《名师垂教》慢性肝炎案·
北京中医药大学教授 刘兴志
患者，男，34岁，干部，四川人。罹患慢性乙型肝炎10余载，肝功时有波动，近2年以来ALT持续上升，HBsAg始终阳性。经常感觉腹胀肠鸣，纳谷不馨，食油腻胃中不舒，偶有恶心，喜热饮食，怕食生冷。两胁隐痛不适，精神疲倦，不耐烦劳，大便溏泄，腰酸腿软，性欲低下。患者曾多方医治效果不显，痛苦万状，方来求诊。询之，曾服清热利湿、解毒降酶之剂，口苦、尿黄等好转，但畏寒肢冷；服疏肝理气，活血化瘀之剂，胁痛略减，但气短神疲；服益气健脾，和胃降逆之品，虽精神稍充，大便成形，胃中稍舒，但终不能愈。ALT依然异常，HBsAg仍阳性。观其面色灰黄面晦暗，消瘦。可见肝掌、蜘蛛痣。舌紫暗，白苔而腻，脉沉弦而滑。症见：神疲倦怠，嗜卧多梦；纳呆腹胀，胃中痞满，恶心欲吐，偶有口苦，眩晕耳鸣；胁肋隐痛，胁下痞块，腰脊酸痛，腿软沉重，性欲减退，夜尿1?？？ 2次，小便清或淡黄，大便溏泄，晨必临厕，便急时不能自控，畏寒肢冷。实验室检查： ALT500u，Bil 3.4mg／dl，HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBc(十)。诊断为：慢性活动性乙型肝炎。中医认为，属于肝肾虚损，脾虚失运，痰湿内阻，血气瘀滞。治宜温养肝肾，益气健脾，疏肝散结，解毒除湿。
处方用药：①选择“温阳补气”之鹿茸为君，辅以黄芪、硫磺、大枣、胡桃、甘草、干姜等；②选择“清热解毒、化湿散结”之大黄、黄芩、石膏、绿矾、铜绿。辅以行气的青皮、川栋子等。以上诸药炼蜜为丸，每丸重3g，每日2次，1次1丸，早晚分服。并用下方煎汤送服丸剂。茵陈15g，补骨脂15g，肉豆蔻1 5g，吴萸10g，五味子6g，杜仲15g，元胡10g，半夏10g，菟丝子12g，柴胡15g。水煎服，日1剂。
复诊二：服药后精神渐爽，胁痛除，大便已成形，未见夜尿，二便控制，腰背脊痛止。尚觉食油腻后胃中不舒，苔白质暗，脉沉缓滑。仍用上方加炒山楂15g、鸡内金10g。水煎汤剂送丸药，早晚各1丸。
复诊三：服药月余，适逢天气变暖，口角生疮，舌尖边有溃破、疼痛。舌质偏红，白苔少津，脉略数。药虽对病，但方中温热之品伤阴助热，虚火上炎。乃拟三方封髓丹加减：南沙参15g，生地12g，麦冬10g，砂仁10g，黄柏10g，炙甘草10g。嘱其每日服丸药1丸。
复诊四：服上方后，口舌溃疡基本治愈，仅舌边一处尚未痊愈，大便略稀，精神尚佳，食谷渐香，试服油腻之物亦未不舒。小便略黄少，伴有下肢酸沉。舌上津液已复。改拟益气养阴以扶阳；健脾燥湿兼清热以祛湿热。药用：南沙参15g，生地12g，麦冬10g，白术12g，黄柏10g，牛膝12g，水煎服，日1剂。早晚分服，各送丸药1丸。
服荮期间患者治病心切，自以为服药后症状明显减轻，精神渐增，大便已恢复正常。以为病情一定会好转，便去医院化验，结果“大三阳”非但没改变，ALT反而上升，焦虑万分，几乎失去治病的信心。次日前来肝病专家门诊咨询。
复诊五：患者服药后出现谷—丙转氨酶升高，而自觉症状却明显减轻。其实从病情的反映看，除ALT升高之外，患者还出现了口舌生疮，小便黄少及腿酸的反应。这是机体驱邪外出，正邪斗争的—种反应。从“免疫学说”观点讲，是激活免疫细胞的反应，是疾病趋于好转的反应。临床证明，肝炎在治疗中，凡出现反跳者，病易治愈。反之效果并不佳。病人了解情况，心中安定。并嘱其继续服药。
复诊六：患者来诊欣然告之曰：我按医生嘱咐，继续服药2个多月。化验结果：ALT已恢复正常，HBsAg、HBeAg转阴。精神充足，饮食如常，吃高蛋白及油腻食物，胃中也不难过，大便每日1次，成形。肝区亦不痛，干点活也不觉累。观其面色红活，精神爽，心中悦。舌苔薄白，舌质红润，脉象缓和，较前有力。药已中病，效果显著，虑其慢性乙型肝炎此乃顽疾，嘱其继续单独服用丸剂至半年，以观后效。经随访，患者安然无恙，一切如常。
【医生甲】什么是慢性肝炎?属中医哪些病?
【老师】讲 凡肝脏的炎症，组织学及生化的异常征象，持续超过6个月，病情无变化，或肝内有活动性炎症变化者，称之慢性肝炎。包括慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、慢性重型肝炎、肝硬化。属于中医“胁痛”、“黄疸”、“虚劳”、“瘟疫”、“症积”等范畴。
【医生乙】何谓两对半?有何临床意义?伺，谓摯笕?魯?撔?？？ 三阳”?
【老师】讲 表面抗原(HBsAg)、表面抗体(抗-HBs)、核心抗体(抗-HBc)谓两对半。其中HBsAg、HBeAg、抗-HBc三者阳性者为“大三阳”；HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性者为撔∪?？？ 阳”。
①表面抗原(HBsAg)：标志感染乙肝病毒，是乙肝病毒的外壳蛋白，本身不具有传染性。可见于急性乙肝的潜伏期，或急性乙肝患者。超过半年仍阳性，可为乙肝病毒携带者，或慢性乙肝患者。
②表面抗体(抗桯Bs)：是保护性抗体。常在乙肝恢复后期出现。抗-HBs阳性，说明人体感染过乙肝病毒或接种过乙肝疫苗，机体产生了抗体，对乙肝病毒产生抵抗力，一般不易再感染乙肝。表示疾病处于恢复期。
③e抗原(HBeAg)：机体被乙肝病毒感染后，e抗原常于表面抗原出现的同时或其后数天出现，HBeAg阳性，说明乙肝病毒复制活跃，是有传染的重要标志。如果HBeAg持续阳性，表示病人易发展为慢性乙肝。总之，HBeAg阳性的人，肝脏在病理上会有改变。
④e抗体(抗-HBe)：紧随着HBeAg的消失而在血液中出现。表示病人已产生抑制或排出病毒的能力，也表明病毒复制已减少，传染性降低，是病情将恢复的良好趋势。
⑤核心抗体(抗HBc)：一般在HBsAg出现后2?周，抗?？？ HBc呈阳性，表示最近或过去有乙肝病毒感染。用放射免疫测定法(RIA)检测抗-HBc1：4000以上阳性者为高滴度，表示人体内乙肝病毒处于复制活跃阶段，传染性强。反之抗-HBc滴度低，表示过去有乙肝病毒感染，传染性不大。
“大三阳”比“小三阳”在病毒复制上活跃，传染性亦强。
【医生丙】中医对慢性乙肝的认识?
【老师】讲 中医认为，疾病的发生，是由于人体正气不足，邪气乘虚而入，因此中医有句名言“邪之所凑，其气必虚”。(《内经》)即使是传染性极强的疫疠之气，能否受其感染，也取决于人的正气充足与否，故《素问·刺法论》云“不相染者，正气存内，邪不可干”。从“伏气学说”沦述，也充分体现了正气在发病过程中的主导作用。“伏气”者即指人体感受邪气可以不立即发病，而潜伏于体内，即“邪气留连”，待正气虚时而发病。若人抗力强，正气旺盛，被乙肝病毒感染后，很快被人体所产生的抗体中和，使感染中止，病毒被消除。反之则细胞继续受损，表现为慢性活动性肝炎。
由此可见，人之正气，实质上是指人体抗病的能力。从本案实例可知，人体之所以能抗病，关键是阳气充足与否。现代医学认为，肝炎属免疫性疾病。由于肝炎病毒侵犯人体，造成免疫功能失调而发病。据现代免疫学研究，补气、补阳药能产生抗体，而补血、滋阴药则能延长抗体。大量临床资料证明，导致慢性肝炎、乙肝迁延不愈的机理，足由于人体阳气虚弱。罹患肝病，定位白当在肝，责之脾肾。因此，乙肝病毒首先抑制肝的阳气，使肝阳不振，郁而不伸，进而导致脾肾阳虚。故明张景岳指出“五脏之伤，终必及肾”。正气既虚，邪气(即湿热疫毒)留恋，致病缠绵，病情反复不愈，终至虚者益虚，邪恋益深。所以要谨守“病机”，随证治之。治宜温肝补阳法，使阳气振奋，抗邪外出。临床发现，一旦用了补阳振奋之剂，阳气得以振奋，与邪发生激烈交战，交战期间可能会出现一些反应，检查指标一过性升高，甚至大幅度上升，如ALT、HBsAg及HBeAg，同时伴有明显的湿邪蒸腾见症，为舌苔腻、纳食减少、尿黄烦躁等症，或出现燥热伤阴，口舌生疮、头眩晕等症，本案皆见到，可在服丸药的同时，辅以汤剂调整。本案在治疗过程中曾选用三才汤，益气养阴以润燥，滋阴以配阳；选用三妙以清湿热；封髓丹祛除虚火以治口腔溃疡。本方所配制的丸药，恰恰符合本病病机，既可扶正，又可清热利湿，因此在消除症状、增强免疫、促进HBsAg、HHeAg转阴等方面，效果显著。反之，若不出现邪正交争的激烈局面，只是邪正处于僵持的局面，病邪难以消除，疾病自然迁延难愈。
若所用中药仅停留在一般扶正，平庸力薄则难以激发免疫细胞与邪抗争；若只去病理产物，或只抓中转环节，尽用清热解毒、利湿、破气破血之剂，而未抓住疾病之根本，反至徒伤正气，愈治愈烈，为此下去，非但无功，终会造成“虚者益虚，邪留愈深”。
【医生丁】造成脏腑失调的机理是什么?
【老师】肝为五脏之一，“体阴而用阳”。肝主“疏泄、藏血”功能的正常发挥，全赖肝之阳气的作用。五脏之功能无不依赖以气，气属阳，是发挥功能的原动力，是维持人体生命活动的基本物质。若肝之阳气充足，则疏泄正常，气机流通，血气乎和。
若肝阳虚乃相火不足。人身于肝脏、胆腑、肾及三焦均有相火，皆发动于肾之命门，(难经)指出撟筲??觯?也辔??？？ 门”。肾阳寓于命门之中，为先天真火，是肾脏生理功能的动力，是人体热能之源泉，主一身之阳气。中医认为，肝肾同源，又称“乙癸同源”。肝内所藏之相火即肝之阳气，是维持肝脏功能的动力。若肝阳虚，相火不足，病由肝及肾，谓之“子盗母气”，而导致肾阳不足，出现肝肾阳虚。治疗上除温补肝肾之阳以外，尚可根据“虚则补其母”之意，补肾即所以补肝者也。
由于肝阳虚不能疏土，出现脾不健运，胃失和降，脾胃气机失和之表现。另外，肾为“先天之火”，脾为“后天之火”，脾阳要发挥正常作用，需要得到“命门之火”的温养和协助，谓之广义的“火能生土”。而“先天之火”又需要得到“后天之火”的不断补充。若火衰而脾运不足，则湿浊内生，血气受阻，气机不利，终至痰湿血气凝滞。
综上所述，病之本在肝阳虚，相火不足。由于肝与肾在生理上相互促进，在病理上又相互影响，进而疾病由肝及肾致命门火衰，肝肾既虚，—则木不疏土，二则火不生土，导致脾阳不振，运化不足，最终产生湿痰血气凝滞之病理产物。
【医生戊】本案所用之药有何特点?
【老师】该药组方独特，与目前我国治肝病的中成药相比，有所不同，其特点有二。
①选鹿茸为君，配以黄芪、硫黄等药。鹿茸：据现代免疫学研究，具有增强免疫，产生抗体的作用。味甘咸性温，入肝肾二经，具有壮阳补肾，益精，强筋骨，调冲任，托毒外出等作用。黄芪：张锡纯所著《医学衷中参西录》载，“肝阳虚，脉左关太弱，肝阳不振，投以黄芪。其性温升，肝木之性亦温升，有同气相求之意，故为补肝之主药”。李时珍谓黄芪为“疮家圣药”，很有可能具有促进肝细咆再生作用。硫黄：张锡纯谓，硫黄擅治下元虚冷。临证运用时，在《医学衷中参西录》记载最详，初服绿豆大，继之黄豆大，可累计服至数十克至数百克，而无任何不良反应，且效果甚佳。张锡纯自谓，“乃余之创见”，目的以鹿茸为君组方治疗肝炎尚属罕见。这是本方用药突出特点之一，也正符合上述之病机。
②选用铜绿、绿矾、生石膏、大黄、黄芩清热解毒，则是本方用药之另一特点。尤以选用铜绿、绿矾更为特殊。二药皆入肝胆经。据考证，铜绿性子、味酸涩，具有祛风明目，解毒杀虫，疏肝散结功效。道家推崇此药长服则轻身延年。现在医学认为铜对肝细胞有激活修复功能，对肝炎病毒有抑制作用。铜元素主要储存在肝内，主要在十二指肠近端被吸收，除一部分以肝铜蛋白的形式储存在肝脏外，另一部分合成铜蓝蛋白，输入血液以满足各器官组织对铜的需要。铜主要从消化道排出，以胆汁及消化液中排出较多。与绿矾配合，清泄湿热，解毒散结。《金匮要略》载。硝石矾石散”治疗女劳疸，湿热兼瘀之黄疸。此种配方正合古意，并不俗套。
此外，本方尚有胡桃滋肾以配阳；尚有苦寒辛热之药相伍，以达辛苦升降之目的。
总之，本方在实践的基础上，遵古并不泥古，寓有新意，是治疗肝炎的新药。
本方是已获准字号的中成药，曾治疗千余人，其效果公认，值得深思。是否慢性乙型肝炎的基本病机是由于肝阳虚所造成，值得进一步探讨。