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《伤寒恒论》伤寒合病·

计九法(据舒本校补)

一、太阳病,项背强几几(形容项背拘急,俯仰不能自如之状。),反汗出(而)恶风者,桂枝葛根汤主之。原文14

【郑论】 按此条乃太阳风伤卫证。

【阐释】 太阳风伤卫证,应用桂枝汤解肌。今增项背强几几一证,是风邪入于经输之故。太阳经输在背,邪入其间,致使经气不舒,阴滞津液不能敷布,经脉失去濡养,则项背强几几。故用桂枝汤解肌,加葛根以散经输之邪。桂枝葛根汤方(校补)葛根四两桂枝三两(去皮) 芍药三两甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)生姜三两(切)

上六味,以水一斗,先煮葛根减二升,内诸药,煮取三升,去渣,温服一升。覆取微似汗,不须啜粥,馀如桂枝法将息及禁忌。

【方解及其应用范围】

本方即桂枝汤加葛根,治桂枝汤证而项背强几几者,用桂枝汤治汗出恶风以解表;葛根味甘平,有生津液作用,则滋养筋脉,故能解除项背强直,亦即治项背强几几。近人推广应用此方于营卫不和,太阳经脉不舒之证,如感冒、头痛、抽搐等;亦有用治高血压脑动脉供血不足之头痛而兼项背紧痛者,效果良好。

二、太阳病,项背强几几,无汗恶风(者),葛根汤主之。原文31

【郑论】 按此条乃寒伤营证,两证皆未见阳明(并)〔病〕形,又从何分为合病也?总之风主太阳卫分,寒主太阳营分,以有汗无汗判之,用药自无错乱之。况阳明有阳明证表形,不得混而言之。

【阐释】 合病者,或合两经,或合三经之证而为病。若两经合病,自必并见两经之证,此一定之法也。郑氏谓:“两证皆未见阳明病形,又从何分为合病也?……况阳明有阳明证表形,不得混而言之”。疑有阙文,实则本条为寒伤营病,在太阳经背部治法。葛根汤方(校补)葛根四两麻黄三两桂枝二两(去皮) 芍药二两甘草二两(炙)生姜三两(切)大枣十二枚(擘)

上七味,以水一斗,先煮麻黄葛根,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去渣,温服一升,复取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌。

【方解及其应用范围】

葛根汤一方,乃肌、表两解之方,亦太阳、阳明合解之方也。夫风寒之邪,一从肌腠而入,则为桂枝汤症,一从肤表而入,则为麻黄汤症,今以桂枝汤加麻黄葛根,是从肌腠以达肤表,俾邪直出。太阳与阳明接壤,太阳之邪已在经输,逼近阳明,此刻阳明不病亦病也。去太阳之邪,即所以救阳明也。葛根为阳明之主药,用之以截阳明之路,而邪不敢入,又能鼓舞胃气上腾,足以助桂、麻祛邪之力。葛根味甘气凉,能生津液,滋养筋脉,故能解除项背强几几。郑氏在《医理真传》中,用治太阳病,兼见项背强几几。自汗恶寒,以致吐血者。其在《医法圆通》中谓系治邪在太阳之经输,发热、恶寒、项背强,及邪初入阳明而成的必自下利的二阳合病。更用以治发斑、呕吐,眼皮肿痛,两乳红肿、发热,小儿痘初现点四症,皆邪甚、热郁、津亏的阳明地界疾病,故能治之而愈。现代推广应用于治太阳阳明合病之流行性感冒、支气管炎、肺炎、扁桃体炎、荨麻疹等,均可用本方施治而获效。

三、太阳与阳明合病,(则)不下利(而)〔但〕呕者,(用)葛根半夏汤主之。原文33

【郑论】 按此条方合,不再赘。

【阐释】 太阳与阳明合病,表邪不得外泄,不下迫于肠,故不下利,但上犯于胃,所以呕逆,故治疗应以解表为主,仍用葛根汤,但加半夏一味,降逆止呕。葛根半夏汤方(校补)葛根四两麻黄三两(去节)甘草二两(炙) 芍药二两桂枝二两(去皮)生姜二两(切)半夏半升(洗)大枣十二枚(擘)

上八味,以水一斗,先煮葛根麻黄,减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去渣,温服一升,复取微似汗。

【方解及其应用范围】

太阳与阳明合病下利,用葛根汤治疗,今不下利而呕,故加辛温之半夏,和胃健脾,镇逆止呕。此亦因势利导,宣通逆气之方也。

四、太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。原文32

【郑论】 按二条下利与不下利,以见风寒主证之不同,风为阳而上逆,寒为阴而下行,此势时自然之理,足以见用半夏之降,葛根之升,皆有妙处也。

【阐释】 太阳与阳明合病下利,郑氏以“风寒主证之不同,风为阳而上逆,寒为阴而下行”之论。则上逆而呕,下注而为利,自是正确的,方与证合拍。

五、太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,〔宜〕麻黄汤(主之)。原文36

【郑论】 按喘而胸满,胸中之阳为寒所束,上攻于肺,呼吸错乱,而喘证作,此条举太阳阳明而言。若火刑于肺而喘者,下之不宜。若少阴肾气上冲于肺而喘,不(谓)〔仅〕麻黄不可用,用之是速其亡也。原文之言不可下,是谓寒束于肺,下之恐引邪深入,必生别病,故曰不可下,下之为患不小。首用麻黄汤大开腠理,表气一通,里气则畅,邪自表分出,而内境安守也。

【阐释】 阳明可下,合病则表证未解,故不可不。喘而胸满者,因汗不得出,热毒壅迫于肺脏故也,与麻黄汤发汗,则喘满自除。表里证同时出现,先解表,后攻里,为治疗原则之一,本条就是在说明这个道理。故郑氏说:“用麻黄汤大开腠里,表气一通,里气则畅,邪自表分出”,则病解也。

六、太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤,若呕者,黄芩半夏生姜汤主之。原文172

【郑论】 按太少合病,总要两法病情相孚,照两经法治之,此但举太少合病,而曰自下利者,与黄芩汤,呕者加半夏生姜汤,其中不能无疑,疑者何?夫自下利而呕,是属太阴证乎?是属太阳协热下利乎?少阳本气喜呕乎?若果属太阳协热下利,黄芩汤乃为正治法。若呕果系少阳本气者,黄芩加半(下)〔夏〕生姜汤,本为对证法。如属太阴,又当以理中汤加柴、桂,庶为合法。

【阐释】 本条虽提太阳与少阳合病,并无发热恶寒,头痛项强之太阳表证,亦无胸胁苦满之少阳半表半里证。原文仅提太少合病而至下利,故郑氏对此条提出质疑“是属太阳协热下利乎?少阳本气喜呕乎?是属太阴证乎”?实则太少合病,其在表之寒邪悉入而为里热,里热不实,故与黄芩汤以清里热,使里热清而在表之邪自和矣。若呕者,乃是胃气上逆所致,则应再加半夏生姜,以降逆止呕。如此解释,则明白了然,可以释疑矣。黄芩汤方(校补)黄芩三两 芍药二两甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)

上四味,以水一斗,煮取三升,去渣,温服一升,日再,夜一服。黄芩半夏生姜汤方(校补)

即上方加半夏半升(洗)生姜一两半,一方三两(切)

【方解及其应用范围】黄芩、芍药之苦以撤热和阴,甘草大枣之甘以调中,而缓其津液之下奔也,有苦甘合化清热存阴之义。呕为气逆,加半夏辛降,生姜辛散,则气逆得降,呕亦自止。后世推广用之以治热痢。治痢之方剂,大都由此方化裁而来。

七、阳明少阳合病,必下利,其脉不负者,〔为〕顺也。负者,失也(这是根据五行生克的学说,从脉象上来解释疾病的顺逆。阳明属土,少阳属木,二经合病而下利,如纯见少阳弦脉,则木必克土,病情较逆,是即所谓“负也”,“失也”;如果脉见滑数,则木不克土,是即所谓“顺也”。证状与脉象不符为“负”。脉象与证状相合为“顺”。),互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。原文256

【郑论】 按阳明少阳合病,察系两经表邪,当从两经解表法治之。但下利,里未实也,何得下之?此以脉滑而断为宿食者当下之。然亦当辨其果有宿食,与未有宿食,有食可下,无食断乎不可。

【阐释】 伤寒合病章4条太阳与阳明合病自下利,是病偏重于太阳之表者,故用葛根汤;6条太阳与少阳合病自下利,是邪偏重于少阳之半表半里者,故用黄芩汤。此节为阳明少阳合病,从脉象上来判断顺逆。脉证相符的为顺,容易获愈;脉证不符的为逆,不易治疗。必下利者,脾虚里有寒也,当用理中汤温其里。郑氏曰:“有食可下,无食断乎不可”。纵有宿食,亦宜温下之,用附子理中汤加砂仁鸡内金大黄,中病即止,岂有下利而反用大承气汤下之之理?

八、三阳合病(即太阳、少阳、阳明三经同时发病。),脉浮大,〔上〕关上,但欲眠睡,目合则汗。原文268

【郑论】 按三阳同病,阳邪盛已。关上浮大,胃邪炽也,欲眠睡者,热甚神昏也;闭目汗出,内热之验也。虽然,不可不详辨之,其中实实虚虚,千变万化,实难窥测。有名为三阳,却非三阳,此则专为三阳说法,若系由内出外之热,有似此三阳者,余亦详而验之,但其人舌无苔而润,口不渴者,余即不按三阳法治之,专主回阳,屡试屡效。

【阐释】 三阳病均属热证,三阳合病则邪热尤盛,因高热而神昏欲眠睡,不恶寒而恶热也,与寒中少阴,但欲寐者,其人恶寒,脉必沉而微细者显然不同;目合则汗,是由于阳热太甚,则阴不内守。郑氏说:“若系由内出外之热,有似此三阳者,余亦详而验之,但其人舌无苔而润,口不渴者,余即不按三阳法治之,专主回阳”。此郑氏示人辨证宜细心求之,虽未列出治疗方剂,总不出四逆、白通之类大剂回阳。

九、三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则(頞)〔额〕上生汗,手足逆冷,若自汗〔出〕者,白虎汤主之。原文219

【郑论】 按三阳合病,必有三阳实据可凭,此则所现,纯阴居十八,仅有腹满谵语似阳明,余故细辨之者,何也?阳主身轻,阴主沉重,阳主开而阴主阖;口之不仁,阴也;身重难以转侧,阴也;面垢、遗尿,肾气不纳,阴也。果系三阳表邪,汗之则解,何至腹满谵语;果系三阳里实,下之则解,何至(頞)〔额〕汗出,而手足逆冷?学者务于未汗下时,详其舌之润与不润,舌之燥与不燥,口气之粗与不粗,口之渴与不渴,饮之喜冷喜热,二便之利与不利,而三阳合病之真假自得矣。原文所论之病象,大有可疑,故详辨之。

【阐释】 郑氏之详辨阴证、阳证,可为后学准绳,笔者从之,无赘言也。