《金匮要略浅注》惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证第十六·
寸口脉动而弱．（为惊悸之主脉也．惊自外至．气乱则脉动．）动即为惊．（悸自内惕．气怯则脉弱．）弱则为浮．（外有所触．内不自主．则脉动而弱．有惊与悸而并见者．有惊与悸而各见者．）
此言惊属外一边．悸属内一边．惊悸并见．为内已虚而外复干之也．
师曰．（衄为清道之血．从督脉由风府贯顶下鼻中．其所以上越而妄出者．由肝肾之郁热逼也．若其人）尺脉浮．（则知肾有游火矣．）目睛晕黄．（则知肝有蓄热矣．肝肾之火上冲．则）衄未止．（若）晕黄云．目睛慧了．（肝肾之热俱除．故）知衄今止．
此言血随火而升也．
又曰、（衄既为阳经清道之血．总非阴经所主．彼手足少阳之脉．不能入鼻 ．所以不主衄也．主之者惟手足太阳手足阳明四经．太阳行身之表．为开．春生夏长．阳气在表．有开之义之也．故）从春至夏衄者（属）太阳．（阳明行身之里．为阖．秋收冬藏．阳气在里．有阖之义．故）从秋至冬衄者（属）阳明．
此以四时合四经．而提衄血之大纲也．四时宜活看．
尤在泾云、血从阴经并冲任而出者．则为吐．从阳经并督脉而出者．则为衄．故衄病皆在阳经．但春夏阳气浮．则属太阳．秋冬阳气伏．则属阳明．为异耳．所以然者．就阴阳言．则阳主外．阴主内．就三阳言．则太阳为开．阳明为阖．少阳之脉．不入鼻．故不主衄也．
或问衄皆在阳．是已．然所谓尺脉浮．目睛晕黄者．非阴中事乎．曰、前所谓尺脉浮．目睛晕黄者．言火自阴中出．非言衄自阴中来也．此所谓太阳阳明者．言衄所从出之路也．谁谓病之在阳者．不即为阴之所迫而然耶．
衄家．（为阴血已亡．）不可（再）汗．（以重竭其阴．若）汗出必额上陷．（中之）脉（为热所烁而）紧急．（目得血而能视．血亡则目）直视不能 （阳归于阴则卧．阳亢则）不得眠．
此言衄家当以发汗为戒也．知所戒．则知所治矣．况泻心汤黄土汤皆衄证之的方乎．
高士宗云、欲辨衄之重轻．须察衄之冷热．衄出觉热者．乃阳明络脉之血．轻也．治宜凉血滋阴．衄出觉冷者．乃阳明经脉之血．重也．治宜温经助阳．要言不烦．特附录于此．
男（元犀）按、泻心汤．即凉血之剂．黄土汤．即温经之剂．但后人多用滋阴．究不若养阴引阳之为得矣．
病患面无色．（便知其血气衰而不华于面也．身）无寒热．（便知其外无病而内自亏也．然内经云．察色按脉．当别阴阳．今按其脉．沉为肾．弦为肝．其）脉沉弦（并见）者（是龙雷之火迅发．血随上溢而为）衄．（若察其面无色．按其）脉浮弱．（浮为阴虚．弱为阳弱．浮弱之极）手按之（即）绝者．（阳不下交于阴．则阴失阳而脱陷．所以）下血．（若察其面无色．按其脉浮弱．而竟见）烦咳者．（曷故．盖日月出矣．爝火无光．此为胸中之阳不宣．而阴火乘之．乘于心则烦．乘于肺则咳．咳则气逆于上．而血随之．可以）必（其）吐血．
合参此条面无色三字是主．盖人身中阴阳相杂．而阴实统于阳．血者阴也．故阳能统阴．则血无妄出．今面无色．知其阳和不足．阳和不足．则阴火乘之．假令脉平．则如平人无事．尚可支持而度日也．今观其面．既已无色．察其证．又无表邪之寒热．而诊其脉．何以忽见此沉弦之象．当知沉为肾．弦为肝．沉弦并见．为肝肾之气不靖．龙雷之火肆逆于上．逼血奔于清道．则为衄矣．若面无色．其脉不为沉而为浮．不为弦而为弱．浮为阴虚．弱为阳弱．极其虚弱之象．以手按之即绝．此为阴阳两虚．而阳为阴主．若虚在下焦之阴．无元阳以维之．而血下漏矣．面无色．脉浮弱．按之绝者．忽见烦咳证．烦属心．咳属肺．心肺病．而胸中之阳．不能以御阴火．血随虚火涌于浊道．则从口出矣．以上三条．皆起于真阳不足．血无所统．故治血之良法．大概苦寒不如甘温．补肾必兼补脾．所以黄土汤原治先便后血之证．其方下小注云．亦主吐衄．此即金针之度也．余每用此方．以干姜易附子．以赤石脂一斤代黄土．取效更捷．甚者加干侧柏四两．鲜竹茹六斤．
夫（人卒然）吐血．（血后不咳．其证顺而易愈．若）咳逆上气．（则阴虚而阳无附丽矣．若）其脉数而（身）有热．（夜间）不得卧者．（是既耗之阴．而从独胜之阳．有不尽不已之势．主）死．
此言血后真阴亏而难复也．若用滋润之剂．恐阴云四合．龙雷之火愈升．若用辛温之方．又恐孤阳独胜．而燎原之势莫当．师所以定其死而不出方也．余于死证中觅一生路．用二加龙骨汤加阿胶．愈者颇多．
（吐血．有不尽由于气虚不摄者．亦有不尽由于阴虚火盛者．）夫（不有）酒客（热积于胃．而上熏于肺者乎．熏于肺．则肺为热伤．未有不）咳者．（咳则击动络脉．）必致吐血．此（与上言吐血分途．以其）因极饮过度所致也．
此言酒客吐血．专主湿热而言．凡湿热盛者．皆可作酒客观也．师未出方．余用泻心汤及猪苓汤．或五苓散去桂加知母石膏竹茹多效．
寸口脉（轻按）弦而（重按）大．弦则为（阳气微而递）减．大则为（外盛而中）芤．减则（阳不自振．）为（诸）寒．芤则（阴不守中．）为（中）虚．虚寒相搏．此名为革．（革脉不易明．以弦减芤虚二脉形容之．则不易明者．明矣．见此脉者．）妇人则（不能安胎而）半产（不能调经而）漏下．男子则亡血．
此因上二节一言阴虚．一言阳盛．恐人误走滋阴泻火一路．故于此节急提出虚寒失血之证．以见阳虚阴必走也．可见古人立言精密．
（上言衄家不可汗．虑其亡阴．然而不止亡其阴也．凡）亡血（者．既亡其阴．）不可发其表．（更伤其阳．若服表药．令其）汗出．（阳不外固．）即寒栗（阴不内守．）而（动）振．
此遥承上节衄后复汗为竭其阴．此则并亡其阳也．
（试言瘀血之证）病患（血瘀．则气为之不利而）胸满（血瘀不荣于唇．则）唇痿．（血瘀而色应于舌．则）舌青（血瘀而气不化液．则）口燥．但欲漱水．（而）不欲咽．（上虽燥而中无热也．病非外感．则身）无寒热．脉微大来迟．（以血积经隧．则脉涩不利也．）腹（本）不满．（而）其人（竟自）言我满．（外无形而内有滞．知其血积在阴．而非气壅在阳也．此）为有瘀血．病者如有热状．烦满．口干燥而渴．（既现如此之热状．应见数大之热脉．乃）其脉反无热．此（非阳之外扰．）为阴（之内）伏．（阴者何．）是（即）瘀血也．（瘀属有形．）当下之．
此二节．辨瘀血之见证也．
徐忠可云、仲景论妇人有瘀血．以其证唇口干燥．故知之．则此所谓唇痿口燥．即口干燥．足证瘀血无疑矣．然前一证言漱水不欲咽．后一证又言渴．可知瘀血证．不甚．则但漱水．甚则亦有渴者．盖痰久而热郁也．
（试为惊者出其方．）火邪者．（所包者广．不止以火逼劫亡阳惊狂一证．然举其方治．可以启其悟机．但认得火邪为主．即以）桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之．此为惊证出其方也．以火邪二字为主．而其方不过举以示其概也．
徐忠可云、惊悸似属神明边病．然仲景以此冠于吐衄下血及瘀血之上．可知此方重在治其瘀结．以复其阳．而无取乎镇坠．故治惊全以宣阳散结宁心去逆为主．至于悸．则又专责之痰．而以半夏麻黄发其阳．化其痰为主．谓结邪不去．则惊无由安．而正阳不发．则悸邪不去也．桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方桂枝（三两去皮）甘草（二两炙）龙骨（四两）牡蛎（五两）生姜（三两）大枣（十二枚）蜀漆（三两洗去腥）
上为末．以水一斗二升．先煮蜀漆减二升．纳诸药．煮取三升．去滓．温服一升．
此为悸证出其方也．但悸病有心包血虚火旺者．有肾水虚而不交于心者．有肾邪凌心者．有心脏自虚者．有痰饮所致者．此则别无虚证．惟饮气之为病欤．半夏麻黄丸方半夏麻黄（各等分）
上二味末之．炼蜜和丸小豆大．饮服三丸．日三服．
（为吐血不止者出其方．凡吐血者．热伤阳络．当清其热．劳伤阳络．当理其损．今）吐血（服诸寒凉止血之药而）不止者．（是热伏阴分．必用温散之品．宣发其热．则阴分之血．不为热所逼而自止．以）柏叶汤主之．
此为吐血不止者出其方也．吐血无止法．强止之．则停瘀而变证百出．惟导其归经．是第一法．详于时方妙用三字经实在易三书．不赘．又徐氏谓此方有用柏叶一把．干姜三片．阿胶一挺合煮．入马通汁一升服．无马通以童便代之．存参．
柏叶汤方
柏叶干姜（各三两） 艾（三把）
上三味．水五升．取马通汁一升合煮．取一升．分温再服．千金加阿胶三两亦佳．
（为先便后血者出其方．凡）下血．先便后血．此远血也．（以）黄土汤主之．
尤在泾云、下血先便后血者．以脾虚气寒．失其统御之权．以致胞中血海之血．不从冲脉而上行．外达渗漏于下而失守也．脾去肛门远．故曰远血．
高士宗云、大便下血．或在粪前．或在粪后．但粪从肠内出．血从肠外出．肠外出者．从肛门之宗眼出也．此胞中血海之血．不从冲脉而上行外达．反渗漏于下．用力大便．血随便出矣．
徐忠可云、下血较吐血．势顺而不逆．此病不在气也．当从腹中求责．故以先便后血．知未便时气分不动．直至便后努责．然后下血．是内寒不能温脾．脾元不足．不能统血．脾居中土．自下焦而言之．则为远矣．故以附子温肾之阳．又恐过燥．阿胶地黄壮阴为佐．白术健脾土之气．土得水气则生物．故以黄芩甘草清热．而以经火之黄土与脾为类者．引之入脾．使脾得暖气．如冬时地中之阳气．而为发生之本．真神方也．脾肾为先后天之本．调则营卫相得．血无妄出．故又主吐衄．愚谓吐血自利者尤宜之．（愚每用此方．以赤石脂一斤．代黄土如神．或以干姜代附子．或加鲜竹茹侧柏叶各四两．）黄土汤方（亦主吐衄）甘草干地黄白术附子（各三两炮）阿胶（三两）黄芩（三两） 灶中黄土（半斤）
上七味．以水八升．煮取三升．分温三服．
（为先血后便者出其方．凡）下血．先血后便．此近血也．（以）赤豆当归散主之．（方见狐惑中）
尤在泾云、下血先血后便者．由大肠伤于湿热．热气太盛．以致胞中血海之血．不能从冲脉而上行．渗漏于下而奔注也．大肠与肛门近．故曰近血．
（为吐血衄血妄行不止者出其方．病患）心（中之阴）气不足．（则阳独盛．逼其胞中血海之血．出于浊道．则为）吐血（逼其胞中血海之血．出于清道．则为）衄血．（须以苦寒下瘀之药降其火．火降则血无沸腾之患矣．宜）泻心汤主之．
此为吐衄之神方也．妙在以连芩之苦寒．泄心之邪热．即所以补心之不足．尤妙在大黄之通．止其血．而不使其稍停余瘀．致血愈后酿成咳嗽虚劳之根．且釜下抽薪．而釜中之水自无沸腾之患．此中秘旨．非李时珍李士材薛立斋孙一奎张景岳张石顽冯楚瞻辈．所能窥及．济生用大黄生地汁治衄血．是从此方套出．
上三味．以水三升．煮取一升．顿服之．
按、金匮所论血证．虽极精微．而血之原委．尚未明示．致后人无从窥测．余阅高士宗张隐 书．视各家大有根据．但行文滞晦繁冗．读者靡靡欲卧．今节录而修饰之．以补金匮所未及．人身毛窍之内．则有孙络．孙络之内．则有横络．横络之内．则有经焉．经与络皆有血也．其孙络横络之血．起于包中之血海．乃冲任脉之所主．（经云．冲脉于脐左右之动脉是也．脐下为小腹．小腹两旁为少腹．少腹者厥阴肝脏．胞中血海之所居也．以血海居膀胱之外．名曰胞中．膀胱居血海之内．故曰膀胱者．胞之室也．）其血则热肉充肤．澹渗皮毛．皮毛而外．肺气主之．皮毛之内．肝血主之．盖以冲任之血．为肝所主．即所谓血海之血也．行于络脉．男子络唇口而生髭须．女子月事以时下．此血或表邪迫其妄行．或肝火炽盛．或暴怒伤肝而吐者．以致胞中之血．不充于肤腠皮毛．反从气冲而上涌于胃脘．吐此血者．其吐必多．吐虽多而不死．盖以有余之散血也．其经脉之血．则手厥阴心包主之．乃中焦取汁以奉生身之血也．行于经隧．内养其筋．外荣于脉．莫贵于此．必不可吐．吐多必死也．经云、阳络伤则吐血．阴络伤则便血．此血海之血也．（即上所言络血）一息不运．则机针穷．一丝不续．则霄壤判．此经脉之血也．（营行脉中．如机针之转环．一丝不续．乃回则不转．而霄壤判矣．是以有吐数口而即死者．非有伤于血．乃神气不续也．）然高士宗以络血经血．分此证之轻重死生．可谓简括．第有从血海而流溢于中．冲脉与少阴之大络．起于肾．上循背里．心下夹脊多血．虽不可与精专者．行于经隧．以奉生身之血并重．而视散于脉外．充于肤腠皮毛之血．贵贱不同．如留积于心下．胸中必胀．所吐亦多．而或有成块者．此因焦劳所致．若屡吐不止．或咳嗽而成劳怯．或伤肾脏之原．而后成虚脱．所谓下厥上竭．为难治也．（喻嘉言寓意草．以阿胶煮汤．送下黑锡丹．）其有身体不劳．内无所损．卒然咯血数口．或紫或红．一咯便出者．为脾络之血．脾之大络．络于周身．络脉不与经脉和谐．则有此血．下不伤阴．内不伤经．此至轻至浅之血．不药亦愈．若不分轻重．概以吐血之法治之．（如六味地黄汤三才汤．加藕节白芨阿胶黑栀子之类．）致络血寒凝．变生怯弱咳嗽等病．医之过也．总而言之．治络之血．当调其营卫．和其三焦．使三焦之气和于荣卫．荣卫之气下合胞中．气归血附．即引血归经之法也．其经脉之血．心包主之．内包心．外通脉．下合肝．合肝者．肝与心包皆为厥阴．同一气也．若房劳过度．思虑伤脾．则吐心包之血也．吐此血者．十无一生．惟药不妄投．大补心肾．重服人参．（十药神书用人参一两．顿服．）可于十中全其一二．若从血海流溢于心包而大吐．与心包之自伤而吐者有别．以由病络而涉于经．宜从治络血之法．引其归经可也．又五脏有血．六腑无血．（试观剖诸兽腹中．心下夹脊包络中多血．肝内多血．心中有血．脾中有血．肺中有血．肾中有血．六腑无血．）吐心脏之血者．一二口即死．吐肺脏之血者．形如血丝．吐肾脏之血者．形如赤豆．五七日必死．若吐肝脏之血．有生有死．贵乎病者能自养．医者善调治尔．脾脏之血若罗络．即前咯血是也．（按．此脾络血．非脾脏血也．有因腹满而使血唾者．为脾虚不能统摄也．）凡吐血多者．乃胞中血海之血．医者学不明经．指称胃家之血．夫胃为仓廪之官．受承水谷．并未有血．谓包中血海之血．为六淫七情所逼．上冲于胃脘而出．则可．若谓胃中有血．则不可也．