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《中国医学通史》一、内科杂病·

明代是内科杂病学术全面发展并达到空前繁荣的时期,其特点,一是围绕金元四家与古代医学理论及医疗经验的继承和发展,所出现的不同学术流派及其学术争鸣,主要是以薛已、张介宾、赵献可等医家所代表的温补派对刘完素、朱丹溪医学主张所展开的论争,这种学术争鸣对内科杂病学术的发展起了很大的促进作用。其二,内科杂病学家们在临证上更为重视辨证论治理论的运用,使内科杂病辨证沦治水平较以前明显提高,其三,不少医家对内科杂病诊治的总结与医著空前增多,并能对临证实践发挥切实的指导作用。明代在内科杂病学术上所取得的成就,使这门学术的发展趋于成熟,并对后世内科杂病学术的发展产生了较大影响。

(一)丹溪学派传人的学术彭响

朱震亨的弟子较多,而且不乏在医学上有一定成就与影响者,因此元末明初时丹溪学说一度颇有影响。其中素炙丹溪之门的医家,有赵良仁、戴思恭、刘叔渊、王履等人。赵良亡所著《金匮衍义》一书,恪守丹溪家法,阐释杂病立方施治的要旨,戴思恭除协助其师整理《金匮钩玄》等医著外,自己还著有《证治要决》、《证治类方》、《推求师意》等书,对丹溪学说多有阐发,如从阳有余、阴不足的观点出发,更强调了“火之为病”的危害性,及进一步阐发“六郁之病”的证治等,对后世有一定影响。王履治学颇多创意,敢于大胆批评前人之说,他宗丹溪学说对东垣学说指斥甚力,王氏在内科杂病中的一个突出成就,是对中风提出了“真中凤”和“类中风”的独特见解,对后世影响很大。

(二)温补学派的盛行及其对内科杂病的影响

薛已可谓温补学派的倡导者,他在《内科摘要·脾肺亏损咳嗽痰喘等症》中提出,“当补脾土、滋化源,使金水自能相生”的观点,进一步推论说脾胃一虚则诸症蜂起。因此,他在治病时特别注重补益脾胃之气,同时他也探讨了肾命学说。由于脾肾在生理病理关系上极为密切,薛已对于以上虚为主者,主张“补肾不如补脾”之说;但当肾虚为重时,则又以补肾为先。至脾肾皆虚,则经常采用脾肾同治之法,兼筹并顾。在治则上,讲究固本滋源,因而他在处方用药时重视温补,不尚苦寒。

孙一奎对命门学说有潜心的研究,提出了肾间动气学说。他强调命门是客观存在的,其位在两肾之间,即命门穴所在之处,乃人身一太极,为阴阳之根蒂,造化之枢纽,是生命的原动力,在构成人体完整的生命系统中起着重要作用。他十分重视对下元虚寒的辨治,如论肾泄、癃闭、遗溺、小便失禁诸症,亦多从下焦命门着手。

赵献可特别强调命门之火,他认为八味丸是“益火之源,以消阴翳”的主要方剂,凡命门火衰,不足以化水者,非此方则无以济火。他在临证中强调保养命门之火为治病之要义,养命门之火为治病名要义。

张介宾力倡“阳非有余,阴常不足”的论点,既重视真阳又重视真阴,并把真阳与真阴归根于肾命之水火。他创制的右归丸和右归饮,是温补扶阳的代表方剂,张氏的温补学说,在虚劳等虚损疾患的治疗中起到重要的作用。

另一位医家李中梓,以注重先后二天水火阴阳著称。在疾病的论治中,特别强调膊肾的病理变化,重视脾肾之脉,常诊太溪以察肾气之盛衰,诊冲阳以察胃气之有无。如果脾肾二脉能应手,则患者有回生之望;若脾肾二脉不能应手,则多为危殆之腹,他治先天之本,基本上继承薛己、赵献可的补肾之法;治后天之本,则沿袭了张元素、李杲的理脾之方。

综上所述,温补学派发展了易水学派的脏腑病机学说,除注重调理脾胃以治疗内科杂病的积极作用外,还深入地探讨了肾命学说,从真阴元阳两个方面阐明了人体阴阳平衡的调节机制及重要意义,并于临床实践方面,在温养补虚治疗脾胃和肾命疾患过程中积累了丰富的经验,对后世临床各科产生了深远的影响。

(三)内科杂病辨证论治水平的提高

中风:有关中风的病因,自金元以降,突出以“内风”立论,明代医家在各自临床实践中,对此又有新的认识。如吴昆指出阴阳异位,升降失常可以导致中风的形成。王肯堂则十分重视饮食习惯和营养成分与中风发病的关系,如久食膏梁厚味或肥甘之品的人,其发病率较高。孙文胤指出与情志、嗜欲、饮食、起居等因素密切相关。

张介宾继而提出“非风”之论,明确提出此与外风无涉,实际应该是《内经》所提的“厥逆”,因此正名为“非风”。

虚劳:明末汪绮石对虚劳病机、治疗和预防作了系统的论述。病机分虚劳六因说和虚劳由火说。虚劳的治疗,汪氏在《理虚元鉴·理虚三本》中提出“理虚有三本,肺脾肾是也”的原则,说明了调理脏腑的重要,在预防方面,汪氏强调“六节”(节嗜饮,节烦恼,节忿怒,节辛勤,节思虑,节悲哀),从精神因素方面做到克制和解脱,起到非药物所能达到的治疗作用。“七防”(防风,防暑,防凉,防湿,防燥,防寒,防非节之暖),注意随时调摄,以防时令和气候的变化。如“四护”(保护四时贼风不从风池、风府而入;保护秽恶不正之气不从口鼻而入),防护于未病之时、“三候”(春初、仲夏和夏秋之交)是本病易发或加剧时期,故须严加注意、“二守”(服药与摄养宜守之勿失),避免始勤终怠,延误治疗,“三禁”(用药禁燥烈、苦寒、伐气)诸法,都具有指导临床的作用。

咳嗽:明代医家对咳嗽的辨证论治有新的补充。李梃《医学入门》首先提出对咳嗽外感、内伤的分类,为后世提供了借鉴。《景岳全书》对外感、内伤咳嗽的病因、病机、证候、治疗,论述更为详细。提出外感咳嗽由肺而及他脏,故以肺为本,他脏为标;内伤咳嗽由他脏及肺,故以他脏为本,肺为标。这对后世治疗咳嗽有很大的指导作用。张氏还对外感、内伤咳嗽的辨证提出了若干要点。在治疗上则提出内伤咳嗽以阴虚为主,治以滋阴,但见虚寒而咳嗽不已者又当补阳,以上这些论述,都从不同方面大大丰富了对咳嗽辨证论治的内容。

消渴:关于消渴病的治疗,明代医家进行了多方面的探讨。戴思恭注重益气,专用黄芪饮治疗三消,把益气放在治疗的首位,在消渴病的治疗方面有一定的影响,李梃主张以补脾益肾为主,他在《医学入门·消渴》中说,消渴病其本在肾,其标在肺,肾暖则气上升而肺得润泽,脾旺则津液自生,故强调补脾益肾的重要性。赵献可力主三消肾虚学说,提倡治三消当以治肾为本。周慎斋治消渴强调以调养脾胃为要,并特别重视养脾阴,“专补脾阳之不足,用参苓白术散。”

哮证:虞传《医学正传》明确地对哮与喘作出了区别:“哮以声响名,喘以气息言;夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮,气促而连续不能以息者谓之喘”,从症状特点方面说明两者的不同,明确了哮与喘的鉴别要点。关于哮证的病因,戴思恭在《证治要诀·哮喘》中,明确地提出本病有“宿根”之说,这在哮证的病因学上是一个重要进步。

(四)丰富的内科杂病著述

明代有关内科杂病的著述十分丰富,成为这一时期内科杂病学术繁荣的重要特点之一。重要著述有:薛己《内科摘要》,是中国医学史上最早以“内科”命名的医学专著;孙一奎《赤水玄珠》、楼英《医学纲目》,强调辨证论治理论的运用;虞传《医学正传》,本丹溪之说而有所发挥;王纶《明医杂著》提出“杂病用丹溪”的学术主张;龚廷贤《寿世保元》于中风预防有独到见解;秦景明《症因脉治》强调临证询视证候的宜要性等等,在内科杂病的诊治上均各具特色。

而内科杂病的专著与专篇则有王肯堂《杂病证治准绳》与张景岳《景岳全书·杂证谟》等,此外,方有执《痉书》为痉病论治专著,周履靖《金笥玄玄》为虫证论治专著,郑全望《瘴疟指南》为疟疾论治专著,龚居中《痰火点雪》、胡慎柔《慎柔五书》及汪绮石《理虚元鉴》均为虚劳论治专著等。