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《名师垂教》重证眩晕呕吐浮肿·

湖南中医学院教授 熊继柏

梁X X,女,64岁,长沙市退休教师。

1991年冬就诊。患者诉2个月前患头晕,兼呕吐、下肢浮肿,经某医院诊断为美尼尔氏综合征及肾病水肿。住院治疗月余,取效不显,患病2个月来卧床不能起。现头晕愈益加重,不能站立行走,若勉强坐立则觉天旋地转,头眩眼黑而昏昏欲倒;且时时呕逆,不欲进食,进食则呕,呕甚则多出稀白痰涎。视患者形体消瘦,面色淡白无华,两足浮肿较甚,气短乏力,声低息短。询及腰腿部酸痛,腹中微胀,食量甚少,大便溏而不爽,小便少而色清。舌淡苔薄白腻,脉象沉细。

综析脉症,为脾虚痰饮之眩晕病证。拟健脾温中,祛痰化饮之法,用六君子汤加干姜天麻白蔻仁。处方:党参15g,土炒白术12g,茯苓30g,陈皮10g,法半夏10g,干姜8g,白蔻仁8g,天麻10g,炙甘草6g。嘱服5剂,日进1剂。

次诊:服药后呕吐明显减轻,能进粥食。眩晕亦觉轻缓,能下床起坐。但感头重心悸、四肢乏力,两足仍然浮肿,舌脉如前。乃依原法原方,再加茯苓皮15g、大腹皮10g,继进5剂。

三诊:眩晕大减,呕吐已止,能站立起坐,并能让人扶着在室内行走,且每餐能食50g米饭,大便不溏,两足浮肿亦明显消减。现感头重、心悸、两足沉重无力。舌淡苔薄白,脉细。再依原法改拟归芍六君子汤加味:党参20g,土炒白术12g,茯苓20g,陈皮10g,法半夏10g,当归10g,白芍10g,天麻10g,干姜4g,茯苓皮10g,大腹皮10g,甘草6g。

四诊:眩晕已平,已能独立行走,饮食增进,心悸气短减轻,两足浮肿基本消退。但觉两腿乏力,腰膝酸重。舌淡、脉细。仍.:艾健睥益气化痰之法,略加益肾之品,拟归芍六君子汤加天麻杜仲、淮牛膝。又服1.0剂,诸症悉平,菲洳∪??W贩??? 至!今,未见复发。

【医生甲】本患者症状表现复杂,如何判断为脾虚痰饮之眩晕病证?

【老师】患者症状表现固然复杂,然其主症则为三个:头晕、呕吐、浮肿。头晕、眼花,甚者如坐舟车,自觉天旋地转,以致日不能开,身不能动者,为眩晕病。《灵枢·口问》所谓“耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”。呕吐,在眩晕病巾乃常见症状之一。几眩晕之甚者,多伴呕吐;而眩晕兼呕吐者,又多属痰饮之征。《金匮要略》曾指出“心下有支饮,其人苦眩冒”,“呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸”,《古今医统》说,“头目眩晕.眼前黑暗,如坐舟车,了乙兀欲吐者,痰也”。凡眩晕病出现呕吐痰涎,胸膈痞闷,苔白滑腻,则是痰饮眩晕证的表现特点。《症因脉治》说,“痰饮眩晕之症,胸前满闷,恶心呕吐,膈下漉漉水声.眩悸不止,头额作痛,此痰饮眩晕之症也”。浮肿,《金匮要略》称为“水气”,后世称“水肿”。《素问·平人气象论》曾指出,“面肿曰风,足胫肿曰水”。《金匮要略》并指出,“腰以下肿,当利小便”。可见下肢浮肿当届水气为患。今此患者眩晕与呕吐,浮肿并见,所以首先要考虑为痰饮水湿之眩晕。再现患者形瘦、不食、复胀、便溏、气短、乏力、舌淡、脉细,是为一派脾虚特点。稗虚而中阳不振,则运化失职,于是痰饮内生,为呕为肿;脾虚而清阳不升,则生化乏源,于是气血亏虚,发为眩晕。《证治汇补·眩晕》说,“脾为中州,……若劳役过度,汗多亡阳,元气下陷,清阳不升者,此眩晕出于中气不足也”。由此可知,本病患的病机在于脾虚与痰饮,故断其为脾虚痰饮之眩晕病证。

【医生乙】请讲讲本病治取六君子汤加天麻干姜的选方用药原则。

【老师】脾虚痰饮眩晕证,是一个本虚标实证,脾虚是本,痰饮为标。由于脾虚失运而聚饮生痰,故其治法当以补脾占二力本,蠲痰饮为标。用六君子汤正是取其补脾祛痰之功用。《慎斋遗书· 头晕》说过,“巾气虚则脾不运化,以致生痰上逆而头晕者,用四君子汤加半夏天麻”。《医学心悟·眩晕》又说过,“有气虚夹痰者,书曰:清阳不升,浊阴不降,则上重下轻也,六君子汤主之”。又天麻为熄风治眩之要药,今患者眩晕不能坐立,甚则昏昏欲倒,必须熄风定眩之天麻,方可抑其风眩之势。李东垣说,“眼黑头眩,虚风内作,非天麻不能除也”。干姜为温运中阳之药,今患者呕吐稀涎,痰饮为患,而饮为阴邪,“病痰饮者,当以温药和之”,故用温中振阳之干姜,以使制其阴霾之盛。此外,方中加用白蔻仁,乃取其芳香化浊止呕之力。次诊时,方中又加茯苓皮、大腹皮,意在渗水湿以?肖足肿。俟呕止肿干之后,再用归芍六君子汤(即六君子汤加当归白芍),以此方具有补脾益气,养血敛肝,祛痰化浊之功效,是治疗脾虚痰浊、气血亏虚之眩晕病证的有效方剂,故用之以善其后。

【医生丙】眩晕病的病因病机复杂,证型分类颇多,临床辨治主要在于哪几方面?

【老师】历代医家对眩晕病的辨证分类颇为复杂,就临床常见,眩晕为病,主要在于因风、因痰、因虚等三个方面。

第一,因风之眩晕,又分外风、内风两种。外风,即外感风邪所致之眩晕,此证每于感冒之后发作,具有眩晕、头痛、恶风等症。《症因脉治·外感眩晕》说,“头痛额痛,骨节烦痛,身热多汗,上气喘逆,躁扰时眩,此风邪眩晕之证也”。治宜解表祛风,可选菊花茶调散加减。内风,即肝风上亢所致之眩晕,(内经)云撝罘绲粞#? 皆属于肝敗??《严氏济生方》又云“肝风上攻,必致眩晕”。此证每于情志刺激则发作益甚,具有眩晕、耳鸣、头胀且痛以及心烦、少寐、面色潮红、四肢麻木等症。

第二,因痰之眩晕,亦有痰湿、痰火两种。《丹溪心法》云“无痰则不作眩,……又有湿痰者,有火痰者”。痰湿眩晕,症见眩晕、胸闷、呕吐、口淡,舌苔白滑腻。治宜祛痰化湿,可选半夏白术天麻汤。痰火眩晕,症见眩晕、胸闷、呕吐、口苦,舌苔黄滑腻。治宜祛痰泻火,可选黄连温胆汤加天麻钩藤之类。

第三,因虚之眩晕,此证起病缓慢,持续发作,每多见于老人、虚人,或大病久病之后并发眩晕。对于虚证眩晕,古人认为有气虚、血虚、阳虚、阴虚、心虚、脾虚、肾虚、肝虚诸类。然临床所常见者,主要为脾虚和肾虚两种。脾虚眩晕主要在于生化乏源,气血不足。《证治汇补·眩晕》说,“脾为中州,升腾心肺之阳,堤防肝肾之阴。若劳役过度,汗多亡阳,元气下陷,清阳不升者,此眩晕出于巾气不足也”。表现眩晕、欲呕、食少、神倦、面色皓白,舌淡苔白,脉细或虚。治宜补脾益气养血,可选归芍六君子汤。肾虚眩晕主要在于肾精亏损,以肾主藏精生髓,肾虚梢亏则“髓海不足,脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见”,故症见眩晕、耳鸣、精神萎靡、腰膝酸软,甚则遗精、盗汗。治宜补肾填精,可选左归饮,杞菊地黄丸或龟鹿二仙胶之类。

上述因风、因痰、因虚三个方面,概而论之,不外虚实两端,虚者,啤虚、肾虚为病之本;实者,风邪、痰浊为病之标。而临床所见则纯虚纯实者少,虚实夹杂、本虚标实证者多。辨治大法。当审其症状特点,视其标本缓急,补虚泻实,标本兼施之。水文所举验案即是标本兼施的实例。

腹 泻 案 北京中医药大学教授 刘兴志 倪X X,女,25岁,工人。罹患腹痛泻下5年余,诊断为:慢性肠炎,经反复治疗不愈而前来中医就诊。1981年12月31日初诊。自述腹痛作泻5年之久,现右小腹疼痛,肠鸣,腹痛即泻,泻后痛缓,每日大便3?次不等,纳差,食后脘胁胀痛痞满。形羸肌瘦,面黄少华。舌质淡,有齿痕,白苔,六脉沉细。中医认为,肾司二便,久泄伤肾,以致肾阳不足,命门火衰,火衰则不能生土,土虚则木不达,乃至脾肾阳虚,木不疏土。故治宜温补脾肾之阳,调达肝木,兼以涩肠止泄。宗四神丸合痛泻要方加减化裁:补骨脂15g,吴茱萸10g,肉豆蔻15g,炮姜10g,白术24g,杭芍15g,陈皮10g,防风10g,茯苓15g,炒诃子15g,炙罂粟壳15g,炒苡仁15g。水煎服,日一剂。

1982年王月4日二诊:服上方3剂,大便成形,每日 1次。但近日出现头昏。饮食尚可,舌脉同前。认为眩晕之所以出现,乃系泄泻日久,损伤脾胃,巾气不足,清阳不升,故于方中宜加入增强补中益气之太子参15g、炙甘草10g,味辛气温、利九窍而升阳之细辛5g,鼓舞胃气上行之葛根12g。

1982年1月11日三诊:服上方后头昏欲仆之状已除,尚右小腹隐痛,时有肠鸣,腹痛欲便,便后痛止,大便仍稀。苔薄白而润,脉沉细。泻利日久,脾肾虚寒,肠失固涩。故改拟真人养脏汤以温补脾肾,固涩止泻。药用:潞党参15g,白术18g,桂心 10g,炙甘草6g,炮姜10g,罂粟壳15g,肉豆蔻15g,诃子15g,广木香6g。水煎服,日1剂。

1982年3月18日四诊:服药后腹中痛泻已见成效,精神稳定,自信心增强。近来出现每逢寅时,腹痛作泻,时有肠鸣,胃脘微胀。舌淡红白苔,脉沉细。观其病情,虚衰之体得以改善,脏腑功能得以调整,阳气渐复。张景岳云“阳气未复,阴气极虚,命门火衰,胃关不固而生泄泻”。故仍按前法,加强温阳补火之力,仿张锡纯加味四神丸,辅以柔肝健脾之品,击鼓再进。药用:补骨脂15g,豆蔻15g,吴茱萸10g,炮姜10g,炒白芍10g,白术15g,诃子15g,葛根15g,茯苓15g,罂粟壳15g,天生黄10,九香虫丑0g。水煎服,日直剂。

1982年4月8.日五诊:服上方痛除泄止,但觉疲倦,夜寐多梦,已思食味香。舌质稍红,白苔,脉沉细较有力。宜在上方加五味子10g,以收敛肺气,滋肾水,气运水升则心肾交合,其夜卧自然安合。处方:补骨脂15g,吴茱萸10g,肉豆蔻15g,五味子10g,炒白芍15g,白术24g,茯苓30g,葛根15g,罂粟壳15g,炮姜10g,天生黄10g,九香虫10g,陈皮10g。服汤剂有效,改成蜜丸常服。

1982年10月21日患者因患中耳炎来诊,谈及腹泻旧疾,欣然告之,经过前段的精心治疗,腹痛泄下已痊愈,一直未发。

【医生甲】本病基本病机是什么?疾病的演变过程?用何方处之?

【老师】《内经》告诫我们,要紧守“病机”,是分析、治疗疾病关键所在。弄清疾病的演变规律,是认识疾病的深化过程,便于全面掌握疾病,才能更好地把握“病机”,审证施治。

本案基本病机乃系泄久脾肾阳虚,木不疏土。病人年仅20岁,即患腹痛泄下之顽疾。结合病人平素食少脘胀,消瘦神短,面色萎黄、少光泽,可知患者素体脾虚。中医认为,脾为后天之本,气血生化之源,主运化水谷之精微。脾与胃相为表里脏腑,脾宜升运,胃主纳降,脾升胃降则气机协调;若脾失健运,胃失和降,则气机紊乱,诸病丛生。脾与胃均属中土,土虚则气血生化之源匮乏,肝失所养,疏泄不及,因而形成郁象,临床上称之为“木不疏土”。.正如《金匮要略》所云“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。所选药物,一方面要健脾,选白术茯苓;脾与胃相表里,选和胃之陈皮砂仁。另—方面要补肝柔肝,选当归白芍;还要疏肝解郁,选柴胡香附。常用处方逍遥散、痛泄要方。

由于患者素体脾虚,运化失司,水湿下注,因而致泄。泄下之初尚属脾气不足,由于治疗不当,泄下不止,脾气虚进一步发展致脾气下陷,进而造成脾阳不振。按五行学说,脾为阴土,肾中命火为火,火能生土,亦属母子关系,子能令母虚,称之为“子盗母气”。因此泄下日久,由脾阳不足而导致肾中命火不足,出现脾肾阳虚。又肾为水,肝为木,肝肾为母子关系,“母病及子”,肾中命门相火衰而导致肝之相火不足,火不足便生寒,此乃阳虚是也。中医所说“肝主疏泄”是其功能,这种功能的发挥是靠阳的作用,因此肝“体阴而用阳”。今肝阳已虚,势必功能减弱,临床上往往出现腹泻,泻前肠鸣、腹胀,腹中一痛即泄,泄后缓解,并不立即消失,是其一大特点。这种表现称之为“木不疏土”。由脾虚发展至肾虚作泄,主要表现为泻下时间在早晨,泄前肠鸣、腹痛,泻后痛除。多选用四神丸,我在临床上多仿张锡纯加味四神丸,效果甚佳。

【医生乙】痛泻要方如何运用?方中为何选用防风?

【老师】痛泻要方主要用于肝脾不凋,中医认为脾与胃属中焦,《内经》云“中焦受气取汁变化为赤,是谓血也”。脾为气血生化之源,若脾虚运化不足,气血亏虚,肝失所养,而致肝不疏泄,因此方中用白术健脾助运,用白芍补肝,柔和肝体,二药合用则养肝健脾,使脾得健运,肝得疏泄。肝能疏泄则脾胃气机升降协调。我在临证时治疗肠鸣腹泄,泄前腹痛,泄后痛缓之肝脾不调泄下证,常以本方合苓桂术甘汤加炮姜,每获良效。至于方中用防风,是根据“气顺则风散”如乌药顺气散; “风散则气顺”,本方中防风能祛风理脾,使气机和调,则肠鸣腹胀自消。

【医生丙】肝阳虚如何补法?用何药为宜?

【老师】肝阳虚乃相火不足。相火是一种能源,脏器功能的原动力。人体在命门、肝脏、胆腑及三焦内均有相火,总根源在命门。入有两肾,左右各1枚,(难经)指出撟笪?觯?椅???? 门”。由于命门相火衰,而导致肝之相火不足,当然补命门相火,会有助于肝脏所藏的相火,补肾阳即补肝阳。肝气虚和肝阳虚,表现为懈怠、忧郁、胆怯、头痛麻木、四肢不温、腹痛泄下等症。《圣惠方》上说,“肝虚则生寒”,寒即阳不足的意思。若寒邪伤肝,当用温剂辛散,若肝脏本身阳气不足,宜以温养肝阳以助其生发之性。常用药物如肉桂桂枝吴茱萸细辛胡椒菟丝子、艾叶茴香骨碎补肉苁蓉等。

【医生丁】张锡纯在《医学衷中参西录》中摷游端纳裢钄用生硫黄,老师在方中用天生黄何意?四神丸为何能治黎明腹痛泄泻?

【老师】问题提得好。人之所以黎明作泄,请看张锡纯是怎样论述的: “人禀天地之气而生,人身一小天地也。天地之一阳生于子,故人至夜半之时,肾系命门之处,有气息萌动,即人身之阳气也。至黎明寅时,为三阳之候,人身之阳气,亦应候上升,自下焦而将达中焦。当脐之处,或兼有凝寒遮蔽,即互相薄激,致小腹作疼。久之阳气不胜凝寒,上升之机转为下降,大便功工即溏下。此黎明作泻之所由来也”。又云,“夫下焦之阳气少火也,即相火也,其火生于命门,而寄于肝胆。故四神方中,用补骨脂为补命门,吴茱萸以补肝胆,此培火之基地。然泻者关乎下焦,实又关乎中焦,放又用肉蔻之辛温者,以暖补脾胃,且其味辛而涩,协同五味于之酸取者,又能固涩大肠,摄下焦气化。然此药病轻者可愈,病重者服之,间或不愈,以其补火之力犹微也。故又加花椒硫黄之大补元阳者以助之,而后药力始能胜病也”。服用生硫黄法,锡纯自认为乃“系愚之创见”也。服法从小量开始,徐徐加多,以服后移时觉微温为度。此正合《伤寒论》服理中丸法之意。考硫黄具有补火壮阳,疏利大肠作用,适用于肾中命门火衰,下元虚冷诸证,临床可治疗虚冷便秘,如半硫丸。硫黄为何有缓泻、软化大便作用,据研究认为,内服后成硫化氢,刺激肠壁而致泻。我在临床上曾在方中用硫黄(市面上药房所用之硫黄)治疗肾虚作泻,并未能止泻,反而泻下更多,恐怕就是上述的原因。我在临证时往往用硫黄的升化物——天生黄,不但能温阳而且能止泻,屡用屡效。寇氏云“治下元虚冷,元气将绝,久患寒泄,脾胃虚弱,垂命欲尽,服之无不效”。多年来我用此药治愈许多沉寒锢冷之病,不胜枚举。用补肾壮阳之方救治了不少沉疴固疾。此案是运用四神丸加味治愈顽固性腹痛泄下之1例,自始至终抓住肾阳不足,命门火衰这个根本,正如张景岳所云,撋鑫?钢?兀??嫌诙?酰??远?阒??眨??皆肾脏之所主,今肾中阳气不足,则命门火衰,而阴寒极盛之时,则令人洞泄不止”。结合脏腑之间关系,全面综合分析,随着疾病的不断变化,紧守病机,锲而不舍,穷追到底。使阴寒散,阳气复,气血平和,痛泄自除。

【医生戊】老师治病可谓妙,善于守法变方,抓住根本,而且用药不凡,请指点。

【老师】我以为“发展中医学术,临床是基础”。深层次的临床,要靠深层次的理论,只有通过实践,才能深刻地理解与认识高深的理论。譬如《伤寒论》、《金匮要略》是在实践中产生,就必须通过大量的、多层次的临床实践,才能加深对他的理解与认识。大家对肾阳虚、脾阳虚的诊断与处方用药,可以说作为一个临床大夫拈手即来,而对肝阳虚的认识则略显不足。都知道“肝主疏泄”,但肝为什么能主疏泄?则在撎逡醵?醚魯方面的认识又路显不全面。在用药方面,一般性的方药人人皆用,对冷僻的药、猛烈的药、毒性大的药则望而生畏,或用量极小发挥不了作用。本案只言及硫黄,若用量小不会起作用,用量大会出现燥热反应,因此常不被选用,它的特效之处自然会丢失。这问题应该引起我们的重视。