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《名师垂教》关节疼痛,行动困难·

长春中医学院教授 肖永林

王X X,男,39岁,1979年9月来诊。

该患于2个月前开始膝关节疼痛,渐至踝、髋,以至四肢各关节皆痛。本人为农村大队赤脚医生,中医、西医皆略通晓。先用西药,后用中药,疗效不佳,且反越来越重。故柱拐前来求治。

询其病程经过,言于2个月前(夏季)常于河水中野浴及捕鱼。一日,正值阴雨天,回家后当晚即觉两腿发滞,沉重不灵,行动略感不便。初起尚未在意,以后日甚一日,两膝关节处开始疼痛,且见肿胀。当即服用炎痛喜康,初用效果很好,数日后效果越来越差。疼痛自膝部延及踝、足趾、腰髋以及上肢诸关节。又服用大、小活络丹,风湿骨痛片,外贴风湿止痛膏等效也不显。自己用了几剂独活寄生汤,同时服用虎骨酒,不但不效,反而愈来愈重。现在行路已很困难,必须柱拐蹒跚而行。

视其舌象,见其舌质红,舌苔黄白相兼,厚而粘腻。心中顿觉恍然,知其证系湿热为患,乃湿热痹证。细询其症情,果然关节疼痛之处(特别是膝关节)不唯肿胀沉重,且有热感。筋脉拘急,行动不便。心中烦热,口中粘腻,渴而不欲饮,痞闷不饥,食欲减退,食后作胀。小便赤涩而热。患者自觉全身沉重懒堕,发热,时有汗出。综观诸症,其为湿热痹已无异。为其书(温病条辨)之宣痹汤与三妙散加减,以清利湿热,疏通经络。

药用:栀子15g,连翘15g,滑石30g,蚕砂10g,苍术20g,薏苡仁50g,黄柏15g,牛膝15g,汉防己15g,片姜黄15g,赤小豆50g(自备)。

2剂后,觉关节疼痛减轻、筋脉舒展、活动灵便,心中烦热及关节之热感皆轻,小便已不如从前之赤涩而热,舌苔也渐化。效不更方,又3剂后,效果更为明显。又自己连服5剂,诸症全消,行动灵便,食欲增加,舌苔完全退净,一切恢复正常。

【医生甲】请老师谈一下诊治此患之思路。

【老师】对于这一患者的症情分析判断,主要从以下三方面宋考虑:

首先,此患者之病起于夏秋之季,且其在经常与水接触(野浴、捕鱼)之后而发病的。这样,就很明显地告诉人们,其病很有可能得之于水湿之邪从外而受。

其次,在治疗上,患者本人曾用过一些药物。从其所服用过的汤剂及中成药来看,大抵皆系辛温燥烈窜通,以祛风、散寒、燥湿、通经活络为主要功能的药物。服后效果不显,而反加重。这又给人们提供了进一步的线索,此痹证非为风寒湿痹,可能为热证。盖以辛热之品治寒,其病当减。今不减而反重者,则恐为以热助热,故可测知其证为热证之可能性较大。

再次,从患者之症情来看,其痛处肿胀而热,全身发热,心烦,尿赤涩而热,口渴而不多饮,苔黄白粘腻,皆系一派湿热之象,则知其病为湿热痹证无异。故敢直投苦寒清热,淡渗利湿之剂,患者服后,果如预想的一致,收到了满意的效果。

从以上分析不难看出,此证的分析判断,是从发病季节、受邪之原因、临床症情之表现,再结合所用之药的效果等多方面因素综合分析而得出的结果。

【医生乙】如老师所言,此证系湿热痹证。为何其人按风寒湿痹治疗呢?

【老师】关于这一问题,我考虑可能有三方面的原因:一是,从理论上来看,《内经》在论述痹证的成因和辨证时讲道,“风、寒、湿三气杂至,合而为痹。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹”。(《素问繁月邸?《医宗金鉴纺诳菩姆ㄒ??? 诀》是东北农村中医必读之临床书籍。其在痹证的论述上基本原于《内经》而编写为歌诀的。“三痹之因风寒湿,五痹筋骨脉肌皮。风胜行痹寒痹痛,湿胜着痹重难支”,是很多中医都已烂熟于胸中的。且其所列方剂,皆以除湿祛风散寒为主。作为一名初入中医门径的农村医生,其在辨证用药上的思路,大抵难于超出于此范围。二是,从痹证之偏于寒者(或风寒、或寒湿)随处可见。对于医生来讲,早已习以为常。对于湿热痹证,偶或有之,或遇而未识,或疏而忽之,或从所未见。三是,从现在中药市场来看,治疗痹证的中成药很多,但不论是古代保留下来的有效品种,还是最近几十年各地新研制出来的新药,其剂型尽管丸、散、片、膏、酒、胶囊、注射液等应有尽有,但其所应用的药物大抵不外祛风除湿散寒之药,如羌活独活桂枝防风防己川乌草乌附子乌梢蛇白花蛇、贯筋、穿山龙、地枫、年健、寄生、川断、天麻秦艽五加皮虎骨豹骨等;活血通络止痛之品,如当归川芎赤芍红花没药乳香、土虫、牛膝、马钱予、地龙姜黄、元胡等;也有的加一些补气养血、滋阴益阳、强筋壮骨之品。其所主治之证,大致皆以风寒湿痹为对象,而治疗湿热痹证的中成药,基本没有。基于以上原因,就难免在痹证的辨证治疗中,其思路囿于风寒湿痹,而少想到湿热。所以此患者当服完2剂中药之后来复诊时,对于奏效之迅速感到惊奇。当我给他讲了关于湿热痹的辨证特点和治疗原则、用药规律之后,非常高兴,因为既给他治好了病,又学到了新的知识。

【医师丙】请老师谈一下湿热痹证之病机、辨证和治疗用药情况。

【老师】湿热痹证之原因,大抵缘于感受湿邪。其人或因冒雨、或因涉水、或因沐浴,或坐卧湿地,或于水中劳作,或居处阴暗潮湿,或夜晚清晨涉行于雾露之中,皆可导致湿邪从外感受。因湿性重浊,往往先从下受,故下肢最易受病。外邪中人,又多以人体之气先虚为凭依。故其人或先七情内伤,气机失调;或脾胃气虚,湿饮内停;或肾阳不足,不能化气而水湿留滞,皆为外湿内犯预伏了条件。在这种情况下,若外湿内侵,内湿为合,内外合邪,则湿病易患。湿邪内郁,则阳气之宣达受阻,于是气机郁滞而化热,遂成湿热证。湿热着于关节,痹于肌肉,经络受阻,失于宣通,故出现痹痛。

其与寒痹(或风寒,或寒湿)之区别在于:寒痹证之关节处发凉而痛,得热则痛缓,遇寒则痛增;湿热痹证,其关节处多肿胀而热痛(或红肿),得凉稍减,遇热加重。寒痹证身不热,无汗出、口渴、心中烦热之感;而湿热痹证则发热,时有汗出,多心中烦热而渴。寒痹证小便多清长而通利;湿热痹证小便多短赤而涩滞。寒痹证多饮食如常;湿热痹证多脘腹痞闷而食少。寒痹证其口中多和;湿热痹证其口多粘腻或苦。寒痹证者舌象大致如常人;湿热痹证舌多红赤,苔或白或黄,或黄白相兼,或灰,但其苔多粘腻而厚。寒痹证服温热药或药酒则痛减;湿热痹证跟上药则局部及全身症情加重。如果我们稍加注意,两者之辨认多不困难。

湿热痹证,由于湿热蕴结,留滞经络,故治疗时应以清利湿热、疏通经络为法。因而,常将清热药与祛湿药结合应用。但一般来讲,应以祛湿药为主,而以清热药为辅。因热邪与湿邪相合,湿邪之留去与否,对湿热之能否清利起到主导作用。盖热邪之在人体,常以湿邪为依凭。如湿邪不去,则热邪与之搏结而不易清除;反之,若湿邪尽去,则热邪无所依而易清除。故在治疗湿热邪气留恋时,皆以祛湿为主。欲除湿邪,必用宣通三焦气机之法,即开宣上焦肺气,畅达中焦脾气,渗利下焦膀胱之气。三焦气机通畅则水湿之邪自去,如《温病条辨》之宣痹汤,即以杏仁宣降肺气,盖肺为水之上源,气化则湿自化;以半夏蚕砂燥湿健脾,使中气宣展,自能化湿;以薏苡仁滑石赤小豆淡渗膀胱之气而利尿。再加防己之宣通经络而利水湿,则湿邪自无容留之地。在祛湿的同时,加连翘栀子以清湿中之热。在用药上,既重用祛湿之药,又不可专于祛湿,必须祛湿与清热之品相结合,才能收到湿去热清的效果。如果专于祛湿或专于清热,均失之偏颇,那样只能形成“徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炽”的局面。

治疗湿热痹证,以宣痹汤之药物组成为最佳而不驳杂。其次,二妙散(苍术黄柏丹溪心法》方)、三妙丸(即二妙散加牛膝《医学正传)方)、四妙丸(即三妙丸加薏苡仁(成方便读)方)也为对证之方。其他如上中下通用痛风方(朱丹溪方),其方中虽有苍术防己黄柏龙胆萆等清热祛湿之品,但方中又杂以羌活、南星、桂枝威灵仙白芷等辛温药物,对于湿热痹证难免有辛温助热之虞。

如前面所讲过的,其他治疗痹证之方剂及市售之古今各种中成药,大都不适宜于湿热痹证。特别是一些药酒,更当忌用。盖药借酒力,以通经络宣气血,对于寒痹之类,确有一定效力,而对于湿热痹证不但无益反而有害。因酒质阴而用阳,本于水而性热,既能助热又能增湿,故不宜于湿热痹。