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《古今名医汇粹》噎膈·

朱丹溪曰∶气之初病也,其端甚微,或因此小饮食不谨;或外冒六淫;或内感七情;或食味过浓,偏助阳气,积成膈热;或资禀充实,表密无汗;或性急易怒,火炎上,以致津液不行,清浊相干。气为之病,或痞或痛,不思饮食,或噫腐气,或吞酸,或糟杂,或膨满。不思原本,遂以辛香燥热之剂投之,临时得快,浓味仍前不节,七情反复相因,溺液易于攒聚,如此蔓延,自气成积,自积成痰,此为痰、为饮、为吞酸之由也。良工未遇,谬药又行,痰挟淤血,遂为窠囊,此为痞、为痛、呕吐、为噎、为膈、反胃之次第也。

饮食汤液滞泥不行,渗道蹇涩,大便或秘或溏,下失传化,中焦愈停,求可以温脾壮胃、消积行气,以冀一旦之效。不思胃为水谷之海,多血多气,清和则能受;脾为消化之脏,清和则能运,若香燥偏助,气血沸腾。其始也,胃液凝聚,无所容受;其久也,脾气耗散,传化渐迟。积而久也,血液俱耗;胃脘干槁。其槁在上,近咽之下,水饮可行,食物难入,名之曰噎;其槁在下,与胃为近,食虽可入,难尽入胃,良久复出,名之曰膈,亦曰反胃,大便秘少,若羊矢然。

古方用人参以补肺,御米以解毒,竹沥以消痰,归、芍以养血,粟米以实胃,蜜水以润燥,姜以去秽,病邪易伏,其病自安。张鸡峰亦曰∶噎是神思间病,惟内观静养可以治之。此言深中病情。夫噎病生于血干,阴主静,内外两静,则脏腑之火不起,而金水二气有养,阴血自生,肠胃津润传化合宜,何噎之有?

赵养葵曰∶丹溪之论其妙,惜其分别欠明,且以润血为主,而不直探乎肾中先天之源。故其立方,以四物中牛羊乳之类,加之竹沥、韭汁,化痰化淤,皆治标而不治本也。《内经》曰∶三阴结,谓之膈。三阳者,大肠、小肠、膀胱也。大肠主津。小肠主液。大肠热结则津涸,小肠热结则液燥。膀胱为州都之官,津液藏焉,膀胱热结则津液竭。然而三阳何以致结热,皆肾之病也。肾主五液,又肾主大小便,肾水既干,阳火偏盛,煎熬津液,三阳热结则前后闭塞。下既不通,必反于上,直犯清道,上冲吸门,喉咽所以噎食不下也。何为水饮可入,食物难下?盖食入于阴,长气于阳,反引动胃口之火,故难入;水者阴类也,同气相投,故可入。口吐白沫者,所饮之水,沸而上腾也。粪如羊矢者,食入者少,渣滓消尽,肠亦干小而不宽也。此症多是年高五十于外,其天真已绝,只有孤阳,治之唯以养阴为主。王太仆曰∶食入即出,是无水也;食入反出,是无火也。无水者壮水之主,无火者益火之源,褚侍中云∶上病疗下,直须六味地黄料,大剂煎饮久服,可挽十中之一二。又须远绝房帏,薄滋味可也。若曰温胃,胃本不寒;若曰补胃,胃本不虚。若曰开郁,香燥之品适以助火,无如补阴,光焰自灭。

反胃,东垣书谓吐有三症,气、积、寒也。上焦吐者从气,中焦吐者从积,下焦吐者从寒。若脉沉迟,暮食朝吐,朝食暮吐,小便利,大便闭,此下焦吐也,法当通其闭,温其寒。观此,可见下焦吐乃命门火衰,釜底无薪,不能蒸腐胃中水谷,腹中胀满,不得不吐也。王太仆所谓食入反出,是无火也是矣。须益火之源,先以八味丸补命门火,以救脾土之母,徐以附子理中汤理中焦,万举万全。

李士材曰,噎寒大都属热,反胃大都属寒,然亦不可拘也,脉大有力当作热治,脉小无力当作寒医。

色之黄白而枯者为寒虚,色之红赤而泽者为实热。以脉合症,以色合脉,庶乎无误,此症之所以疑难者。方欲健脾理痰,恐燥剂有妨于津液,方欲养血生津,恐润剂有凝于中州。审其阴虚火旺者,当以养血为亟;脾伤阴盛者,当以温补为先。更有忧恚盘礴,火郁闭结,神不大衰,脉犹有力,当以仓公。河间之法下之。小小汤丸,累累加用,关扃自透。膈间痰盛,微微涌出,因而治下,药势易行。设或不行,蜜盐下导,始终勾引,自然宣通。此皆虚实阴阳之辨,临症之权衡也。

方约之曰∶丹溪云年高者不治。盖少年气血未虚,用药劫去痰火,病不复生;年高气血已虚,用药劫去痰火,虽得暂愈,其病复作。所以然者,气虚不能运化而生痰,血虚不能滋润而生火也。丹溪又云此症切不可用香燥药,服之必死,宜薄滋味。予尝用霞天膏加于补虚药中治此症,一人则吐泻以去积血,一人则吐泻以去积痰,俱获病安思食。然二人俱不能节戒,随啖肥甘,终不能免。殊不知此症挟虚,脾胃尚弱,肥甘难化,故复病也。霞天膏吐泻后,又宜用人参炼膏补之。

刘河间曰∶趺阳脉紧,内燥盛而温气衰。又紧而见涩,其血已亡。上脘亡血,膈间干涩,食不得入;下脘亡血,又并大小肠皆枯,食不得下,故难治也。

张仲景反胃脉症,问曰∶病患脉数,数为热、当消谷引饮,而反吐者,何也?师曰∶以其发汗,令阳脉微,膈气虚,脉乃数,数为客热,不能消谷,胃中虚冷也。脉弦者虚也,胃气无余,朝食暮吐,变为胃反。

寒在于上,医反下之,令脉反弦,故名曰虚。

又曰∶寸口脉微而数,微则无气,无气则荣虚,荣虚则血不足,血不足则胸中冷。

此二条,仲景形容脉证之微妙。凡阳盛则数,阴盛则迟,其人阳气既微,何得脉反数?脉既数,何得胃反冷?此不可不察,求其故也。阳气微则荣虚,荣虚则不为阳守而浮为客热。阳气微则膈气虚,膈气虚则亦不能运阴而为胃冷。况医不知而反下之,致上下之阳俱损,其脉遂从阴而变为弦。因是上之阳不足,日中已前所食,亦不消化;下之阳不足,日暮已后,阳亦不入于阴,而糟粕亦不输于大小肠。故曰胃气无余,所以反胃而朝食暮吐也。盖人身之脉法天地,微则阳不健运,数则阴不尽翁,阴阳两乖其度,荣卫不充而胸中冷。荣卫本生于谷,能复消磨其谷,是荣卫非谷不充,谷非荣卫不化,胸中既冷,胃必不能出纳其谷,证成反胃,又何疑乎?东逸改注。

喻嘉言曰∶胸中之阳,如天之有日,其关系纳谷之道,最为扼要,此条所云是也。盖胸中下连脾胃,其阳气虚者,阴血亦必虚,但宜用冲和之剂,以平调脏腑,安养荣卫,舍纯粹以精之药不可用也。肾中之阳如断鳖立极,其关系命根存亡之机,尤为宏矩,后条四逆汤等是也。盖肾中内藏真阳,其阳外亡者,阴气必极盛,惟从事刚猛之剂,以推锋陷阵。胜阴复阳,非单刀直入之法,不可行也。