厚朴汤加朮,兼硝黄丸互用之。不日,胸腹烦闷即减,益投前方,病势益减,三十余日,病减半,更与前方不止,百余日,痊愈,感谢不已。」

厚朴生姜半夏甘草人参汤之注释

发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。(《伤寒论》)

【注】

发汗后,腹部虚满者,以本方为主治也。《类聚方广义》本方条曰:「治霍乱吐泻后,腹犹满痛,有呕气者。腹满,非实满也。」

如上说,虽吐泻后,腹虚满,有呕气者,亦主治之。故东洞翁本方定义曰:「治胸腹满而呕者。」

厚朴生姜半夏甘草人参汤方

厚朴、生姜各12克,半夏9克,人参1.6克,甘草3克。

上细锉,以水三合,煎一合,去滓,一日分三回,温或冷服。

先辈之论说

《张氏医通》曰:「厚朴生姜半夏甘草人参汤,治胃虚呕逆,痞满不食。」

喻氏曰:「移此(求真:『按此者,指师论“发汗后腹胀满”也』),治泄后腹胀,果有验。」

《类聚方广义》辨本方条曰:「治血气外行,腹有留饮,不能消化者。曰发汗后者,示血气外行也。腹胀满者,为有留饮,不消化证也。」

《用方经验》本方主治曰:「平生敦阜证,或噫气,或吞酸,心下不坚满而膨胀者。」

桃核承气汤之注释

太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。(《伤寒论》)

【注】

山田正珍曰:「『下者愈』三字,《脉经》作『下之则愈』四字,宜从而改之,否则下文『尚未可攻』一句无所照应。少腹之『少』,《玉函》及程应旄本作『小』,是也。盖脐上曰大腹,脐下曰小腹,《素问.藏气法时论》有明文可征。又考《释名》云:『自脐以下曰水腹(今本作小腹,非也,《格致镜原》引《释名》作水腹),为水沟之所聚也。』又曰:『少腹之“少”,当作“小”,因比脐以上为小也。』由是观之,『小』讹为『少』,由来久矣。又刘元素《伤寒直格》云:『脐上为腹,下为小腹,小腹两旁谓之少腹。』亦可为征。热结膀胱者,谓邪气郁结于下焦膀胱之部分。下文所谓小腹急结者,即其外候,非直指膀胱一府言之也。如抵当汤证,其人发狂者,以热在下焦,小腹当硬满,下血乃愈,可以相征。谓太阳病数日不解,小腹急结(即硬满),其人如狂,自下血者,此为邪气结于下焦膀胱之地位也。结,乃郁之甚者。邪气郁在头中,则致头痛、项痛、衄血等证。郁于胸中,则致胸闷、心烦、呕吐等证。结于胃中,则大便不通,秽气上乘于心,使人如狂也。今邪结于下焦,血气不行,停而为瘀,以此瘀气上乘于心,使人如狂。然其血若自下,小腹不急结者,无需服药而能自愈,因血下则邪热随血而解也。如『太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者,愈。』及『妇人伤寒,经水适来,谵语如见鬼状者,毋犯胃气及上二焦,必自愈』者皆是也。今此证其血虽自下,然急结不散,故非下之则不愈。犹少阴篇饮食入口则吐,心下温温欲吐,复不能吐者,非吐之则不愈。自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,非下之则不愈也。故曰:『下之则愈。』然其人外证不解,犹有恶寒,头痛,脉浮等候者,不可妄下之。当先与桂枝汤以解外,外解已,但热结膀胱之证不去者,乃始可攻之。若外未解而下之,则必变为坏病,如结胸,痞硬,挟热痢等证是也。按此条上文言热结膀胱,不言小腹急结,下文言小腹急结,不言热结膀胱,本论错综之妙如是。」

求真按:「此说解本条,虽近于详悉,无遗憾。然以急结为硬满,非也,不可从之。」

桃核承气汤方

桃仁7克,桂枝、芒硝、甘草各6克,大黄12克。

上细锉,以水二合五勺,煎一合,去滓,一日分三回,温或冷服。

桃核承气汤之腹证

仲景曰:「热结膀胱,又称少腹急结。然由余多年之经验,此急结存于膀胱部位者较少,而常位于下行结肠部,即以此部分沿其横径,向腹底以指头擦过的强按压,而触知坚结物,病者诉急痛者,当以之为少腹有急结。此虽即为急结之正证,然不仅有大、小、广、狭、长、短之不同,且时上迫左季肋下及心下部,使上半身亦有病,又下降于左肠骨窝及膀胱部,不无使下半身病者,故诊时必须用意周到也。」

和久田氏曰:「由左脐旁,天枢边(求真按:『天枢者,假定脐广一寸,更在其外端侧方一寸之部位也』)上下二三指间,以三指探按得有结者,由此邪按(求真按:『邪按者,谓沿其横径而按也』)痛甚上引者,为桃核承气汤之腹证也。或脐上、脐下亦有结,按之痛,但得于左脐旁者为正候,而及于脐之上下者,可知其结之甚也。但按之虽得结,不觉痛者,非急结也。又按之虽痛甚,然其结处指头觉软者,虽为血结,非此方证也。又按之痛引腰背少腹者,亦非此证(求真按:『此未必然,不可信之』)也。且其结有大小,不能一定,不可草率诊过。此结因瘀血而逆上于胸腹,甚者迫于胁下(求真按:『迫于左胁下之略』),自胸胁彻背而痛,发作有时,不问男女,均称肝积,攻左肝经。此证多因血气上冲而急迫(求真按:『当为瘀血上冲』),性情急暴不堪,或眼白多,其人如狂,触事易怒,或掷器物,泄散其怒之类,常使心腹间急,或有头痛、头重、衄血、龈血等患,或毒及下部,有痔疾、脱肛、妇人经水不利之患,或剧时胸胁逆满,挛急而痛,甚有噤口、断齿、卒倒者,或有攻于心胸,胸背彻痛,时时吐苦酸水者。此证似于水气上冲左胁下,转下降于左脐旁,治之以热酒或牡蛎末、辛蠃末等,虽即能见效,然经时再发,有似留饮。但留饮止于心下,此证留于左脐旁,以分辨之。动气自左,服此方有应效者,动气复于任脉之行(求真按:『有本方证者,腹部大动脉之搏动偏倚于左侧腹部,然服本方有效者,是复于正位也』),是引病也。其它伤寒,瘟疫,痢疾及一切杂证,胎前产后,落马坠损等证,有用此方者,亦须审其腹证耳。」

此说概佳,宜精究之。

先辈之论说治验

《古今录验方》曰:「往来寒热,胸胁逆满者,桃仁承气汤主之(求真按:『此即本方也』)。」

求真按:「非往来寒热,胸胁苦满也,是小腹急结,逆满于胸胁(左侧)而使往来寒热也。故有似于柴胡汤证,而实非也。」

《总病论》曰:「桃仁承气汤,又治产后恶露不下,喘胀欲死,服之,十有十效。」

求真按:「此恐是肺栓塞。」

《三因方?阴?门》曰:「黄金丸(求真按:『此即本方之丸方』),治热入膀胱,兼及脐腹上下,胁肋疼痛,便燥,欲饮水,按之而痛者。…妇人血闭疼痛,亦宜服之。」

《伤寒六书》曰:「伤寒,按之当心下胀满。不痛者,宜泻心汤加桔梗,是痞满也(求真按:『加桔梗,蛇足也』)。以手按之,小腹苦痛,小便自利,大便兼黑,或身黄,谵妄,燥渴,脉沉实者,为蓄血,以桃仁承气汤尽下黑物则愈。」

《小青囊》曰:「桃仁承气,治伤寒呃逆,舌强短者。又治疟发于夜者。又治藏毒下瘀血。又治痘后失血证,乃余毒热邪,迫经血妄行,自大便出。又治痘后狐惑证,其人好睡,不欲食,上唇有疮,虫食其府,下唇有疮,虫食其藏(求真按:『“上唇有疮”以下,后世医之妄语也,不可取』),其声哑嗄,上下不定,故名狐惑。此候最恶,麻疹后犹多,如大便不通,则以此下之。」

《识病捷法》曰:「桃仁承气汤,治噎膈有积血者。」

求真按:「瘀血性癌肿,犹未衰脱者,则用本方佳。」

《医史?撄宁生传》曰:「一妇人体肥气盛,因无子,服暖子宫药,积久火甚,迫血上行而为衄,每衄必数升,面赤脉躁疾,神恍如痴。医者犹以为上盛下虚,治以丹剂镇坠之。滑寿曰:『《经》云“上者下之”。』今血气俱盛,溢而上行,法当下导,奈何可实实耶?即与桃仁承气汤,下积瘀三四次,继服既济汤二十剂而愈。」

《证治准绳》撄宁生卮言曰:「血溢,血泄,诸蓄妄证(求真按:『血溢者,血自上部出也。血泄者,自下部出也。诸蓄妄者,谓诸蓄血妄行也』),其始也。余率以桃仁、大黄行血去瘀之剂折其锐气,而后区别治之,往往获中,然犹不得其故。后来四明遇故人苏伊举,共论诸家之术,伊举曰:『吾乡有善医者,治失血、蓄妄,每必先以快药下之。』或问:『失血而复下之,则虚何以当乎?』答曰:『血既妄行,迷失故道,若去蓄而不利瘀,则以妄为常,何以御之?且去者自去,生者自生,何虚之有乎?』余闻之,愕然曰:『名言也。』昔日之疑今始释然。」

求真按:「快药者,即指本方也。」

《诸证辨疑》曰:「一妇长夏患痢疾,痛而急迫,其所下者皆黄黑色,诸医以薷苓汤倍用枳壳、黄连,其患愈剧。因请余治,诊脉两尺脉紧而涩,知寒伤荣也。细问之,妇答曰:『行经时饮冷水一碗,遂得此证。』今方觉悟,血被冷水所凝,瘀血归于大肠,热气所以坠下也(求真按:『说此病理,不足取』),遂用桃仁承气汤内加马鞭草、玄胡索(求真按:『加味,蛇足也』),一服后,次早下黑血数升许,痛止脏清,次用调脾活血之剂,其患遂痊。今后治痢,不可不察焉。」

求真按:「本方有效于大肠炎者,虽如治验,然以想象为治本者,非也。」

《传心尤易方》曰:「桃仁承气汤,治淋血。」

《心法附录》曰:「吐血,胸中觉气塞,上吐紫血者,桃仁承气汤下之。」

《名医方考》曰:「桃仁承气汤,痢疾初起,质实者,此方主之。若初起失下,反用固涩之药,以致邪热内蓄,血不得行,腹痛欲死者,急以此汤攻之。」

《证治大还》曰:「吐血,势不可遏,胸中气塞,上吐紫黑血者,此因瘀血,内热盛也,桃仁承气汤加减下之(求真按:『加减者,加减方中之大黄、芒硝乎』)。打扑内损,有瘀血者,必用之方也。」

《张氏医通》曰:「龋蛀,数年不愈,当作阳明蓄血治。以桃仁承气为细末,炼蜜丸如梧桐子大,服之。好饮者,此方屡服有效。虚人虽有瘀血,其脉亦芤,必有一部带弦,宜兼补以去其血,以桃仁承气加人参五钱,分三服,缓缓攻之,则可十救其二三。」

求真按:「由余之经验,此虚证当以小柴胡汤与桃仁承气汤合用之。」

《柯氏方论》曰:「桃仁承气汤,与女子月事不调,先期作痛,经闭不行者最佳。」

《种痘新书》曰:「桃仁承气汤,治因痘大便秘结者。」

《瘟疫论》曰:「大小便蓄血、便血者,不论伤寒时疫,尽因失下,邪热久羁,无由以泄,血为热搏,留于经络,败为紫血,溢于肠胃,腐为黑血,便色如漆,大便反易(求真按:『宜参考抵当汤条』)。虽为结粪,得瘀(求真按:『瘀为瘀血之略』)润下,结粪虽行,真元已败,多至危殆。其有喜笑如狂者,此为胃热波及血分也。血属心,血中留火,易蔓延心家也。其有是证者,仍从胃治(求真按:『从胃治者,选用大、小、调胃承气汤也』)。」

求真按:「此述所谓热溶血证初期之证治也,选用大、小、调胃承气汤。虽如吴氏说,然本方之原方为调胃承气汤,而转为驱瘀血剂者,故知亦有应用于此证之机会。」

胃实失下,至夜发热者,热留血分也。若更失下,必致瘀血。

求真按:「至夜发热者,多因瘀血,概属本方证也。」

初则昼夜发热,日晡益甚,既投承气,昼日热减,至夜独发热者,瘀血未行也,宜桃仁承气汤。服汤后,热除则愈,或热时前后缩短,再服再短(求真按:「热时前后者,发热时为前,解热时为后也。缩短者,迟发热,早解热也」),蓄血尽,热亦尽矣,大热已去,亡血过多,余焰尚存者,宜犀角地黄汤调之。

求真按:「用犀角地黄汤,不如用桂枝茯苓丸。」

至夜发热,亦有瘅疟者(求真按:「瘅疟,温疟也」),有热入血室者,均非蓄血证,皆不可下也,宜审之。

东洞翁本方定义曰:「治血证,小腹急结而上冲者。」

求真按:「本方原方为桂枝甘草汤,所以有上冲也。」

《方机》本方主治曰:「小腹急结如狂者。胞衣不下,气急息迫者。产后小腹坚痛,恶露不尽,或不大便而烦躁,或谵语者。痢疾,小腹急痛者。」

《芳翁医谈》曰:「齿痛难堪,有宜桃仁承气汤者。」

《成绩录》曰:「一男子,年六十五,喘息咳唾,不得安卧已数十年,近时身热,或休或作,数日不愈,遂吐痰血,一日齿缝出血,连绵不止,其色黑如败絮,以手引之,或一二尺,或三四尺,剧时鼻、耳悉出血,大便亦下黑血,如是三日夜,绝谷好饮,有精神,如无病然,平日所患之喘息顿止,得以平卧而不能转侧,乃与桃仁承气汤,不日而愈。」

求真按:「此以瘀血外发,喘息自愈也,可知其多因瘀血矣。」

一男子,恶寒身热,汗出后卒发腹痛,脐旁殊甚,自小腹至胁下拘急,二便不通,食即吐,舌上白苔,剧则痛至胸中如刀割,头汗流出,先生与以桃仁承气汤,诸证痊愈。

一妇人,常患郁冒,心中烦悸,但欲寐,饮食或进或否,一日卒然如眠,人事不知,脉微细,呼吸如绝,血色不变,手足微冷,齿闭不开,经二时许,神气稍复,呻吟烦闷,言苦于有物在胸中,胸腹动气甚,胁下挛急,与桃仁承气汤。一昼夜,服十二帖,下利数行,诸证渐退,后与茯苓建中汤而全治。

一妇人,每好饮酒,一日大醉,忽然妄语如狂人,后卒倒直视,四肢不动,吸吸少气,人事不识,手足温,脉滑疾,不大便已十余日,额上微汗,面部赤,自胸中至少腹硬满,不能食。与桃仁承气汤,服五六日,瞳子少动,手足得以屈伸。至七八日,大便通而呻吟。十余日,诸证渐退。

一人患疫,迎先生治,诊之,脉微细,身热烦躁,时时谵语,口燥而渴,大便秘闭,乃与桃仁承气汤。后大下血,家人惊愕,告先生。先生恬然置之,益使服前方,不日痊愈。

求真按:「是看破其将起热溶血证,以先制其机也。」

一妇人患疫,身热如灼,口舌糜烂,渴好热饮。一日妄语如狂,自胸下至小腹,硬痛不可近手,十余日不大便。先生投以桃仁承气汤,黑便通快,诸证悉去。

一男子年十五,头痛发热,翌日,发谵语,其状如狂。医诊曰:「此痫也。」与药数日,病益甚。先生诊之,脉洪数,舌上黑苔,身热如灼,胸腹有急迫状而无成形者,与以黄连解毒汤。翌夜,病势益甚,再请先生诊之,眼中带赤色,不能语言,饮食殆绝,热劳郁伏,脉益洪数,头汗出,手足不动,乃与桃仁承气汤。至明日,尽五帖,遗尿一次,臭不可近,放屁五六次,言语尚不通,目闭不开,捩视之满眼皆赤,头面手足微冷,汗不复出,唇稍焦黑,而神气不全昏,呼之则应,心胸下硬,按之则蹙额,手足擗地。经二时许,复诊之,心胸下有痛状,仍进前方,至明日大便一行,四肢微冷,人事不知。先生曰:「勿怖,所谓瞑眩耳。」益进前方,数日而愈。

求真按:「对此险证,始终主持一方而自若,非凡庸所能得也。可以想见南涯翁之手腕矣!」

一妇人年四十许,病疫,经三日,舌苔已黑,独语绝谷,医与三消饮,下利十余行。病妇不知其下剂,惊愕更医,医与人参养荣,汤服一日,下利即止,而自汗出,烦渴引饮,病状似更危笃,因又迎医,与柴胡白虎合方,诸证稍瘥,食亦少进,病妇少安,以为渐愈矣。未几,险证复发,殆不可救。又更医,医诊曰:「大虚也。」与真武加人参汤,下利黑血六七行,余证自若,凡更医十余,无微效。后请先生诊之,腹微满,舌尖赤,稍肿,大便滑而渴,乃与桃仁承气汤。服数帖,下燥屎如漆者数枚,经三日,诸证大瘥,但心下痞硬,不欲饮食,因与人参汤,数日复常。

一女子年九岁,有寒疾,求治于先生。门人某诊之,发热,汗出而渴,先与五苓散。服汤后,渴稍减,然热、汗尚如故,其舌或黄或黑,大便燥结,胸中烦闷,更与调胃承气汤。服后下利数行而益烦,加食即吐,热益炽,将难救疗。先生曰:「调胃承气汤非其治也,此桃仁承气汤证也。」服而痊愈。

求真按:「本方为调胃承气汤加桃仁、桂枝,而主治有如是之不同,此古方之所以精妙,不可不精究也。」

《续建殊录》曰:「一男子其项生疡,医针治之,明日如寒疾状,发热炽盛,或有恶寒,疮根凸起,自项至缺盆,悉见紫朱色,且谵语,大便不通,病状危笃。一医以为瘟疫,疗之无效,乃请先生,先生曰:「非疫也,疮毒上攻也。」与葛根加桔梗汤,兼用梅肉散,得汤稍瘥,后再诊之,转与桃仁承气汤,兼以梅肉散,峻下五六行,热乃退。盖此人谵语烦闷,眼中碧色,为血证之候也。」

求真按:「由此人初于项部有疮疡,后昏冒不识人事,眼中碧色观之,其为疮毒内攻性脑静脉窦炎也明矣。然本方能易治之,以是可知古方之绝妙也。」

某男年十七,毒发脑户。十余日后,针之,脓出肿减,寝食稍复如平日。然疮口不闭,脓水如涌,一日大战栗,身热殊甚,肿复凸起,延及颜颊,疮头结口,脓滴不出,谵语烦躁,大便秘涩。众医以为伤寒,治之无效,因迎先生请治,其父问曰:「儿病众医皆以为伤寒,先生以为然否?」曰:「否。此疮毒所致,非伤寒也。」乃与葛根加桔梗汤及应钟散,下利三四行,诸证顿减。尔后困顿如眠,脉细数,热不去,饮食大减,于是与梅肉散,大便快利,热去肿减。半日许,渐昏冒,人事不识,唇燥舌干,狂言妄语,坐为演戏之状,乃以桃仁承气汤攻之,下利臭积,稍觉人事。三日后下黑血,饮食渐进,神气爽然。服二月余,转当归芍药散,数日痊愈。

一妇人小产后,胞衣不下,忽上攻,喘鸣促迫,正气昏冒,人事不知,自汗如涌。众医以为必死,因迎先生。诊之心下石硬而小腹濡(求真按:「是急结迫于心下也」),眼中如注蓝,乃与桃仁承气汤。须臾,胞衣忽下。至明日,爽快如常。

求真按:「流产后胎盘不剥离,忽然喘鸣促迫,正气昏冒,人事不知,眼中如注蓝。由是观之,此即脑及肺栓塞也。」

一童子年八岁,大吐食后,发热,微汗出。明日,无热,谵语咬牙,烦躁尤甚,呕不能食,四肢擗席,胸胁烦胀,按之无腹力,两便不通,与桃仁承气汤。服后神气复常,诸证悉退。

《方舆輗》曰:「桃仁承气汤,治恶露涩滞,脐腹大痛,胎死腹中,胞衣不出,血晕等证亦佳。」

产后恶露涩滞,脐腹大痛,手不可近者,服桃仁承气汤二三帖,即愈。此证脉多洪数,虽闻有细数者,当舍脉从证。又死胎,及胞衣不下,血晕等证亦可通用。

此方证《本论》曰血下,曰小腹急结,若比抵当汤证,其血犹未沉痼也。兹举余所屡验之一治验于下:

经血欲来,腹痛不可忍,甚至失心妄语者,以桃仁承气攻之,二三帖,痛失如神。此证经年不瘥,久患成宿疾者,皆由轻剂微汤无效故也,宜每月经期时,用桃仁承气二三帖或四五帖,得以定痛即停服,至下月经期之间,缓服逐瘀丸散之类,至期时复服桃仁承气汤,过期后复服缓攻之药如前,如是回环四五月,则数年之滞患亦得痊愈。

求真按:「本方治月经困难证有神效,虽如有持氏说,然本方宜长服至证尽为止,不可间歇。」

痢疾,腹痛甚,里急后重亦剧,而下紫黑色者,瘀血也。李挺曰:「诸痢皆知为瘀血,要惟黑色为瘀甚耳,此证非桃仁承气汤则不能立功。」吴氏《医方考》云:「治初起质实者,然可不拘日数,但认其质实,不问初中末,且所下如紫黑,或如鱼脑者,知因瘀血也,即可用此汤。」

求真按:「本方有效于赤痢及大肠炎等。虽如有持氏说,然用本方者,宜以腹证为主,不可以排泄物为主也(但以之为参考,则极佳)。」

痘毒,深剧酷烈,庸工不能疗者,此汤有回生之效。是时当用药数帖峻攻之,不然,则无效。余初年用凉膈散,然不能及,自中年用此方救之,屡奏神验。

《古方便览》曰:「一妇人,阴门肿痛如剜,上冲头痛,日夜号泣不愈。数日后,余诊之,腹硬满,少腹急结,用此方三剂,夜痛益剧,及天晓,忽出脓血,病顿愈。」

求真按:「服本方痛反增剧者,是即瞑眩也。」

一妇人,经水不通已三月矣,小腹硬满,结痛如刺,叫号动邻,余与此方五十余剂,痊愈。

一男子,小腹坚结而上下痛,气上逆,不欲食,三月许不愈,与此方五十余剂而瘳。

《青州医谈》曰:「一男子入井中,上井时井石自上下落,其人颇有力,立即以手承石,幸未受伤,然出井后,忽精神昏愦而失人事,四肢痿弱。请南涯翁治之,投以桃核承气数帖,神气恢复云。盖此人虽未受损伤,然初受石时,因有意努力,损其经络,又因其变动,血阻经络,故致四肢痿弱。桃核承气证,有血迫经络者,本条云:『热结膀胱,其人如狂,血自下者愈。』」

《青州治谭》曰:「妇人久患头痛,诸药不效者,与桃仁承气汤,兼用桃仁散,有效。」

火患头疮,药无效者,与桃仁承气兼用桃花散,颇有应效者,外贴桃仁油亦可。

《生生堂医谈》曰:「一妇人,初吐泻如倾盆,状似霍乱,全身冰冷,厥逆脉绝。半日许,烦躁弃衣,不食,大渴,饮水则吐。四五日许,依然不死,请余治。见前医所与之附子理中汤,尚剩一二帖于炉边,诊其腹,脐下如石硬。余曰:「是血证也,理中汤不可与之。」作桃仁承气汤,下臭秽物颇多,三日内厥回,诸证退而痊愈。经二年又发如前,余又与桃仁承气汤而愈。此等证若不审证的确,则必杀人,可不慎乎!今之医家,大概若见四肢厥逆者,则用四逆汤。身大寒,反不欲近衣者,则用白虎汤。其次者附子理中、或真武汤、当归四逆之类。见有水逆者,不出五苓散之类,若不愈则用参附、独参之类,此皆现今医家之通弊也。」

求真按:「此证虽似寒厥,实为瘀血的热厥也,分别处不可不精究焉。」

一妇人三十余岁,全身肉胀,而脚最巨大,四体不仁,苦于起居已有年矣。请余治,余乃放痧,每日取血自二三合至四五合,约三十日许,血几八九升,且与桃仁承气汤而痊愈。

求真按:「由此治验,可知知觉麻痹之多因于瘀血者。」

一人走来叩门,谓先生曰:「急事请速来。」因仓皇,不告其故而去。先生至,则堂上下男女狂躁,而有一妇人毙于旁。先生怪,问之,曰:「有一恶少年,屡来求乞,不餍。我今骂之,恶少怒,将打我,拙荆惊遮之,渠扼其喉立毙。恶少骇走,事急矣,先生来速,幸甚,乞救之。」先生命旁人汲冷水盈盘枕之,灌水于颈项,半时许,刺之即苏,再使安卧,又以巾浸水敷颈,觉温即换,不使瘀血凝结,与桃仁承气加五灵脂汤而去。明日复往视之,妇人大喜且谢曰:「余幸蒙神救,得以不死。今咽喉已无恙,唯胸肋体湾觉微疼耳,饮食亦已如常矣。」师复以巾灌冷水,蔽胁肋如初,经三日而愈。

求真按:「能得方意而活用之,则其效出于意外者如此,不可不深思之。」

《方伎杂志》曰:「一妇人请诊,家人云妊娠已六月。初,月初下瘀血,众治无效,经三十月许而产,恐因温热故,致子胎糜烂,以逆产,惟头不出,身体出耳,其后虽用种种方法,而首总不出,究因何故,请先生诊之。身体无血色而柴瘦,唇舌干燥,脉微弱,按抚腹部,其头游移旋转,恰如西瓜之浮于水中,余谓病家曰:「宜强出之。」因按抚其腹部,或不至于发血晕,故宜以药下之。一夜服桃核承气汤三帖,翌朝快利,头忽出,病者及病家,感谢不已。余视此证亦属初次,此古方之妙,诚不可思议矣,余自十三岁至七十余岁,信仰古方,由此故也。」

一妇乞诊,余至其家,呻吟之声彻于四邻,姑氏云:「自三月经水阻滞,时时腹痛,至八月,请医服药,则瘀血下,后又发腹痛,数日不止,渐增剧,药更无效,故辞医治,因乞先生疗之。」余诊其腹,拘满挛急,及于胸胁,小腹满,苦痛甚,困惫极,惟食少许糜粥。因为药之瞑眩,与桃核承气汤兼用当归建中汤,日服两方三帖,果腹痛倍前,下利日三四行。三日许,其痛截然而止,病家悦甚。然腹满挛急依然,仍用前剂,三十日许,腹中渐软,饮食大增。因寒中故,觉腰腹冷,两脚麻痹,是以去当归建中汤,而兼用当归四逆加吴茱萸生姜汤,病渐去。岁末,梳浴尚未自然,因使更服前方三十日,翌年春正,母子相携来诊,腹部已软,胎儿隆然,母子大喜而归。

《类聚方广义》本方条曰:「治痢疾,身热,腹中拘急,口干唇燥,舌色殷红,便脓血者。治血行不利,上冲心悸,小腹拘急,四肢麻痹,或痼冷者。」

淋家,小腹急结,痛连腰腿,茎中疼痛,小便涓滴不通者,利水剂不能治,若用此方则二便快利,苦痛立除。小便癃闭,小腹急结而痛者,或打扑疼痛,不能转侧,二便闭涩者,亦良。会阴打扑,速宜驱逐瘀滞,若不洗涤血热,则瘀血凝滞,焮热肿胀,必致小便不通也。若尿道焮闭,至于--肿痛亦甚,不能用导尿管,徒见其死耳。故若遇此证,不问二便之利不利,早用此方,以驱瘀滞,解热闭,即不至于凝肿溺闭,是为最上乘之法,且打处即以铍针轻轻乱刺,放血为佳。

《勿误药室方函口诀》本方条曰:「此方治伤寒蓄血,小腹急结外,亦可运用于诸血证,譬如吐血、衄血不止,不用此方则无效。又走马疳,龈疽,出血不止者,非此方不能治,痈疽及痘疮,紫黑色欲内陷者,以此方快下之,则能向外挥发也。又妇人阴门肿痛,或血淋,有效。若产后恶露下少,腹痛者,与胞衣不下经日者,宜此汤加清酒徐徐与之。又用于打扑、经闭等之瘀血腰痛,以瘀血为目的者,必昼轻而夜重。痛风等,昼轻夜痛者,由于血也。又数年齿痛不止者,此方为丸服有验。其它加荆芥治痉病及发狂(求真按:『加荆芥,蛇足也』);加附子治血沥腰痛及月信痛(求真按:『必不可加附子』),其效难以枚举。」

桃仁之医治效用

《本草纲目》曰

桃核仁

【气味】苦甘平,无毒。

【主治】瘀血血闭,症瘕邪气,杀小虫。(《本经》)

止咳逆上气,消心下坚硬,去卒暴击血,通月水,止心腹痛。(《别录》)

治血结、血闭、血燥,通润大便,破蓄血。(元素)

杀三虫。(孟诜)

主血滞风痹,骨蒸肝疟之寒热,鬼疰疼痛,产后血病。(时珍)

【发明】

杲曰:「桃仁,…苦以泄滞血,甘以生新血,故破滞血用之。其效有四:治热入血室,一也。泄腹中滞血,二也。除皮肤血热燥痒,三也。行皮肤凝聚之血,四也。」

《本草备要》曰:「桃仁,苦比甘重。…苦以泄血滞,甘以缓肝气而生新血,通大肠血秘。治热入血室,血燥,血痞,损伤积血,血痢,经闭,咳逆上气(血和则气降),皮肤血热,燥痒,蓄血发热如狂。…血虚者禁用。」

《续药征》曰:「桃仁,主治瘀血,少腹满痛,故兼治肠痈及妇人经水不利。…据此诸方,则桃仁主治瘀血急结,少腹满痛也明矣。凡毒结少腹,则小便不利或如淋,其如是者,后必有脓自下也。或泻血,或妇人经水不利者,此又因脐下久瘀血所致也。」

据以上诸说观之,则本药为消炎性驱瘀血的解凝药,兼有镇咳,镇痛,缓下,杀虫,杀菌作用矣。

桂枝茯苓丸之注释

妇人宿有症病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为症痼害。妊娠六月动着,前三月经水利时,胎也。下血者,后断之月,衃也。所以血不止者,其症不去故也,当下其症,桂枝茯苓丸主之。(《金匮要略》)

【注】

原文「症痼害妊娠」下有「六月动者,前三月经利时胎也;下血者,后断三月衃也」二十一字,程林云:「当有缺文,意义全不通,故去之。」宿者,从前也。症及症痼者,如已述血寒之谓也。全文之义,谓妇人由从前脐下部有血塞,偶当妊娠,未满三月时,子宫出血不止,且脐下有胎动者(本论在脐上,恐为脐下之误,何也?因未满三月之妊娠,子宫未尝有达于脐上之理故也),因血塞障害妊娠也。若子宫出血不止,而亦不去者,当以本方下其血塞也。则其治出血与妊娠障害之意,在言外矣。

桂枝茯苓丸方

桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药各2.4克。

上为细末,以蜂蜜及米糊为丸,一日三回分服。但现今普通将上用量之二或三倍,以水二合五勺,煎一合,去滓,一日分三回,温或冷服。

桂枝茯苓丸加大黄汤方

前方中加大黄2.5克以上。煎法用法同前。

【主治】治前方证之可下者。

桂枝茯芩丸之腹证

因本方中有芍药,当然有腹直肌挛急之症,然其挛急与由水谷二毒之挛急异,是由于血毒之故,所以仅有左腹直肌挛急耳,而右侧全不挛急也。假令有之,亦必比左侧弱度为常。又有桃仁、牡丹皮,故得征知有症,即血塞在脐直下部,然不如大黄牡丹皮汤之小腹肿痞,及抵当汤之小腹硬满等之高度,而呈比较的软弱凝块,按之微痛为止。又以有桂枝、茯苓,则可能有如苓桂朮甘汤证之上冲、眩晕、心下悸等证。然与彼必伴水毒,沿右腹直肌上冲,而致胃内停水者异,必凭左腹直肌上冲,且无胃内停水也,故病者若诉上冲、心悸、心下悸等证,横经其左腹直肌而按之,认为挛急疼痛,且在脐下部触知软弱凝块,亦诊得压痛者,不问男女老少,以之为本方之腹证。

先辈之论说治验

《妇人良方》曰:「夺命丹(求真按:『此即本方也』),治妇人小产,下血过多,子死腹中,其人憎寒,手指、唇口、爪甲青白,面色黄黑,或胎上抢心,则闷绝欲死,冷汗自出,喘满不食,或食毒物,或误服草药,伤动胎气,下血不止。若胎尚未损,服之可安;已死,服之可下。此方系异人传授,至妙也。方后又曰:『胎糜烂于腹中,至甚危者,立可取出。』」

《济阴纲目》曰:「催生汤(求真按:『此即本方之煎剂也』),候产妇腹痛,见胞浆已下,水煎热服。又夺命丸(求真按:『此亦本方也』),治胞衣不下,并治胎死。」

东洞翁本方定义曰:「治经水有变,或胎动,拘挛上冲,心下悸者。」

求真按:「本方当治男女有瘀血而腹拘挛,上冲,心下悸者,为定义。」

《方机》本方主治曰:「漏下不止,胎动在脐上者。妇人冲逆、头眩,或心下悸,或肉筋惕者。经水不利,面部或足肿者。病有血证之变,手足烦热,小便不利者。」

《续建殊录》曰:「一妇人身体羸瘦,腹中挛急,经水少而不绝,上逆目眩,饮食如故,大便秘结,唇口干燥,乃与桂枝茯苓汤兼用蟅虫丸,经日,诸证愈。」

《方舆輗》本方条曰:「《金匮》此条似有衍文脱简,姑从断章取义言。经断定为妊娠,未及三个月,而血下胎动。夫血下胎动,恐将小产。然其胎动宜在脐下,今在脐上,是因素有症害,累及于胎也。以桂枝茯苓丸制其症,则血反止而胎得安矣。虽为妊娠,若有病则不可不攻。症者,为旧血积聚之称。痼者,凝固也。」

此方于产前则催生,在生后则治恶露停滞,心腹疼痛,或发热憎寒者。又出死胎,下胞衣,及胎前产后诸杂证,功效不可具述。

求真按:「本方不仅产前、产后有伟效,苟见腹证,则不论男女老少,不问如何病证,未尝无效也。经水不通,即通亦少,或前,或后,或一月两至、两月一至等,蓄泄失常者,用之皆有效,每加大黄,水煎可也。如积结久成症者,非此方所主也。」

《青州医谈》曰:「留饮有蓄血者,若非此腹候,则难得。有心痛等证者,以甘草干姜汤加牡丹、桃仁,或桂枝茯苓丸之类为宜。」

求真按:「余屡以本方合用大小柴胡汤,治此证效甚速。」

《生生堂治验》曰:「医人藤本氏之妻,始患瘟疫,余邪未除者有日矣。神气忧郁,懒于动作,饮食不进,好居暗处。来见先生曰:『余阅《金匮》、《千金》诸方,苟有相似之方,无不行之,然无寸效,烦先生赐诊为幸。』诊之脉细有力,小腹急结(求真按:『急结二字不妥』),曰:『邪已除矣,今所患者,唯血室有残热耳。医治苟有错误,恐将变为骨蒸。夫骨蒸瘵疾者,余虽往往见之,然真者稀有之,多是问切不审,药剂不中,误治而成,子其可忽乎?』即与桂枝茯苓丸加大黄汤。后复来曰:『诸证虽退,更患疫痢之厄,其腹绞痛,里急后重,所下者赤白糅然。』先生复诊之,曰:『鹧鸪菜汤证也。』与十三帖,果下蛔虫数条,乃愈。」

《方伎杂志》曰:「一农家妇,产后患痿躄三年矣,病中又妊娠,腹随而大,时坐便桶,来乞诊。诊毕曰:『此证非产后不能速治,腹部足部,暂缓置之,产后足可立也。』以桂枝茯苓丸加大黄煎汤使服,大小便快利,气分全体,均大舒适,至月末而分娩。于产后时,转方桃核承气汤,由恶露下毒便,昼夜二行,一切闭塞之毒皆涣解,气血亦次第宣通,故腰膝亦渐渐而动,服药二十日许,起步如常矣。古人云:『跛者不忘履,盲者不忘视。』病人欣悦,不可名状。」

《类聚方广义》本方条曰:「又孕妇颠仆,子死腹中,下血不止,小腹挛痛者,用之则胎即下。又血淋、肠风、下血选用之,皆有效。以上诸证,加大黄煎服为佳。」

牡丹皮之医治效用

《本草纲目》曰

牡丹根皮

【气味】辛寒,无毒。

【主治】除症坚瘀血,…疗痈疮。(《本经》)

除时气头痛客热,五劳气,头腰痛,风噤癞疾。(《别录》)

散诸痛。女子经脉不通,血沥腰痛。(甄权)

通关腠之血脉,排脓,消扑损瘀血。…除风痹,治胎,下胞,产后一切冷热血气。(大明)

治神志不足,无汗之骨蒸,衄血,吐血。(元素)

和血,生血,凉血,治血中之伏火,除烦热。(时珍)

《本草备要》曰:「牡丹皮,辛苦,微寒。…泻血中之伏火,和血,凉血,生血,破积血,通经脉,为吐衄必用之药。治五劳,中风,瘈瘲惊痫(筋急而缩为瘈;缓而伸为瘲;伸缩不已为瘛瘲。卒然眩仆,瘛瘲抽掣,或口眼喎斜,吐涎身软,时发时止者为痫),除烦热,疗痈疮,退无汗之骨蒸。以单瓣花红者入药,肉厚者佳。」

如以上诸说,本药之作用酷似桃仁,其所异者,彼以驱瘀血、镇痛、缓下作用为优,此则以消炎、止血作用为优,又不如彼含阿米苛他林(AmygdalinC20H27NO11),故无毒性。

大黄牡丹皮汤之注释

肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也,大黄牡丹皮汤主之。(《金匮要略》)

【注】

肠痈,即阑尾炎也。下腹部肿痞,按压之则痛,其压痛,或自发痛,如淋状,放散于膀胱、尿道部,非真淋病,故尿利无变化也。时时发热,自汗出,反恶寒,其脉迟紧者,为未全化脓,故用本方泻下之,即下瘀血而治矣。然脉洪数者,为已化脓,不可以此方下之,以薏苡附子败酱散、排脓散、排脓汤等为主治之意,在言外矣。

大黄牡丹皮汤方

大黄、冬瓜子各9.5克,牡丹皮7克,桃仁6克,芒硝11克。

上细锉,以水三合,煎一合,去滓,入芒硝,溶之,一日分三回温或冷服。有脓当下,如无脓当下血。

求真按:「由『有脓当下』观之,则前之脓未成者,当谓脓未全成也。」

大黄牡丹皮汤加薏苡仁方

前方中加薏苡仁9.5克。煎法用法同前。

【主治】治前方证,有薏苡仁证者。

大黄牡丹皮汤去芒硝加薏苡仁方

前方中去芒硝。煎法用法准前方。

【主治】治前方证,无坚块者。

大黄牡丹皮汤去大黄芒硝加薏苡仁方(求真:「按《千金方》名肠痈汤。」)

前方中去大黄。煎法用法同前。

【主治】治大黄牡丹皮汤加薏苡仁方证之不可下者。

大黄牡丹皮汤之腹证

仲景谓小腹肿痞。东洞翁以本方治脐下有结毒,按之则痛,及便脓血者为定义,脐下部有凝块,或有坚块,按之则疼痛者,即本方腹证也。然系故恩师和田先生之创见,故余从而实验之,如前说者,比较的稀有,而对于盲肠或阑尾部之左侧腹部各有一个之凝块或坚块,按之则疼痛者,为反多,故合此二说,以为本方之腹证。苟见此腹证时,不问为阑尾炎或其它如何之病证,均当以本方治之。而大黄牡丹皮汤去芒硝加薏苡仁方之凝块或坚块之坚度,比较的稍弱,大黄牡丹皮汤去大黄芒硝加薏苡仁方,为尤弱也。

先辈之论说治验

《产育保庆》曰:「牡丹皮散(求真按:『此即本方也』),治产后血晕,闷绝狼狈。若口噤者,则拗开灌之,必有效。方后曰:『欲产者,先煎下,以备缓急。』」

《方机》本方主治曰:「腹痈,按之即痛,时时发热,自汗出,复恶寒者。腹中有坚块,经水不顺者。腹胀满如鼓,而生青筋,或肿而小便不利者。小腹有坚块,小便淋沥者。」

《建殊录》曰:「一老人年八十余,尝以卖药出入先生家。数日不来,使人问之,谢曰:『因病愠郁,故不出。』隔数日,复问之,脐上发痈,径九寸许,正气乏绝,邪热如炽。先生悯其贫困,无力服药,使饮大黄牡丹皮汤及伯州散。数日,脓尽肉生,矍铄能行。」

一人素刚强,脐下发痈,疡医治之无效,乃自用刀剜之,且灸其上,汁出而愈。然按之如硬石,亦无痛苦。之东都,经道诹访,浴于温泉,即大痛不可忍,于是再剜之,并灸其上数十壮,自以为初剜犹浅,其根未尽也,少焉而肠烧烂,血水进出。然能食,食则清谷出,故常以绵萦其腹。先生诊之,作大黄牡丹皮汤及伯州散使饮之,数日痊愈。

求真按:「此证,即小肠腹壁。以本方及伯州散能速疗之,可知中药方内服之奇效矣。」

《成绩录》曰:「一妇人腹痛,十有三年,诸药无效,小腹硬结,与大黄牡丹皮汤后,数日下如碗状者,割碎视之,有牛蒡根一撮。问之,答曰:『十余年前,食牛蒡所伤,遂发腹痛而至今,后不复食牛蒡矣。』下后腹痛乃已,食牛蒡如故。」

一妇人,患鼓胀者三年,百治不效,乃弃置而不治者数月。后闻先生有起废排痼之术,来求诊治。其腹胀大,现青筋,不能行步,使服大黄牡丹汤,旬余,小便通快。经一月许,旧疴如失。

一妇人,患鼓胀已五年,胀势最甚,治之无效,乃请先生。先生诊之曰:「非不治证也,然已成痼疾,非久服药,则病必不除,敢从否?」妇人诺。乃使服大黄牡丹汤,十余日,小便通快。续服数帖,随服随减,进前方数十日,疾去如平日。

一妇人,腹满八九日,饮食如故,小便自利,色如柏汁,请先生治。诊之曰:「此瘀血也。」与大黄牡丹汤,十日许,下赤白秽物,益进前方,遂下如鱼肠状者数枚,腹满渐减,经三十余日,诸患悉退。

一商人,年三十许,腹大满,四肢枯燥,众医疗之,岁余,无寸效。请先生治,诊之,作大黄牡丹汤与之,兼用夷法丸。秽物下,腹满减,终复常。

一妇人,年甫十九,已八月经水不来,大便不通,小便自调,饮食如故,时腹自痛,至十一月,大便始一通,他无所苦。医时与下剂,则大便少通。明年自春至夏,大便仅一次,经水亦少来。至七月下旬,请先生治。诊之腹软弱,小腹突兀如有物状,按之即痛,与大黄牡丹汤,一月许,诸证尽治。

求真按:「腹软弱,小腹突兀有物,按之即痛者,为小腹肿痞之变态,是亦本方所主治也。余尝遇斯证,投以此方,腹剧痛后,块物脱落,而得速效。」

《古方便览》本方条曰:「有一男子,患风毒肿,愈后疮口未收而出水,后脚挛急,疼痛不可忍,余用此方,痛除,疮口亦痊愈。」

一女子,十四岁,初发左腿肿毒,溃后,余毒不消,脓汁淋漓不瘥,脚强直如棒,不能登厕已有六年。诸医不能疗,求余治,即作此方使饮之,时时以虎黛丸攻之,两月余,痊愈。

求真按:「余曾治一十六岁女子,左股关节疼痛强直,发赤肿胀,烦痛不可按,历访诸大学名家,年余无寸效。因其腹证,与大柴胡加石膏汤、大黄牡丹皮汤、桃核承气汤之合方,兼用黄解丸,数月痊愈,唯左脚稍短缩,行时微跛耳。」

一男子,患热病,大半愈后,一日,腹大满,脐旁如刺,与此方三剂而愈。

《方舆輗》曰:「瓜子仁汤(求真按:『此即大黄牡丹皮汤去大黄芒硝加薏苡仁方也』),治产后恶露,或经行瘀血作痛,或作肠痈者。此方《千金》第二十三卷名肠痈汤,腹中?痛,烦痛不安,或胀满,饮食不下,小便涩,此病多是肠痈,人多不识。或妇人产后虚热者,多为此病。纵非痈疽,便服此方,无损也。」

「大黄牡丹皮汤,脉迟紧者,脓未成,可下之;脉洪数者,脓已成,不可下也」四句,示大法也。然临证者,无界限可划,是以方后再云「有脓当下,无脓当下血」,此是活用大黄牡丹汤之意也。痢,经日下脓血或如鱼脑髓之恶物者,可用大黄牡丹汤。盖此恶物留于肠胃,肠胃面之皮肉为热毒糜烂腐败而下(求真按:「如下鱼脑髓者,虽由于有持氏说之机转,然多瘀血乘机自发也」),毕竟为肠痈之类,故以治肠痈之法治之为妙,此为奥村翁发千载所未发之理。今虽举一大黄牡丹方,然瓜子仁汤、排脓散、薏苡附子败酱散等,亦可参酌用之。

《生生堂治验》曰:「一男子二十一岁,一日更衣,忽腹痛,四肢急缩,不能屈伸。家人闻其闷呼,就观之,昏绝而四肢厥,即扶之,卧于室内,延医针灸,徐徐厥回,脉应,腹复进痛,闷呼不忍闻,肛门脱出,即下如腐烂鱼肠者,杂以脓血,心中懊?,饮食不能下咽。医谓噤口痢,疗之数日。时闻先生多奇术,使人迎先生往。诊之,脉迟而实,按之阖腹尽痛,至于脐下,则挠屈拗闷,曰其痛不堪,先生曰:『肠痈也。』先渍食于冷水,使食之,病者鼓舌尽一盂,因与大黄牡丹皮汤,五六日,痊愈。」

一妇人,年三十许,有奇疾,后窍闭塞不通,大便却由前阴泄,如是者旬许,腰腹阵痛,而大烦闷,于是燥屎初通,前阴泄止。嗣后周年又发,患十余年。百方医治,形容日羸,神气甚乏。师诊之,脉数无力,按其脐下,即有粘屎自前阴出,再按之,有一块应手。师问曰:「月事不行者几年矣?」曰:「十余年矣。」先与大黄牡丹皮汤缓缓下之,佐以龙门丸泻之者,月一次,由是前后得所。经数旬,自谓曰:「余有牡痔,方临厕,即痛不可忍。」师视之,肛旁有如指头者,以药线截治之,仍服前方一年许,块亦自消。

求真按:「是直肠痔也。」

《麻疹一哈》曰:「一女子,年二十许,疹后经十四五日,鼻内生息肉,如赤小豆粒大,五六十日不愈,医疑为梅毒,用药不知,更请余治。按腹状,脐腹有块如盘,按之坚硬,腰脚酸痛,小便淋沥,大便难,经水不利。因作大黄牡丹汤使饮之。约百日许,大便下利二三行,经利以多,息肉徐消,鼻内复故,诸证自宁。」

求真按:「虽局部精诊,然亦不可不顾及其腹内,耳鼻科医以为何如?」

《方伎杂志》曰:「一妇人,经水不来已三四月,一医以为妊娠。至五月,皆以为孕,而施镇带等。至十一月,无产气,乞诊于余。余详诊之,腹状虽如孕样,然非妊娠,因经闭也。夫妇大惊,乞药。乃与大黄牡丹皮汤,日四服,四五日,下紫血、衃血颇多。二十日许,血止腹状如常。翌月,月经来。后受孕,举一子,无瘀血。因先已下尽故也。」

《类聚方广义》本方条曰:「大黄牡丹皮汤,治诸痈疽,疔毒,下疳,便毒,淋疾,痔疾,脏毒,瘰疬,流注,陈久疥癣,结毒,痿疮,无名恶疮,脓血不尽,腹中凝闭,或有块,二便不利者。随证兼用伯州散、七宝丸、十干丸等,或以七宝、十干,如法用之。其间暂停汤药,或用熏药,用毕,咽口腐烂甚者,宜用泻心汤、调胃承气汤等,可以疏涤残毒,且用含漱剂为佳。治产后恶露不下,小便不利,血水壅遏,少腹满痛,通身浮肿,大便难者。又产后恶露不尽,过数日,寒热交作,脉数急,小腹或腰髀痛剧者,将发痈之兆也。能审病机,可早以此方下之。已溃脓者,亦宜此方。治经水不调,赤白带下,赤白痢疾,小腹凝结,小便赤涩,或有水气者。」

福井枫亨疝气八味方条曰:「此方多用于小腹以下病。夫寒疝之目的,绕脐痛,此证本因水气与瘀血而作痛之病名也。实证者,脐下及脚挛急,阴囊肿或痛,妇人有腰痛等证,可用此方。又小腹有瘀血块,而脚挛急,如寒疝形者。或妇人引阴门,时时作痛,或阴中突出者。又可用于肠痈等证。此方之立意,自大黄牡丹皮汤中,取牡丹皮、大黄、桃仁,牡丹五积散中之桂枝,《本事方》无忧散中之牵牛、木通,四乌汤及乌沉散中之乌药,用乌药,所以温肉顺气也,又用延胡以和瘀血之痛,共八味而成。若腹痛者,用莪朮,难用将者,去之,而名疝气七味方。夫牵牛比大戟、甘遂之药力不剧,用于小腹以下痛者,有速效。」

求真按:「福井氏以为自制此方,附加种种理由,其实活用仲景方也。若能活用大黄牡丹皮汤及其去加方,或合用桃核承气汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散中之一方,则无此方之必要。故可知其适应证即为上列诸方或合方之适应证也。」

《勿误药室方函口诀》大黄牡丹皮汤条曰:「此方虽用于肠痈溃脓以前之药,然其方与桃核承气汤相似,故先辈运用于瘀血冲逆。凡桃核承气证,小便不利者宜此方,其它用于内痔、毒淋、便毒有效,皆因排血利尿之功故也。又痢疾下如鱼脑者,用此方即奏效。若虚者,宜驻车丸之类,凡痢疾久不痊,肠胃腐烂,下赤白者,为后藤艮山之发明。奥村良筑本其说,阳证用此方,阴证用薏苡败酱散,而即愈云,可谓自古未有之新发明也。」

同书肠痈汤条下曰:「此方因肠痈用大黄牡丹汤等攻下之后,精气虚败,四肢无力,余毒未解,腹痛淋漓不已者。因是可运用于肺痈之虚证,臭脓未已,面色萎黄者。又如后藤艮山说,痢疾可与肠痈同治,故有用于痢后余毒不尽者。又妇人带下证,疼痛不已,睡卧不安,已经数日,亦有与肠痈一揆而用之者。故灵机活法,存乎其人耳。」

冬瓜子之医治效用

《本草纲目》曰

白瓜子

《别录》曰:「冬瓜仁也,八月采之。」

【气味】甘平,无毒。

【主治】使人悦泽,好颜色,益气,不饥。久服,轻身耐老。(《本经》)

除烦满不乐,可作面脂。(《别录》)

去皮肤风及黑?,润肌肤。(大明)

治肠痈。(时珍)

《本萆备要》曰:「冬瓜,寒泻热,甘益脾。利二便,治水肿,止消渴,散热毒痈肿。子,补肝明目(凡药中所用之瓜子,皆冬瓜子也)。」

由以上诸说观之,则本药为消炎性利尿兼缓下药,而主治痈肿有特能焉。

大黄甘遂汤之注释

妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴。生后者,此为水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之。(《金匮要略》)

【注】

敦字注:和久田氏云:「敦者,对也,祭时用盛黍稷之器,而似腹者也。」又尾台氏云:「如敦状者,少腹高起,形如敦,而不急结,不硬满者也。『敦』音『对』,器名。」《礼?明堂位》曰:「有虞氏之两敦。」郑注曰:「盛黍稷之器也。」《周礼.天官》曰:「珠盘玉敦。」郑注曰:「敦,盘类也。故以盘盛血,以敦盛食也。」

生后者,产后也。全文之义,妇人于产后如敦状,下腹部膨满,小便少,难通,不渴者,为水血二毒并结于子宫,即以本方为主治也。

大黄甘遂汤方

大黄5.2克,甘遂、阿胶各2.8克。

上细锉,以水一合五勺,煎五勺,去滓,顿服。其血当下。

先辈之论说治验

东洞翁本方定义曰:「治小腹满如敦状,小便微难,或经水不调者。」

《方机》本方主治曰:「治小腹绞痛坚满,手不可近者。」

《续建殊录》曰:「一妇人,产后忽烦闷,二便闭,小腹硬满,按之则痛,不可近手,两足浮肿,不能屈伸,干呕,短气,命迫旦夕。与八味汤,兼用大黄甘遂汤,两便快利,小便昼夜六七行,恶露续下,小腹满大减,按之不痛。经日,浮肿不去,乃与木防己汤,兼以夷则丸,诸证痊愈。」

《成绩录》曰:「一妇人,产后烦闷,二便闭,小腹硬满,手不可近,两足浮肿,不可屈伸,干呕短气,命迫旦夕。先生诊之,投桃核承气汤兼大黄甘遂汤,二便快利,小便昼夜六七行,恶露续下,小腹满去,按之不痛。经日,足肿未除,更用木防己加茯苓汤,诸证痊愈。」

《古方便览》本方条曰:「一僧,年二十八,患淋沥数年,时出脓血,或如米泔水,大便下利,有时闭结,若下利时,淋沥稍安,闭结则甚。余诊小腹满如敦状,按之则茎中引痛,乃作此方使饮之,大下利后,病顿退,数日痊愈。」

《类聚方广义》本方条曰:「按大黄甘遂汤与抵当汤皆主小腹满,而抵当汤证,硬满小便自利,此方证小腹膨满甚而不硬,小便微难,因此可见瘀血与水血结滞之异。此方不特产后,凡经水不调,男女癃闭,小腹满痛者,及淋毒沉滞,梅淋,小腹满痛不可忍,溲脓血者,皆能治之。子炳曰:『此方与甘遂半夏汤,同证而小异,妇人则用此方,男子则用甘遂半夏汤。』夫甘遂半夏汤,主心下坚满,此方主小腹满如敦状,虽为同用甘遂,其证、其部位本自悬殊,何可混同,且随证处方,岂问男女耶?子炳不特不知药方之主治,又陷胶柱之误说也。」

《勿误药室方函口诀》本方条曰:「此方主去水血二物,然重水气,而以血为客也。『微难』云者,非一向不通之谓。此证颇多,然妇人急于小腹满结,小便不利者,有速效。又男子疝证,小便闭塞,小腹满痛者,此方尤有验。」

下瘀血汤之注释

师曰:「产妇腹痛,法当以枳实芍药散。假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。」(《金匮要略》)

【注】

详总论瘀血之毒害及少阳病篇枳实芍药散条。

下瘀血汤方

大黄二两,桃仁二十枚,蟅虫二十枚。

上三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合,顿服之。新血下如豚肝。

如上,本方本为煎方,今改为丸方如下。

下瘀血丸方

大黄16克,桃仁7克,蟅虫21克。

上为细末,以蜂蜜为丸,一回1~5克许,一日一回,乃至三回,酒,又白汤服用之。

下瘀血汤之腹证

如仲景所谓有干血着脐下,则本方证之瘀血块,密着于脐下部之腹底,按之则有抵抗而压痛,然往往因知觉过敏,难以触诊,与其它之瘀血证有别也。

先辈之论说治验

东洞翁本方定义曰:「治脐下毒痛,及经水不利者。」

稻叶克礼着《腹证奇览》本方条曰:「有瘀血着脐下,则小腹急痛不可忍,甚则手不可近者,本方之所主也。…此证探诊脐下,指头触之,觉坚而急痛者,此方之正证也。余考此大血证,妇人多因经水不通,男子亦多血证者。其人或因腰痛久不止,或有淋疾、痔、脱肛等之患者,或发大建中汤证者,间亦有此证。余前在东都时,一男子三十四五岁,因大腹痛而脐下痛者三年,百治无效。余诊之,暗然觉冷气,腹皮强急,如有头足,乃与大建中汤。一月许,渐愈。又觉脐下痛不可忍,乃与下瘀血汤,数日痊愈。」

《成绩录》曰:「一妇人,月经过度,或每月再见,肩背强,腹中挛急,或硬满,饮食能进,大便秘结,阴门时痒,患已数年,不得治效。先生与当归芍药散,兼用下瘀血丸,宿疴遂愈。」

《类聚方广义》本方条曰:「此方《本草纲目》蟅虫条称大蟅虫丸,治产后腹痛有干血者。又《大观本草》亦称大黄蟅虫丸,主久瘕积结。按此本为丸方,非汤方也。其制亦与抵当丸相似,故当称丸也,其称下瘀血者,疑为后人以其效名之,亦犹陷胸、备急之类耳。又倪珠谟《本草汇言》曰:『仲景方,治五劳虚极,羸瘦腹满,不能饮食,内有干血,肌肤甲错者,以干漆、大黄各一两,蟅虫十个,酒煮半日,捣膏为丸,黍米大,每服十丸,白汤送下。』此比《金匮》大黄蟅虫丸药味寡少,而功力专也。虽似后人裁酌,然简捷而有效。」

产后,腹中结实拘挛,或烦满而痛者,当以枳实芍药散和之。若不愈者,其人必有干血,宜下瘀血汤。

蟅虫之医治效用

《本草纲目》曰

蟅虫

【气味】咸寒,有毒。甄权曰:「咸苦。」

【主治】血积症瘕。破坚,下血闭,生子,大良。(《本经》)

月水不通,破留血积聚。(《药性》)

通乳脉。(宗奭)

行产后血积,折伤瘀血。治重舌、木舌、口疮,小儿腹痛夜啼。(时珍)

【发明】

颂曰:「张仲景治杂病方,及久瘕积结。有大黄蟅虫丸,又有大鳖甲丸及妇人药并用之,以其有破坚下血之功也。」

由以上诸说,对照仲景论时,则本药为一种之驱瘀血药,比桃仁、牡丹皮则主治其更陈旧者也。

土瓜根散之注释

带下,经水不利,少腹满痛,经一月再见者,土瓜根散主之。(《金匮要略》)

【注】

带下者,带下病也。尾台氏曰:「《本草纲目》于土瓜根附方『一月』之上,有『或』字。」

土瓜根散方(阴?肿亦主之。)

土瓜根、芍药、桂枝、蟅虫各4克。

上为细末,一日三回分服,或增量二倍以上,以水二合五勺,煎一合,去滓,一日分三回,温或冷服。

【注】阴?者,《类聚方广义》本方条曰:「?,同?,阴囊肿大也。」刘熙《释名》曰:「阴肿曰隤,气下隤也,然则『隤』亦与『?』通。」按《本草纲目?鲮鲤条》引《摘玄方》曰:「妇人阴?,硬如卵状云云。」一妇人自言--左边突起凝?者十余年,年年发痛,众治无效。诊之,形如骛卵,即?疝也。发则其大倍常,坚硬疼痛,寒热交作,痛自小腹达脐旁,甚则及于心胸,苦楚不可忍,年年二三发,发则每用桃核承气汤、大黄附子汤、芍药甘草汤之合方,痛退肿消。又有一妇人,年十七,--右边隆起,形如睾丸,亦阴?也,与大黄牡丹皮汤而愈。可见阴?男女皆有之。

如上说,则于鼠蹊,或阴囊、阴唇部,如假性肿瘤之小肠气(Hernia),可谓亦属于是矣。

先辈之论说

《腹证奇览》曰:「有脐旁小腹满而拘挛者,妇人有经水不利,或下白物,或有带下之患。男子因血证而时腹痛者,此证间有之,且有小腹拘急者,可考。」

求真按:「此小腹拘急,可知为左腹直肌(下部)挛急也。」

《类聚方广义》本方条曰:「土瓜根散与抵当汤同治瘀血而有其别。抵当汤证,瘀血凝结不动者,此方证未凝结也。故治带下,及经水不利或再见,阴?肿,白带等证,以是可知其不同也。」

求真按:「本方及下瘀血汤,治血塞未组织化者,抵当汤及丸,治其半组织化也。不可混同。」

土瓜根之医治效用

《本草纲目》曰

王瓜(《释名》土瓜)根

【气味】苦寒,无毒。

【主治】消渴内痹,瘀血月闭,寒热酸疼,益气,愈聋。(《本经》)

疗诸邪气,热结鼠痿,散痈肿留血,妇人带下不通,下乳汁,止小便不禁,逐四肢骨节中水。(《别录》)

天行热疾,酒黄病,壮热,心烦闷,热劳。排脓,消扑损瘀血,落胎。(大明)

利大小便,治面黑面疮。(时珍)

《本草备要》曰:「王瓜(即土瓜根),苦寒。泻热,利水。治天行热疾,黄疸,消渴,便数带下,月闭瘀血。利大小肠,排脓消肿,下乳(通乳,药多用之,单服亦可),落胎。」

列观上说,则本药为驱瘀血的利尿药,兼有消炎排脓作用矣。

抵当汤之注释

太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,小腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之。(《伤寒论》)

【注】

刘栋曰:「『所以然者』以下十五字,为后人之注文,误入本文也。」

山田正珍曰:「此辨太阳病有蓄血者,比桃核承气汤证则更重也。彼则小腹急结,此则小腹硬满;彼则如狂,此则发狂;彼则在于汗后,此则因于下后,自有差别也。且桃核承气汤证,其血自下,故其为瘀血病也,不俟辨矣;此则血不下,故因小便之利不利,以断其为是否瘀血也。桃核承气主治伤寒病中,热邪结于下焦,其血因之不行而滞为瘀者;抵当汤丸主治素有瘀血而邪热乘之者,故阳明篇曰:『其人喜忘者,本有久瘀血,宜抵当汤。』其别如是,下焦本有积血之人,适病伤寒,热乘瘀血、秽气上而乘心,使人发狂也。按刘向新序云:『楚惠王因食寒葅而得蛭,遂吞之,有腹疾不能食,令尹入,问曰:“王安得此疾?”王曰:“我食寒葅得蛭,念谴之,不行其罪乎?是法废威不立也;谴而行其诛乎?则庖宰食盐,法皆当死,心又不忍也,故吾恐见蛭,因遂吞之。”令尹避席再拜而贺曰:“臣闻天道无亲,惟德是辅。君有仁德,天所奉也,虽病不伤。”是夕,惠王自后出蛭,故其久病心腹之疾皆愈。』王充《论衡?福虚篇》云:『蛭性食血,惠王心腹之积,殆积血也。故食血之虫死,而积血之病亦愈矣。由此观之,虽男子亦有积血之疾,自古已然,第妇人最多,不及言耳。』此章大意:『太阳病六七日,下之后,仍有头痛、发热、恶寒等证,脉沉而微者,当变为结胸。』如大陷胸汤条之脉沉而紧也。夫结胸之脉多沉,今反不结胸,其人发狂者,此为热乘蓄血也。试看小腹虽硬满,小便则快利如常,是以决其为蓄血而宜下之也。何以知其已经攻下耶?以『仍在』二字,及『反不结胸』四字知之,且下篇云:『病发于阳,而反下之,热入,因作结胸是也。』再按结胸,必为下后之病也。伤寒下法虽有种种,然皆宜俟其表解后下之。今此条表证仍在,而用下法者,何也?因其脉已变为沉微也。若犹浮大者,未可下之也。下条曰:『太阳病,身黄,脉沉结。』亦以其脉,假在于表,而实则决其已解也。」

求真按:「患太阳病,经过六七日,下之,而后尚有头痛、发热、恶寒等证,若加脉微而沉者,因误下,表热内陷于下腹部,与已存之瘀血相合,而成少腹硬满,其余波波及于上部而使发狂。其热专迫于血,不与水结,故在上不成结胸,在下无小便不利,且表证虽如仍在,但止有其痕迹,余皆陷入内部,与瘀血相合,使成诸证者,故用本方下其瘀血,则热亦随而泄,前证悉愈也。」

太阳病身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。而小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。(《伤寒论》)

【注】

成无己氏曰:「身黄脉沉结,小便不利者,胃热发黄也,宜与茵陈蒿汤。身黄脉沉结,小腹硬,小便自利,其人如狂者,非胃中有瘀热,为热结下焦而蓄血也,与抵当汤以下其蓄血。」

钱潢氏曰:「此由小便之利不利,以别是否为血证。身黄者,遍身俱黄也。」

求真按:「本条是述血性黄疸之证治也。」

阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑,宜抵当汤下之。(《伤寒论》)

【注】

成无己曰:「《内经》(《素问.调经论》)曰:『血并于下,则乱而喜忘。』此本下有久瘀血,所以喜忘也。」

程应旄曰:「血蓄于下,则心窍易塞,而智识昏,故应酬问答,必失常也。病属阳明,故屎硬。血与粪并,故易黑。」

《伤寒准绳》曰:「按邪热燥结,色未尝黑,但瘀血则溏而黑黏如漆,若燥结则硬,黑晦如煤,此为明辨。」

山田正珍曰:「喜忘者,谓数忘也。…此是阳明证,论下焦有蓄血也。凡论中称少阴证、阳明证者,皆于章中言之,其为起首者,特此一条耳。『阳明』二字以其久不大便言,言病人久不大便,喜忘前言往事者,下焦久有瘀血也,抵当汤下之则愈矣。」

病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日不大便者,有瘀血也,宜抵当汤。(《伤寒论》)

【注】

病人无表证及半表半里证七八日,继续发热者,明为里证也。故虽有浮数脉,亦可以适方下之。假令虽已下之,惟浮脉去,而数脉不解者,此为热合瘀血,必发多嗜证。至六七日不大便者,明为有瘀血,宜用本方下之也。

妇人经水不利下者,抵当汤主之。(《金匮要略》)

【注】

虽无特解之必要,然此经水不利,对于下瘀血汤及土瓜根散之经水不利而言,是示其障碍更高度也。

抵当汤方

水蛭、虻虫、桃仁各1.6克,大黄4.8克。

上为细末,以水一合,煎五勺,顿服之。

抵当汤之腹证

仲景谓本方之腹证为小腹硬满或小腹硬,然视触诊上,与大黄牡丹皮汤之小腹肿痞多不能区别,宜参照脉证、外证而决之。

先辈之论说治验

《金匮要略》本方小注曰:「亦治男子膀胱满急而有瘀血者。」

《瘟疫论》曰:「按伤寒太阳病不解,从经传府,热结膀胱,其人如狂,血自下者愈。血结不行者,宜抵当汤。」

求真按:「是以桃核承气汤无效者,宜抵当汤也。」

然抵当汤为行瘀逐蓄之最者,前后二便不分,亦可取用。然蓄血之结甚者,非桃仁之力所可及,宜抵当汤。盖非大毒猛厉之剂,则不足以抵当之,故名。

东洞翁本方定义曰:「治瘀血者(凡有瘀血者,二焉。少腹硬满,小便快利者,一也。腹不满,其人言我满者,二也。急则以汤,缓则以丸)。」

求真按:「若不改作治最陈久之瘀血者,则难为定义。又腹不满,其人言我满者,为瘀血之一般征侯,非特此方为然也。」

《方机》本方主治项中曰:「小腹硬满,小便自利,发狂者。喜忘,大便硬,反易通,色黑者。脉浮数,善饥,大便不通者。经水不利者。」

《漫游杂记》曰:「一妇人,三十余岁,月事即断,年年肥大,腰带数围,每月必发大头痛一二次,药食皆吐,不能下咽。余诊之,腹脉坚实,心下硬塞,推之难以彻底,与抵当丸、湿漆丸数百帖,血亦不来,乃以瓜蒂末一钱,大吐一日。翌日,按心下硬塞减半,又作抵当汤与之。数日,大便溏泻,日五六次。十日后再与瓜蒂五分,又与抵当汤如前,肚腹剧痛,代用以丸,日三五分。三十余日,经水来已如常,头痛亦除。」

《古方便览》曰:「一妇人,年三十,患癞病三年,眉毛脱落,鼻梁肿大,一身尽肿,赤斑如云,手足麻痹,月经不通。余乃作抵当丸使饮之,日服三钱,三十日,血下数升,百日痊愈。」

《方舆輗》曰:「抵当汤,此方云蓄血与小腹硬满,若比桃核承气汤证,则其病沉结,而根深蒂固矣,此时若不以水蛭、虻虫之类,不能破之。以上二方,详考本论,则可尽其变化。」

上证有体虚者,夫体虚之人,虽有瘀血在小腹,亦不可专攻,然不攻则病不去,善哉。陈自明以此方去大黄,加地黄,名通经丸。去加仅一味,即有攻守兼施之妙,岂非孙吴之兵法乎!余尝以此四味煎水,有疗干血劳者。

《伤寒论述义》曰:「瘀血者,血失常度,瘀留下焦是也(《说文》曰:『瘀血,积血也。』然瘀血之瘀,与瘀热之瘀,恐同其义)。」

盖邪热壅郁血中,则相搏为瘀,唯其瘀也,血为水之类,故必就下。以结于小腹,其证有结日浅而病势剧者,有结日深而病势漫者,治之之法亦随而别。结日浅,病势剧者,桃核承气汤证是也。此盖因失汗,邪热内并所致,其结未紧,故热未敛,而势殊剧,故以此方逐利之也(膀胱者,犹言下焦也,盖与胃中有燥屎同例)。结日深而病势漫者,抵当汤丸证是也。大抵亦由于失汗所致,其结既紧,其热已敛,故势殆漫,所以专破溃之,但更有轻重之异,是以有汤、丸之分也(六七日,仍有表证者,盖发汗不彻故耳。仍有表证一句之内,蕴有「其外未解者,不可攻」之义,宜与桃核承气汤条互看。脉微而沉之微,所谓沉滞不起之状,而非微弱之微也。杨士瀛曰:「挟血者,脉来乍涩乍数,闪烁明灭,或沉细隐伏是也,反不结胸之义,未莹。」…程氏曰:「脉沉者,结胸之脉也。脉沉而不结胸,则邪已深入,可知直结于下焦血分矣」)。桃核之血,多结于得病之后;抵当之血,多结于得病之先,然未可一例而论也(张兼善曰:「或云桃核承气及抵当汤证,俱系下焦畜血,中间虽有轻重,然未知缘何致此耶?此皆发汗未得其宜,或当汗不汗,或汗迟,或脉盛汗微,或覆盖不周而不汗,其太阳之邪,从而不出,故随经入府,结于膀胱」)。要之病虽在下,然均是属实,乃阳明病之类变也。

《类聚方广义》本方条曰:「腹不满,其人言我满者。此不特血块也,而瘀血专在于络之证也。若验其证,自能知之。子炳云:『心下痞,按之濡,腹不满,其人言我满者,于证则同,于方则异,男子必用三黄丸,妇人则用浮石丸或抵当丸。』误也。心下痞与瘀血壅滞,岂同证耶?况二方主治所不同,而方用岂可拘泥耶?堕扑折伤,瘀血凝滞,心腹胀满,二便不通者。或经闭而少腹硬满,或眼目赤肿,疼痛不能瞻视者。或经水闭滞,腹底有症,腹皮见青筋者,皆宜此方。若不能煮服者,为丸以温酒送下亦佳。」

水蛭之医治效用

《本草纲目》曰

水蛭

【气味】咸甘平,有毒。

【主治】逐恶血、瘀血、月闭,破血瘕、积聚、无子,利水道。(《本经》)

坠胎。(《别录》)

治女子月闭,欲成血劳。(《药性》)

赤白游疹,及咂痈肿、毒肿。(藏器)

治折伤,坠扑,蓄血。(宗奭)

由以上诸说及活蛭吸盘制止血液凝固作用观之,则本药有溶解凝血作用也明矣。

虻虫之医治效用

《本草纲目》曰

蜚虻

(《释名》虻虫,「蜚」同「飞」)

【气味】苦,微寒,有毒。

【主治】逐瘀血,破血积坚痞症瘕。…通利血脉及九窍。(《本经》)

除女子月水不通,积聚贼血之在胸腹五脏者,及喉痹结塞。(《别录》)

破症结,消积脓,坠胎。(日华)

由以上诸说观之,则本药与水蛭,可谓大同小异耳。

抵当丸之注释

伤寒有热,少腹应满,小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。「有热下」,《玉函》、《外台》俱有「而」字,为是。(《伤寒论》)

【注】

方有执曰:「由上条之方,变汤为丸,名虽为丸,而犹煮汤也。」

山田正珍曰:「比抵当汤轻一等也,故无发狂、如狂等证,唯满而不硬,故方亦为四分之一耳(求真按:『本条不举发狂、如狂等证者,是省略也,非谓无此证也。故与汤所异者,只有缓急之差,而无轻重之别』)。若伤寒有热,小腹满,小便不利者,五苓散证也(求真按:『猪苓汤证亦然』)。若身发黄者,茵陈蒿汤证也。今小便反利,故知其为血证也。」

抵当丸方

水蛭、虻虫、桃仁、大黄各6克。

上为细末,蜂蜜为丸,一回4克,一日三回服用。晬时当下血。若不下者,更服之。

【注】陶弘景曰:「晬时,周时也,由今旦至明旦也。」

先辈之论说

《类聚方广义》本方条曰:「余家用此方,取上四味(求真按:『指水蛭、虻虫、桃仁、大黄四味也』)为末,炼蜜和分八丸,以温酒咀嚼下,日服二丸,四日服尽。不能酒服者,白汤送下。」

产后恶露不尽,凝结为块,有成宿患者,平素用药,其效难收。当再孕分娩后,用此方,不过十日,其块尽消。

求真按:「平素用之非全无效,唯不如产后之捷效耳。」

大黄蟅虫丸之注释

五劳虚极,羸瘦,腹满,不能饮食,食伤,忧伤,饮伤,房室伤,饥伤,劳伤,经络荣卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑者,缓中补虚,大黄蟅虫丸主之。(《金匮要略》)

【注】

程氏曰:「『五劳虚极』一句是一章之题目,『羸瘦,腹满,不能饮食』是其证候,『食伤,忧伤,饮伤,房室伤,饥伤,劳伤』是其所因。盖此诸因之一,皆足以经络荣卫气伤而血脉凝积,以致内有干血,遂为五劳虚极,更有肌肤甲错,两目黯黑之二证,俱为干血之征。盖其脉数,蒸热,亦概可知也。」

求真按:「忧伤者,伤头脑;食伤,饮伤,饥伤,伤消化器;房室伤,伤生殖器也;劳伤者,神身过劳也;而经络荣卫气伤者,谓伤害血管系及血液淋巴也。」

大黄蟅虫丸方

大黄20克,黄芩12克,甘草24克,桃仁65克,芍药32克,地黄80克,干漆8克,虻虫、蛴螬各107克,水蛭166克,蟅虫71克。

丸法用法同抵当丸。

先辈之论说治验

程氏曰:「妇人虚劳,大半内有干血,男子亦间有之,审其可攻而攻之,则厥疾可愈。」

求真按:「攻之者,以本方攻之也。」

魏氏曰:「此在妇人、女子、寡妇、女尼,因不月而渐成虚劳者,尤宜投之。」

求真按:「尤宜投之者,尤宜投以本方之略也。」

《医学纲目》本方条曰:「结在内者,手足之脉必相失,宜此方。」

求真按:「由余之经验,血结甚者,左手脉常相失。」

《兰台轨范》本方条曰:「血干则结而不流,非草木之品所能下,必用食血之虫以化之,此方专治瘀血成劳证。若瘀不除,则正气永无复理,故去病即所以补虚也。」

求真按:「此说治病之规矩准绳也,宜熟思之。」

《方舆輗》本方条曰:「喻嘉言曰:『此世俗所称干血劳之良治也。』余按『腹满』二字,是诊干血劳之第一义。曾有一妇人,年十七八,寒热尪羸,时时盗汗,食少,一身倦怠,劳状稍具,然唯脉不细数,而腹满太甚。余谓妇曰:『是干血劳也。然大肉未脱,元气未败,亟宜服大黄蟅虫丸。夫恶泻喜补者,庸俗之常态也,汝若非庸俗,则治如反掌耳。』妇信余言,即欲用之,但囊中无此丸,使服四物鳖甲汤加芒硝,不月得愈。」

求真按:「四物鳖甲汤,由虎杖、鳖甲、桃仁、大黄而成,后世方也。」

《续建殊录》曰:「一妇人,年二十余,去春以来,谷肉之类,一口不能食,若食则心下满痛,或胸中满痛,吐之则止,每好饮热汤或冷水,若过饮,则必腹痛而吐水颇多,腰以下羸瘦甚,胸以上如平人,行步如常,按腹脐旁少腹坚如石,大便秘闭。若用下剂,徒水泻耳,其妇自言腹苦满,然按之不满,因与茯苓泽泻汤,兼用硝黄汤。服五六十日,渴稍减,少食糖果,腹痛如故,微有咳而吐络血,后投当归芍药散,兼用蟅虫丸,诸证渐退。」

《腹证奇览》曰:「似小建中汤证,而虚羸甚,肌肤干,腹满挛急,按之坚痛者,为干血,大黄虫丸证也(今之《金匮》,误作大黄蟅虫丸。大黄蟅虫丸者,下瘀血汤之本名也,证类详于《本草》)。证曰:『五劳虚极,羸瘦腹满,不能饮食,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑者,缓中补虚(甲错者,如鲛肌也。黯黑者,黑白不明也。此证比小建中汤,则为更重之血证,方中四虫及干漆、桃仁者,皆破血结症瘕也)。』此方可转用于鼓胀血瘕,产后之血肿,水肿,瘰疬,小儿之癖瘕等。或曰劳咳,吐白沫中杂血线者,试之有效。」

求真按:「肺结核性咯血,用之得效。」

《类聚方广义》本方条曰:「治妇人经水不利,心腹渐胀满,烦热咳嗽,面色楳黄,肌肤干,皮细起,状如麸皮,目中昙暗,或赤涩羞明怕日者。」

治小儿疳眼生云翳,睑烂羞明,不能视物,并治雀目。

蛴螬之医治效用

《本草纲目》曰

蛴螬

【气味】咸,微温,有毒。

【主治】恶血,血瘀,痹气,破折血在胁下,坚满痛,月闭,目中淫肤,青翳白膜。(《本经》)

疗吐血在胸腹不去,破骨折血结,金疮内塞,产后中寒,下乳汁。(《别录》)

取汁滴目,去翳障,主血止痛。(日华)

汁主赤白游,擦破,涂之。(藏器)

取汁点喉痹,得下即开。(苏颂)

主唇紧口疮,丹,破伤风疮,竹木入肉,芒物眯目。(时珍)

【发明】

颂曰:「张仲景治杂病,大黄蟅虫丸方中用之,取其去胁下坚满也。」

由上说观之,则本药之作用,可谓与水蛭、虻虫大同小异也。

干漆之医治效用

《本草纲目》曰

干漆

【气味】元素曰:「辛平,有毒。」

【主治】疗咳嗽,去瘀血痞结之腰痛,女子瘕疝,利小便,去蛔虫。(《别录》)

杀三虫,主女人经脉不通。(甄权)

治传尸劳,除风。(大明)

削年深坚结之积滞,破日久凝结之瘀血。(元素)

【发明】

时珍曰:「漆性毒而杀虫,降而行血,所主之证虽繁,其功只在二者耳。」

《本草备要》曰:「干漆,辛温,有毒。功专行血杀虫,削年深坚结之积滞,破日久凝结之瘀血(能化瘀血为水),续筋骨绝伤(损伤则瘀血停滞),治传尸劳瘵,瘕疝,蛔虫。」

由以上诸说,则本药为驱逐陈旧瘀血,及发挥杀虫杀菌作用者矣。

起废丸方(干漆、桃仁、反鼻霜)

干漆、桃仁、反鼻霜各1克,大黄2克。上为细末,混合之,以蜂蜜及米糊为丸,一日三回分服。

【主治】主治陈久性瘀血,与下瘀血汤、抵当汤丸无大差。有干漆,故带杀虫杀菌作用;有反鼻,有兼治瘀血性皮肤病、疮疡之特能。而本方本称蝮蛇起废丸,由蝮蛇、生漆、大黄三味组成,然生漆作用猛烈,不能耐忍者不鲜,故余以干漆代之,基于下瘀血汤等之方意,新加桃仁也。

第二起废丸方

干漆、桃仁、反鼻霜、地黄各1.5克。丸法用法同前。

【主治】治大黄蟅虫丸证及前方证之虚者。

先辈之论说治验

《松原家藏方》曰:「起废丸(求真按:『是缺少蝮蛇起废丸之蝮蛇也。以下同此』),治一切痼疾。」

求真按:「痼疾多因瘀血而成,故云尔。」

蝮蛇起废丸,治痼疾难动者。

同书哮喘条曰:「起废丸,治年久不愈者。」

同书中风条曰:「起废丸,治年久不愈者。」

《芳翁医谈》曰:「起废丸主治甚多,不论血块积聚,凡腹中有块,外发挛急、气促诸证者,皆必用之。世所谓劳瘵者,多因于瘀血,故又名干血劳。其腹必有块,而腹中拘急,形体瘦小者,皆宜长服此丸。盖治劳之方,未有良于此者。反胃难治者,每于吐食后,宜贪食之。世医以为脾胃虚,法当长服小半夏加茯苓汤,然非此方则难尽也。唯有驱逐其停饮耳。」

虚劳…咳甚者,宜麦门冬汤,并宜兼用起废丸,凡此丸,男女皆可用之。

求真按:「不可必定兼用起废丸。」

《方舆輗》曰:「起废丸(求真按:『此即蝮蛇起废丸』),疗癫痫及血毒诸证,此药实有排山决海之力,起废之称不诬也。一方无反鼻,加面粉,名曰赤丸,又呼湿漆丸,治血癖瘕痼为痛者,并治蛔虫。」

《百疢一贯》曰:「起废丸,用此方有效者,必发赤疹可征。本治瘀血久腹痛,又与诸痼瘀血用抵当汤证小有异同。抵当治因经闭之瘀血者,似有效;起废丸一切瘀血,用之皆良。是故活用抵当于癞时,起废丸有大效。又湿劳亦用之,由于胎毒瘀血而成劳也。起废丸用于瘀血腹痛及一切痼疾因瘀血者。…用此方后,瘙痒出者,妙。此方兼用鹧鸪菜汤等,亦能治虫积而下虫也。若病人精气脱,难用大黄者,用《千金》地黄煎丸。其方主治月经不通,脐下坚结如杯盘,发热往来,下利羸瘦而成血瘕者。以地黄(三十钱取汁)、干漆(一斤为末)二味,纳漆末于地黄汁中,微火煎熬为丸,每服以酒下梧子大三丸,不知加之,常以食后服。盖干血劳之目的证,月水不调,小腹急结,肌肤甲错,手掌斑纹,唇口干燥,消谷善饥也。」

《丛桂亭医事小言》曰:「生漆五十钱,和味淋酒一升,七日饮尽,一身发疹如癞,瘀浊外泄,宿疾顿治。多年之血枯腹痛等证,用之妙,赤丸效亦同。」

赤丸(又呼湿漆丸,为治血痼腹痛之方)

生漆、大黄、面粉(各等分)。

上三味,和蜜调为丸,每服五分,白汤送下,日二夜一,发赤疹为知。

《生生堂治验》曰:「一男儿,年三旬,不语岁余,凡百治疗,以及符咒祷祝,无所不尽。先生诊之,心下急,腹内如盘,试开口发声,舌辄随而挛缩,与大陷胸加乌头汤兼用漆膝丸(求真按:『起废丸加牛膝也』),五六日,通身发紫斑灼然,如虾鱼之发于新鼎,闷痒不堪,搔抓衅隙,病者弥愤,突然喝曰:『伽由吕(和言,谓痒为伽由吕)。』与沉吟之声交发,一座大骇,复使言,即如?口欲出者状。至翌日,喉舌旋转,言足达意矣,斑亦经日愈。服前方百余帖,他医所拒之病,竟辞药矣。」

麻子仁丸之注释

跌阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻于仁丸主之。(《伤寒论》)

【注】

山田正珍谓:「上四条(求真按:『本条亦四条之一』)为叔和所搀,当删之。」

尾台氏亦云:「谨按此章,非仲景氏之辞气,方意亦不明,疑非仲景之方。《外台》引《古今录验》,而不引《伤寒论》,亦可为证。」

然赋质脆薄之人,或久病虚羸,及老人血液枯燥者,以此方使缓缓转泄,亦佳。

如上说,则论、方皆非出仲景手,然从惯例,兹载之。

麻子仁丸方

麻子仁4克,芍药、枳实、厚朴各1.6克,大黄3.2克,杏仁2.4克。

上为末,以蜂蜜及米糊为丸,4克许,一日三回服用。

先辈之论说

东洞翁本方定义曰:「治平日大便秘者。」

求真按:「可改作治无病毒而大便秘者。」

蜜煎导及大猪胆汁之注释

阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及与大猪胆汁,皆可为导。「硬」字之上,《玉函》有「大便」二字,是也。(《伤寒论》)

【注】

成无己曰:「津液内竭,肠胃干燥,大便因硬,此非结热,故不可攻,宜以药外治导引之。」

方有执曰:「竭,亦亡也。」

《医宗金鉴》曰:「大便虽硬,若无满痛之苦,则不可攻之。」

求真按:「阳明病,自汗出,又误发汗,体液亡失,故尿量减少。今反常而尿利过多(小便自利者,即尿利比寻常为多也),体液益失,以致体内涸竭。假令大便虽硬,不可以大承气汤攻下之,待病者自催便意,宜以蜜煎导及土瓜根、大猪胆汁诱导之。」

蜜煎导方

蜜七合。

上一味,纳铜器中,微火煎之,稍凝似饴状,搅之勿令焦着,俟可丸,并手捻作挺,令头锐,大如指,长二寸。当热时急作,冷则硬,以纳谷道中,以手急抱之,欲大便时,乃去之。

大猪胆汁方

大猪胆一枚。

泻汁,和醋少许,以灌谷道中,如一食顷,当大便出。

先辈之论说

东洞翁此二方定义曰:「治肛中干燥,大便不通者。」

求真按:「当订正为『治直肠内干燥,大便不通者』。」

《类聚方广义》蜜煎导条中曰:「伤寒,热气炽盛,汗出多,小便自利,津液耗竭,肛中干燥,硬便不得通者。及诸病大便不通,呕吐不入药汁者。老人血液枯燥,大便秘闭,小腹满痛者,皆宜此方。以蜜一合温之,改用唧筒射入肛中,较为便利。」

求真按:「可知灌肠法中医早已采用,且其用途与下剂所行,俨然有别,不如西医之无所分别也。」

己椒苈黄丸之注释

腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。(《金匮要略》)

【注】

《勿误药室方函口诀》本方条曰:「此方是治有留饮在肠间而变水肿者有效。由四肢浮肿,致腹胀满者为主,腹坚实者,宜加芒硝,与木防己去石膏加茯苓芒硝同意,以挫实利水为主也。有加于方后渴者,可不拘。」

己椒苈黄丸方

防己、椒目、葶苈、大黄各8克。

上为细末,以蜂蜜及米糊为丸,一回4克许,一日三回服用但作煎剂亦可,稍增。尾台氏曰:「疑『稍增』之上脱有『不知』二字。」此说是也,口中有津液,渴者加芒硝半两。

先辈之论说

东洞翁本方定义曰:「治腹满,口舌干燥,二便涩滞者。」

椒目之医治效用

《本草纲目》曰

椒目

【气味】权曰:「苦辛有小毒。」

【主治】利水腹胀满之小便。(苏恭)

治十二种水气,及肾虚,耳卒鸣聋,膀胱急。(甄权)

止气喘。(震亨)

《本草备要》川椒条曰(求真:「按川椒者,谓产于四川之山椒也」):「子名椒目,苦辛,专行水道,不行谷道,能消水蛊,除胀,定喘,及肾虚耳鸣。」

由上说观之,则本药为温性刺激的利尿药,主治腹水有特能。

走马汤之注释

《外台》走马汤,治中恶心痛腹胀,大便不通。(《金匮要略》)

巴豆二个(去外皮),杏仁二个。

上二味,以绵缠槌令碎,纳于五勺热汤中,捻汁顿服之,当下。老小量之。通治飞尸鬼击病。

【注】中恶者,《肘后方》云:「中恶者,人得之道间、门外,心胸刺痛,气冲心胸,而使胸胀。若不治,则害人。」

是飞尸、鬼击病,述于太阳病篇麻黄汤条下。此皆不过证候的病名耳,其实水毒急剧,充塞于体内而然,故无须眩惑于此等病名,以腹胀剧烈,而上迫胸咽,或心痛,或障碍呼吸,下则二便闭涩为目的而宜运用之。

先辈之论说治验

《肘后百一方》曰:「若水病,唯腹大,动摇则水声,皮肤黑,名曰水蛊。以巴豆十枚,杏仁六十枚,熬黄和之,服小豆大一枚,以水下为度。」

《外台秘要》曰:「文仲疗卒得诸疝,小腹及阴中相引绞痛,自汗出,欲死之方。沙参捣筛,酒服方寸匕,立愈。又若不瘥,则服诸利丸下之,走马汤亦佳,此名寒疝,又名阴疝。」

东洞翁本方定义曰:「治胸腹有毒,或心痛,或腹痛者。」

求真按:「此说虽不敢不可,然若不添腹胀猛剧之意,则不全。」

《方机》本方主治曰:「中恶,心痛腹胀,大便不通者。喘鸣息迫者(求真按:『宜改喘鸣息迫剧者为妥』)。所谓中风,吼喘息迫者。」

吉益南涯曰:「马脾风,胸腹暴胀,喘急不大便者,宜此汤。」

《蕉窗杂话》曰:「有一女子上山采艾,不意足滑颠坠于谷底,见体面手足皮肉虽伤而未碎,呼吸虽有,闷绝而急,神识昏沉,故载于门板而归,请诊。时六脉若有若无,试其胸腹,时有物自下部上冲胸中,若此物上冲时,必使烦闷而脉伏,强按其上冲者,则即下降而腹中雷鸣,乃以《外台》走马汤,以沸汤渍出之。一夜中使饮之,吐下之水颇多,而血全无,随吐下而所上冲者,亦随而弛缓,烦躁亦渐安静,面色亦渐渐复原矣。至翌朝,上冲虽止,因腹底邪水有所未尽,留药而归。至第三日,精神已复,于是停服走马汤,而用调理之剂,经日全快。自是之后,信水气之变动者,非苏木、桃仁所得而治也。余至今日,经验甚多。走马汤之用法,药入袋中,渍以沸汤,绞出其白沫,即以其所出之白沫服之可也。」

求真按:「打扑外伤,有以瘀血为主,水毒为客者。有以水毒为主,瘀血为客者。有以炎证为主,水血客之者。常无一定,不可偏执。」

《静俭堂治验》曰:「一男子,年五十一二,三日来,心下痞硬,时拘痛,黄昏时遽痰涎涌盛,呼吸急迫,烦躁闷乱,咽喉如锯,身体壮热,手足厥冷,头面胸背,绝汗如雨,不能横卧,呻吟不止,旁人自背抱持,其命如风前之烛,急使请余治,即往诊视,虽恶证蜂起,然脉沉细有神,眼睛亦未至脱,以为尚可措手,急作走马汤,如法绞白沫一小盏与之,痰喘十减七八,寻与大剂麻黄杏仁甘草石膏汤三帖,一宿诸证脱然如失。若此证因手足厥冷与脉沉细而用四逆辈,又见痰涎涌盛,呼吸急迫,用沉香降气汤、正脉散(求真按:『正脉散,恐生脉散之误』)等,或见烦躁自汗,用承气辈,则变证忽生矣,如此之证不可不详也。」

《类聚方广义》本方条曰:「此方与备急圆,其用大抵相似,唯病专在胸咽者,宜此方。卒中风,急惊风,脚气冲心,痘疮内陷,疥癣内攻,干霍乱,以及诸般卒病,其势险急,而迫胸咽不得息者,皆宜此方。按《外台》走马汤云:『疗卒得诸疝,小腹及阴中相引绞痛,自汗出欲死,此名寒疝,亦名阴疝。』此证殆与诸乌附剂证相似,然无恶寒、手足不仁、逆冷等证,是其别也,宜审其证候以施之。」

求真按:「用本方治脚气冲心,得速效。」

《勿误药室方函口诀》本方条曰:「此方为紫圆之元方,一本枪药也。凡中恶卒倒,诸急证,牙关紧急,人事不省者,浇此药二三滴,即奏效。又用于打扑坠下,绝倒口噤者。」

紫圆方

巴豆、代赭石、赤石脂各1克,杏仁2克。

上混合为细末,以米糊为丸,顿服1克。

本方虽为唐孙思邈之创方,实系仲景之走马汤加沉降性收敛药之代赭石、赤石脂耳。其作用虽相酷似,然比于彼,则稍有缓弱之差,此孙氏所以称紫圆为无所不疗,虽下之,亦不致虚也。

先辈之论说治验

东洞翁本方定义曰:「治胸腹结毒,或腹满不大便,或有水气者。」

《建殊录》曰:「一女子患痘,布根稠密,起发不快,烦躁痒渴不少安,已而疮窠黑陷,复无润色。众医皆以为必死。先生诊之,作紫圆饮之,下利数十行,翌早尽红活,诸证皆退。」

一男孩生三岁,痘前大热,喉干口燥,有物自脐下上冲心胸,则咬牙喘渴,不胜闷苦,痘亦灰色无光。众医皆谢去,先生为紫圆饮之,从厕之后忽发红泽,诸证顿退。

《险证百问》曰:「师曰:『疟久不愈者,方不当也。又有毒结,而药力不达者,治之汤药随其证,先发时与紫圆五六分吐下之,则必治矣。若再发,则复与如初,虽剧病,二三发后必截也。』」

师曰:「卒中风,痰涎壅盛,不能息,正气昏冒者,不问其证,先去痰涎为宜,与桔梗白散或紫圆,吐黏痰数升即得治。痰涎壅塞,药汁不下,口开眼闭,四肢不动,厥不复者,即日必死。虽厥复,半身动,口如平,药汁得下,而眼不开,神气不正,吼喘不止,面色如醉,足大热者,一二日死。引其日者,病不剧也。虽有吼喘、鼻息鼾睡等证,然吐泻得度,厥复不大热,吼喘稍退,身体安静者,必起。其半身不遂者,宜桂枝加朮附汤或乌头汤,兼用南吕丸或姑洗丸,时时以白散攻之,随证瓜蒂散亦可用,先人多用紫圆。所谓卒中风之稍轻者,诸恶证缓解后,脉洪大,面色赤,他医施治既引日者,病毒凝结,不治也。又有一种,诸证大同,脉沉微,面色如常,四肢拘急,或疼痛,或麻痹,手足冷者,此病人虽有痰饮之变,非主证也,宜用附子汤兼用应钟,时时以紫圆攻之。其不奏效者,可以七宝丸攻之。虽麻痹偏枯之类有缓急,而治法无异也。」

求真按:「虽有桂枝加朮附汤、乌头汤、附子汤等证,但可初用之,此论不可盲从。」

师曰:「手之二三指得大屈,不得小屈者云云,此证颇多。若不久服则无效,以桂枝加朮附汤兼应钟可也。头不能正,或大仰,或大俯之证,此毒皆在胸中,宜以紫圆攻之。」

师曰:「一女子八九岁,忽然四肢痿弱,身体如无骨,足不能坐,口不能言,神色如常,而无苦容。先人与桂枝加朮附汤,兼用紫圆五六分,下利秽物,二旬复常。」

小儿发热呕吐,诸药无效者,数日必下利如倾盆,而热益盛,其腹心下陷而全无力,唯有坚块如拳者,时时上冲,世人谓之慢惊风,皆不治。师曰:「小儿发热呕吐云云,此证为毒迫心胸之剧证,而实难治者也,多属黄连证。先人不拘于下利,以紫圆攻之,下利秽物,间有得治者。若虽下利,不下秽物则不治。」

小儿忽发大热,呼吸促迫,颐下大肿者,实如发颐,而弄舌闷乱,顷刻死者。师曰:「小儿忽发大热云云,实难治也。此等证先人必投紫圆,余与桔梗白散,有大吐黏痰而治者。」

小儿乍搐搦上窜,人事不知,日数发,或每发叫呼,或羞明,脉象皆数实。夏月最多,世谓之惊风,或称癖疾,或中暑,或痫,甚则弄舌厥冷而死,虽有少异,大抵相同。师曰:「小儿乍搐搦云云,吾尝投紫圆,有得治者,非他缓剂所能治也。」

小儿一身颤振不已者,初生多有之,二三岁者亦有之。师曰:「小儿一身颤震云云,虽大人、小儿不异治,按此毒上迫心胸所致也,先人投紫圆。此证经数年者难治,有与真武汤而治者。妇人兼身体挛痛,有与当归芍药散而治者。」

心痛彻背如刀刺,心下痞,恶心嘈杂,时时下利,或呕吐不食,腹中拘急,诸治无效,遂死,此证甚多。师曰:「心痛彻背云云,以紫圆或备急圆,间有得治者。与瓜蒌薤白半夏汤,吐痰饮数升而治者亦有之。足下所谓诸药无效者,何证乎?」

《成绩录》曰:「京师一童子,十余岁,起居无常,面目失色,因请先生。按其腹,如物在囊中,累累相迭,气力羸弱,能至盘薄,不能寝卧,乃与鹧鸪菜汤兼用紫圆,吐蛔数十头,又下数百头,不日而愈。」

《蕉窗杂话》曰:「一妇人年三十五,因缠于病毒,致形体如十二三岁之女子,脊偻龟背,两膝屈而不伸,脚肉瘦削,凝于膝头,而非鹤膝,月事不通,行动难以自由,脉沉紧,腹虚濡而贴于背,探肋下,筋挛急,内陷胸背。谓之曰:『此证若不上推胸膈,而下疏涤之,则不能治。』与家方理气汤加山慈姑,兼用紫圆,数月痊愈。此等证,因腹中癖块,上引胁肋甚而底挛急也。不可专以胸膈故而行大黄附子汤,是以用理气汤推下胸中之癖物,以紫圆疏涤蓄积之水毒也。」

求真按:「理气汤,为半夏厚朴汤、橘皮枳实生姜汤之合方也。」

紫圆之功能,先以赤石脂、代赭石,镇坠胸膈之气,再以杏仁之利气,则胸中疏利,而上下之气得以升降,更以巴豆下行之也。

小儿初生时见薄弱者,亦不可惟虑其虚,多由胎毒而薄弱也。余长女初生下时,其形至小而甚薄弱,故人皆以为天禀之薄也,余谓不然,是因胎毒而然。即于初生之日,用紫丸一粒,第二日是旦至暮不通气,全身色白,如死状,然呼吸不绝,候其腹,心下有动气,余又谓是蓄毒所成,即又用紫丸三粒,心下动气即下,而面赤,甚瞑眩而频啼,大吐下其黑物,翌日,又不通,再用紫丸三粒,已上经三日,于是两便快利,全身见赤色,渐渐生长矣。

求真按:「余第三女亦类此案,身体瘦小,而腹部膨满,不乳便秘,时时涕泣。因与本方,涕泣立止,便利哺乳,反复数回,诸证全去,渐渐成长,以至于今日。」

《春林轩丸散便览》本方条曰:「此方,取自胸膈至脐下间之毒也。用于因结毒而以手触之,心下有凝结物或紧张者,又欲利不利,及小儿惊风之类,或有块,或紧张者。总之腹部有块者,无不可用之。又此药本来主治反张,故用于积聚等证,但治自下冲上也。又此方治喘,押下自下逆上及在上者之病毒,故能治吐也。惣之不得言,或昏冒者,皆病附于心也。此方主之。」

《青州医谈》曰:「解颅初起,如惊风,有发热、直视、搐搦等证,有头肿者,急与葛根加朮附,以紫圆下之则治矣。若治迟,则渐渐肿而不治矣。又小儿发热之后,有四肢痿弱者,其证虽异,其毒与解颅同,其初起亦同,后有脊骨大起等证者,早与前方亦治矣。」

求真按:「解颅者,脑水肿也。小儿发热之后,四肢痿弱者,小儿麻痹也。」

师曰:「…用紫丸(求真按:『紫丸与紫圆同方』)证,纸上虽难述,…大概宜用紫丸者,脐下有凝结,而有微满之情形。错杂之腹,则难与之,久习自能明了。」

治龟背龟胸方,紫圆每服二分,乃至五分,五日一次,或十日一次。以肩发痛为验。用之半年或一年。所谓不食痫者,以紫圆后,用消癖汤则痊愈。

求真按:「此不食痫,若因食毒停滞而然者,则与紫圆后随证治之,不可预定消癖汤也。」

《方伎杂志》曰:「紫圆之效验、服法,详见《千金方》。宋之杨士瀛、王硕,清之陈复正辈善用之,余载其事于《橘黄医谈》。世医有甚惧而不用者,又有不知方而多惧嫌者,当是迷信西洋之妄说,谓巴豆糜烂肠胃之所致,其无识不堪一笑,若用熟时,然后可知其用之广矣。」

小儿风邪,或乳食停滞,而发大热,脉数急而眠惴惴,有忽然发惊风者,虽有表证,宜早以紫圆下之,热去,胸腹和稳矣。仅系风邪,则用葛根加石膏汤。若系咳嗽,则用麻黄汤。渴者,大青龙汤。前证呕吐者,麻杏甘石加半夏汤。如前证而有任何一切停滞者,则宜兼用紫圆也。

肠胃为受容饮食消化之器,故虽能熟化转输,然不能不生淀浊瘀液,是亦自然之势也。夫感痢疾等证者,因此毒有留滞故也。若无留滞,则气血宣通,毛蒸理泄时,决无此患。能预于疫痢流行时,使服紫圆六七分至一钱,取峻泻八九行,荡涤其腹中,翌日糜粥将养一日时,则神气爽快,可免痢疾之厄。试用之,可知余言之不谬。

求真按:「诸病关系于自家中毒证者,虽如此说,然以紫圆一方应之,非也,宜随证预防之。」

《橘窗书影》曰:「某女,发疹一日,没而无迹,心下痞硬,直视喘鸣,脉洪数,须臾闷绝如死,父母相拥而泣。余诊之,脉未绝,因与紫圆,忽吐泻如倾,喘满若失,寻与麻杏甘石汤而安。」

备急丸方之注释

三物备急丸方(见于《千金》,司空裴秀为散用亦可。先和成汁,乃倾口中,使自齿间入,至良验。)(《金匮要略》)

大黄、干姜、巴豆(去外皮)各1克。

上为细末,混合为散或蜜丸,以温汤或酒,顿服1克。

主心腹诸卒暴百病。若中恶客忤,心腹胀满,卒痛如锥刺,气急,口噤,停尸卒死者,以暖水,若酒,服大豆许三四丸。或不下,捧头起,灌令下咽,须臾当瘥。如未瘥,更与三丸,当腹中鸣,即吐下,便瘥。若口噤,亦须折齿灌之。

【注】

停尸卒死者,是突然陷于假死之诸急证也。其它注释详于太阳病篇麻黄汤及本篇走马汤条。

本方及走马汤、紫圆三方,皆以巴豆为主药,其所主治,虽大相类似,然其间不无小异焉。夫走马汤以治水毒作用为主,驱逐食毒作用为客。本方则以驱逐食毒作用为主,而治水毒作用为客也。紫圆与走马汤甚近似,而与彼惟用巴豆、杏仁为异耳,且另含铁盐类之赤石脂、代赭石,带有沉降、收敛、强壮、解凝诸性,故作用不如彼之猛烈,而能有深达之差,是此方之特能,反于前二方之专用于急性证,而能通用于急、慢二证也。又虽主用小儿,然以大实大满为目的,则一也。且此三方大实大满之目标,甚疑似于大承气汤证,然大承气汤有里热,腹胀满为目的,此三方则无里热也。是以其目标,不难分别之。

先辈之论说治验

《外台秘要》曰:「许仁则云:『霍乱有两种,一名干霍,一名湿霍。干霍死者多,湿霍死者少,俱系由饮食不节,将息失宜所致。干霍之状,心腹胀满,搅刺疼痛,烦闷不可忍,手足逆冷,甚者汗流如水,大小便不通,求吐不出,求利不下,须臾不救,便有性命之虞。巴豆等三味丸,对于干霍,大小便不通,烦冤欲死者,使服之,以取快利。』」

《伤寒绪论》曰:「下利瘥后,至其年月日复发者,此痼寒留结也,备急丸。」

求真按:「此证似大承气汤证,然痼寒留结,即由于水毒留结,而非有热毒也。故不用彼,而与本方。」

《得效方》曰:「备急圆,治妊娠因热而大便秘,脉实,死胎,人事不知者,以温水下七圆即活。」

求真按:「病证危急者,不拘热之多少,宜以本方救之,所以有备急之名也。」

《圣惠方》曰:「备急丸,治因食热而饱,及饮冷水过多,上攻肺脏,喘急不已。」

求真按:「此食热而饱,是投热剂之意,颇难解,恐是错误。《得效方》说亦然。」

《圣济总录》曰:「备急三物丸,治喉痹,水浆不下,小儿重舌、木舌肿胀,而语声不出,水饮不下者。」

《幼幼新书?指迷论》曰:「寒热如疟,以时无度,胀满膨脝,起则头晕,大便不通,或时腹胀,膈痞闷者,此因宿谷滞留不化,结于肠间,气道不舒,阴阳反乱,宜备急圆。」

东洞翁本方定义曰:「治心腹卒痛者。」

求真按:「此定义极不完全,因心腹卒痛者,非仅以本方为主治故也。」

《方机》本方主治曰:「食滞腹痛者。心痛,诸卒痛者。霍乱吐下而心痛者。」

求真按:「本方主治,亦非完璧。」

《建殊录》曰:「有恕首坐者,伯州人,游学京师,与我辈善。一日首坐谒先生曰:『顷得乡信,贫道戒师某禅师病肿胀,二便不通,众医皆以为必死,将还侍汤药,愿自先生处得备急圆往,可乎?』乃作数剂与之。首坐还视,禅师呼吸仅存,即出备急圆服之,下利数十行,肿稍减,未及十日而痊愈。于是里中有患癞疾者,见奇效,谒首坐求治。首坐谢曰:『京师有东洞先生者,良医也。千里能瘳疾,无所不治,禅师所进者,亦彼之药也,今再为汝请求之。』其人恳记而退,首坐复来京师,辄谒先生,详告证候且恳其治,先生乃作七宝丸二剂赠之,服后痊愈。明年来京师,辄谒先生,则已如未病者矣。」

一男子一日卒倒,呼吸促迫,角弓反张,不能自转侧,急作备急圆使饮之(每服重五钱),下利如倾,即复原。

《漫游杂记》曰:「一男子病疥癣,以散药摩擦,数日而愈。后作汤药浴,浴后中风,即发寒热,毒气内攻,满身暴胀,两便断而不下,气急脉数,一步不能移,请余治。余谓家人曰:『此证死不旋踵,若不用峻攻之药,则难与争锋。』与备急圆五分,快利三行。明日,东洋先生作赤小豆汤,使服三大碗,又利二行。明日,又与备急圆,利十余行,毒气渐减,疮痕发脓,续与赤小豆汤,二十余日,而痊愈。」

求真按:「东洋与赤小豆汤,不如用麻黄连轺赤小豆汤加反鼻也。」

一商人,感暑而泄利,时医皆以为虚火上冲,与益气汤三十余日,利下虽断,而心下绞痛三日夜无间断,四肢拘挛,口不能言,服附子理中汤数帖,不愈而欲死。请余,余曰:「是邪毒胶结而上攻也,可下之。」医生暨旁人,皆以为不可。商人曰:「下死与不下死,一也。不如服之,可无遗憾。」于是与备急圆二十粒,服后烦闷,食顷,绞痛不发,便不肯来。余诊其腹,脐下隐然怒胀,曰:「心下虽解,药力为疝所闭也。」乃进黄连泻心二帖,至夜二更,便下,家人来告。余曰:「将有五六行,无他故也。」至明日共下六行,神气轻健,可以行步矣。更与半夏泻心加大黄汤,二十日而愈。

《续建殊录》曰:「一男子当食时,忽咽痛,不久,手足厥冷如死状。二医诊之,一医为寒疾,一医为缠喉风,曰此证宜备急圆,然未试,故辞而不治,乃迎先生。先生曰:『备急圆固的当也。』与之,一时许,大便通快,而疾如失。」

《方舆輗》曰:「备急丸,《外台》许仁则曰:『干霍之状,腹满疼痛,烦闷不可忍,手足逆冷,甚者流汗如水,二便不通,求吐不吐,求利不利,须臾不救,即有性命之虞。』按此丸本酒服之方也,今医多以白汤送下,若用酒下之,则可助药力而增其效。一男子伤食,社中医生虽用备急、走马等无寸效,技穷之余,试饮以酒,诱服前药而快,得快吐下而复康。余谓医生曰:『罗谦甫云:“守常者,众人之见;知变者,智者之事。”今可与子言之。』」

《丛桂亭医事小言》曰:「恶证霍乱,虽药、水皆吐,然以干呕而不吐,所谓无吐泻之干霍乱为尤剧。虽不必死,若为恶证,则多难救,须合脉、腹考之,可断吉凶。其因皆由伤食,若饮食有节,则霍乱可免,不因暑伤而食伤,所以贵有吐泻也。故宜先于心腹卒痛时,以备急丸为先锋,若能快吐下,则手足能忽然温暖,脉亦渐出矣。虽死证,以备急、紫圆之力,亦不致误。」

《春林轩丸散便览》曰:「大吕丸,治毒迫心下,心腹卒痛,气急者。」

此方,所谓备急圆是也。后世家之徒,亦多能知所用,然多用于食毒,其实不限于食毒,一遇有毒迫于心下而急痛者,即可用之。其最效者为不大便,或腹满急痛,四肢逆冷者,或暑毒迫于心下而急痛,用理中、香薷饮等难效者,皆宜用此方也。

《类聚方广义》本方条曰:「此方治饮食伤、霍乱、一切诸病暴发而心腹满痛者。妊娠水肿,死胎冲心,便秘脉实者。若用之则下矣,紫圆亦佳,但宜审其人之强弱以处之。」