《中医内科学》第六章 肾膀胱病证·
【主要证候及特征】
肾为先天之本，藏真阴而寓真阳，主藏精，为人体生长、发育、生殖之源，具充脑、荣发、坚骨固齿之用，有生发、温煦、滋养五脏六腑之功，只宜固藏，不宜泄露，所以肾病的证候特征以虚证为主，故有“肾无实证”之说。肾病常见的证候有肾气不固、肾阳虚衰、肾阴亏虚，以及在虚的基础上形成的本虚标实证阳虚水泛、阴虚火旺等。肾与膀胱相表里，又与膀胱相通，膀胱的气化赖肾气之蒸腾，所以肾的病变常常影响膀胱，而导致膀胱气化失司，引起尿量、排尿次数、排尿时间的改变。膀胱的病变有虚有实，以实为主，实证常见膀胱湿热，以及尿路结石、血瘀、气滞等证候；虚证常由肾虚引起。
·肾气不固
1．主要脉症男子遗精早泄，女子带下清稀，尿频或遗尿，或尿后余沥，面色苍白，听力减退，腰膝酸软，舌淡，苔薄白，脉细弱。
2．证候特征本证以肾虚导致的精关不固和膀胱失约之症为其证候特征。
本证与肾不纳气证的鉴别是：本证为肾的固摄功能减退而表现为遗尿、滑精等排尿、生殖系统的病变；肾不纳气乃肾的纳气功能减退而表现为喘促、呼多吸少等呼吸功能的异常。
·肾阳虚衰
1．主要脉症形寒肢冷，腰膝酸冷，遗精阳痿，多尿或不禁，面色觥白，精神萎靡，疲倦无力，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。·
2．证候特征本证系在肾气虚的基础上，又增加了形寒肢冷等阳虚症状。
本证与肾气不固的鉴别是：肾气不固寒象不显著，仅具肾气虚所致的精关不固和膀胱失约见症，而本证尚有形寒肢冷等阳虚症状。
·肾阴亏虚
1．主要脉症形体瘦弱，腰酸膝软，足跟疼痛，头晕目眩，视力减退，健忘，耳鸣耳聋，咽干舌燥，入夜尤甚，男子遗精，女子经少经闭，舌红，苔少而干，脉沉细。
2．证候特征本证以肾之阴精不足及相关部位失于滋养的证候为特征。
·阳虚水泛；
1．主要脉症周身浮肿，下肢为甚，按之如泥，脘腹胀满，腰酸尿少，形寒肢冷，舌淡胖，苔白，脉沉细或沉弦。
2．证候特征本证以兼具肾阳虚衰的证候和全身浮肿，下肢为甚之阴水证候为特征。
本证与肾阳虚衰证之鉴别在于本证具有明显的全身浮肿，下肢为甚的阳虚水泛证。
·阴虚火旺
1．主要脉症腰酸遗精，阳强易举，口咽干痛，眩晕耳鸣，潮热盗汗，颧红唇赤，大便秘结，舌红少苔，脉细数。
2．证候特征本证以兼有肾阴亏虚及潮热盗汗，颧红唇赤等阴虚内热证候为特征。
本证与肾阴亏虚证的区别在于本证阴虚内热象较为显著。
·膀胱湿热
1．主要脉症尿频、尿急、尿短赤、尿涩痛，小腹胀满，或兼有发热腰痛，或有尿血，或尿中有砂石，或尿浊如膏，苔黄腻，脉滑数。
2．证候特征本证以尿频、尿急、尿短赤、尿涩痛为基本特征。部分证候则可以尿血，或尿道中有砂石，或尿浊如膏，并见舌红，苔黄腻，脉滑数为特征。
本证与膀胱失约证的区别要点在于有虚实之异；彼则小便淋漓不禁，尿清量多，舌淡苔白，脉细弱，此则小便涩痛，尿赤量少，舌红，苔黄腻，脉滑数。
【病机述要】
1．肾气不固肾主藏精，开窍于二阴。或由年老肾气衰弱，或由年幼肾气不充，或因久病、房劳损伤，以致肾气亏虚，封藏固摄无权，精关不固或膀胱失约，而成遗精、早泄、遗尿等病证。
2．肾阳虚衰素体阳虚，或久病伤及肾阳，或年老肾阳渐衰，或房劳过度，斫伐肾阳，致肾阳虚衰，则温煦失职，气化无权或气化不及州都，而成水肿、癃闭、关格等病证；若肾阳虚衰，命门之火不足，精关不固，尚可导致生殖机能减退，而引起滑精、阳痿等病证。
3．肾阴亏虚或因肾病久延不愈，损伤肾阴；或房室不节，耗伤肾阴，或热病后期，灼伤肾阴；或过服温燥劫阴之品，劫伤肾阴，或五脏之阴伤，穷必及肾，导致肾阴亏虚，皆可致生殖机能减退，引起淋证、滑精等病证，并可致诸多肾病的反复发作或加重。
4．阳虚水泛肾主水液。或因外邪侵袭，损伤肾阳，或因久病内伤，肾阳衰惫，或因水湿痰饮伤及肾阳，肾阳虚衰，不能蒸腾气化水液，致水邪犯滥，外溢肌肤，而成水肿等证。
5．阴虚火旺或因肾病久延不愈，损伤肾阴；或五脏之阴伤，穷必及肾，导致肾阴亏虚；或房室不节，耗伤肾阴，阴虚不能制阳，虚火内动；或热病后期，灼伤肾阴，阴虚则生内热，水亏则火浮，热扰精室，精关不固，可引发遗精等证。
6．膀胱湿热“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”若外感湿热之邪，蕴结膀胱，或饮食不节，湿热内生，下注膀胱，膀胱气化失司，或热蓄膀胱，煎熬尿液，结成砂石，阻塞膀胱、尿道，窒碍气化，则可形成淋证、癃闭、尿浊，进而发展成关格等病证。
【治疗要点】
1，肾病多虚，宜“培其不足，不可伐其有余”。肾阴亏虚，宜滋养肾阴；肾阳虚衰，宜温补肾阳，但根据阴阳互根的原理，在滋补肾阴的同时，应适当配伍补阳之品，所谓“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”；在温补肾阳的同时，又应适当配伍补阴药物，所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。
2．肾虚之证，大要分为阴虚、阳虚两类。阳虚之变，为寒证；阴虚之变，为热证。治疗肾阴虚忌用辛燥，忌过于苦寒，宜施甘润益肾之剂，使虚火降而阴自复，所谓“壮水之主，以制阳光”；治疗肾阳虚忌用凉润和表散，宜施甘温助阳之晶，使沉寒散而阳能旺，所谓“益火之源，以消阴翳”。若阴阳俱虚，精气两伤，则当两补阴阳。
3．肾为阴阳之根而藏精，“精气夺则虚”，肾阴肾阳亏虚，其病往往深重，治此纯虚之证，宜酌情佐以血肉有情之晶以填精益髓，资其生化之源。
4．膀胱与肾互为表里，膀胱虚寒证候，多由肾阳不足，气化失司引起，其治当以温肾化气为法；肾气不固，宜固摄肾气；肾阳虚衰，宜温补肾阳；阳虚水泛，宜温阳化气行水。膀胱湿热证候，治当清热利湿。六腑以通为用，膀胱实证常施利尿、排石、活血、行气等通利之剂。
5．肾与其他脏腑在病理上的关系非常密切，治疗肾病应从整体出发，在治疗肾脏的同时，兼治有关脏腑。如肾阴亏虚，可导致水不涵木，肝阳上亢，治当育阴潜阳；肾阳虚衰，火不暖土，治当温补脾肾；水不上济，心火偏旺，心肾不交，治当清心滋肾；或肺虚及肾，肾不纳气，治当补肺温肾纳气等，皆属从整体出发的治疗。
6．肾膀胱病证的调摄也很重要。应慎起居，以预防外感；节制房室，注意休息，避免过劳，以免重伤肾气而加重病情，病情较轻时，也可在医生指导下适当运动，以激发正气，增强抗病能力；注意精神情志的调节，息妄想，戒忿怒，保持精神愉快，可使气血调和，促进疾病的痊愈；饮食上应根据“咸伤肾”、“淡渗湿”的原则，宜淡不宜咸；多食蛋白质有利于某些虚证水肿的消退，但在关格阶段又可能要限制蛋白质饮食的摄人等等，其中有宜有不宜，均应遵医嘱而行。