《中医伤科按摩学》第一节 四肢关节僵直症·
【定义】
四肢各部位的关节损伤，无论是骨折、脱位或伤筋，后期肿胀消退、骨折愈合、脱位整复、筋归原位，但关节的主动活动和被贷款活动仍受到限制，严重者功能丧失，关节畸形，即为关节僵直症。感染性疾病，如结核、骨髓炎、类风湿或化脓性关节炎等引起的骨性关节僵直症，不属于手法按摩之列，本节不于赘述，但临症应注意区别。
【病因病理】
在间接或直接暴力引起骨折、脱位的同时，关节内、外亦发生损伤性改变，即“脱位则筋挪，骨断则筋裂”。若术后处理不当，可致受损局部瘀血不散，组织证连，外人化等反应。祖国医学认为，主要是经络阻塞，气血不通，营卫不能通达内、外，关节周围筋肉组织得不到濡养，导致关节活动不利。根据临床观察，主要 下列原因：
１．骨折或脱位治疗不当，如整复不良，畸形愈合，影响肢体的功能活动。
２．关节附近的骨折或骨折波及关节面，光滑的关节面遭到破坏，而变得粗糙不平，或伤后组织内出血和渗出，造成纤维沉着和血肿机化，以及长期固定，引起关节粘连和僵直。
３．骨折或脱位整复后的超关节外固定，时间过长和固定过紧，迫使受伤肢体长期处于静止的伸直或半屈位，致血管受压，血流不畅、组织缺氧、炎变，关节及其周围筋肉组织失去原有的张力和弹性，发生废用性萎缩或退行性改变，使关节功能活动减弱或丧失。尤其是关节部位骨折，易形成创伤性关节炎，其预后不佳。
４．少数伤筋的病例，因处理不当，或病人为了减轻伤部的疼痛而不敢活动，久之，即形成关节某个方向运动受限制。
５．伤后因保护不严，复感风寒湿外邪，而出现肢体酸软、无力和疼痛。
【临床表现与诊断】
因肢体各部关节的结构和功能各不相同，故各部关节僵直的临床表现亦有所差异，但一般具备下列症状和体征。
１．本病多见于成年男性、体力劳动者。既往多有骨折、脱位或伤筋的病史。
２．有严重的关节活动障碍，程度不同的疼痛和局部肿胀，可影响到下或上一个关节的功能活动，伤肢发凉（皮温降低）。
３．检查时，可触及受伤关节增大，其周围筋肉可有不同程度萎缩及硬块或挛缩，压痛明显。伤肢远端皮温降低或感觉迟钝，骨折部粗大、凸凹不平或成角畸形。个别病例，骨折处可触及内固定之遗物（如股骨干的不稳定性骨折，多采用内固定），皮肤表面有手术瘢痕。
４．X线检查，正、侧位片可提示骨质愈合情况、关节腔有无改变等，并可排除其它骨病。
手法治疗本症，首先应明确诊断。如骨折愈合不牢固，手法用力不当，易造成再骨折。对于初诊病人，应详细询问病史及治疗经过，细心检查，再结合正、侧位X线片，观察骨折愈合是否牢固及关节腔的变化情况，不难做出诊断。但应与本症合并结核、肿瘤、骨髓炎、大骨节病相鉴别。
【治疗原则】
疏通经络，舒筋活血，剥离粘连，滑利关节，恢复功能。
【基本手法】
治疗关节僵直的常用基本手法，有按、点、拨、晃、放、推、舒、抿、拉、体、撞、震等法。结合临床应用将手法操作要领及其作用叙述如下：
（１）按法 为静而深透之法。系用手掌或掌根在躯干、四肢和脏腑体表等部位进行按压、停留的时间较长，其压力应作用于脏腑与骨髓深部，能通经络、活气血、开窍止痛。
（２）点法 为静沉之法。系用指端点压体表各部位。主要用于经络、血脉系统，能镇静止痛，祛瘀消肿。
（３）拨法 为活散之法。系用拇指或多指顺筋肉纤维的垂直方向左右分拨。多用于关节周围及脊柱两侧。主要作用于筋骨、肌肉之间，能活血祛瘀、除风散寒、解痉止痛、剥离粘连。
（４）晃法（又称频动法） 为活动法。系用手握住骨之远端或关节相邻两端摇摆晃动，节律迅速。主要作用于关节及其周围组织，能舒筋活血，滑利关节。
（５）放法 为缓动法。系用手握住同一肢体上、下骨之远端牵引、展开的动作。一般作用于关节、血脉和筋肉之间，能松筋通络、活动关节。
（６）推法 为活畅法。系用手掌向上或向下频频推进的动作。一般作用于皮毛、经络及血脉系统，故能疏经活络、气血通畅。
（７）舒法 为调和法。系用手掌或多指作缓缓而行的抚摩捻揉动作。主要作用于皮肤和筋肉之间，能利气散瘀，温热解痛。
（８）抿法 为强动法。系用手握住同一肢体上、下骨的远端用力屈压的动作。主要作用于筋肉、血脉和关节深部，能伸展筋肉、活动关节。
（９）提法 为动引法。系用手握住肢体远端提起来牵引抖动。一般作用于筋肉、血脉之间，能整逆归顺、增强功能。
（１０）拉法 为动展法。系用手握住肢体之两端对抗牵引的动作。主要作用于筋肉、关节及其周围组织，能舒筋活血，滑利和松动关节。
（１１）撞法 为动补法。系用手握住骨的末端向上推顶撞动。主要作用于血脉、筋肉及关节部位，能行气生新、强壮筋骨。
（１２）震法 为震动法。系用掌侧或空拳切打捶击关节周围，引起传导的动作。主要作用于经络、血脉系统，能通经络、活气血、解表提神。
根据临床运用的需要，上述手法可单独使用，亦可多种手法综合使用。如撞晃拨、抿放拉提等。其疗效取决于手法之熟练与技巧的发挥。
（辅助手法） 四肢关节僵直症的矫正术甚多。在临床应用中，须根据关节僵直的程度和可动范围加以选择。每一个部位的矫正术，施术前均须做充分的辅助手法，如“按、点、拨、晃、推、舒、震”等，以达到疏通经络，伸展筋肉，滑利关节之目的。
（１）推抚舒搓活血法 病人体位以舒适为宜。术者立于伤侧，两手掌放于患关节两侧作上下推抚；然后，双手掌合于关节周围，做小幅度的快速舒搓（推抚、舒搓手法可反复交替操作）。此法可局部发热，加速血流。
（２）舒拨透热消积法 病人体位同上。术者一手或双手多指置于患关节两侧上、下，做快而稳的由轻到重的舒拨。达到剥离粘连，热量入内，促进血流，消除积聚之物的目的。
（３）牵拉弹拨筋法 病人体位同上。术者一手握拿伤肢远端适宜部位，用力向下牵拉，另手多指置于患关节的肌腱或韧带处，在牵拉的同时快速分拨。达到松动关系，剥离粘连，舒顺筋肉之目的。
（４）冕拨关节局部法 病人体位同上。术者用手握拿患关节邻近的骨端，先轻后重，由慢而快的左右晃拨。可将粘连之筋肉剥离、松软、理顺，并有松解关节滑膜，灵活关节的作用。
（５）晃拨滚震舒松法 病人体位同上。术者一手握拿伤肢远端适宜部位，将患关节屈曲，另手拿压于患关节适宜部位，做轻快晃拨。使关节内生热，然后用小鱼际部轻快的滚震其上、下部。此法有舒松筋肉，缓解术后不适之功效。
前四种手法应依次操作，为旋矫正术前必用之法，第五种手法可为旋矫正术之后的缓解手法。
【辩证旋治】
治疗四肢关节僵直应当辩证旋治，因病而异，在充分旋行辅助手法的基础上，采用不同的矫正术。
１．肩关节僵直症
（１）上臂高举障碍
１）按肩提臂抬举法 病人正坐于靠椅上。术者立于伤侧，一手按压伤肩，另手握上臂下端，两手协同用力按肩、提臂，同时嘱病人用力抬举伤肢。
２）扣肩扛臂上抿法 病人正坐于靠背椅上。术者立于伤侧，两腿分别呈前弓后蹬势，双手紧扣肩关节，用与伤侧相同的肩部扛住上臂下端，协同用力下按上抿。
（２）上臂内收障碍
推肩拉肘内收法 病人正坐于靠背椅上。术者立于健侧背后，用与病人伤侧相同之手推按健肩后部，另手自健侧胸前托握伤肢肘部，而后两手协同用力推肩、拉肘，将上臂内收至最大限度。
３）上臂外展后伸障碍
１）扣肩外展后伸法 病人正坐于靠背椅上。术者立于伤侧，用一手从侧腋下绕行，与另手五指交叉扣于肩部固定，借助于术者上臂活动之力，将伤肢上臂外展、后伸。
２）按肩握腕拉抖法 病人正坐于靠背椅上。术者立于伤侧，一手按压肩峰部，另手握住腕部，两手协同用立按压、牵拉、抖动，活动肩部。
２．肘关节僵直症
（１）肘关节伸展障碍
１）按肘拉臂展筋法 病人仰卧位，肘后垫一软枕。术者立于伤侧，一手按压肘窝上部，另手握拿前臂下端，两手协同用力作弧形牵拉展筋。
２）按肩端肘压臂法 病人仰卧位，助手按压伤侧肩部固定。术者立于伤侧，双手托握病人肘关节，一肘部内收置于伤肢前臂掌面，同时用力按肩、端肘、压臂，以伸展肘关节。
３）握肘按抖展筋法 病人俯卧，伤肢掌心向下。术者立于伤侧，双手紧握肘部，缓缓用力作向下的垂直按抖，尽量将肘窝接近床面。
（２）肘关节屈曲障碍
１）按肘握腕拉抿法 病人仰卧位。术者立于伤侧，一手按压肘关节前上方固定，另手握拿腕关节背侧向远端牵拉，同时做回抿动作，将肘关节屈曲。
２）肘部抵胸推抿法 病人仰卧，伤肘抵紧胸侧壁。术者立于伤侧，一手按压上臂下端固定，另手握腕部，用力推抿，将肘关节屈曲。对于体质强壮的病人，可用“肩压前臂屈抿法”旋术。
３．腕关节僵直症
（１）腕关节掌屈障碍
１）按臂握掌回抿法 病人仰卧，掌心向上。术者坐于伤侧，一手按压前臂远端，另手握拿掌背部，用力回抿，将腕部尽力掌屈。
２）托按腕纹回抿法 病人仰卧或坐位。术者立或坐于伤侧，双手托握掌背，拇指按压掌面腕横纹处，用力回抿，将其掌屈。
（２）腕关节背伸障碍
１）掌心相对后扳法 病人仰卧位，掌心向下。术者体位同上，一手握腕关节上部，另手与伤侧掌心相对，用力后扳，将腕关节背伸。
２）压腕握掌背伸法 病人仰卧位。术者立于伤侧，双手拇指压住背侧腕横纹处。多指握拿手掌大、小鱼际部，用力将腕关节背伸。
４．髋关节僵直症
１）按髋托股后伸法 病人俯卧，下肢伸直。术者立于伤侧，用一手或前臂按压髋部固定，另前臂托股前部下端，手掌置于健肢股后部，两者协同用力按髋、托股，将髋关节后伸。此法适用于较重的髋关节后伸障碍。
２）蹬髋提腿后伸法 病人俯卧于按桥床上。术者上床，一足踩于伤侧髋部，一手握拿踝部，手、足协同用力缓慢的提腿、蹬髋，将髋关节后伸。此法力量较强，适用于髋关节不同程度的后伸障碍。对于股骨颈骨折，或股骨头坏死的病例禁用此法。老年病例或骨折严重疏松的病例，慎用或不用此法。
（２）髋关节前屈障碍
１）按髋托国抿屈法 病人仰卧位。术者立于伤侧，一手按压髂前上棘处固定，一前臂托其国部，两者协同用力下按、上托，抿屈髋关节。此法适用于屈髋一百四十度到一百一十度的范围。
２）直腿抬高抿屈法 病人仰卧位，助手两手分别按压伤侧髂前上棘与健肢股部固定。术者立于伤侧，用肩扛伤肢小腿后部，两手紧扣膝关节前上方，与助手协同用力抬高伤肢，将髋关节屈曲。此法适用于屈髋一百一十度到八十度的范围。
３）屈膝折髋按压法 病人仰卧位，伤肢髋、膝关节屈曲；助手固定健肢股部。术者立于伤侧，双手抱膝，用力折叠按压，亦可用一肩前部紧贴膝关节前下方两手扳住床缘，用力将髋关节屈曲。此法适用于屋髋八十度至功能位。
５．膝关节僵直症
（１）膝关节伸展障碍
１）按抖膝部展筋法 病人仰卧位，国窝部悬空。术者立于伤侧，双手虎口相对，分别放于髌骨上、下缘，由轻到重的向下垂直按抖展筋，将膝关节伸直。若国部已接触床面，可用一手按压膝部，另手托握足跟，用力背伸踝关节，借此使下肢后部筋肉拉展，以巩固膝关节的伸直功能。
２）握踝牵拉展筋法 病人仰卧，助手用力按压唼侧股部或臀部固定。术者立于伤侧，一手握拿伤肢踝部，另手按压国部，用力向远端牵拉展筋，或增加一助手按国部固定，术者双手握拿踝部，一足蹬床头助力，用力牵拉展筋。
（２）膝关节屈曲障碍
１）垫股按国抿屈法 病人俯卧，膝前部垫一薄枕，以减轻对髌骨的挤压痛。术者立于伤侧，一下肢屈曲，用股部垫于踝关节前方，然后双手或前臂在国部揉拨、推理筋肉数分钟。而后由轻到重的向下按压，将膝关节屈曲。此手法能使膝关节自一百八十度屈至一百四十度。
此关节的屈度是以两长骨轴所构成的角度，伸直位为一百八十度连计算的。以下类同。
２）器械固定抿屈法 病人俯卧，股部下端前、后各置一厚棉垫，用一器械将其固定于治疗床上。术者立于伤侧，一下肢屈曲，足蹬于床缘，用股部抵紧伤肢踝部前上方，用力向上伸展，将膝关节强力屈曲。此法可使膝关节自一百五十度屈至八十五度，在膝关节屈曲至九十度时，可用“扛蹬扒拉抿屈法”用力将膝关节屈曲。此法切忌暴力，强屈时病人股前部不可离开床面。
３）拐踝压国抿屈法（以右侧为例）病人俯卧位，膝前部垫枕。术者立于伤侧，右手虎口向下、手掌用力按压国窝部固定，左肘窝部拐住伤肢踝部、手握右上臂或肘尖部，而后术者身体向伤侧臀部倾斜，将膝关节屈曲。若术者力小，左足可蹬一固定物，用力将身体向伤侧臀部倾斜，使膝关节屈曲。此法可使膝关节自九十度屈至四十度（即功能位）。
４）握踝臂压抿屈法 病人俯卧位。术者立于伤侧，一手握拿伤肢踝关节上部，另上肢屈肘，前臂詈于握踝之手的虎口与踝关节交界处，缓缓用力按压，将膝关节屈曲，使足跟接近臀部。此法可使膝关节自四十五度屈至足跟贴紧臀部，以巩固其功能位。
６．踝关节僵直症
（１）足背伸障碍
１）按膝握足背伸法 病人仰卧位。术者立于伤侧，一手按压伤肢膝部。另手托握足跟、前臂贴紧足掌，两手协同用力将足部背伸。
２）屈膝握踝推按法 病人仰卧位，伤肢屈膝，术者立于伤侧，一手握伤肢踝部，另手扶膝关节前上部，两手协同用力推按，将足背伸。
（２）足跖屈障碍
１）握踝按足跖屈法 病人仰卧位。术者立于伤侧，一手握拿踝关节上部，另手按压足背，将足跖屈。
２）握足牵拉摇动法 病人仰卧位。术者立于伤侧，一手托握足跟。另手握拿足前部，两手协同用力牵拉摇转踝关节，并将足部背伸、跖屈数次。
【中药熏洗与功能锻炼】
１．中药熏洗方剂、方法与功效
（１）方剂
一号方剂
组成 南星、草乌、川乌、血余炭、赤芍、甲珠各十五克，海桐皮、白蔹、白硼砂各十三克，食醋七十五到一百克。
主治 关节僵硬，骨膜增生，骨化性肌炎等。
二号方剂
组成当归尾、闹羊花、川椒、透骨草、荨骨风、伸筋草、续断、海桐皮各十五克。
主治 骨关节损伤后引起的关节僵硬、强直，陈伤阴雨天作痛。
（２）用法 将上节研面或打碎，用纱布包起（不宜包的过紧），或把药直接放入盆内水中（可用多半盆水）熬开即可。盆上置一厚木板，趁热将受伤关节放于盆面木板上，用厚棉垫覆盖伤肢，用药水热气熏蒸受伤关节，以出汗为度，再用此药水淋洗或浸泡伤处至热水转温为止，用干布擦干伤处，勿使其受凉，每日２到３次，每日每次十五到二十分钟；二到三日一剂，至愈为止。关节僵硬者，熏洗后即做按摩及功能锻炼。
（３）作用 中药熏洗，可使筋肉受热、松弛，血管扩张，加速血流，疏通伤处经络。因而有活血、散瘀、逐寒、止痛的作用。对关节僵直及伤后夹杂风寒湿和酸痛麻木等症均有显著的疗效。
２．功能锻炼 平时应注意积极的功能锻炼和坚持医疗练功，以提高和巩固治疗效果。
（１）上肢 除按照不同关节的正常活动方向进行活动外，应着重进行拉滑车、滑船及棍棒操练习。
（２）下肢 除按照正常关节活动进行锻炼外，应着重注意起蹲、跪蹲，坐位足下滚木等练习。
【注意事项】
１．按摩治疗骨折、脱位及伤筋所引起的关节僵直。须做到诊断明确，辩证旋治；体位舒适，操作谨慎；用力恰当，避免再伤。
（１）骨折后遗症 在检查时，要注意骨折是否愈合及对位情况，有无骨质增生及影响关节活动的其它原因。若发现屈而不能伸者，多为筋肉损伤，瘀血过多或挛缩所致；伸而不能屈者，多为筋肉粘连或骨化性肌炎引起；关节肥大者，多为局部骨质增生或周围组织萎缩所致；活动或行走剧痛者，多为畸形愈合，筋无归位，血脉不通，或关节内有骨刺，或局部严重创伤所引起的炎症性反应所致。
（２）脱位后遗症 在检查时，应注意关节是否肿胀与肥大、有无软骨凸出、关节腔改变及肢体运动障碍。若发现关节肿胀者，多为气血瘀滞；关节肥大者，多为周围筋肉组织增生；软骨突出者，多为复位不佳；关节腔狭窄，多为骨膜增殖、筋缩、筋强或瘀血机化所致。肢体运动障碍，屈而不能伸，为筋肉挛缩、关节粘连所致；伸而不能屈，为筋肉粘连、硬化所致。
（３）伤筋后遗症 检查时，常可发现局部肿胀，皮温增高，筋肉粗大或有结索，深部组织互相粘连、变硬而无弹性。
治疗关节僵直症，辩证地选择手法、手技十分重要。矫正术本身是一种具有一定破坏性的被动手法，常伴有明显的疼痛，故在临症时，应依据关节的具体结构、可动生理范围、僵直的程度、病人的体质及耐受力、谨慎的适用手法。旋矫正术应缓稳柔和、切忌暴力。做到强力持久，重而不猛，徐徐渐进；手法要协调，用力要恰到好处。若手法用力粗暴或过猛，则可引起筋肉断裂或再骨折；用力过轻，则达不到预期效果。各部矫正术，应灵活地酌情选用，切忌死搬硬套。
２．若关节疼痛严重，应首先在同侧肢体上、下部取３到５个穴位，静压镇痛，而后再施手法治疗。
常用俞穴有：
（１）上肢 天鼎、缺盆、天宗、肩隅、极泉、小海、曲池、泽间（尽泽与曲泽联线之中点）、内关、外关、阳池、合谷、后溪等穴。
（２）下肢 环跳、冲门气冲髀关、风市、粱丘、阴陵泉、阳陵泉、血海、殷门、委中、合阳、足三里、绝骨、承筋、承山、昆仑、太溪、解溪等穴。
３．手法治疗本症，一般每日一次，每次三十分钟，治疗不可中断，禁用冷水冲洗伤部，并注意局部保暖。