《中医眼科学》第一节 瞳神紧小·
瞳神紧小指瞳神失去正常之展缩功能，持续缩小，甚至缩小如针孔，并伴抱轮红赤，黑睛后壁有沉着物，神水混浊，视力下降的眼病。若瞳神失去正圆，边缘参差不齐，黄仁干枯不荣，则称瞳神干缺。古代文献最早在《秘传眼科龙木论》中仅有瞳神干缺的记载，至《证治准绳·杂病·七窍门》，才以瞳神紧小的发病特征命名，并作了比较全面的论述。两者瞳神见症虽有差别，实则同为黄仁病变，且瞳神干缺是由瞳神紧小失治而成。其病因复杂，变化较多，且易反复发作。若治疗失当，往往并发他症而导致失明。瞳神紧小、瞳神干缺相当于西医学之虹膜睫状体炎，而后者多见于慢性虹膜睫状体炎。
[病因病机]
一、肝经风热或肝胆火邪攻目。
二、外感风湿，郁久化热；或素体阳盛，内蕴热邪，复感风湿，致风湿与热搏结于内，必犯清窍。
三、劳伤肝肾或病久伤阴，虚火上炎。
以上诸种因素皆可导致邪热灼伤黄仁，使黄仁展而不缩，以致瞳神紧小。若火盛水衰，阴精耗涩，瞳神失于濡养则干缺不圆。
此外，可由火疳、花翳白陷、凝脂翳，混睛障、蟹睛症、眼外伤等以及邪毒内侵引起，亦可并发于某些全身性疾病。
[临床表现]
本病有急性，慢性之分。
一、急性者，起病即有羞明流泪，眼珠坠痛而拒按，眉棱骨痛，或痛连额颢，视物模糊，或自觉眼前似有蚊蝇飞舞等症。
检视眼部，可见抱轮红赤，黄仁色暗，纹理模糊，瞳神缩小，展缩失灵。黄仁之瞳神缘易与其后之晶珠粘着，以致瞳神偏缺不圆。若用集合光检查法或裂隙灯显微镜检查，可见黑睛内；壁有白色尘状或点状物附着，神水变混。严重者，可见黑睛与黄仁之间黄液上冲，或血灌瞳神。
二、慢性者，自觉眼前飘移之黑花较多，其余眼部见症与前者基本相似，但病势较轻。检眼镜下可见玻璃体混浊此病情发展缓慢，容易反复发作，常致瞳神干缺。若瞳神一周边缘与晶珠完全粘连，则瞳神闭锁；看瞳神区晶珠表面结成灰白膜障，则可形成瞳神膜闭。瞳神闭锁或膜闭，皆能阻断神水由瞳神后方向前流出，以致神水瘀积于内，压迫黄仁向前膨隆，眼珠胀硬，继发绿风内障。由；于神水的变化，尚可引起晶珠日渐混浊，以致盲不见物。
此外，病情严重或迁延日久者，还可导致神水枯竭，眼珠萎软而失明。
[诊断依据]
一、畏光流泪，目珠坠痛，视力下降，或见眼前似蚊蝇飞舞。
二、抱轮红赤，黑睛后壁有灰白色点状或尘状沉着物，神水混浊，瞳神紧小，展缩失灵，黄仁纹理不清，甚或黄液上冲，血灌瞳神；或黄仁与晶珠粘连，形成瞳神干缺。
三、可有目珠破损或黑睛疾病史，或有结核、梅毒、风湿等病史。
[鉴别诊断]
本病须与天行赤眼、绿风内障鉴别。-
[辨证论治]
本病初起，以实证及虚实夹杂证为常见。实证多因外感风、湿、热邪或内有肝胆郁热而起，发病比较急重。虚实夹杂证常由肝肾阴亏，火旺于上所致，抑或病久伤阴，邪热未除，转化而来，其病程常较缠绵。临证时，应结合全身症情进行辨证。内治，实证常用祛风、除湿、清热、解毒、凉血、散瘀等法；虚实夹杂，阴虚火旺之证，则予滋阴降火。至于病到后期，邪气虽退，肝肾亏虚，目暗不明者，又宜滋补肝肾，利窍明日。本病在开始内治的同时，必须重视局部用药，及时扩瞳，以防瞳神干缺。
一、内治
（一）肝经风热
[主证]起病较急，瞳神紧小，眼珠坠痛，视物模糊，羞明流泪，抱轮红赤，神水混浊，黄仁晦暗，纹理不清。全身症可见头痛发热，口干舌红，舌苔薄白或薄黄，脉浮数。
[证候分析]风热交攻则发病急。邪循肝经上壅于目，故眼痛视昏，羞明流泪，抱轮红赤。热邪煎熬致神水变混。黄仁属肝，其色晦暗，纹理不清，瞳神紧小，皆因肝经风热上攻，血随邪壅，黄仁肿胀纵弛，展而不缩所致。全身症见头痛发热，口干舌红，苔薄白或薄黄及脉浮数等，均为风热之象。
[治法]祛风清热。
[方药]新制柴连汤加减。原方主要具有祛风散邪、清肝泻热的功效。若目珠赤痛较甚，可选加生地、丹皮、丹参、茺蔚子凉血活血，增强退赤止痛的作用。
（二）肝胆火炽
[主证]瞳神甚小，珠痛拒按，痛连眉棱、颞颥，抱轮红甚，神水混浊，黑睛之后或见血液沉积，或有黄液上冲。全身症多有口苦咽干，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦数等。
[证候分析]目为肝窍，眉棱、颞颥分属肝、胆，肝胆实火上攻，热盛血壅，故珠痛拒按，痛连眉棱、颞颥，抱轮红甚。神水受灼，遂变混浊，或为黄液上冲。若火人血络，逼血外溢，则黑睛之后可见血液沉积。口干苦，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦数等全身症，亦由肝胆火炽所致。
[治法]清泻肝胆。
[方药]龙胆泻肛场加减。原方重在直折肝胆实火。若眼赤痛较甚，或黑睛之后有血液沉积，可选加丹皮、赤芍、蒲黄以凉血活血或止血。若见口渴便秘，黄液上冲，宜加生石膏、知母、大黄等清泻阳明之火。
（三）风湿夹热
[主证]发病或急或缓，瞳神紧小或偏缺不圆，目赤痛，眉棱、颞颥闷痛，视物昏朦，或黑花自见，神水混浊，黄仁纹理不清。常伴有头重胸闷，肢节酸痛，舌苔黄腻，脉弦数或濡数等症。
[证候分析]风湿与热相搏，阻滞于中，清阳不升，湿浊上泛，故致目赤痛，头昏重，眉棱、颞颥闷痛，视物昏朦，黑花自见。湿热上蒸神水，则神水粘浊；熏蒸黄仁，则黄仁肿胀，纹理不清，展而不缩；黄仁瞳神缘与晶珠粘着，则偏缺不圆。至于全身所见之胸脘满闷，肢节酸痛，舌红苔黄腻，脉弦数或濡数等，均由风湿热邪所致。虽同属风湿热邪为患，其风热偏重者，往往发病较急，眼症表现较剧；热邪不盛，风湿偏重者，一般发病迟缓，眼部赤痛诸症时轻时重，易反复发作，黄仁晦暗，瞳神多偏缺不圆。
[治法]祛风除湿清热。
[方药]抑阳酒连散加减。原方主要以独活、羌活、防己、白芷、防风、蔓荆子祛风除湿；黄连、黄芩、栀子、质柏、寒水石清热泻火；生地、知母滋阴抑阳；甘草和中，调和诸药，共奏祛风除湿、清热抑阳之功。本方用于风热偏重，赤痛较甚者，宜酌减独活、羌活、白芷等辛温发散药物，加茺蔚子、赤芍清肝凉血，活血止痛。若用于风湿偏盛，热邪不重，脘闷苔腻者，宜减去知母、黄柏、寒水石等寒凉泻火药物，酌加厚朴、白蔻、茯苓、苡仁宽中利湿，或改用三仁汤加减。
（四）肝肾阴虚
[主证]病势较缓和或病至后期，眼干涩不适，视物昏花，赤痛时轻时重，反复发作，瞳神多见干缺不圆。常兼见头晕失眠，五心烦热，口燥咽干，舌红少苔，脉细而数等。
[证候分析]病势较缓和或病至后期，眼症时轻时重及反复发作等，属正虚而邪不盛，正邪相搏，互有进退的表现。因素体阴虚或病久肝肾阴亏，阴精不能上濡于目，以致眼干涩不适，视物昏花，瞳神干缺。火炎于上，故目赤头晕。火扰心神则失眠。阴虚水不制火，故五心烦热，口燥咽干，舌红少苔，脉细数。
[治法]滋养肝肾。
[方药]杞菊地黄丸加减。原方以六味地黄丸为基础，滋养肝肾之阴，壮水制火；枸杞、菊花增强养阴补血、益精明目的作用。若用于阴虚火旺，眼部赤痛较重者，宜加苦寒泄热之知母、黄柏，共奏滋阴降火之功。
二、外治
（一）局部使用扩瞳剂发病之初即用药物迅速充分扩瞳，既可防止瞳神干缺以及由此而引起的一系列严重并发症，又有助于缓解眼部疼痛。常用药物为百分之一阿托品眼液或眼膏，每日点眼1—3次（每次滴阿托品眼液后，应压迫内眦部3—5分钟），或视病情而定。
（三）局部热敷常用热水或内服药渣煎水滤液作湿热敷，以退赤止痛。
三、钎刺疗法
（一）体针
常用穴：睛明、攒竹、瞳子寥、丝竹空、肝俞、足三里、合谷。每次局部取2穴，远端配1—2穴。
（二）耳针可取耳尖、神门、眼等穴。
四、其他疗法
用激素及抗牛素类眼液滴眼。激素类药物一般选用0。5％醋酸可的松或0．1％地塞米松眼液滴眼，每日4—6次。重证病人可于球结膜下注射地塞米松2．5—5毫克，每日或隔日1次。
[转归预后]
本病若获及时有效治疗，一般预后良好。若失治或反复发作，则易变生其他症，以致预后欠佳。
[文献摘要]
一、《银海精微·瞳人干缺》：“劳伤于肝，故金井不圆，上下东西如锯齿，偏缺参差。久则渐渐细小，视物蒙蒙，难辨人物，相牵俱损。治法，宜泻肝补肾之剂。”
二、《证治准绳·杂病·七窍门》：“瞳神紧小，倪仲贤论强阳抟（tuan，同“团”）实阴之病曰：强者盛而有力也，实者坚而内充也，故有力者强而欲抟，内充者实而自收。足以阴阳无两强亦无两实，惟强与实以偏则病，内抟于身，上见于虚窍也。足少阴肾为水，肾之精上为神水，手厥阴心包络为相火，火强抟水，水实而自收，其病神水紧小，渐小而又小，积渐至如菜子许。又有神水外围相类虫蚀者，然皆能睹而不昏，但微觉眨躁羞涩耳，是皆阳气强盛而抟阴，阴气坚实而有御，虽受所抟，终止于边鄙皮肤也，内无所伤动。治法，当抑阳缓阴则愈。以其强故可抑，以其实惟可缓而弗宜助，助之则反胜。抑阳酒连散主之。大抵强者则不易人，故以酒为之导引，欲其气味投合，人则可展其长，此反治也。还阴救苦汤主之，疗相火药也。亦宜用搐鼻碧云散。秘要云：瞳子渐渐细小如簪脚，甚则小如针，视尚有光，早治尚可挽回，后则难救。患者因恣色之故，虽病目亦不忌淫欲，及劳伤血气，思竭心意，肝肾二经俱伤，元气衰弱不能升运精汁以滋于胆，胆中三合之精有亏，则所输亦乏，故瞳中之精亦日渐耗损，甚则陷没，俱无而终身疾矣。亦有头风热证攻走，蒸干精液而细小者，皆宜乘初早救，以免噬脐之悔也。”。
三、《目经大成·瞳神缩小》：“此症谓金井倏尔收小，渐渐小如针孔也，盖因劳伤精血，阳火散乱，火衰不能鼓荡山泽之气生水滋木，致目自凋，而水亦随涸，故肾络下缩，水轮上敛，甚则紧合无隙，残疾终身矣。治宜大补气血，略带开郁镇邪，使无形之火得以下降，有形之水因而上升，其血归元，而真气不损，或少挽回一二。”