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《名师垂教》高热7天·

四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊

陈X,男,10岁,1985年8月2日初诊。

患儿7天前因游泳过久,复遭雨淋,致恶寒发热,无汗,全身酸软,咽微痛,测体温39℃。先服银翘散加香薷2剂无效。又肌注柴胡针、穿虎宁,口服扑热息痛、六神丸、穿心莲等,全身出汗,热势渐退,但数小时后高热又起,乃收入急诊观察室。经查血、胸透,未见异常。西医诊为“上呼吸道感染”,以输液(药用氨苄青霉素、维生素等)为主,配服解热镇痛药,仍然热退复热,体温有时高达40.5℃o又加服紫雪丹冀其退高热,亦乏效。前后高热7天,进食甚少,日渐羸弱。经儿科会诊,决定用激素。家长极力阻止,而惶惶然前来邀诊。

刻诊:患儿仰卧病床,面容消瘦少华,唇红而燥,汗少,微恶寒,微咳,额热身热,手足冷,精神萎靡不振,时而烦躁不安,大便3日未行,口干思饮,咽微红,舌红,苔薄白微黄欠润,脉紧数。体温39.5℃。此为风寒自表入里化热,三阳合病之证,治宜疏风散寒,清透里热。用柴葛解肌汤加味:柴胡25g,葛根30g,白芷10g,羌活10g,桔梗10g,生甘草5g,白芍10g,黄芩6g,生石膏50g,连翘10g,钩藤10g,地龙6g。1剂。煎服法:用水500mi,先煎生石膏半小时,纳余药,文火煎10分钟;再纳钩藤,煎3分钟。滤取药液约300ml,每次服60ml,半小时服1次。诊毕,已是下午3时。

效果:服药4次后,全身开始微微汗出,高热渐退;至下午4时服完全部药液后,曾大便1次,质软;至11时热已退尽,体温36.8℃。当夜安睡未醒,次晨体温正常。乃改予竹叶石膏汤2剂以善后。从此未再发热,嘱其注意饮食调理,身体逐渐康复。

【实习生甲】本例患儿感冒高热7天,正值盛夏季节,为什么不考虑暑热为患,而用清暑解表法呢?

【老师】暑邪感冒必挟湿,除了暑湿郁遏卫阳而发高热之外,暑湿困顿中焦之症也很明显,如脘腹痞闷,甚至吐泻等。

【实习生乙】教材上说小儿感冒一般分为风寒、风热、暑邪3种,本例既不属于暑邪感冒,那么是属于风寒还是风热感冒?

【老师】高热已7天,已难凿分风寒与风热。客观地说,小儿体禀稚阴稚阳,体质尚未完全定型。所以小儿感冒高热,纯属风寒或风热者比较少见,而以外寒内热或“寒包热”者居多。古人称为“客寒包火”,也是这个意思。此与成人感冒高热是有所差异的。

【实习生乙】那么我再提两个问题:第一,本例内热症状很明显,但外寒症状并不明显;第二,大便3日未解,为什么不用泻下药?

【老师】不明显不等于没有。如微恶寒,汗少,苔薄白微黄,脉带紧象等,都是外寒未解之象。临床上要充分注意外寒,不要一见高热,就忽视了外寒的存在,更不要用体温表来判断寒热。至于大便3日未解,但并无腹胀或腹痛而拒按等腑实症征,怎么能用泻下药呢?

【实习生丙】小儿感冒高热的病机与成人有所差异,那么治法也应有所差异了?

【老师】是的。小儿感冒高热多属“寒包热”,若纯用辛温发敌(麻黄汤、荆防败毒散之类),则外寒虽去,而内热复炽;纯用辛凉清解(桑菊饮、银翘散之类),则外寒留恋,内热亦无出路。实践证明,惟主用辛温配辛寒,开通玄府,清透蕴热,辅以枢转升提,引热外出,佐以酸甘化阴,和营泄热,且先安未受邪之地,才能“毕其功于一役”。而柴葛解肌汤就与这种法度十分符合,所以退小儿感冒高热十分迅速而平稳,经得起重复。

【学员甲】明,陶华创制的柴葛解肌汤,载于{伤寒六书)o其方由柴胡葛根白芷羌活、生石膏桔梗黄芩白芍甘草生姜大枣11味药组成,用以代替葛根汤,治疗太阳阳明经病——恶寒渐轻,身热增盛,头痛肢楚,目痛鼻干,心烦不眠,眼眶胀痛等症。分析该方的药物组成,并不完全符合你刚才所讲的那种法度,你却说完全符合。你的说法有什么根据呢?

【老师】古今医书解释柴葛解肌汤,大多注重于单味药物的性味功效,而很少从复方的化合、协同作用角度去理解。我认为本方配伍高明之处,在于以“药对”的形式,巧妙地取法或浓缩五个复方,汲其精华而创制出新的复方。但制方者却含而不露,引而不发。我的分析是:羌活——石膏,辛温配辛寒,师大青龙汤法,发越恋表的风寒,清透内蕴的实热;葛根——白芷,轻清扬散,有升麻葛根汤意,善解阳明肌肉之热;柴胡——黄芩,寓小柴胡汤,旋转少阳枢机,引领邪热外出;桔梗——甘草,即桔梗甘草汤,轻清上浮,盖除胸膈、咽嗌的浮热;白芍——甘草,即芍药甘草汤,酸甘化阴,和营泄肌腠的郁热。综合来看,柴葛解肌汤一方,因其取法或浓缩以上5个复方在内,故能同时兼顾外感邪热的表、里和半表半里三个病理层次,从而发越之、清透之、引领之,直令邪热无所遁形。我临床反复体验,深知使用本方时若剂量、加味恰当,煎服得法,最善退小儿上呼吸道感染引起的高热,且一般不会热退复热。

【实习生甲】请具体说说本方的剂量、加味和煎服法。

【老师】方中羌活石膏柴胡葛根4味药必须用。羌活用3~10g,生石膏重用30g以上,两者比例为1:5~1:10,柴胡不少于25g,葛根不少于30g,其余药物用常规剂量。本方加味:咽痛明显加射干6g 白马勃10g 挟暑加香薷10g滑石15g;挟食加炒莱菔子10引挟惊加钩藤地龙各10g,本例虽未挟惊,但高热7天,竟达40.5℃,为防惊厥,故也加用。煎法:生石膏先煎半小时,余药用武火急煎10分钟,只取火煎。服法:小儿苦于服药,如按常规口服3次;每次摄入量不足,间隔时间太长,退热必迟。我初用本方时,也曾走过这种弯路。后来改用少量频服法,小儿容易接受,摄入总量充足,药力也时时相继。据观察多例,一般在服第一次药后约2小时开始微微汗出,高热渐渐消退。服1~2剂,待体温恢复正常后,转用竹叶石膏汤益气生津,续清余热以善后。

【学员乙】本例感冒高热7天,曾连续使用多种中、西药物,仍然热退复热,山穷水尽,不得已想打激素这张王牌。真是无路可走了吗?这是值得引起反思的!

【老师】确实值得反思。临床上似乎有一种倾向,就是治疗小儿感冒高热,绝对忌用辛温药物,而以桑菊饮、银翘散作为枕中鸿秘。更有个别医生,一见高热,不细察病因病机、体质状况,就匆匆以退热药、抗生素打头阵,辅以银花、板蓝根大青叶、等苦寒药作后援,或滥用含糖量很高的各种“冲剂”。迁延几天,高热不退,病家惶惶不安,医生方寸也乱。于是紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸等营血分药物也被冒冒失失地推上第一线,也有打出激素王牌的。这种治病“风俗”,教训不少,为害非轻,亟须吸取教训“移风易俗”。