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《中医外科学》第十二节 药毒·

药毒是指药物通过口服、注射、皮肤粘膜用药等途径进人人体所引起的皮肤粘膜的急性炎症反应。男女老幼均可发病,尤以禀赋不耐者为多见。本病随着药物的广泛应用,正日趋增多,目前已占皮肤科初诊病例的3%,且有不断升高趋势。本病相当于西医的药物性皮炎,又称药疹。

[病因病机]

总由禀赋不耐,药毒内侵所致。或风热之邪侵袭腠理,或湿热蕴蒸,郁于肌肤;或外邪郁久化火,血热妄行,溢于肌肤;或火毒炽盛,燔灼营血,外发于皮肤,内攻于脏腑。久而导致阴液耗竭,阳无所附,浮越于外,病重而危殆。

引起本病的药物,随着新药不断增加,种类不断增多,任何一种药物在一定条件下,都有引起本病的可能,但临床上常见的有:①抗生素类:以青霉素、链霉素最多,其次为氨苄青霉素、氯霉素、土霉素等;②磺胺类:如磺胺噻唑、长效磺胺等;③解热镇痛类:其成分大多是阿司匹林、氨基比林和非那西丁等,其中以吡唑酮类和水杨酸类的发病率最高;④催眠药、镇静药与抗癫痫药:如鲁米那、眠尔通、泰尔登、苯妥英钠等,以鲁米那引起者最多;⑤异种血清制剂及疫苗等:如破伤风抗毒素、抗蛇毒血清、狂犬病疫苗等;⑥中草药:文献中报告的单味药物有葛根天花粉板蓝根大青叶、穿心莲丹参毛冬青、益母草槐花紫草青蒿防风、白蒺藜大黄等,,6S药中有六神丸、云南白药、安宫牛黄丸、牛黄解毒片、银翘解毒片等。

[诊断]

本病症状多样,表现复杂,但基本上都具有以下特点:①发病前有用药史,原因除去易于治愈;②有一定的潜伏期,第重次发病多在用药后5—20天内,重复用药常在24小时内发生,短者甚至在用药后瞬间或数分钟内发生;③发病突然,自觉灼热瘙痒,重者伴有发热,倦怠,全身不适,纳差,大便于,小便黄赤等全身症状;④皮损分布除固定型药疹外,多呈全身性,对称性,且有由面颈部迅速向躯干四肢发展的趋势,皮损形态多样。临床上常见以下类型:

(一)荨麻疹样型较常见,多由青霉素、血清制品、痢特灵、磺胺类及水杨酸类等引起,表现与荨麻疹相似,风团大小形态不一,色红,散在分布于躯干、四肢,严重者可出现口唇、包皮及喉头血管神经性水肿,发热,关节疼痛,淋巴结肿大,蛋白尿等。

(二)麻疹样或猩红热样型较常见,多由解热镇痛药、巴比妥、青霉素、链霉素及磺胺类等引起。发病多突然,常伴有畏寒、发热等全身症状。麻疹样型的皮损为散在或密集、红色、针头至米粒大的斑疹或斑丘疹,对称分布,泛发全身,以躯干为多,严重者可伴发小出血点。猩红热样型的皮损初起为小片红斑,从面颈、上肢、躯干向下发展,2—3天内可遍布全身,并相互融合,致全身遍布红斑,面部、四肢肿胀,酷似猩红热的皮损。本型患者的皮损多鲜明,但全身症状较麻疹及猩红热稍轻,无麻疹或猩红热的其他症状,白细胞升高,少数患者肝功能可有一过性异常。停药后l一2周病情好转,体温也逐渐下降,皮损颜色变淡,继之以糠状或大片脱屑,病程一般较短。

(三)固定型药疹为最常见类型,常由磺胺药、解热镇痛药或巴比妥类药物引起。皮损为类圆形或椭圆形的水肿性紫红色斑,直径约2—3cm,常为一个,偶可数个,边界清楚,严重者其上有水疱。停药后约1周余红斑消退,留下黑色色素沉着斑,经久不退,如再服该药或同类药物,常于数分钟或数小时后,在原发皮损处发痒,继则出现同样皮损,并向周围扩大,以致中央色深,边缘潮红,也可出现水疱。复发时,他处也可以出现新的皮损,随着复发次数增多,皮损数目也可增多。皮损可发生在任何部位,但以口唇、口角、龟头、肛门等皮肤粘膜交界处为多。手足背及躯干也常发生。发于皱襞粘膜处,容易糜烂,产生痛感。一般7—10天可消退,若已溃烂则愈合较缓。重者可伴有发热·,全身不适等症状。

(四)多形性红斑型常由磺胺药、巴比妥及解热镇痛药等引起。临床表现与多形性红斑相似,皮损为豌豆蚕豆大小圆形或椭圆形水肿性红斑、丘疹,中心呈紫红色,或有小水疱,境界清楚,多对称分布于四肢伸侧、躯干、口腔及口唇,有痒感,重者可在口腔、鼻孔、眼部、肛门、外生殖器及全身泛发大疱及糜烂,疼痛剧烈,可伴高热、肝肾功能障碍及肺炎等,病情险恶。

(五)湿疹皮炎样型大多先由外用磺胺或抗生素软膏引起接触性皮炎,使皮肤敏感性增高,以后再服用同样的或类似的药物而引发。皮损为粟粒大小的丘疹及丘疱疹,常融合成片,泛发全身,可有糜烂、渗液,类似于湿疹,自觉瘙痒,或伴有发热等全身症状。

(六)剥脱性皮炎型为严重的类型,多由巴比妥类、磺胺、苯妥英钠、保泰松、对氨基水杨酸钠、青霉素、链霉素等药引起。多数病例是在长期用药后发生。起病急,常伴高热、寒战。皮损初起呈麻疹样或猩红热样。在发展过程中逐渐融合成片,终至全身弥漫性红肿,可有糜烂、丘疱疹或小疱,破裂后渗液结痂。至2周左右,全身皮肤脱屑,呈鳞片状或落叶状,手足部则呈手套或袜套剥脱,以后头发、指(趾)甲也可脱落。口唇粘膜潮红、肿胀,或发生水疱、糜烂,影响进食。眼结膜充血、水肿、畏光、分泌物增多,重者可发生角膜溃疡。全身淋巴结肿大,可伴有支气管肺炎、中毒性肝炎,白细胞显著增高或降低,甚至粒细胞缺乏。病程常超过1个月,重者因全身衰竭或继发感染而死亡。

(七)大疱性表皮松解型为严重类型,常由服用磺胺药、解热镇痛药、抗生素、巴比妥类等引起。起病急骤,全身中毒症状较重,有高热、疲乏、咽痛、呕吐腹泻等症状,皮损为弥漫性紫红色或暗红色斑片,常起始于腋部或腹股沟,迅速遍及全身,触痛显著,旋即于红斑处起大小不等的松弛性水疱。稍一搓拉即成糜烂面,或形成大面积的表皮坏死松解,尼氏征阳性,呈灰红色覆于糜烂面上的坏死表皮,留下疼痛的剥露面,口腔、颊粘膜、眼粘膜、呼吸道、胃肠道粘膜也可糜烂、溃疡。部分病例开始时似多形性红斑或固定型药疹,很快泛发全身。严重者常因继发感染,肝肾功能障碍,电解质紊乱或内脏出血及蛋白尿,甚至氮质血症而死亡。

除上述类型外,本病还可出现紫癜型,皮损类似于紫癜;痤疮样型,皮损类似于痤疮,系统性红斑狼疮样反应;天疱疮样皮损及假性淋巴瘤综合征等。

[鉴别诊断]

一、疫痧无用药史,发病骤然,高热,头痛,咽痛,全身中毒症状明显,皮肤呈弥漫性针头大小的点状红色丘疹,肘窝、腋窝、腹股沟处可见排列成线条状瘀点,初期舌乳头红肿肥大,可见杨梅舌,口周苍白圈为其特征。

二、麻疹经9—11天潜伏期,出现鼻流涕,眼部充血,怕光,分泌物增多,初期口腔粘膜可见蓝白色小点,周围有红晕,约经2—5天皮损发齐。发疹时高热,出疹5—7天后体温下降,皮损开始消退。

[辨证论治]

一、内治法

(一)湿毒蕴肤皮肤上出现红斑、水疱,甚则糜烂渗液。表皮剥脱;伴剧痒,烦躁,口干,大便燥结,小便黄赤,或有发热;舌红,苔薄白或黄,脉滑或数。

辨证分析:湿热毒邪蕴蒸肌肤,故皮肤上出现红斑、水疱,甚则糜烂渗液,表皮剥脱,剧痒;湿热毒邪内扰则烦躁,或有发热;热毒之邪灼伤津液则口干,大便燥结,小便黄赤;舌红、苔薄白或黄、脉滑或数为湿毒蕴肤之象。

治法:清热利湿解毒。

方药:萆藓渗湿汤加减。

(二)热毒人营皮损鲜红或紫红,甚则紫斑、血疱;伴高热,神志不清,口唇焦燥,口渴不欲饮,大便干,小便短赤;舌绛,苔少,或镜面舌,脉洪数。

辨证分析:热毒炽盛,内人营血,外伤肌肤,故皮损鲜红或紫红,甚则紫斑血疱;热毒炽盛,气血两燔则高热,神志不清;热毒之邪伤阴耗血则口渴不欲饮.大便干,小便短赤;舌绛、苔少或镜面舌、脉洪数为热毒入营之象。

治法:清营解毒。

方药:清营汤加减。

(三)气阴两虚皮损消退;伴低热,口渴,乏力,气短,大便干,尿黄;舌红,少苔,脉细数。

辨证分析:病久耗伤阴液,气无所生,致脾胃虚弱,气阴两伤,故皮损消退,伴低热,口渴,乏力,气短,大便于,尿黄;舌红、少苔、脉细数为气阴两虚之象。

治法:益气养阴清热。

方药:增液汤合益胃汤加减。

二、外治法

外治以清热利湿、收敛止痒为原则:

(一)局部红斑、风团、瘙痒甚者,用炉甘石洗剂、三黄洗剂外搽。

(二)糜烂渗液多者,以黄柏地榆各15g,水煎湿敷,渗出减少后,用青黛散外扑。

(三)局部干燥结痂者,可外涂黄连膏;结痂较厚,可先予地榆油外涂轻揩,待痂去,再涂黄连膏。

[其他疗法]

本病症轻者,可给予抗组胺类药,如扑尔敏、特非那丁、息斯敏等口服,并配合维生素C、钙剂等;严重者,如剥脱性皮炎型、大疱性表皮松解症型,除用中药治疗外,应积极使用皮质类固醇激素,如氢化可的松每日200—400mg,或地塞米松每日10—20mg,维生素C,1—3g,加到5%~10%的葡萄糖水1000—2000mL中,静脉滴注,至病情缓解,再改强的松或地塞米松口服。同时应根据病情需要,配合使用抗生素,输血或血浆,维持水电解质酸碱平衡。

[预防与调摄]

1.合理用药,严格掌握用药指征、药量及使用时限。用药前必须询问患者有无药物过敏史。对青霉素及抗毒血清制剂,用药前要做过敏试验。

2.用药过程中要注意观察用药后的反应,遇到全身皮肤瘙痒、出疹、发热者,要考虑药疹的可能,争取早期诊断,及时处理。

3.皮损忌用水洗,避免搔抓,忌用刺激性的外用药物。

4.多饮开水,忌食辛辣、鱼腥发物。

[结语]

药毒相当于西医的药物性皮炎。其特点是:①发病前有用药史,原因除去则易治愈;②有一定的潜伏期;③发病突然,自觉灼热瘙痒;④皮损分布除固定型药疹外,多呈全身性、对称性,皮损多形性。应与疫痧、麻疹相鉴别。湿毒蕴肤证,治宜清热利湿解毒,方用革藓渗湿汤加减;热霉人营证,治宜清营解毒,方用清营汤加减;气阴两虚证,治宜益气养阴清热,方用增液汤合益胃汤加减。外治以清热利湿、收敛止痒为原则,酌情选用炉甘石洗剂、三黄洗剂、青黛散、黄连膏外涂及中药湿敷。