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《形色外诊简摩》伤寒舌苔辨证篇二·

出张石顽《伤寒绪论》,中间略据鄙见补注。

舌苔之名,始于长沙,以其邪气结里,如有所怀,故谓之胎。(一谓之苔,如地之生苔者。)伤寒邪在表,则苔不生。邪热传里,则苔渐生,自白而黄,黄而黑,黑甚则燥裂矣。要以滑润而白者为表邪,灰黑湿润无苔为阴寒,(此即舌质之变色也。)灰黑薄滑为夹冷食,皆不可用寒凉攻下之剂。然中暑夹血,多有中心黑润者,又不可拘此说。若黄黑灰色而干燥纹裂者为热极,万无虚寒夹血之理。(亦有因极热忽地饮冷而胃口之血瘀结,见黑苔者。)惟屡经汗下,舌虽干而有微薄苔,却无燥裂芒刺,此为津液耗亡,不可误认实热而攻之,必致不救。《金镜》三十六治法,举世宗之。又《观舌心法》一百三十八图,条分缕析,辨证最详。其间论红为瘟热,紫为酒毒,霉酱为夹食,蓝为肝脏纯色,迥出前人未备,所嫌舍本逐末,未免繁紊无纲领。因括其捷要,辨论于下∶如白苔者,邪伤气分,肺主气而色白,又主皮毛,故凡白苔,犹带表证;仲景以为胸中有寒,止宜和解,禁用攻下,攻下必致结痞,变证不测。若温病、热病,一发便壮热,昏愦燥渴,舌正赤(此即舌质)而有白滑苔,即当用白虎汤汗之。(白虎汤虽可生汗,初起总宜略加表药。)时疫初起,舌上白苔如积粉者,达原饮解之。若伤寒邪入胃腑,则白苔中黄;邪传少阴,则白中变黑。若纯色为一经证,边与中间两色俱传经证。若从根至尖直分两路者,是合病与夹阴舌也。合病则白中兼两路黄,夹阴则白中兼两路黑润及灰色也。从根至尖横分两三截苔色者,是并病舌也。(合病并病,分别含混。合病者,一邪而伤两经也,或虽由此经传彼经,而仍是寒邪,谓两经合病于一邪也。并病者,此经寒邪蕴为彼经热病,或一经而有寒热之两病,谓两邪并病于一身也。舌苔之直分横截,与此浑不相涉。直分二三路者,以表里分也。中间为里,两边为表,左为肝胆,右为脾胃。横分两三截者,以三焦分也。尖为上焦,中为中焦,根为下焦,视其色以决其寒热虚实也。)故尖白根黄,尖白根黑,及半边苔滑者,虽证类不同,皆属半表半里。白苔多而滑、黄黑苔少者,表证多也,尚宜和解。黄黑苔多而白苔少,或生芒刺黑点干燥者,里证多也,必下无疑。虽中心黄黑,而滑润边白者,此为表证未尽。(所谓表证未尽,即风寒尚未全化热也。鄙见即化热,仍是表邪,与真正里证,总是不同。)伤寒则大柴胡两解之,温热时疫则凉膈散或白虎合承气攻下之。又伤寒坏病,虽白而浓,甚燥裂者,此为邪耗津液,宜小柴胡稍加芒硝微利之。纯白滑苔,为胃虚寒饮结聚膈上之候,每于十三四日过经致变,不可泛视也。一种白浓苔,如煮熟色到底不变者,必里挟寒物留滞不散,致脉伏不出,乃心脾气绝,肺气受伤也,慎不可下。(寒滞不化,可用温下。)宜枳实理中汤,热甚,合小陷胸下之。至于能食自利而白苔滑者,为脏结难治也。黄连汤、连理汤、备急丸选用,间有得生者。

黄苔者,阳明腑实也。黄湿而滑者,为热未盛,结当未定,不可便攻,攻之必致初硬后溏也。冬时宜确守此例,俟结定乃攻,不得已,大柴胡微利之。若在夏月,一见黄苔,便宜攻下。以夏月伏阴在内,多有下证最急而苔不燥者,不可泥也。若黄而燥者,为热已盛,峻下无疑。黄而生芒刺黑点者,为热势极。黄而瓣裂者,为胃液干,下证尤急也。诸黄苔皆属胃热,分缓急轻重下之。有种根黄而硬,尖白而中不甚干,亦不滑,短缩不能伸出,谵妄烦乱者,(与前条半表半里证不同。)此痰挟宿食占据中宫也,大承气加生姜半夏主之。有舌色青紫(此即舌质。)而苔却黄浓,甚则纹裂,但觉口燥,舌仍不干者,此阴证夹食也。(青紫是有瘀血,非阴证也,是湿邪蕴积,深陷于血分之象。)脉或沉细而伏,或虚大而涩,按其心下或脐旁硬痛,(结痰与瘀血相挟,多有此脉象证候。)

而时失气者,(若常失气,非有宿食燥屎,即当为气脱矣。)急宜大承气,另煎生附子大黄下之。若脉虚大者,黄龙汤主之,热极烦躁者,更加生地、麦冬,夏月尤宜。若冬时阴证夹食,而舌上苔黄不燥者,宜用附子理中合小承气下之。大抵舌有积苔,虽见阴象,亦是虚中有实,急当攻下无疑,但下法与寻常不同耳。又中宫有痰饮水血者,舌多不燥,不可因其不燥,而延缓时日致误也。凡温病热病稍见黄白苔,无论燥润,即宜凉膈双解。时行疫疠稍见白苔,即宜白虎、达原。若见黄黑,无论干湿,大承调胃,急夺无疑。

黑苔者,少阴肾色也。(血分瘀浊之极也。燥硬而隐隐见紫者,是因热灼,以致血败。柔润而隐隐见淡者,水饮结而气不流行,以致血瘀也。)若五六日后,热传少阴,火乘水位,亢极之火,不为水衰,反兼水化,(五行空谈,陋习也。此只是热邪深入,阴液全干,血瘀气浊,发见枯滞之死色也。)如火过炭黑是也。始因表证失汗,(所以瘀也。)致邪入少阴,下之即愈。然有屡下,热不减,苔不退者,此必宿食留滞于中宫也,宜黄龙汤加炮姜、川连。有误用汗下太过,津液枯竭,(所以瘀也。)而苔燥黑者,此为坏病,须量人虚实为治。虚者其苔必薄而润,生脉散合附子理中;实者其苔必浓而燥,生脉合黄连解毒;(解毒即三黄汤。)一则阴虚阳亢,一则阳虚阴亢,不可不审。热势盛剧,则黑苔上生芒刺,及燥裂分隔瓣者,须用青布蘸薄荷汤拭润,更以姜片刮去芒刺,撅起隔瓣,看刺下瓣底,(即舌质也。)色红可治,急下之;若俱黑,不治矣。又黑苔腐烂者,心肾俱绝;舌黑而卷缩者,肝绝;皆不可治。舌黑及灰或黄,而发 生虫腐烂,虽为湿热,亦属肝伤,俱为危候。又中间一路润黑燥苔,质润而苔燥也。两边或黄或白者,两感舌也。(此或夙有蓄血,内正虚,外邪实,非两感也。篇中说两感皆未合。)

边黄则调胃承气,边白则大柴胡下之。若中间一路黑滑薄苔,两边白滑,此表里俱虚,胃中虽有留结,急宜附子汤温之。凡黑苔多凶,(心气为瘀血所阻,邪气内溃甚速。)黑而干燥或芒刺瓣裂,皆为实热,急宜下夺。黑薄湿润,或兼白滑者,皆为阴寒,急当温经也。一种中黑而枯,或略有微刺,色虽黑而中无积苔,舌形枯瘦,而不甚赤,(此即舌质。)其证烦渴耳聋,身热不止,大便五六日或十余日不行,腹不硬满,按之不痛,神识不昏,昼夜不得睡,稍睡或呢喃一二句,或带笑,或叹息,此为津枯血燥之候,急宜炙甘草汤,或生料六味丸,换生地,合生脉散,加桂,滋其化源,庶或可生。误与承气必死,误与四逆亦死。

凡舌苔或半黄半黑,或半黄半白,或中燥边滑,或尖干根润,皆为传并之邪,寒热不和之候。大抵尖黑稍轻,根黑至重,黄黑宜大承气,兼白者宜凉膈散,分缓急下之。若全黑,为死现舌,不治。(心血全瘀,)夏月热病,邪火时火,内外燔灼,苔黑易生,犹可攻治。冬月伤寒,舌苔全黑,决难救也。(此乃指黑而润者,是血因寒而瘀,夏热瘀易行,冬寒瘀难行也,若热瘀,即冬夏皆凶。)然中暑误认外感,而加温复,多致中黑,边极红而润,脉必虚大,急用白虎汤清之,虚者加人参竹叶。如更误认阴寒,而与热药,必致烦躁不救也。夏月中暑,多有黑舌,黑而中干者,白虎无疑。黑而滑润,或边白者,必夹寒食。(前以此为两感,为表里俱虚,此以为夹寒食,当以此文为得之。然尚遗却蓄血一证。蓄血有寒有热,亦辨于苔之润燥也。夹痰者,多见灰色之苔,总因邪气关及血分致此。)古法用大顺散,然不若理中合小陷胸最当。若直中少阴真寒,始病不发热,舌心便黑色,(如此必昏厥矣。)非由黄白变化,其苔虽黑而滑,舌亦瘦小,此真脏寒,必厥冷,自利呕吐,脉沉迟,四逆附子辈急温之,稍缓则不可救。

灰黑舌者,足三阴互病,如以青黄和入黑中,则为灰色也。(痰水主于脉中,致血微停瘀也。)然有传经直中之殊,盖传经热邪,始自白苔而黄,黄而灰黑,或生芒刺黑点,纹裂干燥,不拘在根在尖,俱宜攻下泄热,有淡灰色,中起深黑重晕者,(此病久寒热互结,或夙有痰饮蓄血,又新加以停滞也。若因内传一次,即见一重也,于理难通,或者邪气化寒、化热、化燥、化湿,转变一次,即增一重,亦或伤冷、伤热、伤食、伤饮,多伤一次,即增一重也。)乃温病热毒。急用凉膈双解治之。热毒内传一次,见晕一重,传二、三次,见二、三重也。若见三重者,不治。若直中三阴,始病无燥热,便见灰色,舌润无苔,更不变别色者,此必内夹寒食,及冷痰水饮,或蓄血如狂等证,当随证治之。又有感冒夹食,屡经汗下消导,二便已通,而舌上灰黑未退或湿润,或虽不湿,亦不干燥者,不可因其湿,误认为寒,妄投姜附。亦不可因其不润,误与硝黄。此因汗下过伤津液,虚火上炎所致,其脉必虚微少力,治宜救阴为急,虽无心悸脉代,当用炙甘草汤主之。内有生地、阿胶、麻仁、麦冬之甘润,可以滋阴润燥。盖阳邪亢盛,则用硝黄以救阴,阴血枯涸,则宜生地以滋阴,可不辨乎。

红色者,心之正色也。若红极为温热之毒,蕴于心胃,及瘟疫热毒内盛也。若湿者,不可便下,解毒汤或白虎。红中有白苔者,更感非时之寒也,桂枝白虎汤。红中夹两路灰色苔者,温热而夹寒食也,凉膈散加消导药一、二味。红中有黑苔者,热毒入少阴也,大承气合白虎汤。红极有黄黑芒刺者,热毒入腑也,调胃承气汤。红极有紫红斑,及遍身发斑者,阳毒入心也,人参白虎汤加犀角黄连。红极而纹裂者,燥热入肝也,大承气加柴胡白芍,甚则加芩、连。坑烂者,湿热入脾也,小承气加芩、连、半夏。白 者,火气燔灼也,(浮浅不入血脉,止起白 。)三黄石膏麻黄。紫疮者,火气郁伏也,解毒汤。红星者,(即红珠鼓起也。)心包火炎也,凉膈散。一种柔嫩如新生,望之似润,而燥涸殆甚者,为妄行汗下,津液竭也,多不治。急宜生脉散和人参三白汤主之。舌痿不能转动者,肝绝,舌忽瘦而长,心绝也。

紫色者,酒后伤寒也。世俗庸愚,往往受寒,不服汤药,用姜、葱、酒发汗,汗未当而酒毒藏于心包,多有此证。(有化为湿温者,有化为酒毒者,推其所以,皆由寒气束于大表,酒力不能外行,而内积于胃与包络也。)若纯紫,或中间略带白苔而润者,宜葛根汤加石膏。若紫中有红斑,或紫而干黄,紫而短缩,俱宜凉膈散下之。若全紫而干,如煮熟肝者,死肝色也,其证必厥冷,脉必沉滑。(血脉瘀阻,阳郁不达。)此阳极似阴也。急宜当归四逆汤加酒大黄下之。(再加桃仁。)然多不救。(当归四逆尚嫌近补,大黄又嫌泄气。此证宜宣散,而化血通脉,使血开气达。)大抵深紫而赤者,是阳热酒毒,宜用苦寒解毒。(宜重化瘀。)若淡紫而带青滑者,是则中肾肝阴证,急宜吴茱萸汤、四逆汤温之。(宜兼化瘀。)然亦有中心生薄青紫苔,或略带灰黑而不燥不湿下证复急者,此热邪伤于血分也,犀角地黄汤加酒大黄微利之。(红紫二舌,均指舌质言之,固无红苔,亦断无紫苔,其有见紫苔者,必舌面已腐,或微黑苔,与赤红相映而然也。)

霉酱色苔舌者,乃夹食伤寒也。食填太阴,郁遏不得发越,久之 而成酱色也。其证腹满时痛者,桂枝加枳、朴、橘、半,痛甚加大黄。因冷食不消,加炮姜、浓朴,甚则调胃承气加炮姜下之。如胃气绝,脉结代,唇吊齿燥,下利者死。(按∶此即沉香色也。总是血瘀气浊所致。湿热夹痰,亦常有之,不仅夹食也。)

蓝苔色舌者,肝脏纯色也。(含糊。)伤寒日久,屡经汗下,失于调理,致胃气伤极,心火无气,脾土无根据,则肺金不生;肝木无制,侮于脾土,故苔色如靛;或兼身生蓝斑,乃心脾肺三脏气绝于内也,必死。

如微蓝色,而不甚深,或略见蓝纹者,为木受金伤,脏气未绝,脉不沉涩,而微弦者,可治。(此语极有道理,惜欠发明。沉涩者,正气不至,脉形断续不匀也。微弦者,气能至而血阻之,故脉形绷急也。)小柴胡肉桂炮姜主之。(按∶常见痫厥,及胃气久痛者,舌体全蓝,此亦瘀血在胃,肝气不舒也。故青黑蓝绛,皆谓之浊,皆涉血分,须辨寒、热,燥、湿及痰血、宿食、燥屎、症块而治之,总以松动血分为主。)舌之证类虽繁,不外八种苔色,撮其大要,亦辨证之一助也。(张石顽《伤寒绪论》。)