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《中国医学通史》四、妇产科·

隋唐时代,妇产科迅速发展,取得了显著成就。其特点是:开始从内科范围分化,日益趋向专科化。

隋唐间,出现了许多妇产科著作。据《新唐书》和《旧唐书》记载,有6种、凡26卷可惜均已散佚。昝殷著《经效产宝》(847)3卷,是我国现存最早的产科专书。书中论述了妊娠、难产、产后等20余种产科常见病证,收载方剂260余首。有些论点具有一定的水平,方药大多简易实用。如四物汤通用于妇产科已千余年,至今仍为妇科圣药。另外,在一些综合性医书中,都收集保存了极其丰富的妇产科资料。

孙思邈以重视妇产科而闻名。他深感有设妇产科的必要,在《千金要方》中,明确指出:“妇人之病,比之男子十倍难疗。”专设“妇人方”3卷,列于各科疾病之首,促进了妇产科向专科化深入发展。

(一)关于接生的处理

1、帮助产妇安定情绪。唐代医家已注意到产妇的心理精神因素对分娩的影响,为了解除其临产时的恐惧紧张情绪,减缓分勉疼痛和防止难产,明确要求接生者态度应严肃谨慎,语言动作轻柔。

2、忌多人瞻视《干金要方·产难》说:“凡欲产时,特忌多人瞻视。惟得二、三人在傍,临产时,只许接生人员守护在旁,以保持产房内安静,镇定产妇情绪,并防止环境污染,减少新生儿感染。这一规定,也是现代化产房所必须做到的。

3、对胎儿娩出后的护理。巢元方强调:破伤风,是因新生儿断脐洗浴不即……通风入伤则变为痫”的关系。孙思邈也有许多独到见解,如脐带处理,要求断脐长度应适中,以六寸为宜,因为“长则伤肌,短则伤脏。”“乃先浴之,然后断脐,不得以刀子割之,须令人隔单衣物咬断”。并主张先以猪胆汁洗浴后断之,毫无疑义,这将会减少脐带感染的机会。

(二)月经常见病的证治

1、月经不调和闭经痛经《外台秘要》则更进一步提出了风冷、寒湿、外伤,癥瘕及情志不遂等多种因素均可引起月经不调;而且又认为月经不调,久之,则可导致癥瘕、不孕等症。

闭经痛经的病因病机,《诸病源候论》仍以因风冷使气血闭涩立论,治疗方面,《千金要方》大致仍遵循《金匮要略》通经活血的原则,但积有比较丰富的用药经验。

2、崩漏《诸病源候论》专列“崩中漏下候”,认为其病机和主症是:“冲任之脉虚损,不能约制其经血,故血非时而下。”并根据阴道不规则出血的情况,将其分为漏下和崩中,如“非时而下,淋漓不断,谓之漏下,”“忽然暴下,谓之崩中。”而且,《千金翼方》对崩漏症候又进一步描述:“妇人崩中漏下赤青黑,腐臭不可近,令人面黑无颜色,皮骨相连。”这与宫颈癌晚期的临床表现极为相似。至于药物治疗的经验,在《千金要方》和《千金翼方》中,更为丰富。用方多达40余首,方中应用了温补、收涩、化瘀、凉血、止血等多种治法。

(三)关于带下病的认识

带下病是指妇女阴道分泌物过多,色质异常的病证。这一概念,直至唐代王焘的《外台秘要》才被认定。

秦汉两晋时期,带下病是指妇女腰部以下的病症,涉及的疾病范围较广,包括了多种妇科疾病。至唐代,王焘《外台秘要》,设有“妇人带下门”。其中收录了专治妇人“下赤白、漏五色”的带下方11首;并认为带下病的病因病机是由于风冷乘虚入于胞,损伤经血,使血与秽液相兼而成。而且王氏将古代带下36疾病方,分别列于有关妇科疾病之下。从此,妇女带下病的概念,即由隋代以前统称的下腹部位的病变,转变为专指阴道分泌物异常的病症,从而使带下病,从广义的妇科疾病中分化出来,王氏关于带下病的概念,为后来多数医家所接受,一直沿用至今。

(四)妊娠常见病的证治

1、妊娠恶阻和妊娠水肿

诸病源候论》将重度的早孕反应首次命名为恶阻,列有“恶阻候“专论。《干金要方》进而对恶阻的临床表现作了扼要描述:“阻病者,患心中愦愦,头重眼眩,四肢沉重,懈堕不欲执作,恶闻食气,欲噉咸酸果实,多卧少起,世谓恶食,其至三、四月日已上,皆大剧吐逆,不能自胜举也。”并认为其发生机理是“由经血既闭,水渍于藏,藏气不宣通,故心烦愦闷,气逆而呕吐也,血脉不通,络脉痞涩,则四肢沉重,挟风则头目眩也。”并创用了多种治疗方药,如治疗妊娠恶阻呕吐不下食方,方中应用的药物有青竹茹橘皮茯苓生姜半夏等,简明而有效。《经效产宝》专列有治妊娠水气身肿腹胀方论。论中认为妊娠水肿是由脾气虚弱所致,因而应用健脾利水、调和气血的治法。收载的千金鲤鱼汤,至今仍是治疗妊娠水肿的代表方剂。

2、漏胎和胎动不安

诸病源候论》在“妊娠漏胎候”和“妊娠胎动候”中对漏胎、胎动不安的发病机理作了简要论述,指出:“漏胎者,……冲任气虚,则胎内泄漏”。“胎动不安者,多因劳役气力或触冒冷热,或饮食不适,或居处失宜。”《经效产宝》则从母子两方面分析了胎动不安的发生原因。它说:“因母病以动胎,但疗母疾,其胎动自安;又称胎有不坚,致动以病母,但疗胎则母瘥。”已认识到先兆流产的发生,或因孕妇有病,或因胎儿发育不良。这对后来胎动不安处理原则的形成具有理论指导意义。这一时期还应用了一些有效的安胎新药,如《外台秘要》的阿胶艾叶续断桑寄生,《经效产宝》的杜仲等。

(五)产后常见疾病

1、产后血晕

经效产宝》提出了产后血晕虚证和实证的辨证要点在于:“常问其产妇,血下多少即知”。治疗上《外台秘要》则先用醋涂口鼻,或以醋喷面等法急救,使其苏醒;再根据辨证求因、审因论治的原则,用补养气血、安神定惊、活血行瘀、祛风豁痰诸法调治。

2、产后乳病

产后乳痈多见于产后未满月哺乳的妇女。《外台秘要》已认识到乳汁积滞分泌不畅是产后乳痈的主要发病机理,指出:产后“不宜令汁畜积不去”,否则将会出现壮热、大渴引饮、乳结坚急痛、手不得近等乳腺化脓的征象。在治疗上,除内服药物外,并应用了吸出或挤出乳汁、湿热敷、灸疗等外治法,这些疗法至今仍在沿用。

产后缺乳的发生,《经效产宝》认为是由于“气血虚弱,经络不调”所致,《千金要方》在治疗上用猪蹄补虚,通草漏芦、瓜篓等通络下乳。《千金翼方》治妇人无乳汁针少泽、液门、天井等穴位。

(六)妇科杂病

1、不孕症其病因

诸病源候论》认为是由于经闭、崩带、癥瘕等常见的妇科病所引起,《千金要方》有进一步的阐发,指出:“凡人无子,当为夫妻惧有五劳七伤虚羸百病所致。”表明已冲破了只责怪妇女一方的影响,认识到男女双方有病都可引起不孕症,显然是一大进步;它将女子不孕症概括为两大类,即将婚后终身不孕的称全不孕(原发性不孕),因病而久不复受孕的称断绪(继发性不孕)。

2、子宫脱垂及前阴疾患

诸病源候论》将子宫脱垂称为阴挺或阴脱,并提出了其发病原因是由于平时体质虚弱和分娩用力过度所致,《千金要方》更提出了“禁举重”、“禁房劳”等预防措施。另外还记有阴痒、阴肿、阴疮等前阴疾患。《千金要方》除沿用洗法、阴道坐药外,并创用了洗榻法(罨包)、膏药、敷药等多种外治法。