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《名师垂教》妊娠6个月头晕肢体麻木·

湖南中医学院副教授 熊继柏

吴X X,女,26岁,1977年6月就诊。

患者自诉1976年怀孕6个月时,自觉头晕,耳鸣,心烦,四肢麻木,以致坐立不稳。当地医生曾作眩晕病治疗,效果不显。不久又出现全身肌肉阵发性痉挛,并突然双目视物不清,送某地区医院检查,血压21/15kPa,诊断为高血压子痛病。经人工引产后,其病方愈。医生嘱其不可再妊,应废止生育。可是1977年患者又复怀孕,妊期刚达6个月,又觉头晕耳鸣,心烦不安,四肢麻木,经当地医院检查,血压又达20/13kPa。由于患者及其家属都不愿意再做引产,遂改延中医治疗而转来我处就诊。

询其病情,患者自觉头晕,耳鸣,双目有明显胀感而且视物不清,头部巅顶胀痛,后颈项强直不舒而且有胀痛感,四肢麻木,面唇部亦有麻木感,手指和小腿肚肌肉时作痉挛抽搐,并伴口燥咽干,心烦心悸,夜寐不安,手足心热,入夜尤甚,以及多饮少食,大便干燥等症,望其舌质淡红而无苔,按其脉细而略数。

细推此病,妊娠子痈征侯明显。然患者脉症表现均呈一派精血不足,真阴亏乏之虚侯,当属真阴亏于下,风阳扰于上的阴虚动风证。乃拟滋阴息风法,取吴鞠通之三甲复脉汤加钩藤僵蚕治之。处方:熟地30g,生白芍30g,麦冬15g,炙甘草10g,生阿胶12g(烊化),生牡蛎15g,龟板15g,鳖甲10g,火麻仁12g,僵蚕10g,钩藤10g。嘱其以水浓煎,日服1剂,连服10剂,以观疗效。

病人服完10剂,诸症逐渐平息,不仅麻木痉挛得到控制,而且双目的胀感明显消退。视物亦已清晰,测其血压已经降为19/12kPa(140/90mmHg)。余谓效不更方,嘱其再进20剂,药未服完,诸症悉愈。此后妊娠足月,并顺产一男孩,至今母子健在。

【医生甲】请问老师,三甲复脉汤是不是治疗子痛病的专方?其临床运用的原则是什么?

【老师】三甲复脉汤并非治疗子痈病的专方,此方系温病学家吴鞠通所创,吴氏在《温病条辨》中指出“热邪深入下焦,脉沉数,舌干齿黑,手指但觉蠕动,急防痉厥,二甲复脉汤主之;下焦温病,热深厥甚,脉细促,心中憺憺大动,甚则心中痛者,三甲复脉汤主之”。据吴氏所述,温病热入下焦,劫灼肾阴。肾水亏乏,不能涵养肝木,则致肝风内动,出现痉挛;肾水亏乏,不能上济心火,则致心中动荡不安,甚或心中痛。这种病证则用三甲复脉汤治疗。可见三甲复脉汤的作用在于滋阴养血,柔肝息风,即后世所谓滋水涵木之法。方中地黄麦冬白芍、麻仁、阿胶补肾阴,养肝阴;龟板、鳖甲牡蛎养阴潜阳;方中亦以芍药同炙甘草配伍,具有酸甘化阴,柔肝解痉之效。因此,本方对阴虚、血虚所致的虚风病证,皆可随证选用。何秀山讲了一个道理,“血虚生风者,非真风也,实因血不养筋,筋脉拘挛,伸缩不能自如,放手足瘈疭,类似风动,故名曰内虚暗风,通称肝风。温热病末期多见此证者,以热伤血液故也”。本案子痫病例所表现的是一派精血不足的阴亏证侯,患者肝肾之阴亏乏,阴虚不能柔肝,于是虚风内动。所以借用吴氏三甲复脉汤,滋阴息风,以治其本。又因患者风阳上亢之症较甚,故在原方中再加僵蚕钩藤2味息风药以治其标,标本兼施,收效甚捷。实践证明,三甲复脉汤虽非治疗子痫病的专方,然对于阴血虚衰的子痫动风证,确有特效,本案仅是其中之1例。

【医生乙】子痫有虚证,是否亦有实证了请老师谈谈其证侯特点及辨治大法。

【老师】妊娠子痫,属危重病证,一般发生在怀孕六七个月后,或在分娩之时。初起时,妊妇出现头晕目眩、心悸气短、面色潮红、肢体麻木或两足浮肿等症,严重者则突然昏倒,不省人事,牙关紧闭,目睛直视,口吐白沫,四肢抽搐,与一般痫证的表现相似。近代名医哈荔田说,“对照子痫病的临床表现看,发病前多有先兆症状,即在妊娠高血压、浮肿、尿蛋白的基础上,见有头晕、头痛、胸闷、泛恶、视力障碍,严重者可出现暂时的双目失明。如治不及时,可发生昏仆不识,四肢抽搐,目睛直视,呕吐涎沫,身体强直,角弓反张,移时即醒,醒后复发等一系列症状”。(《哈荔田妇科医案医话选》)子痫病有虚证亦有实证,一般而言,实证多因外受风邪,或因痰火内扰,如《诸病源侯论》提出属风伤太阳经之证,“体虚受风,而伤太阳之经,停滞经络,反复遇寒湿相搏,发则口噤背强,名之为痉,妊娠而发者,闷冒不识人,须臾醒,醒复发,亦是风伤太阳之经作痉也,亦名子痈”。《医宗金鉴》又提出是心肝二经风热上扰之证。《沈氏女科辑要》更提出是痰滞经络之证,谓“津液聚为痰饮”,“升降之气必滞”。大抵属外风所致者,必伴见恶风发热、身痛、自汗、苔薄白、脉浮等表证特点,治当养血驱风,用羚羊角散(羚羊角独活防风、苡仁、川芎当归茯神、枣仁、杏仁木香甘草生姜)之类。属痰火内扰者,则伴见头目眩晕、胸闷心烦、时吐痰涎、舌苔黄腻、脉象弦滑等症,治当清热涤痰,用涤痰汤(陈皮、法半夏茯苓甘草枳实竹茹胆星、菖蒲、人参)之类。此即子痛病之属于实者。然因子痫病发于妇人妊娠之晚期,此时精血不足,若其素体肝肾阴亏者,则易致虚风内动。因此,临床所见子痛病总以虚证居多,或见以虚为主的虚实夹杂证侯,哈荔田氏亦认为“本病的发生,总因妇女素质肝肾阴亏,肝阳偏亢,于妊娠末期或分娩时,由于阴血聚于下,精血愈亏,孤阳失潜,一经情绪激动,则肝阳暴越,气血逆乱,筋脉失养,神不内守,而发作抽搐项强,神愦昏迷诸症,……总之,子痫一病,属于阴虚阳越,气火上升的本虚标实证侯”。(见《哈荔田妇科医案医话选》)大抵虚证子痫多兼见头晕目眩,心悸怔仲,心烦少寐,口干咽燥,手足心热,腰膝酸痛,舌淡脉细等肝肾精血不足的征侯,治当滋阴潜阳,养血息风,用三甲复脉汤之类。本案所述之病例,即是素体肝肾阴亏,肝阳偏亢,而妊娠之后,肝肾之阴愈加亏乏,体内精血愈趋不足,于是阴不潜阳,水不涵木,虚风内动,发为子痈。这正是子痈发生的主要机理,也是子痈病的主要证型,即所谓“阴虚阳越,本虚标实”之证。