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《证治准绳·幼科》虚实·

〔万〕不知虚实者,不可以为工。经曰∶无虚虚,无实实。虚实之分,不可不知也。

经曰∶必先度其形之肥瘠,以调其气之虚实。此以形体别虚实也。又曰∶谷盛气盛,谷虚气虚。此以饮食别虚实也。又曰∶脉实血实,脉虚血虚。此以脉别虚实也。又曰∶邪气盛则实,精气夺则虚。此以邪正别虚实也。大抵实者、邪气实也,虚者、正气虚也。经曰∶邪之所凑,其气必虚,留而不去,其病则实是也。又云∶五实死者,谓邪气之实也。五虚死者,谓正气之虚也(凡人诊同)。疮痘之证,其人形体肥健,饮食能多,六脉洪实,素无疾病,大便如常,疮色红润者,此表里正气俱实也,不须服药。若形体羸怯,素多疾病,饮食减少,六脉微弱,吐利频频,疮色淡嫩者,此表里正气俱虚也,陈氏温补之法可用。如疮势太盛, 肿痛胀,大热不退,烦渴昏睡,大小便秘,此表里邪气俱实也,钱氏凉泻之法可用。如疮本稠密, 发红活,吐利不食者,此表实里虚也,于补汤中加解毒药。如疮色淡白,发不透满,大小便秘,浩饮大嚼者,此里实表虚也,于解利中加发药。又如疮痛者邪气实也,当活血以开其郁。若痛如刀剜,闷乱大叫者,勿治。疮痒者,正气虚也,当补气以燥其湿,如爬搔不定,破烂皮脱者,勿治。灰白者,气虚也,参 之功为大。干燥者,血虚也,归芎之力宜多。虚则补之,实则泻之,中病即已,无过其制,此治之权衡也。

若本实而反补之,则毒瓦斯弥盛,或为溃烂,或为痈肿,或为目病,或为咽疮,或为失血,皆补之过也。如本虚而反泻之,则正气益虚,或为吐,为利,为厥逆,皆泻之过也。经云∶母致邪,母失正,绝人长命。其此之谓欤。

〔翁〕夫气有生血之功,血无益气之理,故气不可亏,亏则阳会不及,而痘之圆晕之形不成。血不可盈,盈则阴乘阳位,而痘之倒陷之祸立至。是痘有气血虚实之殊也。大抵寒为虚,热为实,气虚则宜温补,气实热则宜清凉,血虚则宜补血,血热则宜解毒,必取其气血中和,无过不及可也。何谓气血虚实,且如气过则泡,血过则 ,气不及顶陷不起,血不及浆毒不附,凡痘色淡白,顶不坚实,不碍指,不起胀,皆属气虚,大宜保元,倍加酒炒黄 、肉桂川芎丁香、人乳、好酒同服。根窠不红,或红而散乱,以手摸过即转白,痘上如寒毛竖起,枯涩不活者,皆血虚也,宜保元加川芎当归、酒洗红花,及下山楂以消参 之滞,再下木香数分以行滞气,而血自活也。凡用黄 ,当在痘尽出之后,凡用热药,当看毒尽解之时,又察气血虚实而治之,则药无不效矣。凡补血首尾用地黄,防滞血必用姜制,用芍药恐酸寒伐胃气,必用酒炒。

〔虚证调护论〕痘证以元气为主,元气充实,则毒易出易化,故善治痘者,惟保元气于虚弱之前,使不致于耗散为贵耳。然其治法惟何?一曰实腠理而固肌表,二曰节饮食而保脾土,肌表固则外陷之患不足虑,脾土实则下陷之患不足忧,更加以参 补益之功,则元气自然充实,而痘之出也,自然易以成浆,变证不生,而结靥顺候矣。是以禁用寒凉荡涤之剂如大黄滑石车前、生地、鼠粘、紫草枳壳、之类,恐其荡涤润下,遂伤脾胃,脾胃伤,则元气由此而下陷,气脱内攻而死,势所必至,是则药杀之也。禁用滑润发散之剂如鼠粘、人牙、蝉蜕麻黄、干葛、升麻紫草桔梗羌活防风荆芥之类,恐其发散太过,遂致表虚,表一虚,则元气由此而外耗,塌痒外剥,命由此丧,谁之过欤。

〔虚证补气不补血〕虚弱痘证,精神倦怠,面青 白,盖气不充则精神倦怠,血不荣则面青 白。今治虚证,补气不补血者何也?气有神而无形,补之则易充,血有形而无神,补血之药,难收速效,况气阳而血阴,阴从阳,血从气者理也,故补气不补血,使气盛而充,则血自随而亦盛矣。况补血之剂如当归、生地,皆能润燥滑下,多用恐致溏泄故耳。然虚证痘疹,亦有白陷不荣,不得已而用当归、芍药、补血之剂,亦有虚火外浮,痘点繁红,而类于血热之证,不得已而用紫草红花、生地活血凉血之药,并用酒炒,以折其润下之性,借酒力而行之达表,则补血活血之中,而有升发达表之妙,庶无润肠溏泄之患矣。

〔虚证坏势必至辨〕气虚痘证,初发身热悠悠,乍热乍凉,肌慢神倦,面青白,饮食减少,手足时冷时热,呕吐便溏,痘点方见,隐隐不振,淡红皮薄,三四日陆续不齐,不易长大,五六日不易成浆,少食气馁,伤食易泄,七八日塌陷,灰白不起,自汗微渴,或腹胀喘渴,泄泻塌痒,闷乱切牙寒战,头温足冷,势所必至。

故治虚痘初发之际,不宜投参苏饮、人参败毒散、黄连解毒汤、升麻葛根汤、紫草三豆饮,当用参 饮。气粗皮燥无润色亦忌之,只以四君子减人参、少加桔梗川芎、腹皮,补益之中略佐以升提之法为妙。点子出齐,重用参 ,及至八九日间,无他凶证,用法如常。若或顶陷灰白不起,浆清自汗微渴,大补汤加桂。塌陷灰白,腹胀泄泻,木香散。塌痒闷乱,腹胀渴泻,喘嗽头温足冷,寒战切牙者,急进异攻散救之。

〔虚证变实〕气虚痘证,父母能守禁忌,及用药不误,调燮顺候,则元气充实,腠理坚固,脾胃强健,饮食如常,二便清调矣。若补益太过,浆足之后,重用参 ,容亦有腹胀喘急之患,用枳壳汤。误用五苓木通,多则有大便秘塞之患,用宽中散。

便实而渴,麦门冬汤。过用丁桂辛热之剂,则亦有咽喉肿痛,烦躁闭渴之变,滋阴润燥汤。盖喘急腹胀,大便秘坚,烦渴咽痛,皆类实证也,然而气虚变实者,非真实也,是病浅而用药过深之失也,只宜斟酌,不宜疏通,重治疏利之过,则方生之气复虚,而脱证将至矣。

〔虚证似实〕气虚痘证,或为饮食生冷,调理失宜,致伤脾胃,遂成泄泻,津液下陷,虚火上盛,必发而为渴。元气下陷,则虚阳上拥,下气不续,必发而为喘。

夫渴与喘,实证也,起于泄泻之后,则为津液暴亡而渴、气虚而喘,岂有实热而渴、气拥而喘,生于泄泻之后哉。故治渴则用参苓白术木香散。渴泻不止,异攻散。喘则用人参定喘汤、独参杏仁汤。喘渴而泄,木香异功散。闷乱腹胀,毒成内攻,眼合自语,已名失志,谬认为实,医何愚哉!

〔实证似虚〕身发壮热,毛直皮燥,睡卧不宁,腮红睛赤,气粗烦渴,腹胀便秘喘急,皆实证也,此热盛毒重,壅遏之故,而又见呕吐之证。呕吐似虚也,然未知热毒在内,不得伸越,则上逆攻冲而吐,经云∶诸逆攻冲,皆属于火者是也。或为寒冷所搏,或因乳食不节,致伤风冷,则使内热不得发越,冷暖相拒而吐。毒不得伸越者,从升阳发散为最,相拒而吐者、引之使下,如猪苓泽泻橘皮之类。

又有泄泻之证兼见者,泄泻似虚也,然因热毒郁盛,熏炙脾胃,不得外达,则毒从下陷,寻窍而泄,所谓热毒下注者是也,古云∶未出而泻者生,既出而泻者死,概可见矣。治法以升提发散,引毒达表,毒得外解,则内泄自止,兼伤食而泻者,轻则加消化之剂,重则从之。又有不思饮食,书云∶不思饮食,皆属内虚者是矣,然不知郁热之证盖因毒瓦斯在内,不得伸越达于肌表,二便秘结,腠理阻塞,热毒壅盛,腹胀满急,不思饮食者,必然之势也,治法以升提发散,引毒达表,则热气有所伸越,而脏腑和平,饮食自进矣。若误用丁、桂、半夏等热药于呕吐、泄泻、不食之证,是以热攻热,而转增烦剧,用人参、黄 、茯苓白术等补剂于腹胀不思饮食之证,则邪得补而愈盛,药一入口,立见杀人,医之过也,可不慎欤。他如龙骨豆蔻虽能止泄,神曲麦芽、缩砂虽能助脾化食,皆不当用于壅热不食之证,继予业者鉴之。

〔热证变虚〕血热痘证,只宜清凉发散,不宜峻用苦寒,若过投寒剂如升麻、芩、连及滑泄之药,必致内伤脾胃,外冰肌肉,脾胃伤轻则饮食减而溏泄,重则洞泄无度,而遂致虚寒。肌肉冰则热蒸之气不行,腠理闭涩,痘不肥大,不起发,不行浆,而遂成伏陷。此热证变虚之验,虚证既明,便从虚治,参 丁桂,亦所不忌,五六日后见之,则木香异攻,在所宜施,惟在审证而斟酌之也。

〔壅热变虚〕毒盛壅遏,固宜升提发散为主,而佐以清凉解毒为善,又宜得平乃止,若发散太过,必致肌表空虚,元气耗散,内贯清浆,或虚抬空壳,或痒塌外剥,或溃烂不收,百变皆至,见此数端,皆成表虚。表既虚,则元气从此耗泄,而内气亦不能以自守,略伤饮食或生冷,则成泄泻,泄泻不止,遂成虚寒而气脱,烦渴闷乱,寒战切牙,无所不至矣。既知虚证,治从虚例,参白术丁桂姜附,亦所不忌,六七日后见之,虽木香异攻亦宜急进,在察证而酌量之也。

〔壅热用异攻辨〕实热壅遏之证,多用寒凉,致冰伏泄泻,发散太过,或成表虚。既成冰硬,药宜温和,姜桂之热,亦所不忌。泄泻之后,热气自散,真气自虚,既成气虚,药宜补益。气虚必寒,虚寒既明,药宜温补。是以始出之时虽为血热壅遏,至于三四日后,身反不热,肌肤冰冷,痘疮不长,焉得不进以温和之剂如官桂、干姜川芎之类,使内气一暖,则外气自和。泄泻之后,其内必虚,虽有腹胀烦渴喘急,焉得复为实热,不过内虚伏陷,毒成内攻而然。故实热之证,七八九日曾经泄泻,皆从虚治,有木香异功之证,便进木香异功为贵。如无冰硬之证,切勿误投温剂,无泄泻之证,勿得误投木香异攻等,盖塌陷、倒靥、干枯、而无冰硬泄泻之患者,多因热毒内攻而然,故宜百祥、猪尾等方以治之可也。