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《中医内科学》第七节 积聚·

积聚是由于体虚复感外邪,情志饮食所伤,以及它病日久不愈等原因引起的,以正气亏虚,脏腑失和,气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内为基本病机,以腹内结块;或胀或痛为主要临床特征的一类病证。

积聚是涉及腹腔脏器多种疾病,而在临床又比较常见的一类病证。经过长期的临床实践,中医学对积聚的治疗积累了丰富的经验,并在此基础上形成了具有自身特色的理论认识,尤其是扶正祛邪、攻补兼施的治疗思想及有关的一系列方药,对减轻甚至治愈积聚病证,具有重要的意义。

积聚之名,首见于《灵枢·五变》:“人之善肠中积聚者,……皮肤薄而不泽,肉不坚而淖泽。如此,则肠胃弱,恶则邪气留止,积聚乃伤。”《内经》里还有伏梁、息贲、肥气、奔豚等病名,亦皆属积聚范畴。在治疗方面,《素问·至真要大论》提出的“坚者削之”,“结者散之,留者攻之”等原则,具有一般的指导作用。《难经》对积聚作了明确的区别,并对五脏之积的主要症状作了具体描述。《金匮要略·疟病脉证并治》将疟疾引起的症瘕称为疟母,并以鳖甲煎丸治之。《诸病源候论·积聚病诸候》对积聚的病因病机有较详细的论述,并认为积聚一般有一个渐积成病的过程,“诸脏受邪,初未能为积聚,留滞不去,乃成积聚”。《证治准绳·积聚》在总结前人经验的基础上,提出了“治疗是病必分初、中、末三法”的主张。

《景岳全书·积聚》则对攻补法的应用作了很好的概括,“治积之要,在知攻补之宜,而攻补之宜,当于孰缓孰急中辨之”。《医宗必读·积聚》把攻补两大治法与积聚病程中初中末三期有机地结合起来,并指出治积不能急于求成,可以“屡攻屡补,以平为期”,颇受后世医家的重视。《医林改错》则强调瘀血在积聚病机中的重要作用,对活血化瘀方药的应用有突出的贡献。

中医文献中的症瘕、痃癖以及伏梁、肥气、息贲等疾病,皆属积聚的范畴。根据积聚的临床表现,主要包括西医的腹部肿瘤、肝脾肿大,以及增生型肠结核、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等疾病,当这些疾病出现类似积聚的证候时,可参阅本节辨证论治。

【病因病机】

1.情志抑郁,气滞血瘀正如《济生方·积聚论治》所说:“忧、思、喜、怒之气,人之所不能无者,过则伤乎五脏,……留结而为五积。”情志致病,首先病及气分,使肝气不舒,脾气郁结,导致肝脾气机阻滞。继则由气及血,使血行不畅,经隧不利,脉络瘀阻。若偏重于影响气机的运行,则为聚;气血瘀滞,日积月累,凝结成块则为积。

2.酒食内伤,滋生痰浊由于饮酒过度,或嗜食肥甘厚味、煎撙辛辣之品;或饮食不节,损伤脾胃,使脾失健运,以致湿浊内停,甚至凝结成痰。痰浊阻滞之后,又会进一步影响气血的正常运行,形成气机郁滞,血脉瘀阻,气、血、痰互相搏结,而引起积聚。亦有因饮食不调,因食遇气,食气交阻,气机不畅而成聚证者。

3.邪毒侵袭,留着不去寒、湿、热等多种外邪及邪毒如果长时间地作用于人体,或侵袭人体之后留着不去,均可导致受病脏腑失和,气血运行不畅,痰浊内生,气滞血瘀痰凝,日久形成积聚。正如《诸病源候论·积聚病诸候》说:“诸脏受邪,初未能成积聚,留滞不去,乃成积聚。”

4.它病转归,日久咸积黄疸病后,或黄疸经久不退,湿邪留恋,阻滞气血;或久疟不愈;湿痰凝滞,脉络痹阻;或感染血吸虫,虫阻脉道,肝脾气血不畅,脉络瘀阻。以上几种病证,日久不愈,均可转归演变为积证。

情志抑郁,饮食损伤,感受邪毒及它病转归是引起积聚的主要原因。其中,情志、饮食、邪毒等致病原因常交错夹杂,混合致病。

正气亏虚则是积聚发病的内在因素,积聚的形成及演变,均与正气的强弱密切相关。正如《医宗必读·积聚》说:“积之成也,正气不足,而后邪气踞。”《景岳全书·积聚》亦说:“凡脾肾不足及虚弱失调之人,多有积聚之病。”即是说,积聚是正虚感邪、正邪斗争而正不胜邪的情况下,邪气踞之,逐渐发展而成。积聚的发生主要关系到肝、脾两脏;气滞、血瘀、痰结是形成积聚的主要病理变化。其中聚证以气机阻滞为主,积证则气滞、血瘀、痰结三者均有,而以血瘀为主。

【临床表现】

积聚以腹内结块,或胀或痛为主要临床表现,但积和聚又分别有不同的临床特征,积证大多有一个逐渐形成的过程,积块出现之前,相应部位常有疼痛,或兼恶心、呕吐、腹胀,以及倦怠乏力,胃纳减退等症状。作为积证特征的腹内结块,表现为由小渐大,由软渐硬,固定不移,初觉胀痛,继则疼痛逐渐加剧。一般病程较长,病情较重。腹内病变的同时,常出现饮食减少,倦怠乏力,病情较重者甚至面色萎黄,形体日渐消瘦。而积证的后期,一般虚损症状较为突出。

聚证则表现为腹中气聚,攻窜胀痛,时聚时散,或有如条状物聚起在腹部。一般病程较短,病情较轻,全身症状亦不如积证明显。正如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》说:“积者,脏病也,终不移;聚者,腑病也,发作有时,辗转痛移,为可治。”《景岳全书·积聚》亦将两者的特征概括为:“积者,积累之谓,由渐而成者也;聚者,聚散之谓,作止不常者也。”

【诊断】

1.积证以腹部可扪及或大或小、质地或软或硬的包块,部位固定不移,并有胀痛或刺痛为临床特征。随着积块的出现及增大,相应部位常有疼痛,或兼恶心、呕吐、腹胀,以及倦怠乏力、胃纳减退等症状。而积证的后期,除上述症状加剧外,虚损症状也较为突出。

2.聚证以腹中气聚、攻窜胀痛、时作时止为临床特征。其发作时可见病变部位有气聚胀满的现象,但一般扪不到包块;缓解时则气聚胀满的现象消失。聚证发作之时,以实证的表现为主,反复发作,常出现倦怠乏力、纳差、便溏等脾胃虚弱的证候。

结合病史,作B超、Cr、胃肠钡餐X线检查及纤维内窥镜检查等有助于诊断。

【鉴别诊断】

1.痞满痞满以患者自觉脘腹痞塞不通、满闷不舒为主要症状,但在检查时,腹部无气聚胀急之形可见,更不能扪及包块,临床上以此和积聚相区别。

2.鼓胀鼓胀以肚腹胀大、鼓之如鼓为临床特征。其与积聚相同的是腹内均有积块,但鼓胀的积块多位于胁肋部,且鼓胀除腹内积块外,更有水液停聚,肚腹胀大。而积证腹内无水液停聚,肚腹一般不胀大,腹内积块的部位亦不局限于胁肋部。

【辨证论治】

辨证要点

1.辨积与聚积与聚虽合称为一个病证,但两者是有明显区较别的。积证具有积块明显,固定不移,痛有定处,病程较长,多属血分,病情较重,治疗较难等特点;聚证则无积块,腹中气时聚时散,发有休止,痛无定处,病程较短,多属气分,一般病情较轻,相对地治疗亦较易。至于古代文献以积为脏病,聚为腑病,则不可拘泥,实际上不少积证的积块就发生在胃、肠。

2.辨部位积块的部位不同,标志着所病的脏腑不同,临床症状、治疗方药也不尽相同,故有必要加以鉴别。从大量的临床观察来看,在内科范围的脘腹部积块主要见于胃和肝的病变。右胁腹内积块,伴见胁肋刺痛、黄疸、纳差、腹胀等症状者,病在肝;胃脘部积块伴见反胃、呕吐、呕血、便血等症状者,病在胃;右腹积块伴腹泻或便秘、消瘦乏力,以及左腹积块伴大便次数增多、便下脓血者,病在肠。

3.辨虚实积证大体可分为初、中、末三期,一般初期正气未至大虚,邪气虽实而不甚,表现为积块较小、质地较软,虽有胀痛不适,而一般情况尚可。中期正气渐衰而邪气渐甚,表现为积块增大、质地较硬、疼痛持续,并有饮食日少,倦怠乏力,形体消瘦等症。末期正气大虚而邪气实甚,表现为积块较大、质地坚硬,疼痛剧烈,并有饮食大减,神疲乏力,面色萎黄或黧黑,明显消瘦等症。

治疗原则

聚证重调气,积证重活血。聚证病在气分,以疏肝理气、行气消聚为基本治则,重在调气;积证病在血分,以活血化瘀、软坚散结为基本治则,重在活血。要注意区分不同阶段,掌握攻补分寸。积证初期,积块不大,软而不坚,正气尚可,治疗以攻邪为主,予以行气活血、软坚消积;中期积块渐大,质渐坚硬,而正气渐伤,邪盛正虚,治宜攻补兼施;末期积块坚硬,形瘦神疲,正气伤残,治宜扶正培本为主,酌加理气、化瘀、消积之晶,切忌攻伐太过。

在积证的治疗中,应注意处理好攻法与补法的关系,正如《景岳全书·积聚》所说:“治积之要,在知攻补之宜,而攻补之宜。当于孰缓孰急中辨之。”在治疗中应注意“治实当顾虚”,“补虚勿忘实”,可根据具体情况,或先攻后补,或先补后攻,或寓补于攻,或寓攻于补。

分证论治

『聚证』

·肝气郁滞

症状:腹中气聚,攻窜胀痛,时聚时散,脘胁之间时或不适,病情常随情绪而起伏,苔薄,脉弦。

治法:疏肝解郁,行气消聚。;

方药:木香顺气散。;

本方具有行气温中、散寒化湿、疏肝解郁的功效。适用于气机郁滞、寒湿中阻及伴有肝郁症象者。方中以木香砂仁苍术厚朴甘草(即香砂平胃散)行气温中,散寒化湿;配伍台乌药生姜枳壳以增强温中理气的作用;香附青皮疏肝理气解郁。

若寒甚,腹痛较剧,得温症减,肢冷者,可加高良姜肉桂温中理气止痛。若兼有热象,口苦,舌质红者,去台乌药苍术,加吴茱萸黄连(即左金丸)泄肝清热。老年体虚,或兼见神疲、乏力、便溏者,可加党参白术益气健脾。

本证攻窜胀痛之症缓解后,可以疏肝理脾的逍遥散调理善后。

·食浊阻滞

症状:腹胀或痛,便秘,纳呆,时有如条状物聚起在腹部,重按则胀痛更甚,舌苔腻,脉弦滑。

治法:理气化浊,导滞通腑。

方药:六磨汤。

方中以沉香木香、台乌药理气宽中,大黄槟榔枳实通腑导滞。

可加山楂莱菔子以增强健胃消食的作用。痰浊中阻,呕恶苔腻者,可加半夏陈皮生姜化痰降逆。:若因于蛔虫结聚,阻于肠道而引起者,可加服驱蛔方药及酌情配用乌梅丸。

聚证发作之时以实证表现为主,但若反复发作,常导致脾胃虚弱,运化无力,以致更易发生气聚腹痛,对这类病人,平时可用香砂六君子汤健运脾胃,调理气机。

『积证』

·气滞血阻

症状:积证初起,积块软而不坚,固着不移,胀痛并见,舌苔薄白,脉弦。

治法:理气活血,通络消积。

方药:荆蓬煎丸。

本方以木香青皮茴香枳壳槟榔理气散结,三棱莪术活血消积。

可合用失笑散(蒲黄五灵脂)或金铃子散(金铃子、延胡索),以增强活血化瘀、散结止痛的作用。

·气结血瘀

症状:腹部积块渐大,按之较硬,痛处不移,饮食减少,体倦乏力,面黯消瘦,时有寒热,女子或见经闭不行,舌质青紫,或有瘀点瘀斑,脉弦滑或细涩。

治法:祛瘀软坚,补益脾胃。

方药:膈下逐瘀汤、六君子汤。·

方中以当归川芎桃仁红花赤芍五灵脂延胡索活血化瘀、通络止痛,香附乌药枳壳行气止痛,甘草益气缓中。,

可酌加丹参莪术三棱鳖甲、煅瓦楞等,以增强活血消积的作用。或配合服用鳖甲煎丸、化症回生丹消症散积。

在使用膈下逐瘀汤治疗的同时,间服具有补益脾胃、扶助正气的六君子汤,以共同组成攻补兼施之法。

·正虚瘀结

症状:积块坚硬,疼痛逐渐加剧,饮食大减,面色萎黄或黧黑,消瘦脱形,舌质色淡或紫,舌苔灰糙或舌光无苔,脉弦细或细数。

治法:补益气血,化瘀消积。

方药:八珍汤、化积丸。

八珍汤为补益气血的常用效方。气虚甚者,可加黄芪淮山药、苡仁益气健脾。舌质光红无苔、脉象细数者,为阴液大伤,可加生地、玄参麦冬玉竹等养阴生津。

化积丸中以三棱莪术香附苏木五灵脂·、瓦楞子活血祛瘀、软坚散结,阿魏消痞去积,海浮石化痰软坚散结,槟榔理气泻下(便溏或腹泻者宜去)。可酌加丹参鳖甲活血软坚散结。

上述二方可间服,并可根据病情采用补一攻一,或补二攻一等治法。

在对积证的治疗中,以下二法可结合辨证方药同时应用:1.积证不论初起或久积,均可配合外治法,如敷贴阿魏膏、水红花膏等,有助于活血散结、软坚消积;2.对病属积证,而西医诊断为肿瘤的患者,除按上述辨证论治选方用药外,可酌情选加一些具有一定抗肿瘤作用的中草药,其中相当部分属于清热解毒、消肿散结的药物,如半枝莲半边莲白花蛇舌草、蚤休夏枯草垂盆草菝葜虎杖等。

【转归预后】

聚证的预后一般较好,而积证的预后一般较差。正如《景岳全书·积聚》所说:“无形之聚其散易,有形之积其破难。”一般的聚证,若治疗得当,解除了病因,可望治愈。但亦有部分反复发作,或先因气聚,日久则血瘀成积者。积证在腹部扪到积块之前,大多已经历了一段病程,所以当发展成为积证时,·治疗比较困难。早在唐代《外台秘要·卷十二》就谈到:“凡症坚之起,多以渐生,而有觉便牢大者,自难疗也。”现在由于医学的进展,积证的预后已有了很大的好转,可以使患者的症状有所减轻,生存时间延长,部分患者甚至可望获得治愈。积证后期,因肝胆疏泄失常,胆汁外溢而出现黄疸;水液内聚而成为鼓胀;火热灼伤脉络,或气虚不能摄血,血液外溢?,而致吐血、便血、衄血等,均为病情重笃,预后不良之象,当积极救治。

【预防与调摄】

积聚之病,起于情志失和者不少,故正确对待各种事物,解除忧虑、紧张,避免情志内伤,对防与治均很重要。饮食上应少食肥甘厚味及辛辣刺激之晶,多吃新鲜蔬菜。注意劳逸适度,避免过劳。如有胃脘痛、胁痛、泄泻、便血等病证,应及早检查治疗。

【结语】

积聚是以腹内结块,或胀或痛为主要临床特征的一类病证。情志抑郁,酒食内伤,邪毒内侵及它病转归是引起积聚的主要原因,病机主要为气滞、血瘀、痰结及正气亏虚。聚证以气滞为主要病变,以腹中气聚、攻窜胀痛为主要临床表现。积证以血瘀为主要病变,以腹内结块、固定不移为主要临床表现。治疗聚证,以疏肝理气、行气消聚为基本原则;治疗积证,则以活血化瘀、软坚散结为基本原则,并应注意攻补兼施,治实当顾虚,补虚勿忘实。

对病属积证而西医诊断为肿瘤的患者,可在辨证论治的基础上酌情选用抗肿瘤的中草药。

【文献摘要】

《灵枢·五变》:“人之善病肠中积聚者,何以候之?少俞答曰:皮肤薄而不泽,肉不坚而淖泽,如此则肠胃恶,恶则邪气留止,积聚乃伤。”

《难经·五十五》:“故积者,五藏所生;聚者,六府所成也。积者,阴气也,其始发有常处,其痛不离其部,上下有所终始,左右有所穷处。聚者,阳气也,·其始发无根本,上下无所留止,其痛无常处,谓之聚。故以是别知积聚也”

《诸病源候沦·症瘕病诸候》:“盘牢不移动者是症也,言其形状可征验也”;“瘕,痛随气移动是也,言其虚假不牢,故谓之为瘕也”;“瘕者,假也,谓虚假可动也”。

《圣济总录·积聚门》:“症瘕癖结者,积聚之异名也。”

《医宗必读·积聚》:“积之成也,正气不足,而后邪气居之。……初中末之三法不可不讲也。初者,病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻;中者,受病渐久,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补;末者,病魔经久,邪气侵凌,正气消残,则任受补。盖积之为义,日积月累,非伊朝夕,所以去之亦当有渐,太亟伤正气,正气伤则不能运化也,而邪反固矣。”

《金匮翼·积聚统论》:“积聚之病,非独痰、食、气、血,即风寒外感,亦能成之。然痰、食、气、血,非得风寒,未必成积,风寒之邪,不遇痰、食、气、血,亦未必成积。”

《杂病源流犀烛,积聚症瘕痃癖痞源流》:“壮盛之人,必无积聚。必其人正气不足,邪气留着,而后患此。”

《医林改错·膈下逐瘀汤所治之症目》:“无论何处,皆有气血,……气无形不能结块,结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块,血受热则煎熬成块。”

【现代研究】

·积聚治法的研究

祛邪和扶正是治疗积证的两大基本原则。祛邪主要包括疏肝理气、活血化瘀、化痰散结、清热解毒;扶正主要包括益气、养阴、补血、温阳。近年来对活血化瘀、清热解毒及扶正培本方药进行了较多的研究。

1.活血化瘀据现代研究,活血化瘀对积聚的治疗作用;在于改善结缔组织代谢。活血化瘀药能抑制纤维母细胞合成胶原,使肥大细胞增多,使病变的胶原纤维变细、疏松化,对增生性病变有不同程度的软化和吸收作用。能改善血液流变学指标,有抗血栓形成作用。活血化瘀药及其复方一般均能改善血瘀患者血液的浓、粘、凝、聚状态,其中以养血活血和活血化瘀类作用更为明显。其抗血栓形成的主要作用在于抑制血小板聚集和增加纤溶酶活性,改善微循环,改善病变局部微血流、微血管形态及降低毛细血管通透性,改善血流动力学。使病变区血流量增加,流出阻力减少;增强网状内皮系统的吞噬功能,促进病变组织的吸收、消散。直接作用于肿瘤细胞。动物实验初步证实具有抗肿瘤作用的活血化瘀药有赤芍川芎红花郁金延胡索当归丹参水蛭虻虫、廑虫、三棱莪术、水红花子等,其中尤以对莪术丹参的研究较多[中药药理学1988][中医杂志1988;(5):61]。

2.清热解毒邪毒凝聚是导致积证的一个重要原因,而且气滞、痰浊、瘀血等病邪,蕴积日久,也会化热,所以清热解毒也是治疗积证的一个重要治则。清热解毒药有较广的抗菌谱,能抑制病毒,提高机体的非特异性免疫力。近10余年来,经过实验筛选及临床应用证实有一定抗肿瘤作用的药物,其中相当部分属于清热解毒、消肿散结的药物。如半枝莲半边莲白花蛇舌草、七叶一枝花肿节风青黛蒲公英夏枯草垂盆草龙葵蛇莓菝葜藤梨根虎杖苦参等,都是可以治疗腹部肿瘤的清热解毒药。

3.扶正培本扶正培本能调节机体的免疫功能,包括影响非特异性免疫(升高外周白细胞,增强网状内皮系统的吞噬功能),影响特异性免疫等。还具有改善物质代谢,增强内分泌,改善骨髓功能,增强机体抗害能力,抗肿瘤,促进机体康复等作用。

·中医药治疗慢性肝炎及早期肝硬化之肝脾肿大的研究

近几年来,经临床观察及动物实验发现,活血化瘀药物与方剂丹参川芎赤芍桃仁当归三棱莪术鳖甲散、大黄廑虫丸等,能抑制肝纤维组织增生,降低纤维细胞活性,减轻门脉压力等,从而可使肝脾回缩变软[中医杂志1993;(1):53]。张氏以活血祛风法治疗慢性活动性肝炎70例,其中肝肿大32例,脾肿大19例,总有效率达95.7%[中医杂志1993;(9):547)。高氏报道以黄芪莪术汤(黄芪莪术白术红花柴胡、地鳖虫、甘草等)治疗早期肝硬化,并与常规西药进行对照。结果治疗组在肝脾回缩、肝功能改善方面均优于对照组[中医杂志1990;(7):31]。蒋氏以乙肝工号和乙肝Ⅱ号分别治疗慢性活动性乙肝26例,慢性迁延性肝炎39例,两组共65例中,肝大者52例,脾大者32例。肝大、脾大回缩至正常分别占69%、86%,中药改善主要症状、体征,恢复肝功能,使I-msAg转阴等方面均优于对照组,[中医杂志1987;(12):904)。李氏以疏肝理气软坚散瘀法(柴胡白花蛇舌草、黄芪山楂鳖甲丹参、建曲、芍药、水蛭茯苓莪术甘草)加减治疗早期肝硬化24例,经1-3个月治疗,总有效率为91.6%[四川中医1999;(9):20)。

·中医药治疗脂肪肝

脂肪肝可由多种原因所致,其中部分病人尤其是病程较长、病情较重者,多表现为肝脏肿大,此时即可归屈积证范畴。

一些研究表明,浑泻、首乌、黄精柴胡郁金山楂、草决明、连翘白矾等中药具有抗脂肪变性的作用。宋氏用逍遥散加三棱莪术等治疗45例脂肪肝,疗效较好[黑龙江中医药1991;(4):37]。郑氏以海藻昆布白花蛇舌草、郁金、贝母、丹参等煎服,配合生首乌、决明子、生山楂开水冲泡代茶,治疗脂肪肝98例,均获较好的疗效[浙江中医杂志1992;(4):153]。蒋氏以降脂益肝汤(泽泻、生首乌、草决明、丹参山楂黄精虎杖荷叶)治疗脂肪肝38例,并用常规西药对照治疗29’例,治疗组在改善血脂异常,使肝脏回缩及肝功恢复等方面均优于对照组[中医杂志1989;(4):216]。

·中医药治疗不完全性肠梗阻

肠梗阻是常见的急腹症之一,其中单纯性、不完全性肠梗阻的腹中气聚、攻窜胀痛等症与聚证有类似之处。采用以中药为主的中西医结合疗法,常可获得满意的疗效。

霍氏以口服务急丸,配合禁食、胃肠减压、补液、纠正酸碱失衡及电解质紊乱,治疗肠梗阻21例,18例痊愈,3例无效转手术治疗[中医杂志1993;(11):484]。薛氏根据患者体质和病情,以温脾汤为主,随证加减,治疗9例小儿麻痹性肠梗阻,7例治愈[中医杂志1993;(1):24L李氏用丁香30-60g研成细末,加75%酒精调和,对酒精过敏者以温水调和,敷于脐及脐周,治疗20例麻痹性肠梗阻,均获良效.[中医杂志1988;(11):55]。

·中医药治疗胃石症

胃石症可由多种原因造成,临床表现属于中医积聚范畴,近年来的研究表明,重用鸡内金可起消积化滞、安胃排石作用。高氏等用自拟安胃排石汤(鸡内金、姜半夏茯苓麦芽神曲砂仁莱菔子、青皮陈皮芒硝大黄白芍甘草)治疗胃石症46例,本组疗程最短7天,最长34天。20天后复查,临床症状消失,经胃钡餐透视或纤维胃镜、,B超复查,胃石已经排出44例,症状、体征基本消失,胃石未排出,好转1例。疗效良好[安徽中医临床杂志1999;(1):19]。