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《名师垂教》心痛利胆和胃亦卓效·

长春中医学院附属脊髓病医院 陈心智

王X,男,46岁,干部,1996年6月21日初诊。

病人近1年来,经常于饱餐后出现脘腹胀满,暧气,活动则胸闷,心慌,气短,汗出,卧床休息则缓解。5月21日晚24时,突发胸闷剧痛,心慌气短,面色苍白,周身冷汗,遂去某医院以“心绞痛”急诊入院。经心肌三酶、心电图、血脂等检查,确诊为“冠心病心绞痛”,予硝酸甘油静点,地奥心血康、月见草油胶丸门服等治疗症状缓解,于6月20日出院。当日晚11时许,病人于睡眠时突发“心绞痛”,自行舌下含服速效救心丸4粒后症状缓解,6月21日经人介绍来我处求治。

刻诊: T37.8C,R20次/分,P60次/分,BP15/10kPa。精神紧张,胸闷,善太息,头晕,厌食,疲劳无力,失眠多梦,时见寒热惊惕不安。发育正常,营养中等,皮肤粘膜无黄染,神清语明,心界不大,心率60次/分,节律规整,心音略低钝,双肺呼吸音清,腹平软,胃区压痛,叩之鼓音,墨菲氏征(+)。舌边尖红,脉虚弦。追问病史,心绞痛每次均于用药30分钟后缓解,曾患有急性黄疸性肝炎治愈,无吸烟饮酒史。实验室检查回报:血常规WBC1.10x109/L,S71.%,L29%。心电图示窦性心律,心率70次/分,P-R间期0.13秒,Q-T问期0.41秒,ST: Ⅱ、 Ⅲ、aVF下降0.6mv,T: Ⅱ、aVF、Ⅴ5双向,提示冠脉供血不足。B超显示胆囊壁增厚、粗糙,未见结石影,提示慢性胆囊炎。遂诊为胆心综合征、慢性胃炎。中医辨证属木郁土壅,食浊扰心。法取疏肝利胆,和胃降浊。方宗仲师四逆散加味,药取:柴胡15g,炙甘草10g,枳壳10g,白芍10g,沉香5g,人参10g(先煎),徐长卿10g(后下)。4剂,水煎服。

二诊:病人服药2剂症状顿减,4剂服完,食欲大增,矢气频频,仅见餐后胃脘作胀,睡眠不实,舌质红,舌苔白,脉虚弦。此乃肝胆气机虽调,胃虚日久难复。治宜和胃补中,方用导功散,药取:陈皮15g,人参10g(先煎),茯苓10g,炙甘草10g,白术10g,徐长卿15g(后下)。水煎服。

—上方服4剂后,症状消失,复查心电图示大致正常心电图,予逍遥丸善后,随访2个月未复发。

【老师】心痛一证在内科临床上常见,对其诊疗必须依据中医“治病求其本”的原则。本例病人据四诊综合分析,从“胆胃”入手调治,用药尚属平淡无奇而疗效卓著,确令人深思。

【学生甲】心病治胆,古已有之。如《玉机微义·卷之五十》说,“凡心脏得病,必先调其肝肾两脏。……肝气通则心气和;肝气滞则心气乏,此心病先求于肝,清其源也”。《医学入门》亦说,“心胆相通,心悸怔仲宜温胆”。但本例病人从四诊所见,仅有胸闷,善太息,墨菲氏征(+)和已愈之肝病史,似难理解“胆病”的诊断依据。

【老师】中医的一大特点是讲求整体观念。单就心痛一证(灵枢,厥病篇》就有肺心痛、脾心痛、肾心痛、肝心痛、厥心痛等病名,说明引起心痛的病本有许多,需要我们结合四诊详察之。本例病人有许多内容提示“胆病”。首先,病人几次“心绞痛”发作均在“子时” (23?时),子时属足少阳胆经气血流注之时。其次,病人曾有过黄疸性肝炎的病史,据文献报道肝炎病人约有60%一70%伴见胆囊炎的表现。第三,胆属少阳,位居半表半里,胆气失调,则见寒热,惊惕不安,失眠多梦等症。第四,厌食,疲劳无力,胃区压痛,食后脘腹胀满,亦当系肝胆犯脾之症,如唐容川《血证论》有云,“食气入胃全赖肝木之气以疏泄之,则水谷乃化”,肝为“罢极之本”亦司人之运动。第五,本例病人“心绞痛”发作时间均在30分钟左右,且硝酸甘油、速效救心胶丸等药仅能短暂缓解症状,发作以休息时或餐后多见,这些方面均提示病本不在心,经实验室检查以佐证,最后定在“胆”是有道理的。说明临证的思维方法是极其重要的。

【学生乙】既然病本责之于胆,就当以大队疏调气机之品,为何在用药上又注重和胃之品的使用,且有甘草“中满者忌之”之说,胃在心痛中占有什么样的地位呢?

【老师】胃为后天之本,气血生化之源,在生理上的地位是显见的。李东垣能从《内经》中发挥而著成《脾胃论》是有其充分的临床依据的。本例病人本之于胆,胆病及胃,故在治疗上需从整体调治,胆病及胃,胃病亦常累及于胆,二者是互为影响的。单从五行生克乘侮的关系上讲,胃土壅盛侮及胆木而致病者亦不鲜见。中医组方妙在配伍,有云“药有个性之特长,方有合群之妙用”。土壅气滞,甘草人参本当忌用,但与柴胡枳壳沉香之类伍用,既有疏不伤正,补不留滞之佳效,又有白芍之酸寒与大队辛温之品配伍,取其寒温并用,阴阳并调之义。另一方面功《本何秀山“胃之支脉,上络心脑”之论,防止食浊之气上逆犯心而加重病情。《灵枢·厥病篇》也早有“胃心痛”之病。

【学生丙】本例病人系胆病犯心,确有佳效,那么在临床上确有肝气郁滞的冠心病心绞痛或冠心病心肌梗塞病人,可否亦用本法治疗呢?

【老师】中医治病强调辨证论治,有是证,便用是药,当然用本法无疑。但同时中医也—卜分强调辨病论治,正如叶天士所论,“盖病有见证,有变证,有转证,必灼见其初终转变,胸有成竹,而后施之以方”。辨病与辨证相结合的观点始见于医圣张仲景的《金匮要略》,惜今人只强调中医辨证而忽略辨病,今后大家当重视之。确届病本于心者,也当放胆使用本法,但心主血脉,又主神明,适当施以调理血脉,镇心安神之味,当属必要。

【学生丁】奉例之疗效卓著,似与徐长卿一药有关,8剂汤剂中均有此药,道理何在?

【老师】徐长卿系多年生草本植物,其根、茎或全草,味辛气温,归肝、胃—二经,功用辛散温通,祛风止痛,解毒除秽,多用于风湿痹痛。现代研究也证实该药含有牡丹酚、黄酮和少量生物碱。药理实验表明其有较强的镇痛、镇静和一定的扩冠、降压、降脂作用。今人朱良春主任医师喜用本品和胃消胀,止痛安神,确有疗效。《本草蒙荃》亦盛赞本品“温疟祛,恶气逐”,足见本品的降浊通腐之效。合以“通天彻地”降浊之沉香,自然使中焦之气下降,腑气通,浊阴降,清阳升,气机调,何患疾之不除。