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《名师垂教》眩晕·

北京中医药大学教授 刘兴志 陶怡

眩晕是目眩与头晕的总称。目眩是眼花或眼前发黑、视物模糊;头晕是头运时即感觉自身或外界景物旋转、站立不稳。二者常同时并见,故统称为“眩晕”。严重的伴有恶心、呕吐、汗出,甚至昏倒。

造成眩晕的原因,有外感与内伤之不同。外感所致眩晕,主要是由于六淫之邪外袭,盖头为诸阳之会,耳目为清空之窍,外邪侵袭,则表阳与清道首当其冲。内伤之眩晕多属肝的病变,可由风、火、痰、虚等多种原因所致。

眩晕最早始见于《内经》。有关本病的记载,历代医籍论述颇多。归纳如下:①外邪致病,《灵枢·大惑论》载“故邪中于项,因逢其身之虚……入于脑则脑转。脑转则引目系急,目系急则目眩以转矣”;汉代张仲景《伤寒论》指出,邪袭太阳,阳气郁而不得伸展。或邪郁少阳,上干空窍。并立小柴胡汤治少阳眩晕;刺大椎、肺俞、肝俞治太少并病之眩晕。隋·巢元方《诸病源候论·风头眩候》云,“风头眩者,由血气虚、风邪入脑,而引目系故也。……逢身之虚则为风邪所伤,入脑则脑转而目系急,目系急故成眩也”。唐,王焘《外台秘要》及宋代《圣济总录》亦从风邪立论。②因虚致病,《灵枢·卫气篇》说,撋闲樵蜓?;《灵枢·口问)云撋掀?蛔銛;《灵枢泛B邸匪担瑩髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒”。仲景提出,胃阳虚、清阳不升;阳虚水泛,上犯清阳。用真武汤治少阴阳虚水泛之眩晕。明,李东垣《脾胃论》方补中益气汤治疗中气下陷,清阳不升所致眩晕。明·张景岳特别强调因虚致眩,认为“无虚不能作眩;眩运一证,虚者居其八九,而兼火、兼痰者不过十中一二耳”。在治疗上认为“当以治虚”为主。陈修园把眩晕的病因病机概括为“风”、“火”、“痰”、“虚”四字。③与肝有关,《素问·至真要大论》云“诸风掉眩,皆属于肝”;清·叶天士《临证指南医案·眩晕》华岫云按,认为眩晕乃“肝胆之风阳上冒”,其证有夹痰、夹火、中虚、下虚之别,治法亦有治胃、治肝之分。火盛者先用羚羊、山栀、连翘、花粉、玄参、鲜生地、丹皮、桑叶以清泄上焦窍络之热,此先从胆治也;夹痰者必理阳明,消痰如竹沥、姜汁、菖蒲、橘红、二陈汤之类;中虚则兼用人参,外台茯苓饮是也;下虚者必从肝治,补肾滋肝,充阴潜阳,镇摄之治是也。④因痰、饮致病,仲景在《金匮要略》指出,痰饮停积于心下,清阳不升。用苓桂术甘汤、小半夏茯苓汤、泽泻汤等治痰饮眩晕。明,李东垣(兰室秘藏吠吠?所论恶心呕吐、不食、痰唾稠粘、眼黑头旋、目不能开,如在风云中……,即是脾胃气虚,浊痰上逆之眩晕,主以半夏白术天麻汤,并说“足太阴痰厥头痛,非半夏不能疗;眼黑头眩,风虚内作,非天麻不能除”。元,朱丹溪更力倡“无痰不作眩”之说,(丹溪心法吠费?说,“头眩,痰挟气虚并火,治痰为主,挟补气及降火药。无痰则不作,痰因火动;又有湿痰者”。(医学六要吠费?记载湿痰、痰火证侯立方;(证治汇补)、《医学心悟)亦提出湿痰类型及治疗。⑤因瘀致病,明,虞抟在(医学正传肪硭姆眩运)中说,“外有内呕血而眩晕者,胸中有死血迷闭心窍而然”。对跌仆外伤致眩晕已有所认识。王清任(医林改错)提出用通窍活血汤治疗昏晕。⑥因火致病,金·刘完素主张从“火”立论,“所谓风气甚而头目眩运者,由风木旺,必是金衰,不能制木,而木复生火,风火皆属阳,多为兼化;阳主乎动,两动相搏,则为之旋转”。明,徐春甫的《古今医统大全·眩晕门)提出撈咔橛舳??刀?饠。《医学六要吠费!??? 及《医学心悟》分别提出痰火、肝火致眩。⑦与运气有关,(素问,六元正纪大论)云撃居糁?ⅰ??踉蚨??W獢。

此外,部分医家还认识到眩晕与头痛、头风、肝风、中风诸证之间有一定的内在联系,如元,朱丹溪与明·虞抟认为,眩晕者,乃中风也。明,张景岳亦谓,“至于中年之外,多见眩仆卒倒等证,亦人之所常有之事。但忽运忽止者,人皆谓之头运眼花;卒倒而不醒者,人必谓之中风中痰”。清,华岫云在《临证指南医案·眩晕门》按语中更明确地指出,“此证之原,本之肝风;当与肝风、中风、头风合而参之”。

1,病因病机

综合历代医家论述,结合现代认识,眩晕的病因病机可归纳为:

1.1 肝阳上亢 肝力风木之脏,体阴而用阳,其性刚劲,主动主升。凡临床上遇到肝阳的作用有浮动现象,便称做“肝阳上亢”或“肝阳旺盛”。引起肝阳浮(动)的原因,一种情况是由于肝热而阳升于上。见于素体阳盛之人,阴阳失衡,阴亏于下,阳亢于上,上扰清空;或忧郁、恼怒太过,肝失条达,肝气郁结,气郁化火伤阴,阴血耗暗,风阳上浮。另一种情况为阴虚而阳不潜藏。如肾阴素亏不能养肝,水不涵木,木少滋荣,阴不维阳,阳亢于』:。但是肝热引起的肝阳亢盛可兼阴血虚,阳血虚引起的肝阳亢盛亦多见内热,前者偏于实,后者属于虚;总的来说,肝阳的性质近于热,基本上是一个虚证。肝阳上亢的主要临床特点是,既有阳亢于上(主要表现在头面部)的上盛症状,又有阴血不足于下的下虚证侯,故称作“上盛下虚”。正如(临症指南·眩晕门)华岫云按说,摼?浦罘绲粞#??皆属于肝,头为诸阳之首,耳目口鼻皆系清空之窍,所患眩晕者,非外来之邪,乃肝阳之风阳上冒耳,甚则有昏厥跌仆之虞”。(类证治裁费T?载,“良由肝胆乃风木之脏,相火内寄,其性主动主升,或由身心过动,或由情志郁勃,或由地气上腾,或由冬藏不密,或由高年肾液已衰,水不涵木,或由病后精神未复,阴不吸阳,以至目昏耳鸣,震眩不定”。这段明确指出内风之起,皆由肝之阴阳失调,肝阳上亢所致。

1.2 气血亏虚 脾胃为后天之本,气血生化之源,若思虑太过,或劳疫过度,饮食不节,则内伤脾胃;或先天禀赋不足,或年迈体弱,阳气虚衰,而致脾胃虚弱,水谷运化失司,气血之源匮乏,或久病不愈,耗伤血气;或失血之后,气随血耗,气虚则清阳不升;血虚则不能上奉于脑。正如《景岳全书·眩晕)所说,“病原之由有气虚者,乃清气不能上升,或汗多亡阳而致,当升阳补气;有血虚者,乃因亡血过多,阳无所附而然,当益阴补血,此皆不足之证也”。说明气血亏损是造成眩晕的主要原因。

1,3 肾精不足 肾为先天之本,主藏精生髓,髓聚而成为脑。故脑为髓之海。若年老肾精亏虚;或因房事不节;或先天不足,阴精不充;或劳役过度,伤骨损髓;或阴虚火旺,扰动精室,遗精频仍;或肾气不足,精关不固,滑泄无度,皆可导致肾精亏耗,不能生髓,髓海不足,上下俱虚,发生眩晕。正如(灵枢·海论)所说,撃晕?柚??、撍韬2蛔悖?蚰宰????炙??? 眩晕,目无所见,懈怠安卧”。

1,4 痰浊中阻 饮食伤胃,劳倦伤脾;若过食肥甘厚味,或忧思太过,损伤脾胃,以致脾失健运,水湿内停,聚湿生痰;或肺气不足,宣降失职,水失通调输布,津液留聚而生痰;或肾阳不足,不能化气行水,水泛而为痰;或肝气郁结,湿郁生痰。痰阻中焦,清阳不升,浊阴不降,故引致眩晕。正如朱丹溪在(丹溪心法吠费?中强调指出撐尢翟虿蛔餮?。

1.5 瘀血阻滞 跌仆坠损,头部外伤,瘀血停留,阻滞经脉,而致气血不能荣于头目;或瘀停胸中,迷闭心窍,心神飘摇不定;或妇人产时感寒,恶露不下,血瘀气逆,并走于上,追乱心神,干扰清空,皆可发为眩晕。如(医学正传肪硭姆眩运)说,“外有因坠损而眩运者,胸中有死血迷闭心窍而然,是宜行血清经,以散其瘀结”。《景岳全书·妇人规)论述产后血晕时说“血晕之证本由气虚,所以一时昏晕,然而壅痰盛者,亦或有之。如果形气、脉气俱有余,胸腹胀痛上冲,此血逆证也,宜失笑散”。足见血瘀致眩晕,在临床上也是不可忽视的因素。

1.6 六淫外袭 盖头为撝钛糁?釘、撉逖糁?當,又为髓海所在,凡五脏精华之血,六腑清阳之气,皆上注于头,若气血充足,阴阳升降如常,则头脑清晰,轻劲有力。倘六淫之邪外袭,上犯巅顶,邪气稽留,阻抑清阳,则头脑眩晕不清。大凡外邪入侵,多因起居不慎,劳倦太过,或坐卧当风,易感风、寒、湿、热之邪,而又以风为先导。所谓“伤于风者,上先受之”、“巅顶之上,惟风可到”。故外邪自表侵袭于经络,上犯巅顶,清阳之气受阻,气血不畅,阻遏络道,故而致眩。且风为百病之长,多夹时气为患,若挟寒邪,寒凝血滞,络道受阻;若挟热邪,热扰清空;若挟湿邪,湿蒙清窍,清阳不展,皆可致眩晕。若伴有湿邪中阻,则清阳不升,浊阴不降,呈现恶心呕吐,苔腻淡黄等症。

综上所述,眩晕一证,致病因素以内伤为主,但也不可忽视外感致病因素,每遇临床由于外感致眩,或素有眩晕,招至外邪而眩晕更甚,徒从内伤辨治,非但眩晕未能治愈,反致闭门留寇,愈治愈甚。《内经》云“伏其所主,先其所因”。做到“审证求因,辨证论治”。一般中医在分析疾病时,首先要弄清是外感还是内伤,尽管眩晕一证多数属于内伤所造成,现在教科书中未谈及外感病因及辨证类型,仍然要遵循《内经·至真要大论》所指示的“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之”精神,严格区分有邪与无邪,一般说来,有邪当先祛邪,倘若有邪不祛,徒治内伤,不但眩晕未愈,恐他病丛生,甚至变成坏证。这是临床医生值得注意的。

内伤所致眩晕较为多见,或因于素体阳盛之人;或因于七情所伤,如忧郁、恼怒太过;或因于饮食不节,肥甘厚味太过;或因于忧思劳倦、劳役太过;或因于先天禀赋不足,年老肾虚;或因于久病不愈、房事不节;或因于跌仆坠损、头受外伤,诸种因素,皆可导致眩晕。临床所见以肝阳上亢、气血虚损以及痰浊中阻为常见。古人所云“诸风掉眩,皆属于肝”、 “无痰不作眩”、“无虚不作眩”等等,均是临床实践经验的总结。病变的肝、脾、肾三脏为重点,三者之中,又以肝为主。

2,诊断与鉴别诊断

2,1 诊断 眩晕的诊断,主要根据目眩、头昏等临床表现,患者出现眼花或眼前发黑,视外界景物旋转动摇不定,或自觉头身摇动,如坐舟车,严重者伴有恶心呕吐,甚至昏仆、汗出等症状。

2。2 鉴别诊断 眩晕应当与下列病证鉴别:

2。2.1 眩晕与头痛 可单独出现,亦可二者同时并见。病因上外感头痛较多,内伤眩晕较多见;在辨证方面头痛属于实证者多,而眩晕则属于虚证者多。

2。2,2 厥证 以突然昏倒,不省人事,或伴有四肢厥冷,发作后一般常在短时间内逐渐苏醒,醒后无偏瘫、失语、口眼歪斜等后遗症。但特别严重的,也可以一厥不复而死亡为特点。如《素问·厥论篇》说,“厥……或令人暴不知人,或至半日,远至一日乃知人者。”眩晕发作严重时,也出现昏倒或眩晕仆倒,但神智清楚,往往伴有恶心欲吐,昏后汗出乏力,恢复后一如常人。

2,2,3 中风 以猝然昏仆,不省人事,伴有口眼歪斜,偏瘫,失语;或仅以歪斜不遂为特征。本证昏仆必然昏迷不省人事,且伴有歪斜不遂,与眩晕昏仆迥然不同。

2.2,4 痫症 以突然仆倒,昏迷不醒,口吐白沫,两目上视,四肢抽搐,或口中如作猪羊叫声,移时苏醒,一如常人为特点。本证昏仆与眩晕昏仆相似,但痫证发作前有先兆,常出现眩晕、乏力、胸闷等症。痈证之昏迷亦必然不醒人事,但往往伴有口吐涎沫,两目上视,四肢抽搐,或口中如作猪羊叫声等表现。

3.辨证论治

3.1 肝阳上亢 即肝阳旺盛。

3.1.1 主要症状 头胀眩晕微痛。其特点:头胀痛偏在两侧,眩晕更为明显,目胞酸重,怕见阳光,喜静恶烦,泛漾呕恶,睡眠不宁,少寐多梦,精神兴奋,严重的巅顶如物重压。每遇烦劳焦虑、恼怒则头晕、头痛加剧。兼见面部潮红,目赤口苦,耳聋耳鸣,性情急躁,易动怒,胸胁闷痛,腰酸腿软,小溲赤或尿痛,尿血,大便干燥,舌偏红,或见苔黄,脉弦劲有力或弦细而数。

3.1.2 病机分析 肝阳浮动,上冒巅顶,故眩晕、耳鸣、头痛且胀。阳升于面则面部潮红。肝阳升发太过,故易怒;横犯中土,故泛漾呕恶。阳扰心神,故少寐多梦。火灼津液,故便秘尿赤,舌红苔黄。若肝肾阴亏,水不涵木,肝阳上亢者,则兼见腰膝酸软,健忘遗精,潮热盗汗,舌红少苔,脉弦细数。若肝阳亢极化风,则可出现眩晕欲仆,语言不利,步履蹒跚等动风之象。此乃中风之先兆,宜加防范。

3,1.3 治法 子肝熄风,滋阴潜阳。正如叶天士《临症指南医案》所指出的,用清滋柔镇,使其潜降。原文载“凡肝阳有余,必须介类以潜之,柔静以摄之,味取酸收,或佐咸降,务清其营络之热,则升者伏矣”。这种治法,完全符合肝阳的病理,也说明了本质。

3.1.4 处方 偏十二阳亢时,多以平肝为主,稍佐以养阴、益肾,可用天麻钩藤饮之类;偏于阴虚时,以滋肾养肝为主,稍佐清肝,可用杞菊地黄丸之类;阴虚与阳亢均十分严重时,常常是肝风内动之先兆,可用育阴潜阳法,用大定风珠之类。其他如虫类熄风药,亦可配合使用。天麻钩藤饮方解:本方重点在平肝熄风,对肝阳旺盛所致眩晕、头痛疗效很好。方中以天麻钩藤乎肝熄风治晕为主,配合石决明潜阳,牛膝、益母草使亢盛于…匕之阳得以下行;黄芩栀子以清肝;杜仲桑寄生以养肝肾;夜交藤茯神以养心肝,安神魂。若肝阳化火,可加龙胆草、牡丹等以清肝泄热,或改用龙胆泻肝汤加石决明钩藤以清肝泻火,乎阳熄风。若兼腑热便秘者,可加大黄芒硝以通腑泄热。若肝阳亢极化风,宜加羚羊角、生牡蛎、代赭石之类以镇肝熄风,或选用羚羊钩藤汤加生石决明牛膝以防中风变证的出现。若肝肾阴虚明显者,加滋肝肾之阴药物,如牡蛎、龟板、鳖甲、首乌、生地之属,或选用大定风珠(白芍阿胶、龟板、地黄、麻仁、五味子牡蛎麦冬甘草鳖甲鸡子黄)。

3.1.5 辨证注意点 在临床上,肝阳上亢与肝肾阴虚发展有轻重不同。有的是以阳亢为主,而兼阴虚;有的以阴虚为主,兼有阳亢;也有二者均明显者,因此,在临床辨证时,必须区别以上3种情况,一般说来,偏于阳亢者,病人头部症状较为明显,如头晕目眩兼有头痛胀,面部发热,头部沉重,眼胀,日中晕甚,往往伴有恶心等症;以阴虚为主者,头面部症状较少或较轻,而以腰膝酸软无力,心悸失眠,舌红等肝肾阴虚症状较为明显。若二者兼而有之,则出现“上盛下虚”之症。

3,1,6 鉴别 肝阳上亢与肝火上炎、肝气郁结,在病机上互有联系,而区别在于:肝阳上亢,根本上由于肝阴不足,不能制约肝阳,而使其肝阳升动太过,故其矛盾的主要方面在于阴血的不足;肝火上炎,是由于气火上逆,并非阴血不足,故其矛盾在于肝的阳气有余(阳气有余,指阳亢则热,热极生火的意思,即所谓后世提出的“肝阳化火”);肝气郁结是由于肝的疏泄不及,并非是肝的阳气升动太过,但发展下去,郁久化热,耗伤肝阴,则阳气浮动,而转成肝阳证,或气郁化火而成肝火上炎。故中医理论认为:肝气郁而不舒为肝郁;郁久化热,而使肝阳浮动为肝阳上亢;气郁化火为肝火,肝火必伤肝阴,阴血不足,亦可导致月于阳旺盛。虽然阳亢、郁热、肝火都会伤阴,表现阴伤,但由于病因不尽相同,故其治法也不尽相同。这是临床医师需要认真回味的。以上是概括地说明肝阳亢盛、肝郁、肝火之间的内在联系、转化及差别。

肝风与肝阳亢盛:肝风内动属于内风。肝为“风木之脏”,血虚则生燥生风,称为“肝风”。它在临床上的特点是,“肝阳升动无制”而化风,多见严重的眩晕、剧烈的头痛、手足抽搐、震颤、头摇、筋惕肉困、肢麻挛急,甚至痉厥、口眼歪斜、偏瘫。脉弦、弦细、弦数、苔糙舌红等症。故《内经》云“诸风掉眩,皆属于肝”。肝风多因肝肾阴液过度亏损,肝的阳气得不到肝肾阴液的濡养和制约,肝阳升逆无制而造成。《临症指南》中说“内风,乃身中阳气之变动”是由“脏阴少藏”肝阳化风而成。因此,肝风往往是肝的阴阳、气血失调,发展至极期的病理表现。肝风和肝阳是两个证侯,习惯上又以肝风都是由肝阳所化,即所谓“肝阳化风”,又称之为“厥阴化风”,因而常把“风”和“阳”结合起来。如果说肝阳是血虚内热而阳浮动的一种证侯,那么,肝风便被认为纯粹是一种虚象,不仅肝的阴血不足,而且肾阴亦虚,阴虚阳亢,亢极化风,风自内生的一种表现。肝风往往挟痰挟瘀,如突然眩晕,跌仆,不省人事,喉间痰声漉漉,语言蹇涩,半身不遂,便称为“中风”,可见于脑血管意外及其后遗症。

临床证明,肝阳轻者用清平潜镇,重者佐以滋肾养肝。肝风则必须填补肝肾,滋液养阴以潜阳治其本,乎肝熄风以治其标。可选用《温病条辨》大定风珠。本方主治温热之邪消烁真阴,神倦瘼疯,脉弱舌绛,时有虚脱现象,故用大队滋阴药,佐以介壳类潜阳镇定。在肝病中遇到肝肾阴血极虚内风煽动不熄,如眩晕不能张目,耳鸣、筋惕肉困,心慌泛漾,亦常用此方加减。凡风阳上扰,肝肾多虚,且有水不涵木现象,故常用生地、白芍之类治其本,结合熄风潜阳。但肝阳亢宜于凉镇,肝风必须填补,将本方和羚羊钩藤汤、天麻钩藤饮作对比,可以看到用药浅深的不同。常用药物:

平肝熄风的天麻钩藤,一般稍见肢麻、震颤等即可使用;其次为地龙全蝎蜈蚣僵蚕、蝉衣等虫类熄风药,且有化瘀通络的作用,在中风后遗症及脑血管病变时,多用以通络熄风。

育阴潜阳的如地黄白芍阿胶、龟板、鳖甲牡蛎等,其中牡蛎鳖甲等介壳类潜阳药物也有熄风作用。

如见闭证则予以芳香开窍或豁痰开窍等药,以救其急。如风定神清后,遗留有手足麻木或口眼歪斜者(如中风后遗症),多属瘀血阻滞脉络,可用补气化瘀法,或养血祛瘀法如补阳还五汤(黄芪当归赤芍川芎桃仁红花地龙)。

3.1,7 病案举例 肝阳上亢。

张X X,男,56岁,1991年5月17日初诊。患者眩晕头胀,行走欲仆,如坐舟车,如登云雾,后逐渐加重,伴有恶心欲吐,每逢日中眩晕加重,面部潮红,足冷无力,心烦焦躁,多梦少寐,喜静恶烦,病发之时喜闭目默坐,舌质红绛,苔薄黄,脉弦而有力。血压25.3/14,7kPa。诊断为肝阳上亢引起的高血压。治疗宜平肝熄风,育阴潜阳。投天麻钩藤饮加减:天麻15g,钩藤15g,生石决明(先下)20g,川牛膝15g,桑寄生15g,夏枯草15g,青葙子15g,焦山栀10g,夜交藤30g,菊花10g,生地黄15g。5剂。

服药后眩晕明显减轻,眩渐安,精神渐充,脉弦较前缓和,上方得效,效不更方,更加茯苓15g,连服10剂,眩晕遂解,血压亦恢复正常。有时因工作繁忙劳累,血压尚有小波动,稍加休息,配合服药,即能如常。

此型为临床所常见,因此必须详细掌握,才能适用于临证。况眩晕以内伤为主,多属肝的病变,在此反复详细地阐述,实属必要。

3.2 气血亏虚

3.2.1 主要症状 眩晕,甚则昏倒。昏倒前往往伴有恶心欲吐,俄顷间即欲昏倒,但神智清楚,醒后汗出乏力。本症动尤甚,遇劳即发。并见神疲乏力,少气懒言,面色少华、或皓白或萎黄、或面有垢色,心悸少寐,纳减倦怠,舌质淡、胖嫩、边有齿痕、苔白,脉沉细或虚弱;或兼见食后腹胀,大便溏泄;或兼畏寒肢冷,虚汗出,唇甲淡白;或兼诸失血症。

3,2,2 病机分析 气虚则清阳不升,血虚则清窍失养,故眩晕如酒醉状,甚则昏仆。活动后眩晕加重,遇劳即发。心主血脉,其华在面;肝藏血,其华在爪;脾统血主唇;故血虚则面色苍白,唇甲不华。心肝失养,神魂失舍,故心悸少寐而多梦。脾肺气虚,故气短声低;脾失健运,故纳减体倦。舌色淡、质胖嫩、边有齿痕、苔薄白或厚,脉细或虚弱,均是气血虚少之象。若气虚至极,出现中气下陷,则兼见食后脘腹胀满,大便溏泄。气虚进一步发展,出现睥阳虚衰,《内经》有云“中气不足,便是寒”。则出现畏寒肢冷,唇甲淡白。

3,2,3 治法 益气补血,健脾养肝,宁心安神。凡气虚者,必从脾胃着手,因为脾胃是人体后天之本,乃气血生化之源。脾胃一虚,肺气先虚,又肺主皮毛,虚则皮聚毛落,少气懒言,语音声低。补肺气从脾着手,为“培土生金”之意。脾胃气虚至极则中气下陷,宗《内经》“气虚宜掣引之”,宜补中益气,提升中阳;进…步发展而为中阳不足,寒者宜温之,宜温中散寒。凡血虚,必从肝脏入手,因为肝主藏血,具有贮藏、调节作用。故血虚宜补肝血:临床常见由于肝血不足而导致心血不足,谓之“母病及子”。肝血不足引起肾阴虚,谓之“于盗母气”,宜用“滋水涵木”法。若心肝血虚,而补魂失舍,宜“养肝安神”法。血虚严重时,除补肝血之外,还须补气、补阳,是根据《内经》 “阳生阴长”的道理。有形之血不能速生,无形之气所当急固。因此补血方中有补气之品仍称补血剂,为八珍汤、归脾汤、当归补血汤、人参白薇汤等。

3.2,4 处方用药 补气基本方为四君子汤(人参白术茯苓、炙甘草),由此所派生出来的有五味异功散(上方加陈皮)、六君子汤(上方加半夏)、香砂六君子汤(上方加木香砂仁),均为补气剂,主要补脾胃之气。中气下陷者,则在补益脾胃之气四君子汤、异功散的基础上加入提升中阳的升麻柴胡之品,便组成补中益气汤。若出现心血不足,如心悸、失眠、健忘等症,在补气基本方中加入桂元、当归酸枣仁远志等养心安神药,组成补益心脾血虚之剂,如归脾汤。注意在补气药中适当加入行气之品,使之补而毋滞,如异功散、补中益气汤中有陈皮,归脾汤中有木香。我在临床上常将三方(六君子汤、补中益气汤、归脾汤)加减使用。

补血剂基本方四物汤(熟地、当归白芍川芎),此方以补肝血为主,一切营血虚滞皆可选用。由本方所派生出来的八珍汤、十全大补汤、人参养荣汤均为补血剂。当归补血汤中黄芪5倍于当归,仍称为补血之剂,亦可以作为益气补血的基本方,在临床上加减化裁运用。若血虚而肾阴亦不足者,可在补血剂中加滋肾之品,如枸杞、首乌、桑椹女贞子等;若气不足而又肾阳虚者可用十四味健中汤即十全大补汤加麦冬半夏肉苁蓉附子组成。若中阳虚衰,可用归芍理中汤加肉桂

若眩晕由失血引起者,应弄清出血的原因而施治。如气不摄血者,可用归脾汤加阿胶、熟地,谓之益气摄血。若暴失血而突然晕倒者,可急用针灸促其复苏,内服参附汤,或六味回阳饮,重用人参,以取血脱益气之意。

我在临床上常遇一些眩晕病人,晕甚则恶心欲吐,旋即昏仆,神智尚清,苏醒后汗出,异常疲倦,女者为多,脉见沉细或弱,苔薄白质淡红。多数发作频繁。认为血虚而脑失营养,每投人参白薇汤(人参白芍、炙甘草白薇),(《本事方》)仅服一二剂即奏效。

3.2.5 辨证施治注意点 一般血虚以补肝血为主;血虚稍重兼有气虚者,宜益气补血;重者益肾补血。血虚严重可用血肉有情之品,如龟板、紫河车鹿角胶、阿胶等。一般气血亏虚而脾胃尚佳者,可选八珍汤气血平补;十全大补汤温补气血;人参养荣汤,补益气血兼养心安神。临床上值得注意的是,不要一见到头部症状眩晕兼头痛,不管属哪一个类型,即行疏散、辛香走串之品,过则伤气耗血,仍然要抓住证而后施治。

3.3 痰浊中阻

3,3.1 主要症状 眩晕而见头重如蒙,胸脘痞闷,泛漾欲吐,心悸神疲,倦怠乏力,不思饮食,多眠少言,苔腻浊而厚,脉滑而弦或见濡滑。或兼见视物旋转,如坐舟中,头目胀痛,心烦口苦,少寐多梦,胁痛尿赤,苔黄腻,脉弦滑。

3.3。2 病机分析 痰浊中阻,上阻清窍。又痰为湿聚,湿性重浊,阻遏清阳,故眩晕、头重如裹;痰浊中阻,气机不利,放胸脘痞闷、恶心欲吐;痰浊阻遏,中阳不振,故食少多寐;舌胖、苔腻浊而厚,脉滑或弦滑,为痰浊内蕴之象。若痰浊久郁化火,内蕴于胆,又肝与胆相表里,肝热阳升,上扰清空,故口苦心烦,胁痛尿赤,头目眩晕,胀痛,视物旋转,如坐舟中,苔黄腻,咏弦滑。

二。3。3 治法 健脾燥湿,化痰熄风。若肝胆郁热而阳升挟痰者,宜镇厥阴、清少阳郁火。

3.2,4 处方用药 常用半夏天麻白术汤。

本方所用系《医学心悟》的半夏天麻白术汤,是东垣(脾胃论》半夏天麻白术汤加减化裁而来。由二陈汤加白术天麻生姜大枣所组成。二陈汤燥湿化痰;白木健脾运湿;天麻熄风,适用于因风痰所引起的眩晕头痛证。东垣说,“足太阴痰厥头痛,非半夏不能疗,眼黑头旋,虚风内作,非天麻不能除”。寇宗奭说,“天麻须别药相佐使,然后见其功”。天麻半夏白术配伍,专治脾虚痰厥眩晕头痛。更加生姜大枣起到辅助调和脾胃之作用。诸药相伍,使脾胃能运,痰湿能除,内风得熄,眩晕能除。若眩晕而胀,愠愠欲吐者,加代赭石竹茹;若胸脘痞闷、不食者,加藿香白蔻仁、生稻芽荷叶;若痰涎郁胆,郁热内蕴,宜用温胆汤,兼肝阳上亢者,加生石决明钩藤桑叶、白蒺藜之品,以清镇熄风。

3.3,5 鉴别 本方与东垣《脾胃论半夏天麻白术汤的不同。东垣立方重点在于恢复脾胃机能,适用于脾胃素虚,由于某种因素重伤脾胃之气,已趋于中气下陷之边缘,故方中用六君子汤加黄芪峻补脾胃之气,因尚未脾气下陷,所以来用升麻柴胡提升中阳之品口中医认为,湿聚而为痰,痰湿重者,若重补恐越补湿愈聚,气机滞塞,因此《医学心悟)方中去掉人参黄芪峻补之药,而东垣则认为由于脾胃气虚甚,而湿浊方内生,只有重健脾胃之气,湿浊才能祛除,这里可以看出用药浅深之不同,脾胃虚的程度不同,这是临床大夫掌握的重点。东垣在方中还用二妙散之苍术黄柏,加强燥湿功能;用泽泻利水除湿;干姜温中化湿;更用神曲麦芽消食导滞,以助脾运。诸药都是从调补脾胃出发,脾胃一健,则升清降浊,而诸症自愈。

3,3.6 体会 我在临床上运用本方治疗眩晕、心悸等症之时,常合用苓桂术甘汤、代赭石,尿少者合五苓散,每获良效。还常遇见一些顽固性梅尼埃氏症患者,曾多方医治,中西药效不显,我用“清少镇厥”法,即温胆汤加珍珠母、石斛白芍、木 瓜、钩藤桑叶、白蒺藜牛膝等治疗,每收奇效。

3,4 瘀血阻络

3.4,1 主要症状 头晕目眩,经日不愈,头痛绵绵,痛有定处,兼见健忘、失寐、呆痴少神、心悸烦躁,面或唇紫黯,舌有紫斑或瘀点,脉弦涩或细涩。

3.4,2 病机分析 瘀血内阻,络脉失和,血气不能正常流通疏布,脑失所养,故眩晕时作,日久不愈;因气不通之时症见头痛,痛有定处;瘀血不去,新血不生,心神失养,故兼见健忘、失寐、心悸、少神。唇、舌、面见紫黯,舌有紫斑瘀点,脉弦涩、细涩,均为瘀血内阻之象。

3,4,3 治法 活血化瘀,清络通窍。

3,4.4 处方与用药 选清,王清任(医林改错)血府逐瘀汤合通窍活血汤。方中桃仁红花川芎当归赤芍等活血化瘀;柴胡枳壳桔梗舒肝理气,取“气行则血行”之意,麝香通络开窍,诸药凑合,瘀祛窍通,血气流布,眩晕何故之有。若兼有气虚者,身倦乏力,少气自汗宜加黄芪,并加以重用,以补气行血;若兼见寒象,畏寒肢冷,可加附子,仍宜用重(30g,先煮半小时,不麻为度),桂枝以温经活络,舒通气血。若为产后血瘀血晕,可用清魂散,加当归延胡索血竭没药、童便,本方以人参甘草益气活血;泽兰川芎祛瘀活血;荆芥理血祛风;合当归延胡索血竭没药、童便等活血去瘀药,全方具有益气活血,祛瘀止晕的作用。

3.5 肾精不足

3.5,1 主要症状 眩晕而见精神萎靡、腰膝酸软、滑精、耳鸣、发落、齿摇、舌瘦嫩或嫩红、少苔或无苔、脉沉细。偏于阴虚者,则兼见颧红、咽干、形瘦、五心烦热、舌红绛、苔或光剥、脉细数。偏于阳虚者,则兼见四肢不温、形寒怯冷、面色皓 白或黧黑、舌淡嫩、苔白或根部有浊苔、脉沉迟或弱迟尤甚。

3.5.2 病机分析 肾精不足,不能上充于脑,故眩晕。经之“精生气,气生神”。精髓不足,则精神萎靡不振而健忘。又肾主骨,腰为肾之府,齿为骨之余,精虚骨骼失养,故腰膝酸软,牙齿动摇。肾虚而精关不固,故滑精遗泄。肾开窍于耳,精虚不能上荣,故耳鸣时作。肾其华在发,肾虚精亏,故发易脱落。若肾阴不足,虚热内生,故颧红、咽干、形瘦、五心烦热、舌红绛少苔、脉细数。精虚无以化气,肾气不足,日久真阳虚衰,故形寒肢冷、面色皓白或黧黑、舌淡嫩、苔白或根有浊苔、脉沉迟或弱、两尺尤甚。

3,5.3 治法 补肾益精,充养脑髓。

3,5.4 处方用药 常用河车大造丸。本方以党参茯苓、熟地、天冬麦冬大补气血而益真元;紫河车、龟板、杜仲牛膝补肾益精血;黄柏坚肾以清妄动之相火。若增强补肾填髓之力,可选加菟丝子、山茱萸鹿角胶、女贞子沙苑子等。若眩晕较甚者,可选加龙骨牡蛎鳖甲磁石珍珠母之类,育阴潜阳。若遗精频频者,可选加莲须芡实桑螵蛸覆盆子等以补肾固精。

偏于阴虚者,滋阴补肾宜右归丸。方中熟地、萸肉、菟丝子、牛膝、龟板补益肾阳;鹿角胶填精补髓;阴虚内热者可加炙鳖甲知母黄柏地骨皮;偏于阴虚者,宜补肾助阳,可用右归丸。方中熟地、山萸肉、菟丝子、杜仲为补肾主药;山药、枸杞、当归补肝脾以助肾;附子肉桂鹿角胶益火助阳。

3.6 六淫上犯 外感眩晕多猝发而暂时,虽然较内伤眩晕少,但在临床上亦不可忽视。从临床所见,有两种情况:一种是纯由外感而来,六淫外袭,以风为先导,炎为至高之巅,惟风可到。风邪往往有挟寒、湿、燥、火之不同,按外感论治,表邪解而眩晕自除;另一种是宿有眩晕,因新感而触发,形成新感与宿疾同时俱病。一般处理,有外邪先治外感,然后再治宿疾,以免闭门留寇;或两者兼顾,既治眩晕,又祛外邪。切忌不管有无外邪,徒从内伤治眩晕,非旦不能治愈眩晕,反至闭门留寇,适得其反。

总之,治疗眩晕,首先分辨外感与内伤,新感与宿疾。内伤眩晕又以肝阳上亢、痰湿中阻、气血亏虚为多见,若因脑外伤,又需从瘀血阻络去考虑。临床上往往几型互见,临证时要灵活变通,巧妙处理。