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《柳选四家医案》柳选四家医案·

评选静香楼医案两卷

此案为尤在泾先生所著。先生名怡,字在泾,自号饲鹤山人,江苏长洲县人。邃于医学,于仲景书尤能钻研故训,独标心得。时吴下以医名者,如叶氏桂、徐氏大椿、王氏子接,均煊耀一时。先生与之联镖接轸,辉映后先,于医道中可谓能树一帜者。所著有伤寒论贯珠集、金匮心典、医学读书记,均刊行。惟此案未经授梓,其附刻于读书记后者,仅有三十余条,非全本也。此本为吾邑吴氏所钞藏,咸丰兵燹后,诒于詹文桥张氏斋头见之,假归钞录。复就其中选精粹者,得十之五,评录如左。分上下两卷。窃念近时医学荒废,其简陋剽袭,毫无心得者,无论已。间有钻研古籍,不知通变者,动辄以仲景为家法,而咎今人不能用古方,目为庸陋。其实古方今病,往往枘凿不相入,执而用之,偾事者多矣。及读先生此案,而不觉憬然有悟也。先生博极群籍,尤服膺仲景之书,所著伤寒论金匮两注,上溯仲景心传,独抒己见。读其书者,无不知先生之于仲景,不啻升其堂而入其室已。乃观此案,论病则切理餍心,源流俱沏,绝不泛引古书,用药则随证化裁,活泼泼地,从不蹈袭成方。可见食古期乎能化,裁制贵乎因时。彼徒执古书者,不且与王安石之周官,房琯之车战,其弊适相当哉。是故读他人之案,有不用古方者,或犹疑其服古未深,未能得力于仲景也。若先生则读书不可谓不多,用功不可谓不切,其沉酣于仲景之书,尤不可谓其不深,乃其论病之平易近情也如是,立方之妥帖易施也如是。是则此案不第为治病之良规,并可为读古之心法已。用书之以谛后之读此案者。

光绪二十六年庚子二月

下旬江阴后学柳宝诒识。

评选静香楼医案上卷

长洲尤怡在泾著

1.内伤杂病门

阴亏于下,阳浮于上。服八味丸不效者,以附子走窜不能收纳耳。宜加减法。

桂都气丸

诒按:议论精细,可为用药者开一悟境。

邓评:附子既已不合,则桂亦恐碍浮阳,何不参介类以潜之。

肝阳盛,肝阴虚,吸引及肾,肾亦伤矣。益肝体,损肝用,滋养肾阴,俾水木相荣,病当自愈。

生地 白芍 小蓟 赤芍 当归 血余 丹皮 阿胶 甘草 茅根

诒按:此必因肝火而见血者,故方药如此,

邓评:论病明透。茅根似与肝阳不宜。

左关独大,下侵入尺。知肝阳亢甚,下吸肾阴,阴愈亏则阳益张矣。滋水清肝,乃正法也。

知柏八味丸加天冬 龟板 杞子

诒按:方中似宜再增清肝之品。

邓评:核参方案,此病当有遗精、淋浊之类。

孙评::知,柏、天冬,皆清肝之品,何必再增!

阴不足者,阳必上亢而内燔。欲阳之降,必滋其阴,徒恃清凉无益也。

生地 知母 甘草 黑栀 麦冬 玄参 丹皮 地骨皮

诒按:案语精粹,有名隽气。

邓评:治病求本,此之谓欤。

孙评:必阴大伤而热炽者,但清其热则阴愈伤。

肾阴不足,肝火乘之,故有筋挛骨痿,耳窍二阴气出等证。夫肝火宜泄,肾精宜闭,于一方之中,兼通补之法,庶几合理,然非旦夕所能奏功也。

生地 川楝子 茯苓 阿胶 丹皮 女贞子

诒按:论病深中肯綮,方中可增白芍、牡蛎。

邓评:此属痿症,方从虎潜丸脱胎而来。

肝阴不足,肝火偏胜,伤肺则咳,自伤则胁痛;

阿胶 兜铃 丹参 炙草 归身 白芍 玉竹 川斛

诒按:既有胁痛见证,似当兼与通络清肝,宜加丹皮、山栀,青皮、橘络、旋覆等味。

邓评:咳由肝火,正于胁痛见出。如此看病,则目无难题矣。

清金以制木,是亦一法。兼与通络,尤为尽善。

咯血胁痛,项下有核,脉数恶热,咽痛便溏。此肝火乘脾之证,反能食者,脾求助于食,而又不能胜之则痞耳。治在制肝益脾。

白芍 茯苓 川连 牡蛎 炙草 木瓜 益智 阿胶

诒按:论病明快,方中拟加丹、栀、夏枯草。

邓评:此必阴虚而抉痰湿,滋燥最难偏任,惟有主用制肝,足以取胜。选药尚称平善。或以丹、栀易川连。

孙评:咽痛有虚火上逆,益智恐嫌燥,宜扁豆、山药之类。

饮食既少,血去过多,阴气之伤,盖已甚矣。兹复忧劳惊恐,志火内动,阴气益伤,致有心烦、体痛、头疼等证。是当滋养心肝血液,以制浮动之阳者也。

生地 石斛 麦冬 丹皮 玄参 知母 茯苓 甘草

诒按:肝阴既亏,肝火上升,宜再加归、芍,以滋养之;羚羊,菊,栀,以清泄之。

邓评:层层推测,则病无遁情矣。

柳师加味较原方切实。若脉非弦大,惟羚羊去之。

肝藏失调,侵脾则腹痛,侮肺则干咳,病从内生,非外感客邪之比。是宜内和藏气,不当外夺卫气者也。但脉弱而数,形瘦色槁,上热下寒,根本已漓,恐难全愈。

归身 白芍 炙草 茯苓 桂枝 饴糖

诒按:此内补建中法,宜于腹痛,而不宜于干咳。宜加清肝保肺之味,乃为周匝。

邓评:议病确凿。方内惟桂枝不妥。参入吴萸炒桑白皮、蜜炙陈皮,较为胜着;乌梅、桔梗,亦可参用。

孙评:此方与叶氏并驾齐驱。清肝保肺,如石斛、麦冬,亦颇相宜。

形盛脉充,两尺独虚,下体麻痹,火浮气急。此根本不固,枝叶虽盛,未足恃也。

熟地 山药 沙苑 杞子 丹皮 茯苓 桑椹 牛膝

诒按:如此脉证,似可参用肾气法以温摄之。

邓评:能于虚实疑似之间探出真谛,胸中既能了了,笔下自无余蕴。

真阳以肾为宅,以阴为妃,肾虚阴衰,则阳无偶而荡矣。由是上炎则头耳口鼻为病,下走则膀胱二阴受伤。白春及秋,屡用滋养清利之剂,欲以养阴,而适以伤阳,不能治下,而反以戕中。内经所谓热病未已,寒病复起者是也。鄙意拟以肾气丸,直走少阴,据其窟宅而招之,同声相应,同气相求之道也。所虑者,病深气极,药入不能制病,而反为病所用,则有增剧耳。

肾气丸

诒按:立论透切,医案中仅见之作。

邓评:要知滋清大过,每有是症。缘虚阳游行于三焦经络,非阳火亢盛、上充下斥之比。

此案洵属可法。非阅历有得者不能道只字。

反为病所用者,恐其杜、附助阳耳。病至深权,每有此弊。

孙评:议论非名大家,其孰能之。

真阳气弱,不荣于筋则阴缩,不固于里则精出,不卫于表则汗泄。此三者,每相因而见,其病在三阴之枢,非后世方法可治。古方八味丸,专服久服,当有验也。

八味丸

诒按:见识老到,议论明确,此为可法可传之作。

邓评:《金匮》桂枝龙牡汤,似与此症适合,记出以资博雅。

胃寒背冷,食入则倦,喜温恶清。以背为阳位,胃为阳土,土寒则食不运,阳伤则气不振也。治宜温养阳气。

人参 桂枝 益智仁 厚朴 炮姜 茯苓 炙草 白术

诒按:此温中和气,平正通达之方。

邓评:一派虚寒,温养奚疑。

中气虚寒,得冷则泻,而又火升齿衄。古人所谓胸中聚集之残火,腹内积久之沉寒也。此当温补中气,俾土厚则火自敛。

四君子汤加益智仁 干姜

诒按:议病立方,均本喻氏。近时黄坤载亦有此法。

邓评:辨真假之关键处,学者最宜留意。若属夫肾者,又须八味丸治之。干姜宜易炮姜。

2. 类中门

类中偏左,于法为逆,犹幸病势尚轻,可以缓图取效。原方补少通多,最为合理。惟是阳脉则缓,阴脉则急,所以指节能屈不能伸,此亦病之关键处,刁;可忽也。经云:肝苦急,宜食甘以缓之。于前方中增进阴药之甘润者一二,更为完备。

人参 茯苓 半夏 白术 炙草 桥红 麦冬 竹沥 姜汁

诒按:此六君加麦冬、竹沥,姜汁也。

邓评:左半属阴血,病机较深,故为逆。

指节屈不能伸,病在厥阴肝经,是阴脉则急之义。若治痿取阳明,即阳脉则缓者矣。

再诊:加当归

脉虚而涩,左半手足麻痹,食不知味。此气血不能运行周体,乃类中之渐也。

桂枝 茯苓 归身 半夏 炙草 黄芪 天麻 首乌

诒按:滋养疏化,虚实兼到。

邓评:此从金匮血痹例治。

内风本皆阳气之化,然非有余也,乃二气不主交合之故。今形寒跗冷,似宜补阳为是。但景岳云:阳失阴而离者,非补阴无以摄既散之元阳。此证有升无降,舌绛牵掣,瘩不出声,足蹵不堪行动。当与河间肝肾气厥同例,参用丹溪虎潜法。

熟地 萸肉 牛膝 锁阳 虎骨 龟板

诒按:持论明通,立方筒当。

邓评:此少阴不至则为痔厥,下虚上实之候也。堪为妄用附、桂,动辄谓引火归源者告。虎骨易苁蓉,较与舌绛无碍,

孙评:此等句今不得而见之矣。

再诊:地黄饮子去附子,加鹿鞭子,煎胶打丸。

邓评: 方内温润益阳之品足矣,何必再加此味。

热风中络。口歪、舌蹇、咽痛。治以清滋。

羚羊角 玄参 钩藤 甘菊 甘草 石菖蒲 生地 竹沥

再诊:生地 阿胶 麦冬 知母 贝母 甘菊 甘草 玄参

三诊:咽喉干痛。滋清不愈,宜从降导。

肾气丸 淡盐汤送下

诒按:先清之,继滋之,终用引火下行之法。步伐井然,凌躐急功者,可取法焉。

邓评:统阅三方,第一方偏于清火,第二方专重滋阴,第三方复参温导。虽似有步伐,究未能认真病源,归于一律。

方书每以左瘫属血虚,右痪属气虚。据述频年已来,齿疼舌赤,常有精浊。纳谷如昔,卒然右偏,肢痿舌强,口喁语蹇,脉浮数动。此乃肝肾两虚,水不涵木,肝风暴动,神必昏迷。河间所谓肝肾气厥,舌瘩不语,足痱无力之证。伹肾属坎水,真阳内藏,宜温以摄纳;而肝藏相火内寄,又宜凉以清之。温肾之方,参入凉肝,是为复方之用。

地黄饮子去桂附 加天冬 阿胶

诒按:即古法而化裁之。参详脉证,斟酌尽善。

邓评; 以各证推之,虽偏中于右,而精水亦自亏也。此即临证之活泼处。

肝阳旺者,温肾不用桂、附;肾气虚者,凉肝只以天冬,斯为斟酌尽善之法。

孙评:案语分析爽快。惟叶氏开此一解,振千古之聋赎。

寒热后,邪走手少阴之络,猝然不语,肩背牵引不舒。宜辛以通之。

菖蒲 远志 甘草 木通 当归 丹皮 丹参 茯苓

诒按:方法轻灵,恰合余邪入络治法。

邓评:此症必有痰火窜闭络脉,再加钩钩、姜汁,竹沥,于痰火一层,稍为着力。

孙评:似宜兼用万氏牛黄清心丸。

脉濡,按之则弦,右肩及手指麻木,两腿酸痒,难以名状。此脾饮肝风,相合为病,乃类中之渐,不可不慎。

首乌 天麻 刺蒺藜 羚羊角 炙草 茯苓 半夏 白芍 丹皮 广皮 姜汁和竹沥泛丸

诒按:以二陈、姜汁、竹沥除痰饮,以丹、芍、羚、蒺,首乌、天麻治肝风,两层俱到。就见证论,归身、牛膝、橘络,亦可加入。

邓评:脉濡属湿,弦则为风,风与湿合,放麻木酸痒,所谓饮者正由湿化也。羚羊宜与桂枝并用始妥,即木瓜,薏仁亦可参入。

孙评:牛膝、橘络,既可导之下行,又能通络,心思灵通。惟肢麻腿痒,是痰流入络,筋为痰滞,宜加桑枝、丝瓜络,通之为要。

3. 痿 痹 门

脉虚而数,两膝先软后肿,不能屈伸。此湿热乘阴气之虚而下注,久则成鹤膝风矣。

生地 牛膝 茯苓 木瓜 丹皮 薏仁 山药 萸肉 泽泻 萆薢

诒按:正虚着邪,故补散宜并用;湿而兼热,故滋燥不可偏。此以六味治阴虚,增入牛膝、木瓜、薏仁、茸藓以除湿热,所谓虚实兼顾也。

邓评:此确属阴虚湿热,竟能由痹成痿。

立方殊妥善。再加广皮或生姜,则着痹之邪较克流行。

孙评: 柳氏指点分明,可为读书者开一便径,于初学大有补

益也。

4.内 风 门

肢麻头运,此肝病也。便溏食减,脾亦病矣。宜节劳养气,毋致风动为佳。

羚羊角 白术 刺蒺藜 茯苓 炙草 天麻 白芍 广皮

诒按:肝脾两治,方法周到。

邓评:方论俱朗朗,无片云纤翳。惟羚羊尚恐碍脾阳,入牡蛎较妥。

孙评:可增木瓜、牡蛎之类,既可于肝熄风,又能止溏不滞。

眩运呕恶胸满,小便短而数,口中干。水亏于下,风动于上,饮积于中,病非一端也。

羚羊角 细生地 钩钩 天麻 茯苓 广皮 半夏 竹茹

诒按:病非一端,方欲打成一片,非熟于制方之义者不能。拟再增生牡蛎。

邓评:即阴虚挟痰饮之候。

治呕恶不用川连,殆忌以水亏饮积故耶,抑肝阳已经化风耶。

孙评:病来三端,打成一片,是最难之事。呕恶胸满,可加川楝子、枳实,或左金丸。

再诊:前方去生地 加麦冬

邓评:麦冬较生地为胜。

三诊:人参 茯苓 麦冬羚羊角 天麻 半夏 炙草 石斛 广皮

肝阴不足,则火动生风;脾失健运,则液聚成痰。调理肝脾,当渐愈也。

半夏 茯苓 广皮 钩钩 生地 竹沥 麻仁汁

诒按:案属通论。方中宜加用白芍,方能顾到肝经。

邓评:苟非过于阴亏者,宜将生地易首乌,钩钩易木瓜,既能柔息肝阳,却无妨中之害;即方内之竹沥、麻仁, 总不利于脾病,想用之者,亦出于不得已耳。

再诊:和养中气。

人参 陈皮 生谷芽 石斛 茯苓 木瓜,

邓评:想已胃疲食少,故其转方如此。

肝阳化风,逆行脾胃之分;胃液成痰,流走肝胆之络。右腿麻痹,胸膈痞闷,所有来也。而风火性皆上行,故又有火升气逆鼻衄等证。此得之饥饱劳郁,积久而成,非一朝一夕之故:也。治法清肝之火,健脾之气,亦非旦夕可图也。

羚羊角 广皮 天麻 甘草 枳实 半夏 茯苓 白术 麦冬

诒按:持论明通,立方周匝,看似平淡无奇,实非老手不办。亦当加入白芍。

邓评:尚无痰走肝胆见证。

此肝风挟痰上逆之证,肢冷自汗,有似阳脱,实非脱也。目与唇口牵引,时复歌笑。治宜先却邪气,而后养正。

羚羊角 白茯苓 竹茹 郁金 半夏 甘草 钩钩 橘红

诒按:治法的当。时复歌笑,是心脏受邪之象。菖蒲、远志,胆星、清心牛黄丸之类,均可选入。

邓评:想必舌绛脉盛,是以不顾厥汗而直任羚羊。似可参入生脉,兼治其虚。柳师亦在应加之例。

肝届风木,性喜冲逆,其变动为振摇强直,其治法宜柔木熄风。

细生地 钩钩 归身 茯苓 阿胶 天麻 羚羊角 山药 柏予仁 刺蒺藜

诒按:此方可加木瓜、白芍。

邓评:至理名言。

脾失运而痰生,肝不柔而风动,眩运食少,所由来也。

白术 天麻 首乌 广皮 半夏 羚羊角 茯苓 钩钩

诒按:案语简炼,方亦纯净。

邓评:此等方案,既松灵,又周匝。学到如此,庶几目无难题。

四肢禀气于脾胃,脾胃虚衰,无气以禀,则为振颤。土虚木必摇,故头运也。

归芍六君子汤加黄芪 天麻

诒按:案语说理朴实,立方以扶正为主。似宜再加熄风之品。其所加之黄芪,恐非肝风升动者所宜。

邓评:此培土以御木法。

柳评尤属精细。

木旺乘土,土气不宣,痰涎郁聚,传走经络,故头旋脚弱,有似虚象,实则未可徒补也。

首乌 橘红 茯苓薏仁木瓜钩藤 刺蒺藜 半夏 炙草

诒按:首乌似嫌其涩,不如用生于术为妥。拟再加牛膝、竹沥、姜汁。

邓评:势将延为类中。

原方已平妥,加减更切实。

5.神 志 门

骤尔触惊,神出于舍,舍空痰入,神不得归,是以有恍惚昏乱等证。治当逐痰以安神藏。

半夏 胆星 钩藤 竹茹 茯神 橘红 黑栀 枳实

诒按:叙病如话如画。此等方案,非有切实功夫者不能。所谓成如容易却艰辛也。

邓评:论正方切。

惊悸易泄,腰疼足软,有似虚象,而实因痰火。盖脉不弱数,形不枯瘁,未可遽与补也。

半夏 炙草 秫米 橘红 茯苓 竹茹 远志 石菖蒲

诒按:此秫夏合温胆加味也。认证既确,立方自然入彀。

邓评:易当作遗。

牡蛎、白芍,尚宜加入。

抽搦厥逆,合目则发。此肝胆痰热,得之惊恐,病名痫厥。

半夏 橘红 竹茹 胆星 炙草 石菖蒲 枳实 茯苓

诒按:痰火之邪,因惊恐而直犯肝胆,故见证如此。卧则阳气入于阴,合目则发,是阳气扰动阴脏,致痰火猝发而病作也。方中拟加羚羊角、黄连。

邓评:柳评加羚单、黄连,与否,总须以舌苔脉象为凭。

骤惊恐惧,手足逆冷,少腹气冲即厥,阳缩汗出。下元素亏,收摄失司。宜乎助阳以镇纳。第消渴心悸,忽然腹中空洞。此风消肝厥见象,非桂附刚剂所宜。

炒黑杞子 舶茴香 当归 紫石英 细辛 桂枝

诒按:风消肝厥之证,当于温养中佐以滋阴。方中细辛一味,不识何意。愚意再加牛膝、白芍、牡蛎。

邓评:既属风消肝厥,用药仍嫌温燥,与案语不甚和洽。

柳注加味极妥。

孙评:细辛,或细生地之误。

肝火挟痰上逆,为厥颠疾。

半夏 钩藤 茯苓 枳实 广皮 竹茹 郁金 羚羊角

诒按:方极清稳。

6. 痰饮门

肺饮

紫苑 半夏 桑皮 白前 杏仁

诒按:饮邪在肺,不及于胃,故专用肺药。

邓评:以此与后案较量,有轻重浅深之不同。

饮邪射肺为咳

半夏 杏仁 干姜 北五味 白芍 炙草 茯苓 桂枝

诒按:此治饮正法也。

秋冬咳嗽,春暖启安,是肾气收纳失司,阳不潜藏,致水液变化痰沫,随气射肺扰喉,喘咳不能卧息,入夜更重,清晨稍安。盖痰饮乃水寒阴浊之邪,夜为阴时,阳不用事,故重也。仲景云:饮病当以温药和之。金匮饮门,短气倚息一条,分外饮治脾,内饮治肾,二脏阴阳含蓄,自然潜藏固摄。当以肾气丸方,减牛膝、肉桂,加骨脂以敛精气。若以他药发越阳气,恐有暴厥之虑矣。

肾气丸减牛膝肉桂 加补骨脂

诒按:此案推阐病原,极其精凿。

往昔壮年,久寓闽粤,南方阳气易泄。中年以来,内聚痰饮,交冬背冷喘嗽,必吐痰沫,胸脘始爽。年逾六旬,恶寒喜暖,阳分之虚,亦所应尔。不宜搜逐攻劫,当养少阴肾脏。仿前辈水液化痰阻气,以致喘嗽之例。

肾气丸减牛膝肉桂 加北五味 沉香

诒按:议论明确,立方亦极精当。

邓评:牛膝本能纳降肾气,今反减去者,想为肾气失固,嫌其有滑泄之力耳。

孙评:喘不得卧,徐批叶案,桂、膝二味是最要之药,细按亦是有理。此二案均去之未用,想因痰沫甚多,恐温摄则痰束于内,而喘反甚也。后遗精门有喘而危坐者加桂、膝,可知也。凡读书总须彼此对勘,方有进境,若徒恃高唱遥吟无益也。

久遗下虚,秋冬咳甚,气冲于夜,上逆不能安卧,形寒足冷,显然水泛而为痰沫。当从内饮门治,若用肺药则谬矣。

桂枝 茯苓 五味 炙草 白芍 干姜

诒按:古人云:内饮治肾。据此证情,似可兼服肾气丸,以摄下元。

邓评:拟加菟丝子、牡蛎、丹皮。

肝风与痰饮相搏,内壅脏腑,外闭窍隧,以致不寐不饥,肢体麻痹。迄今经年,脉弱色悴,不攻则病不除,攻之则正益虚,最为棘手。

钩藤 菖蒲 刺蒺藜 远志 竹沥 郁金 胆星 天竺黄 另指迷茯苓丸临卧服

诒按:病属难治,而立方却周匝平稳, 非学有本原者,不能

办此。

邓评:白术、茯苓、牡蛎等味,似宜参入用之。

孙评:茯苓、半夏,是宜于入汤剂之中。

肝阳因劳而化风,脾阴因滞而生痰,风痰相搏,上攻旁溢,是以昏运体痛等证见也。兹口腻不食,右关微滑,当先和养胃气,蠲除痰饮。俟胃健能食,然后培养阴气,未为晚也。

半夏 秫米 麦冬 橘红 茯苓

诒按:审察病机,以为立方步伐,临证者宜取法焉。

邓评:至理名言。

再增姜汁、竹茹,菊花,菖蒲根,似更美备。

7. 咳喘门

风热不解,袭人肺中,为咳为喘,日哺发热,食少体倦,渐成虚损,颇难调治。勉拟钱氏阿胶散,冀其肺宁喘乎,方可再商他治。

阿胶 茯苓 马兜铃 薏米 杏仁 炙草 糯米 芡实

孙评:虚中夹实,须看其虚实兼顾之妙。

邓评:用芡实者,想有遗精故也。

再诊:青蒿 丹皮 鳖甲 茯苓 石斛 甘草 归身 广皮 白芍

诒按:此正虚而兼感外邪之证,乃内伤挟外感病也。

邓评:前方专治咳喘,此方偏理晡热,亦足见其掣肘矣。

久嗽脉不数,口不干,未必即成损证。此为肺饮,郁伏不达故也。

厚朴 煨姜 桑皮 杏仁 广皮 甘草 半夏

诒按:此属饮寒伤肺,乃内因之实证也。

邓评:聚饮之源, 因寒因湿,鼓立方轻灵可喜,非老手不办之作。柳师所谓食古能化者,此之谓也。

体虚邪滞,肺络不清,脉泫而细,幸不数耳。

沙参 桑叶 杏仁 茯苓 马兜铃 贝母 甘草 秔米

诒按:案语得看病之窍,最宜留意。

邓评:养肺不留邪,疏风不碍虚,用补肺阿胶法而剪裁之也。

肺阴不足,肺热有余,咳则涕出,肌体恶风。此热从窍泄,而气不外护也。他脏虽有病,宜先治肺。

阿胶 贝母 沙参 马兜铃 杏仁 茯苓 炙草 糯米

诒按:此等证,虚实错杂。若粗工为之,或与疏散,或与补涩,均足致损。

邓评:热从窍泄,故咳则涕出,气不外护,放肌体恶风。如此直断无疑,洵有卓识。

肺病以中气健旺,能食便坚为佳。兹喘咳已久,而大便易溏,能食难运,殊非所宜。诊得脉象与前无异,但能节饮食,慎寒暖,犹可无虞。

沙参 贝母 炙草 杏仁 苡仁 橘红 枇杷叶

邓评:肺病本宜清润,而脾则恶之。至此脾土已弱, 故云殊非所宜。

孙评:开口如开门见山,有一目了然之妙。

又丸方:六味丸加五味子 肉桂

诒按:不刊之论,读者最宜记好。

邓评:此二方看似平常,却已不易办到。

咳嗽,食后则减。此中气虚馁所致。治宜培中下气法。

人参 半夏 秫米 南枣 麦冬 炙草 枇杷叶

诒按:此证不甚多见,学者须记之。

邓评:此审病之关键处,盖有不易之理也。方即麦门冬汤加枇杷叶。

久嗽便溏,脉虚而数。脾肺俱病,培补中气为要。恐后泄不食,则瘦削日增也。

人参 白芍 扁豆 薏仁 广皮 茯苓 炙草 山药 蜜炙 炮姜炭

诒按:此亦脾肺两治之法,较前数方为切实,亦以此证中气虚寒,无咽干溺涩等虚热亢炎之证,故用药稍可着力耳。然欲求效难矣。

邓评:柳师评语精确。

阴虚于下,阳浮于上。咳呛火升,甚于暮夜。治肺无益,法当补肾。

熟地 杞子 天冬 白芍 茯苓 山药 丹皮 龟板

诒按:此方即胡桃、五味,均可加入。

邓评:审病既确,方亦当效。

所加胡桃、五味,恐于火升有碍,似不如沉香、蛤壳。

干咳无痰,是肝气冲肺,非肺本病。仍宜治肝,兼滋肺气可也。

黄连 白芍 乌梅 甘草 归身 牡蛎 茯苓

诒按:方中少润肺之品。拟加北沙参、桑白皮。再肝之犯肺,必挟木火,栀丹亦应用之药也。

邓评:原方已属切实,柳师加味尤觉尽善。

孙评:木火刑金。咳而无痰为干咳,须究其因而治之。如郁火有用加味逍遥散者。

风伤于上,湿伤于下,上为咳嗽痰多,下为跗肿酸痛。宜先治上,而后治下。

薄荷 杏仁 桔梗 旋覆花 甘草 象贝 连翘 前胡

诒按:肺主一身之治节,故以治肺为先。

邓评:此属脾肺同病,何不参用桑白皮、薏仁、苓、橘等味为双关。

咳甚于夜间,肌热于午后,此阴亏也。浊痰咳唾,鼻流清涕,是肺热也。病本如是,奏功刁二易。拟甘咸润燥法。

阿胶 燕窝 沙参 海浮石 瓜蒌霜 川贝 杏仁 甘草

诒按:此证痰必干粘,故用药如是。

邓评:制剂乎稳,惜少清阴之品。

内热与外热相合,肺胃受之,则咳而不能食,头胀肌热心烦。宜清上中二焦。

竹叶 芦根 花粉 杏仁 贝母 知母 桔梗 橘红

诒按:此外感温燥之咳,故专用清泄。

邓评:病属肺胃风热,方极轻灵中窍。

脉细数促,是肝肾精血内耗,咳嗽必吐呕清涎浊沫。此冲脉气逆,自下及上,气不收纳,喘而汗出,根本先拨,药难奏功。医若见血为热,见嗽治肺,是速其凶矣。

人参(秋石制) 熟地 五味子 紫衣胡桃

诒按:此难治之证,在咳嗽门中,亦别是一种也。

邓评:切要之言。此下虚上实之候,斯时喘汗为急,急者先治,故立方如是。若待其脱象已定,仍需兼平痰火。

孙评: 坎炁、紫石英, 亦宜增入。惟叶氏开此法门,或可挽回。

脉虚数,颧红声低,咳甚吐食,晡时热升,多烦躁。此肝肾阴亏,阳浮于上,精液变化痰沫。病已三年,是为内损,非消痰治嗽可愈。固摄下焦,必须绝欲。以饮食如故,经年可望其愈。

都气丸加女贞子 枸杞子 天冬

诒按:用药颇为切实。

邓评:虚劳重症迭见,胡所恃而不恐也, 犹谓经年可望其愈,惟所恃者,在乎饮食如故。盖人以胃气为本也。风消息贲,想亦未见。

脉微小,形寒,久嗽失音。是气馁阳损,议固胃阳,取甘温之属。

蜜炙 生姜 炙草 白芍 黄芪 大枣

诒按:此亦虚咳中另一法门。

邓评:此必有寒饮内闭,故以蜜炙生姜为主药。

咽痛声哑,有肺损肺闭之分。所谓金破不鸣,金实亦不鸣也。此证从外感风热而来,当作闭治,温补非宜。所虑者,邪不外达而内并耳。

阿胶 杏仁 桔梗 贝母 牛蒡 玄参 甘草 秔米 马兜铃

诒按:此钱氏补肺之类,乃虚实兼治之法。

邓评:此乃暴病,属肺闭,故润肺散邪以清全,金虚则鸣矣,与虚劳见是证者不得混看。

孙评:果以风热内闭,宜麻杏甘石汤以清疏之。

用复脉甘润法。呛止音出,得益水濡润之力也。无如胃弱便溏,此药不宜再用。仿金匮麦门冬汤义,取养土之阴,以生肺金。

麦门冬汤

诒按:此用药转换法也。

邓评:此系虚劳失音,但已胃弱便溏,虽见效亦云难矣。

孙评:叶氏用复脉每去麻仁者因此。

久咳,便溏腹满。脾肺同病,已属难治。况脉数口干潮热,肝肾之阴,亦不足耶。

白芍 薏仁 茯苓 莲肉 炙草 广皮 扁豆

诒按:病重药轻,恐难奏效。且于肝肾,亦未顾到。拟加用水泛六味丸一两,绢包入煎。

邓评:病既危矣,方亦聊尽人事。

煎丸并进,此法极妙。

孙评:心灵活泼。

时邪便溏,邪得下行,即是去路。本病便溏,则中气先伤。人以胃气为本,本不固,治岂易易哉。

咳而吐沫,食少恶心,动作多喘,中气伤矣。非清肺治咳所能愈也。

人参 半夏 麦冬 炙草 茯苓 秔米 大枣

诒按:此胃虚咳嗽也。方宗金匮大半夏、麦门冬两汤之意。

邓评:方法合度,倘能兼纳冲气,似较周匝。纳冲气如沉香、蛤壳、紫石英等。

咳而衄,阴不足,火内动也。恶心不食,宜先治胃。

竹茹 秔米 广皮 石斛 贝母 杏仁

治按: 既有火动而衄见证,宜兼清降。

邓评:拟增桑白皮、地骨皮、芦根,以清降肺胃。

孙评:当增入侧柏叶、茅花之类。

浮肿咳喘,颈项强大,饮不得下,溺不得出,此肺病也。不下行而反上逆,治节之权废矣。虽有良剂,恐难奏效。

葶苈大枣泻肺汤

诒按:此痰气壅阻之证,故重用泻肺之剂。

邓评:拟参风水治法。

脉寸关大而尺小,口干,上气不下,足冷不温。此阳气不潜。当用阴中阳药治之。

六味丸加牛膝 车前 五味 肉桂

诒按:此兼肾气、都气两方之意。

邓评:阳既失潜,参以介类潜阳可也。须脉大而豁然者,桂、味始合。

孙评:足冷膝冷,是虚阳上越不潜之象,宜以补中佐引阳归原之法,如此方是也,宜切记之。

脉数减,咳亦缓。但浮气不得全归根本。宜补益下焦,以为吸受之地。

六味丸加五味子 菟丝子

又丸方:六味丸加五味子 杜仲 芡实 莲须 菟丝子 杞子 蜜丸 每服五钱

诒按:议论稳实,方亦妥贴。

邓评:上病下取,治病必求其本也。

看此方当有腰酸精浊之证。

喘足冷至膝,唇口干,鼻塞,脉虚小。下气上逆,病在根本。勿以结痰在项,而漫用清克也。

肾气丸三钱,盐花汤送下。

诒按:识见老当。

邓评:口干鼻塞,不免兼有外感。今用肾气丸,直任无疑者,以脉之虚小故也,急则先治耳。

久咳喘不得卧,颧赤足冷,胸满上气,饥不能食。此肺实于上,肾虚于下,脾困于中之候也。然而实不可攻,姑治其虚,中不可燥,姑温其下。且肾为胃关,火为土母,或有小补,未可知也。

金匮肾气丸

诒按:拟再用旋覆代赭汤送下,则上中两层,亦可关会矣。

邓评:肾气丸内有温中逐饮之义,再合旋赭汤光能上下同治,虚实兼到。

孙评:议论岂浮泛者能道。

两寸浮大,关尺沉小,气上而不下,喘咳多痰。肝肾之气,上冲于肺。宜以肾气丸,补而下之。

肾气丸

诒按:此治本之法。

邓评:病象毕露于脉,谁谓脉不足凭乎。

下虚上实,当治其下,勿清其上;真气归元,痰热自降。宜以十味肾气丸主之。

十味肾气丸

诒按:识见卓老。

邓评:苟其虚偏于阴分者,此法尚非所宜。

8. 失 血 门

络热血溢,寸气所触,非阴虚火浮之比。慎勿以滋腻治也。

荆芥 丹皮 茺蔚子 丹参 郁金 藕汁 细生地 小蓟炭

诒按:勘证用药,老眼无花。

邓评:疏邪清热导瘀,方极轻灵中窍。若以滋腻补剂,必致瘀热留灼成劳。

吐血得劳与怒即发,脉小数微呛。病在肝心,得之思虑劳心,宜早图之,勿使延及肺家则吉。

阿胶 丹皮 牛膝 丹参 小蓟炭 三七 藕汁 童便

诒按:此治吐血之正法。能止血而无流瘀之弊,最为稳当。

孙评: 吐血不咳,尚可除根。若咳虽止,必发,是要言也。

再诊:前方去丹参 三七 藕汁 童便 加生地 白芍 茺蔚子

又丸方:六味丸加阿胶 五味子 小蓟炭 莲须 水泛丸

邓评:导瘀为先着,养阴以善后。统阅三诊,步伐井然。

失血咳逆,心下痞满,暮则发厥,血色黯,大便黑,肝脉独大。此有瘀血,积留不去。勿治其气,宜和其血。

制大黄 白芍 桃仁 甘草 当归 丹皮 降香

诒按:此专治瘀积之法。

邓评:此瘀积被木火冲动,导瘀随以泻火,选药绝不浮泛。拟再加阿胶以补肺,旋覆以降逆,且能化瘀和络。

孙评:可加苏子、藕汁。

病后失血,色紫黑不鲜。此系病前所蓄,胸中尚满,知瘀犹未尽也。正气虽虚,未可骤补,宜顺而下之。

小蓟炭 赤芍 生地 犀角 郁金 丹皮 茺蔚子 童便

诒按:此必尚有郁热见证,故方中用犀角。既有留瘀未尽,可加醋炙大黄炭。

邓评:想必有舌绛脉数,心胸烦热之证,故方中可用犀角。

柳师加味,亍导瘀亦着力。

凡有瘀血之人,其阴已伤,其气必逆,兹吐血紫黑无多,而胸中满闷,瘀犹未尽也。而舌绛无苔,此阴之亏也。呕吐不已,则气之逆也。且头重足冷,有下虚上脱之虑。恶寒谵语,为阳弱气馁之征。此证补之不投,攻之不可,殊属棘手。

人参 茯苓 三七 吴萸 乌梅 牡蛎 川连 郁金

诒按:论病则层层俱透,用药亦步步着实,此为高手。

孙评:血色紫黑,是瘀之实据。此症得元因怒伤肝乎,或抉风热内动乎,而又阴亏气馁,攻补仍属棘手。斯方之制,已非平庸手笔。

失血后,气从下逆上,足冷头热,病在下焦,真气不纳。

六味丸加五味 牛膝 牡蛎

诒按:方亦妥当。若再进一层,可用金匮肾气法, 以导火下行。

邓评:勿拘拘乎降气之例,非识见深远者不能。

血去过多,气必上逆,肺被其冲,故作咳嗽。此非肺自病也。观其冲气甚则咳甚,冲气缓则咳缓,可以知矣。拟摄降法,先治冲气。

金匮肾气丸去肉桂 加牡蛎

诒按:认证独的,法亦老当。

邓评:摄降冲气,附不如桂,今反用附去桂音何耶?

孙评:附子似亦可去。惟镇摄之味如磁石、五味、白芍之类,当宜加重。

脉寸静尺动,屡经失血,觉气从下焦上冲则呛,劳动则气促不舒。此病不在肺而在肾。治嗽无益,宜滋肾阴。

熟地 天麻 牡蛎 茯苓 杞子 萸肉 五味子

诒按:病与上条相同。方中用天麻,不知何意?

邓评:上案挟饮邪,此案重阴虚。

方内天麻,疑是天冬之误。

心脉独大,口干易汗,善怒血逆。此心阴不足,心阳独亢。宜犀角地黄汤。

犀角地黄汤加茅根 甘草 山栀

诒按:方案均精简熨帖。

邓评:此肝阳未尝不亢。盖肝阳过升,脉乃上溢,溢则并火于心脉矣。茅根宜易丹皮。

痰中有血点散漫,此心病也。口干心热,当是伤暑,因暑喜归心故耳。

生地 茯神 扁豆 甘草 丹皮 竹茹 麦冬 藕汁

诒按:方法清灵可喜。

邓评:血点散漫,为心经之血。生地应是鲜生地。

葛可久论吐血治法,每于血止瘀消之后,用独参汤以益心定志。兹以阴药参之,虑其上升而助肺热也。

人参 沙参 生地 阿胶 牛膝 茯苓

诒按:此失血后服人参,一定之法。

邓评:参以阴药,较独参汤更胜一筹。

劳伤失血,心下痛闷,不当作阴虚证治。但脉数咳嗽潮热,恐其渐入阴损一途耳。

生地 桃仁 楂炭 郁金 赤芍 制大黄 甘草 丹皮

治按:此证如早服补涩,则留瘀化热,最易致损。须看其虚

实兼到,绝不犯手。

邓评:此方以导瘀热为主。是二虚一实,先治其实之旨。

孙评:认定痛闷着笔。

点清血症致损之由,使人豁然开朗。如此评论,有益于人不少。

闭不足而阳有余,肝善逆而肺多郁。脉数气喘咳逆,见血胁痛。治宜滋降,更宜静养;不尔,恐其血逆不已也。

小生地 荆芥炭 白芍 童便 郁金 藕汁 小蓟炭

诒按:此亦气火上逆之证。可加牛膝、丹皮。

邓评:此风热挟木火,郁逆子肺络,故方法务取轻灵。

离经之血未净,而郁于内,寒热之邪交煽,而乱其气,是以瞠满呕泄,寒热口燥。治当乎其乱气,导其积血,元气虽虚,未可骤补也。

丹皮 楂炭 泽兰 赤芍 郁金 丹参 牛膝 小蓟

诒按:此证挟外感之邪,可加荆芥炭、黑棺豆衣。

邓评:此失血中偶有之症,故绝少成法可遵。窃思失血之后,中气必虚,木火必亢。就此见证,不但有寒热交煽之邪,抑且有土木相仇之意,戊己丸法亦可参用。至柳师所加,固未尝不善也,方中牛膝可去之。

孙评:荆芥炒炭,既祛外风,又导瘀血,最有巧思。

久咳见血,音喑咽痛,乍有寒热。此风寒久伏,伤肺成劳。拟钱氏补肺法,声出则佳。

阿胶 杏仁 马兜铃 牛蒡 薏仁 贝母 糯米

邓评:钱氏补肺法内用甜杏仁。此系风寒久伏,当以苦杏为准。若进步求治,可仿葛氏保和汤例。

又膏方:阿胶 贝母 甘草 橘红 杏仁 苏子 米糖 白蜜 姜汁 紫苑 木通 梨汁 桔梗 牛膝 萝卜汁 茯苓

诒按:此正虚邪实之证,用药能两面兼顾,尚称稳适。

邓评:轻灵合度,殆即保和汤而变通之耶。

9. 虚 损 门

虚损至食减形瘦,当以后天脾胃为要。异功散五六服,颇得加谷。今春半地气上升,肝木用事,热升心悸,汗出复咳,咳甚见血,肝阳上炽,络血遂沸。昨进和阳养阴之剂,得木火稍乎,仍以前方加白芍,制朋:安土。

生地 白芍 麦冬 阿胶 女贞子 甘草

诒按:方亦稳合。可加牡蛎、丹皮。

邓评:随机应变,医之能事也。今阳火内动,故须阴静之药以制之,勿汲汲乎培土可也。

孙评:柳氏加味,亦是和阳养阴。

罗氏论虚劳之证,多因邪伏血郁而得,不独阴亏一端也。临晚寒热,时减时增,其为阳陷入阴可知。滋肾生旰,最为合法,略加损益,不必更张也。

熟地 白芍 茯苓 丹皮 山药 柴胡 炙草 鳖甲

诒按:于养阴中,加柴胡以达邪,佐鳖甲以搜阴。虚实兼到,极为灵巧。然既云邪伏血郁,似宜加当归。

邓评:凡由寒热成劳者,惟罗氏立法为最善。今观此方,便觉更胜一筹,所谓在于临时权衡耳。所云血郁宜加当归,以其能活血疏邪。

孙评:邪伏血郁,浅学者每蛮补不已,致邪愈伏则阴愈伤,血愈郁则火益炽,虚劳死症成而至不可挽矣。实则仲景大黄庶虫丸、薯蓣丸、鳖甲煎丸三方,早示法则矣。邪伏血郁,用当归之辛润者以透之,最切最妙之法也。柳氏于按语中申明之,省许摹拟矣。

熟地改用生地极佳。

再诊:热渐减,头中时痛,脉数不退,喉中痰滞不清。

青蒿 丹皮 熟地 鳖甲 炙草 牛膝 茯苓 小麦

诒按:似当兼清痰滞。两方中熟地,不如改用生地为稳。

邓评:此症肝阳已旺,头中时痛,想系柴胡太升,鼓即改用青蒿,且痰滞不清,有欲咳之状矣。

三诊:体虽不热,脉仍细数,宜养阴气。

六味丸去萸肉、泽泻加白芍 牛膝 青蒿 鳖甲

邓评:前之阳升,仍由阴虚,既体不发热,宜减去蒿、鳖,即有余邪,丹皮足以清之,或再加当归以疏托。

面黧形瘦,脉虚而数,咳嗽气促,腰膝无力,大便时溏。此先后天俱虚,虑其延成虚损。清润治肺之品,能戕中气,勿更投也。

紫河车 熟地 山药 萸肉 五味子 丹皮 茯苓 杜仲 泽泻 牛膝 加蜜丸每服五钱

诒按:案语浮治虚要旨,方亦精当。

邓评:审见证,先天受伤为重,鼓用药以培补先天为要。

孙评:今人凡遇咳嗽,不察虚实,率用清润肃肺,不知能戕中气,反速其死。今指明其弊,有功不少。

络脉空隙,气必游行作痛,最虑春末夏初,地中阳气上升,血随气溢,趁此绸缪,当填精益髓。盖阴虚咳嗽,是他脏累及于肺,若治以清凉,不独病不去而胃伤食减,立成虚损,难为力矣。

熟地 金樱子膏 鹿角霜 五味子 湘莲子 萸肉 山药 茯苓 海参(漂净熬膏)研为细末即以二膏捣丸

诒按:此必有遗精、腰酸等证,故用药亦不重在咳嗽也。

邓评:看方药知有遗精之证,然与咳嗽合推,大都挟肝阳化火,上升下降所致; 游行作痛,亦由乎此。方内鹿角霜恐有所碍,拟再加丹皮、白芍、牡蛎、旋覆花。

孙评:柳氏如是指明,省学者摹拟。

10. 汗病门

汗出偏沮,脉来不柔,时自歇止。知肝阳有余,而胃阴不足,于是稠痰浊火,扰动于中,壅滞于外。目前虽尚安和,然古人治未病,不治己病。知者见微知著,须加意调摄为当。

人参 川石斛 麦冬 南枣 制半夏 丹皮 茯苓 炙草 小麦

诒按:此想系左半有汗,右半无汗之证。细绎案语,是防其将患偏痱之意。

邓评:此即《金匮》麦门冬汤法,盖用古能化,加减悉当。

孙评:柳氏如此指点,是,真有书本功夫者。

心阴不足,心阳易动,则汗多善惊;肾阴不足,肾气不固,则无梦而泄。以汗为心液,而精藏于肾故也。

生地 茯神 甘草 麦冬 川连 柏子仁 元参 小麦 大枣

诒按:案语心肾并重,方药似专重于心。再加五味子、牡蛎、沙苑等摄肾之品,则周匝矣。

邓评:洞达病情,了无疑义。

原方已属乎妥,再加敛摄之品,尤为切实。

11.诸郁门

中年脘闷,多暧多咳,此气郁不解也。纳谷已减,未可破泄耗气,宜从胸痹例,微通上焦之阳。

薤白 瓜蒌 半夏 桂枝 茯苓 姜汁

诒按:方法轻灵。

邓评:病由痰气交阻,肺胃不主通降,拟加枇杷叶、竹茹、旋覆花。

郁气凝聚喉间,吞不下,吐不出,梅核气之渐也。

半夏 厚朴 茯苓 苏梗 旋覆花 橘红 枇杷叶 姜汁

诒按:此于《金匮》成方中,加旋覆,杷叶,最有巧思。

邓评:此系郁气凝痰互阻其间,用《金匮》四七汤,本千古不易之理。加味却亦灵稳。如用噙化丸,更属相宜。

寒热无期,中脘少腹遽痛,此肝脏之郁也,郁极则发为寒热;头不痛,非外感也。以加味逍遥散主之。

加味逍遥散

诒按:此木郁达之之法。

邓评:此亦治肝郁祖方。认证既确,投剂必效。

病从少阳,郁入厥阴,复从厥阴,逆攻阳明,寒热往来,色青,颠顶及少腹痛,此其候也。泄厥阴之实,顾阳明之虚,此其治也。

人参 柴胡 川连 陈皮 半夏 黄芩 吴萸 茯苓 甘草

诒按:此从左金、道遥化裁而出。若再合金铃子散,似更周到。

邓评:推论病源,思路曲折,立方亦有精义。以小柴胡去姜枣治少阳,左金泄厥阴,二陈和阳明,其用果在斯乎。

孙评:细考案方之意,当有恶心呕吐之症。

此血郁也,得之情志,其来有渐,其去亦不易也。

旋覆花 薤白 郁金 桃仁 代赭石 红花

诒按:此必团血郁,而络气不通,有胸膈板痛等见证,故立方如此。

邓评:想系胸痹噎膈之类,法取降逆祛痰导瘀。

12.呕哕 门

胃虚气热,干呕不便。

橘皮竹茹汤加芦根 秔米

邓评:方用参、粳补胃虚,芦、茹清胃热,姜、橘开痰气,既轻灵,复切实。

再诊:呕止热退。

石斛 茯苓 半夏 广皮 麦冬 秔米 芦根 枇杷叶

邓评:转方合度。

三诊:大便不通。

生首乌 玄明粉 枳壳

邓评:急则治标之法。

四诊:大便通,脉和。惟宜滋养。

石斛 归身 秦艽 白芍 丹皮 炙草 茯苓 广皮

诒按:迭用四方,运意灵巧,自能与病机宛转相赴。

邓评:至此大势去矣,故惟和养为宜。而用石斛、秦艽、丹皮者,肠中之燥热殆未尽清耶。

下既不通,势必上逆而为呕,所谓幽门之气,上冲吸门是也,治法自当疗下。但脉小目陷,中气大伤,宜先安中止呕。呕定再商。

人参 茯苓 刺蒺藜 竹茹 半夏 广皮 芦根 石斛

诒按:似当兼通幽门,乃能止呕,拟加生枳实。

邓评:凡中虚呕吐者,慎勿因便秘而峻导,导则徒伤胃气也,放谓宜失安中,诚阅历有得之言。

痛呕之余,脉当和缓,而反搏大,头运欲呕,胸满不食,神倦欲卧,虑其土啧木张,渐致痉厥。法当安胃清肝,亦古人先事预防之意。

半夏 茯苓 广皮 白风米 钩藤 竹茹 枇把叶 鲜佛手

诒按:议论极是,但恐药力不足以济之,然亏却清稳。所谓清肝者,只不过钩藤、竹茹而已,拟再加木瓜、白芍,较似有力。

邓评:既恐土啧,而立方不以补中,只云安胃清肝者,为脉反搏大故也。片语只字,具见斟酌。

病从肝起,继乃及胃,兹又及于肺矣,然当以胃气为要。久病之体,必得安谷不呕,始可图功。

石斛 芦根 茯苓 麦冬 广皮 木瓜 枇杷叶 秔米

诒按:叙病简要清沏,非绩学者不能。方亦中窾。

邓评:论病得纲领,立方有权街。

胃有火邪,故呕而不食;胆有热邪,故合目自汗。

橘皮竹茹汤加石斛

诒按: 山栀必不可少,以其专清胆热故也;川连亦在应用之列。

邓评:此肝胆之火并攻于胃也,方药却清泄太少,诚宜如柳师加栀、连之例。

孙评:用药当从黄连温胆汤加味。

再诊:前方去石斛 加木瓜

嘈杂得食则已。此痰火内动,心胃阴气不足。

生地 山栀 半夏 麦冬 茯苓 丹皮 竹茹 炙草

诒按: 阴虚而抉痰者,用药最难恰好。方中可加石斛、广皮。

邓评:病属胃虚痰火,用药却中肯綮。

痰气阻逆咽嗌,时自呕恶。此证利在清降,失治则成噎膈。

半夏 枇杷叶 旋覆花 竹茹 茯苓 麦冬 橘红 郁金 生姜

诒按:用药灵动。

邓评:病在初起,方亦轻松。

气郁痰凝,阻隔胃脘,食入则噎,脉涩,难治。

旋覆花 代赭石 橘红 半夏 当归 川贝 郁金 枇把叶

诒按:旋覆代赭为噎膈正方。食入则噎,肺气先郁,故加郁、贝、枇杷叶;惟脉涩者正虚,可加人参。

邓评:病较前案稍深,故用药亦较进步。脉涩不独为正虚,抑且为血痹。

孙评:宜加蒌皮。

脉疾徐不常,食格不下。中气大衰,升降失度。

旋覆花 代赭石 麦冬 茯苓 半夏 广皮 人参 枇杷叶

诒按:此因中气大伤,故用参、麦。

邓评:脉疾徐不常,却系中气大衰,制剂精幻可法。

朝食暮吐,肝胃克贼,病属反胃。

旋覆花 代赭石 茯苓 半夏 吴萸 生姜 秔米 人参 枇杷叶

诒按:此专治吐,故加姜、萸。

邓评:论病立方,悉中肯綮。盖此病不特胃土虚寒,且有肝邪贼克。

谷之不入,非胃之不纳,有痰饮以阻之耳。是当以下气降痰为法;代赭之用,先得我心矣。

旋覆代赭汤

诒按:识既老当,笔亦爽健。

邓评:功夫绅熟,自能意到笔随。

因气生痰,痰凝气滞,而中焦之道路塞矣。由是饮食不得下行,滓液不得四布,不饥不食,口燥便坚,心悸头运,经两月不愈。以法通调中气,庶无噎膈腹满之虑。

旋覆代赭汤加石菖蒲、枳实、陈皮

诒按:论病则源流俱沏,用药则标本兼到,细腻熨帖,传作何疑。

邓评:此等识见,超出寻常,好在不因以下数证而误用滋补。

中气迭伤,不能健运,朝食暮吐,完谷不腐。诊得脉虚色黑,腰脚少力,知不独胃病,肾亦病矣,此岂细故哉。

人参 附子 川椒 茯苓 益智仁

再诊:前方去川椒益智 加川连 肉桂

诒按:完谷不腐,色黑腰软,肾伤之征也;改方加桂连,是交济法。

邓评:此釜底增薪法。惟呕吐病究竟难免肝阳不和,今看其转方易入连、桂可知。

孙评:方中可入干姜与茯苓同用,佐人参温胃之力。

评选静香楼医案下卷

长洲尤 怡在泾著

1.伏 气 门

肝阴素亏,温邪扰之,发为痉病,神昏骱齿,瘛疯不定。法当滋养肝阴,以荣筋脉,清涤痰热,以安神明者也。若能应手,尚可无虑。

羚羊角 茯神 钩藤 贝母 阿胶 鲜菖蒲 竹沥

诒按:此证若表邪未解,当去阿胶,加小生地或鲜生地。

又按:此系伏气发温之证,与外感风温有内外之别。此证邪由少阴外发,溃入厥阴,故见证如此。羚羊角、钩藤,熄风清热,皆治标之品也。若图其本,当从阴分托邪,俾得外达三阳,再与随经清泄,乃奏全功。病原治法,详载《温热逢原》中,兹不赘述。

邓评:阿胶不宜,拟换细生地、玄参。

揭明其义,极为确凿。想尤氏于伏气温病,犹未了然耶。

热伤津液,脉细口干,难治。

芦根 知母 川斛 蔗浆 细生地 麦冬 甘草 梨汁

诒按:此存阴泄热之正法,所云难治,想因脉细之故。

邓评:口干仅为津液受伤,脉细则其元气亦弱,故云难治。

热不止,头痛不已,紫斑如锦纹,咽痛。表里邪盛,最为重证。

犀角 豆豉 赤芍 玄参 牛蒡 丹皮 黄芩 甘草

诒按:当加鲜生地。

邓评:头痛不已,由肝胆之阳火太升,宜稍重养阴和阳。

再诊:去豆豉 丹皮 加桔梗 鲜生地 射干

邓评:桔梗恐有碍头痛。

热病,十二日不解,舌绛口干,胸满气促,邪火为患,亦已甚矣。宜景岳玉女煎,清热而存阴,否则神识昏冒矣。

鲜生地 石膏 麦冬 知母 竹叶 甘草

诒按:此气血两燔之治法。

邓评:胸满气促,得无有痰浊内阻乎。

热病,四日不汗,而舌黄、腹中痛、下利,宜先里而后表;不尔,恐发狂也。

大黄 柴胡 枳实 厚朴 赤芍

诒按:先里后表,因里证已急,于病机固当如是。

邓评: 既无寒热往来,何以大黄与柴胡并用,殆恐其邪气因下而陷乎。

舌干脉数,汗为热隔,虽发之亦不得,惟宜甘寒养液。虽不发汗,汗当自出,然必足温,而后热退乃吉。

青蒿 知母 芦根 生地 蔗浆 竹叶

诒按:养液以为作汗之源,是治温要旨。

邓评:正虚邪郁,亦是伏温症一种乎。拟加豆豉、玄参、茆根。

孙评:足冷阴已损失,舌干津亦耗伤,不发汗挽回亦不易,故云必足温而后热退乃吉也。

2. 外 感 门

头面肿痛,此风邪上盛,宜辛凉解散。

荆芥 杏仁 桔梗 牛蒡 薄荷 甘草 马勃 苍耳子

邓评:风挟火邪,宜参降火之品,如玄参、银、翘之属。

风温挟痰,留滞上焦,辛凉解散,原为合法,时至自解,不足忧也。

牛蒡 连翘 薄荷 川贝 豆豉 杏仁 桔梗 葱白

诒按:此风温初起之方。

邓评:宜增瓜萎、郁金,兼化痰热。

风温郁于肺胃,咳而胸满,痰多胁下痛,脉数口干。

芦根 薏米 瓜蒌 甘草 杏仁 红花 桃仁 贝母

诒按:桃仁、红花,因胁痛而用之,以和血络也。若邪郁可加豉、蒡,口干可加翘、芩。

邓评:证情恐成肺痈。再合泻白散增鲜沙参,更觉着力。

脉右大,舌黄不渴,呕吐粘痰,神躁语言不清,身热不解。此劳倦内伤,更感湿温之邪,须防变端。

厚朴 茯苓 滑石 陈皮 竹叶 蔻仁 菖蒲根汁

诒按:此温邪而挟湿者,湿热上蒙,故证情如是,比方可以为法。

邓评:脉右大舌黄,知肺胃受热;不渴,知复多痰湿。用药甚轻,而识见甚高。惟姜炒川连,何不加用,此为莫解。

孙评:湿甚于温,湿痹清阳之候。

3.湿 病 门

脐中时有湿液腥臭,按脉素大。此少阴有湿热也。六味能除肾间湿热,宜加减用之。

六味丸去山药 加黄柏 萆薢 女贞子 车前子

诒按:六味治肾间湿热,前人曾有此论,借以治脐中流液,恰合病机。

邓评:较六味原方为得力,诚可法可师之作。

4. 疟 疾 门

暑风成疟,恶心胸满,和解则愈。

半夏 黄芩 茯苓 知母 厚朴 陈皮 竹叶 生姜

诒按:小柴胡法之和解,和其表里两坟之邪也;此之和解,和其湿热两混之邪也。姜、夏、朴、广,去其湿也;芩、知、竹叶,清其热也,两意兼用,故亦云和解也。

又按:此湿热并重者,故清燥兼用。此与下条皆暑湿内伏,发为时疟之病。苦辛宣泄,最为合法。若拘拘子疟疾之成方,概用柴胡、鳖甲则误矣。

邓评:暑湿风邪乘于脾胃,亦宜和解为法,但与和解少阳用小柴胡者周乎不同,方中竹叶、生姜二味,极灵权妙。

暑风相搏,发为时疟,胸满作哕,汗不至足。邪气尚未清解。当以苦辛温法治之。

藿香 半夏 杏仁 通草 厚朴 广皮 竹叶

诒按:此湿重于热者,故用药稍偏温燥。

邓评;见证系痰湿阻遏胃气所致。观方内杏仁、通草,殆肺气亦共宣降,要之不越和解之法。

孙评:点清时疟,自然小柴胡之不合明矣。

疟发而上下血溢,责之中虚,而邪又扰之也。血去既多,疟邪尚炽,中原之扰,犹未已也,谁能必其血之不复来耶。谨按古法,中虚血脱之证,从无独任血药之理。而疟病经久,亦必固其中气。兹拟理中一法,止血在是,止疟亦在是,惟高明裁之。

人参 白术 炮姜 炙草

诒按:识见老确,议论精切。所立理中一法,诚属血脱益气,固中止血之要药。惟愚意所欲商者,疟来而上下血溢,必因疟疾之热,扰及血络而然。于理中法内,参用安营清络之意,似乎更为周到。且标本兼顾,于立方正意,亦不相刺谬也。

邓评:柳师所评极是。拟加川连、归身之属,至丹皮炭、荆芥炭亦可权宜辅用。

孙评:邪扰未已,则柳氏亦甚合派。安营清络,如丹皮、白芍之类。

三疟,是邪伏阴分而发,非和解可愈。久发不止,补剂必兼升阳,引伏邪至阳分乃愈。

人参 归身 鹿角胶 杞子 鹿茸 附子 茯苓 沙苑

诒按:阴疟本有此法,而不能概用此法,须相题为之。

邓评:得元有精滑之症乎。然脉必缓小者为宜,即见数象,亦必无力。

孙评:必须疟发于夜,寒重热轻,且腰软足痿等症,方可用此。

三阴疟多有邪伏不解者,痰凝不化者,邪滞血络者,中下两伤者,阳气大伤,阴寒内侵者,治法多端,故云须相题为之。

疟病方已,遂得脾约,脾约未已,又增厥疼。心腹时满时减,或得身热汗出,则疼满立止。明系疟邪内陷于太阴阳明之间,是必邪气仍从少阳外达,则不治疼而疼自止,不治胀而胀自消矣。

诒按:论病已得要领,惜方佚未见。

邓评:拟用小柴胡合二陈、枳术,并参金铃子散。

疟后,胁下积癖作疼,夜热口干溺赤。阴虚邪伏。宜鳖甲煎。

鳖甲 白芍 青皮 丹皮 首乌 柴胡 知母 炙草

诒按:此邪伏阴分之治法。 当归亦可加入;

邓评:此与三一案宜升阳者,不啻霄壤之殊。

疟后,胁下积痞不消,下连少腹作胀。此肝邪也。当以法疏利之。

人参 柴胡 青皮 桃仁 茯苓 半夏 甘草 牡蛎 黄芩 生姜

诒按:此小柴胡法也。加青皮以疏肝,桃仁以和瘀,牡蛎以软坚,用意可云周到。惟少腹作胀,乃肝邪下陷之证。若再加川楝子、归尾、延胡,似更完密。

邓评:疟母以此法缓消,极称妥善。想其不用仲圣之鳖甲煎丸者,良以中虚作张故也。再合金铃子散亦未尝不可。

疟止复发,汗多作呕,中气虚逆,宜益阳明。

半夏 茯苓 广皮 人参 石斛 芦根 姜汁

邓评:观其方意,胃中必多痰热。

再诊:寒热已止,汗呕并减。宜和养营卫。

人参 桂枝 石斛 广皮 归身 炙草 麦冬 白芍

诒按:此膏梁虚体治法,两方俱清稳熨帖。

邓评:痰热已退,营卫益觉其虚,故转方专养营卫。

5.黄 疸 门

面黑目黄,脉数而微,足寒至膝,皮肤爪甲不仁。其病深入少阴,而其邪则仍白酒湿得之及女劳也。

肾气丸

诒按:此证载在《金匮》,近于《爱庐医案》中,见一方甚佳。此病兼有瘀血,不但湿也。 肾气丸能否见效,尚未可定。

邓评:此病肾阳固虚,营卫自乏,而湿热瘀血亦必相兼。此方似嫌专顾其虚,未能祛邪。

孙评:疸有瘀血黑者,理可相通,又增一解。

面目身体悉黄,而中无痞闷,小便自利。此仲景所谓虚黄也。即以仲景法治之。

桂枝 黄芪 白芍 茯苓 生姜 炙草 大枣

诒按:案明药当。

邓评:如此认证,便觉了无疑义。引用古方,亦自确切不泛。

孙评:仲景法,黄芪建中汤。

湿停热聚,上逆则咽嗌不利,外见则身目为黄,下注则溺赤而痛。

茵陈 厚朴 豆豉 木通 猪苓 橘红 茯苓 黑栀

诒按:论病能一线穿成,用药自丝丝入筘。

又按:咽嗌不利,可加桔梗,前胡之类。

邓评:此湿热蒸淫,阳黄也。方却轻灵无弊。

6.痹 气 门

胸背为阳之分,痹着不通,当通其阳,盖阳不外行而郁于中,则内反热而外反寒。通阳必以辛温,而辛温又碍于脏气,拟辛润通肺以代之。

紫菀三两煎汤眼

诒按:此巧法也。特未知效否若何?

邓评:此似《金匮》所论之胸痹证,瓜萎薤白半夏之属,能通阳而不碍脏气,屏除不用,何以故耶?或者独任此味,曾已试验。

湿邪郁遏,阳气不宣,外寒里热,胸满溺赤。宜开达上焦。

紫菀 桔梗 郁金 白蔻 枳壳 杏仁 贝母 甘草

诒按:此治肺痹之正法。

邓评:此热郁于内,肺气不宣,故但宜轻开上焦,未便因外寒而投姜、桂热药。

气窒不散,便闭喘急,不能偃卧,猝难消散也。

紫菀 葶苈 厚朴 杏仁 橘红 郁金 枳壳

诒按:此证较前更急,兼有便闭,故用药从中焦泄降。

邓评;此必是体实脉实者,故可峻用开导。盖有识自能有胆。

再诊:大黄 厚朴 槟榔 枳壳 杏仁

诒按:轻剂不效,故更与通腑以泄肺。

邓评: 因邪已化热,故转方改用寒下。

胸中为阳之位,阳气不布,则窒而不通。宜温通,不宜清刀,愈开则愈窒矣。

桂枝 茯苓 干姜 炙草 益智仁

诒按:再参入开痹之品,如杏、菀、橘、桔等,似更灵动。

邓评:清阳之所,纯为寒饮闭窒,自非温通,不足以开其痹。

孙评:杏、菀、橘、桔,即所云愈开愈窒者。

食入,则胸背痞塞作胀,噫气不舒。此阳气不通。宜辛通之法。

草蔻仁 半夏 桂枝 茯苓 干姜 炙草

诒按:此证亦与胸痹相似。

邓评:饮阻气郁,阳络易窒,辛通固所必需,如木香、砂仁疏畅中气之品,还宜参入。

7. 脘 腹 痛 门

蛔厥心痛,痛则呕吐酸水,手足厥冷。宜辛苦酸冶之。

川连 桂枝 归身 延胡 乌梅 川椒 茯苓 川栋子 炮姜

诒按:此乌梅丸法也。

邓评:方与证合。惟蛔厥确据,尚有心下苦热,痛则攻触有形见端,或唇舌面色变现不定,盖随蛔之动静故也。

此肾厥也。心疼背胀,引及腰中。议用许学士香茸丸。

鹿茸 杞子 沙苑 大茴香 麝香

诒按:寒袭于肾,而气上逆,故用温养。胀及腰背者,督阳不用也。鹿茸温通督脉,麝香开泄浊阴,故以主为君。

邓评:拟参旋覆花汤以通营络。

孙评:气自脐下上逆面厥,故名肾厥;四肢寒冷,故用温养,背重于胸,故用茸、麝。

脉弦小腹痛,食后胃脘痛,上至咽嗌。肝火乘胃。宜泄厥阴、和阳明。

川栋子 木通 茯苓 甘草 石斛 木瓜

诒按:拟加延胡,山栀仁。

邓评:病因食后面作,是胃气被遏而不畅,与得食则缓者有虚实之异,鼓此方务取琉泄。

孙评:肝火乘胃,由于痛时上至咽嗌故也,故须加黑栀以清肝火。

心腹痛,脉弦,色青,是肝病也。

川楝子 归身 茯苓 石斛 延胡 木瓜

诒按:立方稳合。

邓评:认证着实,不颇搜索,惟方内宜佐辛通

8. 瘕 癖 门

脐下积块,扪之则热,病者自宫,前后二阴,俱觉热痛,其为热结可知。况自来之病,皆出于肝耶。鄙见非泄厥阴,不能获效。

龙荟丸五十粒酒下

邓评:苦寒宣泄厥阴,恰合病机,且方内有麝香,能搜络散块。

孙评:病情属热,真谛在前后二阴热痛一句。

络病瘀痹,左胁板实,前年用虫蚁,通血升降开发已效,伹胸皖似是有形,按之微痛。前药太峻,兹用两调气血,以缓法图之。

醋炒延胡 姜黄 阿魏 桃仁 生香附 麝香 归须 为末蜜丸每服二钱

诒按:承前方来,虽曰两调气血,而仍以疏瘀为主。

邓评:此亦采取从前方,凡遇瘀血结块,宜效用之。

孙评:因板实有形,故用虫蚁搜血。比方略退一层,故云缓法也。

脉虚数,色白不泽。左胁有块杯大,大便小便自利。病在肝家,营血不和,此为虚中有实,补必兼通。

白术 归身 炙草 白芍 生地 茯苓 琥珀 广皮 桃仁 红花 沉香 郁金

诒桉:方治亲切不肤。

邓评:古人论治块有初中末三法,此即中途之治,但似可加用人参。

时病食复,至今不知饥饱,大便不爽,右胁之旁,虚里天枢,隐隐有形。此阳明胃络循行之所,多暖气不化,并不烦渴,岂是攻消急驱实热之证耶。拟用丹溪泄木安上法。

小温中丸 如半月后有效仍以前法

诒按:此中焦湿积阻结之证。

邓评:想有痰饮阻于胃络,亦可借用胸痹治法。

左胁积块,日以益大,按之则痛,食入不安。凡痞结之处,必有阳火郁伏于中,故见烦躁口干心热等证。宜以苦辛寒药,清之开之。然非易事也。

川连 枳实 香附 川芎 神曲 茯苓 青皮 赤芍

诒按:胁块有形益大,则营络必窒,似宜荣通乃效。

邓评:凡积块系时久体虚者,极难奏绩。

方药稳切,再参用金铃子散可也。

孙评:似可参入归须、金铃子散之类。

大腹右有形为聚,脉大,食入即作胀,治在六腑。

白术 茯苓 广皮 生香附汁 三棱 厚朴 草果 山楂

诒按:方以疏通气分为主。

邓评:既云脉大,何不加川连、枳实?

心下高突,延及左胁有形,渐加腹胀。思正月暴寒,口鼻吸受冷气,入胃络膜原,清阳不用,浊阴凝阻,胃气重伤,有单腹之累,殊非小恙。

厚朴 草果 半夏 千姜 茯苓 荜拨 另苏合香丸一粒化服。

诒按:寒邪闭于营络,放用温通,方中可加桂枝尖。

邓评:高突有形,似宜兼通营络。

9. 肿 胀 门

脉迟胃冷,腹胀,气攻胸胁,恶心少食泄泻。宜振脾胃之阳。

干姜 益智仁 半夏 厚朴 神曲 槟榔 川椒 茯苓

诒按:此温中调气法也。

邓评:此缘中寒木郁,于温中方内,宜增白芍、金铃子、木瓜以平调其肝木。再槟榔一味,不识何所取用。

孙评:因恶心泄泻,故认定中宫着想。

命门阳衰,脾失温养,不克健运,食入辄胀,法当温补下焦。

肾气丸去桂 加沉香 椒目

诒按:此补火生土之法。

邓评书此单腹之渐也,丸方加减可法。

湿热内陷太阴而成胀。

茅术 川柏 厚朴 陈皮 桑皮 木通 泽泻 大腹皮 草果仁

诒按:此专治脾土湿热,古方小温中丸亦可服。

邓评:此症苔必腻浊,溺必短少,系湿热实症,故用斯法。

孙评:湿中生热,故术、柏并用。

脉微迟,左胁宿痞,腹渐胀大,便溏溺少。此是浊阴上攻,当与通阳。

熟附子 远志 椒目 小茴香 泽泻 茯苓

诒按:此温通治胀之正法。

邓评:此乃中虚湿热,兼有肝气内乘,方内附子易干姜为稳;远志不知从何取义?拟增白术、金铃子、青皮。

脾气本弱,而更受木克,克则益弱矣,由是脾健失职,食入不消,遂生胀满;脾愈弱则肝愈强,时时攻逆,上下有声。半载之疾,年逾六旬,非旦夕可图也。

人参 茯苓 川楝子 楂核 甘草 木瓜 白芍 吴萸 橘核

诒按:此肝脾两治,而偏重于肝者,以其不特胀满,而兼有攻逆之证也。

邓评:案语辨理明晰,方意虚实兼到。

孙评:宜微佐气分之药,如厚朴、广皮之类。

脉弦中满,病在肝脾。

人参 吴萸 木瓜 厚朴 广皮 半夏

诒按:此肝牌两治之正法。立方精简可法。

邓评:脉弦者,人参不如白木为妥善。

右关独大而搏指,知病在中焦,饮食不化,痞闷时痛,积年不愈,喉间自觉热气上冲,口干作苦,舌苔白燥。此脾家积热郁湿。当以泻黄法治之。

茅术 葛根 茯苓 石膏 藿香 木香

诒按:此痞满门中不常见之证,存之以备一格。

邓评:右关独大,是亦有肝木之火乘于中上也,盖不独积热使然。方法背谬,惟石膏究属不及川连为合度。

孙评:舌苔白燥,故用泻黄;若舌苔厚燥、便闭,可用承气。

脉证合参,乃气结在上,津不运行,蒸变浊痰,由无形渐变有形。徐之才谓轻可去实,非胶固阴药所宜。

白蔻 薏仁 杏仁 厚朴 枇杷叶汁 绛香汁

诒按:此方具有轻,清、灵三字之妙。

邓评:此病滋补阴药必已误服多矣,故立论如是。

劳郁交伤,营卫不和,胸中满痛,时有寒热。与六淫外感不同。治宜和养气血。

逍遥散

诒按:再增枳、朴等宽中之品,则更周到矣。

邓评:病虽非外感,而肝经亦有伏邪郁火。方法颇合,再增枳、朴理气,则更善矢。

孙评:因有寒热,故用柴胡。

脾以健运为职,心下痞不能食,食则满闷,脾失其职矣。但健运之品,迂缓无功,宜以补泻升降法治之。

人参 干姜 半夏 茯苓 川连 枳实 陈皮 生姜

诒按:此方仿泻心法加味。

邓评:书此补泻并用,苦泄辛开之法。升降二字,尚属强搭。

孙评:补泻升降,可佐健运之职,是至理,并是创格。

胁下素有痞气,时时冲逆;今见中满,气攻作痛,吞酸呕吐,能俯而不能仰。此厥阴郁滞之气,侵入太阴之分,得之多怒且善郁也。病久气弱,不任攻达;而病气久郁,亦难补养为掣肘耳。姑以平调肝胃之剂和之,痛定食进,方许万全。

半夏 广皮 川栋子 橘核 茯苓 青皮 炙甘草 木瓜

诒按:审察病机,至为精细,立方亦周到熨帖。

邓评:既有吞酸见证,故虽虚而不能补养矣。

不得已而立一乎调郁气之方,亦限于时局如此。

孙评:议论透彻。

胃阳衰惫,气阻痰凝,中脘不快,食下则胀。宜辛温之品治之。

草果仁 厚朴 茯苓 半夏 甘草 槟榔

诒按:此湿痰阻遏中宫之证。

邓评:据此方药,想胃阳虽衰犹可。

热结气闭,腹胀便难。

厚朴 杏仁 滑石 黄芩 大腹皮 茯苓皮 木通

诒按:此运中兼泄热法也。

邓评:宜加枳壳、蒌皮,兼通大便。

孙评:二症似乎相同,一则阳衰宜温,一则化热宜清。然温不用桂、附,非下焦阳衰也: 热不用连、军,非结闭之甚也,同中有异,宜细参之。

腹胀、面浮、跗肿,食不下,欲呕。脾虚受湿,健运失常。非轻证也。

茅术 茯苓 广皮 桑皮 木通 厚朴 泽泻 半夏 猪苓

诒按:此运中利湿法也。

邓评:跗肿一证,大都系乎阳虚。方内似少通阳之品。

面黑,目黄,腹满,足肿,囊肿。湿热壅滞,从脾及肾,病深难治。

苍术 制军 厚朴 陈皮 木通 茵陈 猪苓 椒目 泽泻

诒按:邪机壅滞,正气已伤,故云难治。

邓评:书此等病明知正气已伤,亦只得以驱导为法,为背城借一之计。

孙评:急泻其壅滞,以存其正,或可挽回。此则正气未致大伤者之法,另是一格。

卧则喘息有音,此肿胀,乃气壅于上。宜用古人开鬼门之法,以治肺通表。

麻黄 杏仁 薏仁 甘草

诒按:此兼喘逆,故专治肺。

邓评:此系仲景成法,为的对之方。即使正气稍伤,仅以麻黄换苏子可也。

风湿相搏,面浮腹满足肿,大小便不利。

杏仁 苏子 厚朴 陈皮 猪苓 大腹皮 姜皮 木通

诒按:此表里两通法也。

邓评:病似风水,立方不拘仲景成法,想因病势稍轻,或以正气受伤,贵乎随机应变者也。

肿胀之病,而二便如常,肢冷气喘。是非行气逐水之法所能愈者矣。当用肾气丸,行阳化水。然亦剧病也。

肾气丸

诒按:此病阳衰气窒,不治之证也。

邓评:病为肾虚阳衰无疑,宜投以大剂煎药, 或可挽回重病也。

10.头 痛 门

火升,头痛,耳鸣,心下痞满,饭后即发。此阳明少阳二经痰火交郁,得食气而滋甚,与阴虚火炎不同。先与清理,继以补降。

竹茹 茯苓 橘红 炙草 半夏 羚羊角 石斛 嫩钩藤钩

诒按:案语分析病机,极其圆到。惟立方似末恰合,阳明药少,宜加知母、枳实。

邓评:能指出病之关键处,便为好手。

此病苟痞满而兼阴虚者,良亦棘手难治。

孙评:痰火交郁,放宜清降而不宜补摄,是一定之层次。

头痛偏左,耳重听,目不明,脉寸大尺小。风火在上,姑为清解。

羚羊角 生地 甘草 菊花 丹皮 石决明 连翘 薄荷

诒按:此内风而兼外感者。散清散兼施。

邓评:确系风火太升,故用药如此切实。

孙评:宜参入桑叶、蔓荆、钩钩之类。

风热上甚,头痛不已。如鸟巢高巅,宜射而去之。

制军 犀角 川芎 细茶

诒按:此虽前人成法, 而选药颇精筒。据此则大黄当用酒炒,以使之上行。

邓评:此等方具见学博才高。宜射而去之者,因有川芎引而上之也。拟再加天麻、防风佐之为引。

孙评;宜参酒洗蝎尾之类。据此则头上必有高凸之形。

11. 肢体诸痛门

风邪中入经络,从肩膊至项强痛,舌干唇紫而肿,痛处如针刺之状。此是内挟肝火,不宜过用温散,惟宜养阴熄肝火而已。

羚羊角 细生地 甘菊 黄芩 钩钩 秦艽 丹皮

诒按:因唇紫舌干,故知内挟肝火。方中黄芩,不若山栀为当。

邓评:痛如针刺之状,知是内挟肝火。审病之诀,可谓熟极。所用细生地、钩钩,皆能清络中之热。

孙评:肩项强痛,本是寒入经络之象,宜从温散多惟内挟肝火,舌干唇紫者,里热为重,宜从里治。

项背痛如刀割。治宜养血通络。

桂枝 钩藤 白芍 知母 羚羊角 阿胶 炙草 生地

诒按:拟去知母,加归须,刺蒺藜、丝瓜络。

邓评:此属血虚风邪,方药恰合题旨。

柳师加减,更为贴切。

身半以上,痛引肩臂,风湿在于太阴之分,行动则气促不舒,胸肤高起,治在经络。

大活络丹

诒按:拟用旋覆新绛汤送下。

邓评:指迷茯苓丸似亦与此证相合。

孙评:肩臂痛,药中须加片姜黄、野桑枝引之。

睥肾寒湿下注,右膝肿痛,而色不赤,其脉当迟缓而小促,食少辄口区, 中气之衰,亦已甚矣。此当以和养中气为要,肿痛姑置勿论。盖未有中气不复,而膝得愈者也。

人参 半夏 木瓜 炒秔米 茯苓 广皮 益智仁

诒按:议论明通。

邓评:此乃水鹤膝风之证状。所谓和养中气,实即所以治肿痛也;但不拘拘乎肿痛常例,吴萸似可加入。

孙评:究宜加引入下部之味,如牛膝、秦艽之类。

背脊为督脉所过之处,风冷乘之,脉不得通,则恶寒而痛。法宜通阳。

鹿角霜 白芍 炙草 桂枝 归身 半夏 生姜 南枣

诒按:方中半夏无所取义。拟再加杜仲、狗脊以通阳。

邓评:分经辨络既明,自能头头是道。

方内用半夏、生姜,疑有痰饮走入故耶。柳师加味极妙。

孙评:可加芜、独活以温散祛风。

身痛偏左。血不足,风乘之也。

半夏 秦艽 归身 广皮 茯苓 丹参 川断 炙草

诒按:案只一二句,却有筒逸之致。

邓评: 观方药不特有风,且多抉痰饮。盖案取筒净,言风而痰亦该之矣。

孙评:祛风之剂嫌少。

久咳胁痛,不能左侧。病在肝,逆在肺,得之情志,难以骤驱。治法不当求肺,而当求肝。

旋覆花 丹皮 桃仁 郁金 猩绛 甘草 牛膝 白芍

诒按:审证用药,巧力兼到。拟再加青皮、桑皮、紫苏、山栀、瓦楞子壳。

邓评:咳难左眠,本在难治之例,现此方药,想病机末至深竭耳。

柳师所加,亦宜于肝体未伤之时。

孙评:柳氏所加,似太烦复。

胁疼遇春即发,过之即止,此肝病也。春三月肝木司令,肝阳方张,而阴不能从,则其气有不达之处,故痛;夏秋冬肝气就衰,与阴适协,故不痛也。

阿胶 白芍 茯苓 丹皮 茜草 炙草 鲍鱼汤代水

诒按:朴实说理,绝无躲闪。方用胶、芍,鲍鱼,滋肝配阳,亦觉妥贴易施。

邓评: 心思曲折,洞达病源,方案均有不易之理。

孙评:细阅方意,有痛则咯血之症。

风气乘虚入于肾络,腰中痛引背胁。宜寄生汤补虚通络祛风。

生地 归身 黑大豆 独活 山药 白蒺藜 杜仲 炙草 桑寄生

诒按:立方妥贴,层折俱到。

邓评:其痛引胁,或者兼挟肝气, 可参合旋覆花汤以疏通肝络。

脉数、耳鸣、吐痰,天柱与腰膝酸痛,两足常冷。病属阴亏阳升。法当填补实下。

熟地 鹿角霜 菟丝子 山药 萸肉 杞子 龟板胶

邓评:此病属阴虚阳升,盖有不易之理,如杜仲、牛膝、牡蛎之类,均在可用之例。

12.诸 窍 门

风热蓄于脑髓,发为鼻渊,五年不愈,此壅疾也。壅则宜通,不通则不治。

犀角 苍耳子 黄芩 郁金 杏仁 芦根

诒按:既欲其通,则辛夷、白芷,似不可少。

邓评:此病不越清之散之,绝不拘守咸法,是亦脱化功夫。

孙评:欲其通,则细辛亦可用。

肺之络会于耳中,肺受风火,久而不清,窍与络俱为之闭,所以鼻塞不闻香臭,耳聋耳鸣不闻音声也。兹当清通肺气。

苍耳子 薄荷 桔梗 连翘 辛夷 黄芩 山栀 杏仁 甘草 木通

诒按:语云耳聋治肺,观此信然。

邓评:当知耳聋耳鸣之不关肝肾虚者,绝少见也。

少阳之脉,循耳外,走耳中。是经有风火,则耳脓而鸣。治宜清散。

薄荷 连翘 甘菊 芍药 黄芩 刺蒺藜 甘草 木通

诒按:案既老当,方亦清灵。

邓评:看病如此熟悉,有意到笔随之势。

孙评:风火为患,必有肿痛;如不肿痛,已有虚象。 日久则肝肾阴虚,宜用六味、磁朱之类以滋养之。

肾虚齿痛,入暮则发,非风非火,清散无益。

加减八味丸 每服三钱盐花汤下

诒按:立方精到。

邓评,识见高超,直如老吏断狱。

孙评:齿痛属肾虚者,每挟肝阳上升,宜参入清肝之品,如天冬、石斛之类。

13. 脚 气 门

厥阴之邪,逆攻阳明,始为肿痛,继而腹疼,胸满呕吐。此属脚气冲心,非小恙也。拟外台法冶之。

犀角 槟榔 茯苓 枳实 杏仁 橘红 半夏 木通 木瓜

邓评:能用古而不疑者,诚火候工深,胸有成竹。

孙评:槟榔导迟下行,最有巧思;色赤者可入连、柏之类。

再诊:半夏 木瓜 广皮 芦根 枳实 茯苓 竹茹 枇杷叶

邓评:转方轻松,与前方意同而药异。

诒按:脚气一证,前人归入类伤寒中:必憎寒壮热,病与伤寒相似,甚则有冲心之患,敢谓之重证。外台有大犀角汤及风引汤,后人有鸡呜散等方,均为专治脚气之重剂。乃今时所谓脚气者,则以脚膝酸软而肿者,谓之湿脚气,不肿者,谓之干脚气,专用防己、木瓜、牛膝、薏米等风湿之药治之。与前人所称者,大相径庭。学者不可不辨。

孙讦:前人之法,及今时所治,如有精义,兼参可也,学者不可偏废。

14. 遗 精 门

遗精无梦,小劳即发,饥不能食,食多即胀,面白唇热,小便黄赤。此睥家湿热,流入肾中为遗滑,不当徒用补涩之药;恐积热日增,致滋他族。

萆薢 砂仁 茯苓 牡蛎 白术 黄柏 炙草 山药 生地 猪苓

诒按:此等证,早服补涩,每多愈服愈甚者。先生此案,可谓大声疾呼。

邓评:认题清楚,立方熨贴。非若近世之医,或因遗精无梦而峻用补涩, 或以湿热内留而专事通利,凡其弊与此病适相同也。

孙评:此人必身强色苍,今因病而面白耳。

再诊;眼药后遗滑已止,唇热不除,睥家尚有余热故也。

前方去砂仁黄柏 加川连 苦参

诒按:唇热属脾。

邓评:循理用药,自能应手,加减亦中肯綮。

少阴为三阴之枢,内司启闭,虚则失其常矣。法宜填补少阴;或通或塞,皆非其治。

六味丸去泻 加菟丝子 沙苑 杞子

诒按:此补肾之乎剂,可以常服无弊。

邓评:重在补而不重在塞,可谓至理至情。

孙评:填补之法,似宜从叶氏有情之品。

遗精伤肾,气不收摄,入夜卧著,气冲上膈,腹胀呼吸不通,竟夕危坐,足跗浮肿清冷,小便渐少。此本实先拨,枝将败矣,难治之证也。

都气丸 加牛膝 肉桂

诒按:此阴阳两损,气不摄纳之重证,舍此竟无良法,然亦未能必效也。

邓评:本虚而病重,至此难为力矣。 区区丸药,乌能有济,且恐不得下咽耳。

阴亏阳动,内热梦泄。

六味丸 加黄柏 砂仁

诒按:六味合封髓法也,亦妥贴易施。

邓评:肾虚湿热,当用此法为准。

15.小 便 门

两尺软弱,根本不固;小便浑浊,病在肾脏;久久不愈,则成下消。

六味丸 加天冬 麦冬 杞子 五味子

诒按:方法稳切。

邓评:小便浑浊,绝不犯分利治法,惟凭之于脉耳。

孙评:此症必小便频而且数。

形伟体丰,脉得小缓。凡阳气发泄之人,外似有余,内实不足,水谷之气,不得阳运,酿湿下注,而为浊病,已三四年矣。气坠宜升阳为法,非比少壮阴火自灼之病。

菟丝子 茴香 车前子 韭子 蒺藜 茯苓 覆盆子 蛇床子 黄鱼骨捣丸每服五钱

诒按:此证当以脾土为主。但与温养下元, 尚非洁源清流之道。

又按:此与相火下注者不同,故用药如是。

邓评:老年体丰,温药以通补,尚合题旨。

菟丝子、韭子、茴香,为升阳之味。骨字或是胶字之误。蒺藜即是沙苑子。

孙评:因水谷酿湿,故柳云宜以脾土为主。然形丰者必肥白而非花黑也。

相火下注者用封髓法。

烦劳四十余天,心阳自亢,肾水暗伤,阳坠入阴,故溲数便血,不觉管窒痛痹,实与淋证不同。其中虽不无湿热,而寝食安然。不必渗泄利湿,宜宁心阳`益肾阴,宣通肾气以和之。

熟地炭 人参 霍石斛 丹皮 泽泻 茯苓 远志 柏子仁 湖莲肉

诒按:此治本之方,由其论病亲切,故立方自稳。

邓评:随其因,就其证,合推其源,自无遁情。方内如细生地、元武板,尚可参入。

孙评:宁心阳,熟地宜易生地。

16. 泄 泻 门

恼怒伤中,湿热乘之,脾气不运,水谷并趋大肠,而为泄;腹中微疼,脉窒不和,治在中焦。

藿梗 川朴 神曲 泽泻 茯苓 陈皮 扁豆 木瓜

诒按:此方妙在木瓜一味,兼能疏肝。须知此意,乃识立方选药之妙。

又按:案中脉窒句,不甚明了。

邓评:方实轻灵可喜。

脉窒即是涩滞之意。但何不竟云脉涩为直捷了当!

17.痢 疾 门

暑湿外侵经络则为疟,内动肠藏则为痢,而所恃以攘外安内者,则在胃气。故宜和补之法,勿用攻削之剂,恐邪气乘虚,尽入于里也。

诒按:案语殊妙,惜此方之佚也。

邓评:疟痢并作,宜和养胃气,为至要之言。拟升阳益胃汤以补其缺。

孙评:根本深谭,入理妙论。

喻西昌用人参败毒散,正因此也。

18.大 便 门

气郁不行,津枯不泽,饮食少,大便难,形瘦脉涩。未可概与通下。宜以养液顺气之剂治之。

生地 当归 桃仁 红花 枳壳 麻仁 甘草 杏仁

诒按:此气阻液枯之证,拟加鲜首乌。

邓评:仲景虽有脉涩可下之例,究属涩不宜下者罕见也。此方宗通凿汤而交通之,却胜于原方,以其流利不滞也。

孙评:鲜首乌或鲜苁蓉,均是养液润下妙品。

大便闭结,水液旁流,便通则液止矣。

大承气汤加甘草

诒按;据吴鞠通之论,用调胃承气法为稳。

邓评:加甘草以缓之极妙。

孙评:此证必大腹硬满,按之或痛;若不硬满者,即无燥矢闭结,不可用承气。

再诊:前方加当归 白芍

邓评:想其营分亦伤,故加归、芍以养之。

三诊:改用制军加浔桂厚朴

邓评:三诊想因旁流挟湿,非温不化。

下血后,大便燥闭不爽,继而自利,白滑胶粘,日数十行,形衰脉沉。必因久伏水谷之湿。府病宜通,以温下法。

生茅术 制军 熟附子 厚朴

诒按:自利胶滑,有因燥矢不行,气迫于肠,而脂膏自下者。当专行燥矢,兼养肠液,未可概以湿论也。

邓评:苟系燥矢而利胶粘,其粪仍燥结。据继而自利白滑胶粘,当有湿积。方极周到。

孙评:此又是一格,学者务宜细考虚实,病而腹满痛者,亦可参用此法,以下寒湿之积,利出白滑胶粘为验。

脾约者,津液约束不行,不饥不大便。备尝诸药,中气大困。仿古人以食治之法。

黑芝麻 杜苏子 二味煎浓汁如饴,服三五日,即服人乳一杯,炖温入姜汁二匙。

诒按:此无法之法也。良工心苦矣。

邓评:中气既已大困,似宜醒运中枢以致开阔,如归芍六君与枳术丸之类,二法均可取用。

孙注:华用康先生遇一伏暑后不饥不食,大便燥闭,如是者半年余矣。用鲜苁蓉二两,漂淡,合五仁汤、梨汁等而愈者,想系初起过投苦燥,脾阳愈旺而胃阴益伤,故用叶氏养胃阴之法,与此正同。

便血,不独责虚,亦当责湿,所以滋补无功,而疏利获益也。兹足痿无力,其湿不但在脾,又及肾矣。当作脾肾湿热成痹治之。

萆薢 薏仁 白术 石斛 牛膝 生姜

诒按:案语明确,方亦简当。

邓评:便血责湿,当亦恒见,诚阅历有得之言。如但在脾,立法犹易,并及于肾,则较难秉笔也。兹就足痿无力,尚未可断定及肾。立方固甚简当,拟去生姜,增炮姜、砂仁、归身;如果已及于肾,黑地黄丸亦可用也。

孙评:便血属虚者,黄土汤、归脾汤是正法也。此因滋补无功而立此方。但《金匮》有远血、近血之分,徐氏又有痔血宜清之说,不可不考。

泻痢便血,五年不愈,色黄心悸,肢体无力。此病始于脾阳不振,继而脾阴亦伤。治当阴阳两顾为佳。

人参 白术 附子 炙草 熟地 阿胶 伏龙肝 黄芩

诒按:此理中合黄土汤法也。方案俱切实不肤。

邓评:用古合度,此即黄土汤加入参也。有一种虚黄病,阴阳两伤,而小便时清时黄者,极可借用此法,盖此病亦类虚黄。

鼻痒心辣,大便下血,形瘦,脉小而数,已经数年。

黄芩 阿胶 白芍 炙草

诒按:此阴虚而有伏热之证,方特精简。

邓评:此方系黄芩汤加阿胶。用古能化,有得心应手之趣。

孙评:心辣,是热伏于营见证。

19.外 疡 门

肝经液聚气凝,为项间痰核。病虽在外,其本在内。切不可攻,攻之则愈甚矣。

首乌 象贝 白芍 牛膝 甘草 牡蛎粉 归身 生地 丹皮

诒按:议论平和,立方清稳。牡蛎粉一味,可以化痰消坚。

邓评:虚体患此,诚不可攻。斯法极王道精当,学者宜取法焉。

疡证以能食为要。兹先和养胃气。

石斛 茯苓 益智仁 谷芽 木瓜 广皮

诒按:案语片言居要,惟用药嫌少力量。

邓评:柳师所评极是。

脉虚细数,阴不足也。鼠漏未愈,热在大肠。

六味丸加杞子 天冬 龟板 黄柏 知母 五昧子

诒按:此肛门漏也,名为鼠漏,未知所本。脉证已属损象, 故以滋补肝肾为主。

邓评:方颇切实,专治虚在阴者宜之。

大都因俗名偷粪鼠成漏,故名鼠漏。

孙注:肛门痈俗名偷粪鼠,故云鼠漏也。

20. 妇 人 门

脾虚生湿,气为之滞,血为之不守。此与血热经多者不同。

白术 泽泻 白芍 广皮 炙草 茯苓 牛角腮灰 川芎

诒按:认证既的,药亦丝丝入筘。

邓评:此与归脾汤题旨似同而异者。

腹满、足肿、泄泻。此属胎水,得之脾虚有湿。

白术 茯苓 泽泻 广皮 厚朴 川芎 苏叶 姜皮 黄芩

诒按:方案俱老当。

邓评:胎水之正法。

孙评:既云胎水,川芎动血,似属不宜,易白芍觉切。

胎前喘咳肿满,是脾湿不行,上侵于肺,手足太阴病也。治在去湿下气。

茯苓 陈皮 白芍 泽泻 厚朴 当归 苏梗 杏仁

诒按:方颇灵动,再加紫菀、枇杷叶何如?

邓评:方论均的当。

紫菀、枇杷叶,兼可入肺之营络散邪。

孙评:喘咳去当归之辛温,易枳实、炒白术之化湿下气何如?

产后恶露不行,小腹作痛,渐见足肿面浮喘咳。此血滞于先,水渍于后。宜兼治血水,如甘遂、大黄之例。

紫菀 茯苓 桃仁 牛膝 青皮 杏仁 山楂肉 小川朴 延胡

诒按:用其例而易其药,因原方太峻也。

孙评:桂枝似乎必用之品,再可增荆芥穗炭、细香附二味。

再诊:瘀血不下,走而上逆。急宜以法引而下之,否则冲逆成厥矣。

归身 滑石 蒲黄 通草 牛膝 瞿麦 五灵脂 赤芍

邓评:心灵手敏,随机应变,迭经四诊,绝不拘泥置之,活泼泼地,非庸工所能及也。

三诊:膈宽而腹满。血瘀胞中。宜以缓法下之。

大黄 青皮 炙草 丹皮 桃仁 赤芍 归身

又丸方:牛膝一两 赤芍 延胡 蒲黄 五灵脂 川芎 桂心 桃仁各五钱 归尾 丹皮各八钱

邓评:改用丸药缓导,想其病势已减。

诒按:迭换四方,一层深一层,次序秩然,恰与病机宛转相赴。

胎前病子肿,产后四日即大泄,泄已一笑而厥,不省 人事,及厥回神清,而左胁前后痛满,至今三月余矣。形瘦,脉虚,食少,少腹满,足肿,小便不利。此脾病传心,心不受邪,即传之于肝,肝受病而更传之于睥也。此为五脏相贼,与六腑食气水血成胀者不同。所以攻补递进,而绝无一效也。宜泄肝和脾法治之。

白术 木瓜 广皮 椒目 茯苓 白芍

诒按:此等证情,非胸中有古书者,不能道只字。

邓评:是病吃紧肝脾两经,而能宛转道达,诫属老手之笔。

孙评:白芍用桂木同炒何如?

评选继志堂医案两卷

右继志堂医案两卷,曹仁伯先生所著也。先生讳存心,字仁伯,别号乐山,系常熟之福山人。幼时读书颖悟,长老咸目为令器。顾以家道不丰,一衿不足裕衣食,遂谋习医。从薛性天先生游。薛故郡中名宿,得先生剧尝之,谓将来光吾道者必曹生也。先生居薛所十年,帏灯焠掌,上自灵素,下逮薛喻诸家,无不研求贯串,乃出应病者之求,辄奏奇效。先生尝言:医者存心,须视天下无不可治之病,其不治者,皆我之心未尽耳。故其临病人也,研精覃思,直以一心贯乎病者之食息起居,而曲折无不周至。每有剧病,他人所弃而不治者,先生独能运以精思,而以数剂愈之。古人谓生死肉骨,先生诚有之焉。先生又言:每遇病机丛杂,治此碍彼,他人莫能措手者,必细意研求,或于一方中变化而损益之,或合数方为一方而融贯之,思之思之,鬼神通之,苦心所到,必有一恰合之方,投之而辄效者。以是知医者之于病,稍涉危疑,即目为不治而去之者,其不尽心之过为不少也。嗟乎l先生之言如此,即先生居心之笃厚,与艺事之精能,盖皆即是而可见矣。先生所著,有琉球百问、继志堂语录、过庭录、延陵弟子纪略诸书。经先生之孙博泉玉年裒集锓行,杨太常滨石序之。 先生之行谊,备详于许君廷诰所撰家传中。先生以医名著,继叶薛诸公而起,德被吴中,名驰海外,至今人能道之。特其所著医案,于过庭录延陵弟予纪略外,未有传本。今年夏,偶于友人处,得见其门弟子所录存者。借中多阙误,因假归钞录,为之次第整理,删其繁乱,撷其精粹,间或赘以评语,以发明其用意之所在,钞成上下两卷,俾后人读之,犹可想见其诊病时危坐构思,旁若无人之概云。光绪二十六年庚子八月江阴柳宝诒识。

评选继志堂医案上卷

常熟曹存心仁伯著

1. 内伤杂病门

心营与肾水交亏,肝气挟肝阳上逆,胸中气塞,口内常干,手震舌掉,心烦不寐,即有寐时,神魂游荡,自觉身非己有,甚至便溏纳少,脾胃亦衰,脉形细小无神,而有歇止之象。逐证施治,似乎应接不暇。因思精神魂魄,必令各安其所,庶得生机勃勃;否则悠悠忽忽,恐难卜其旋元吉。拟许学士真珠母丸法。

石决明盐水煅一两 人参一钱 归身钱半 犀角五分 龙齿三钱 茯神三钱 生地四钱 麦冬二钱 枣仁二钱 炙草三分 淮药三钱 沉香磨冲三分 另珠粉四分先服

诒按:此方于肝气一层,嫌少理会。愚意去山药、甘草,加木香、陈皮,则胸中之气塞亦平矣。

邓评:心烦不寐,心火亢矣,何又脉小便溏?大都火被湿痰所遏也。于清心安神内,务参辛燥开痰,俾湿化痰豁,乃能木达风清也;若滋寒太过,恐多弊而少利耳。

孙评:所述病情,均因痰火上蒙致病,即便溏脉歇,亦为痰滞于中,脾营胃卫不调和之症,若损证而至见此,则正气垂绝,决无生理。

胸中气塞,非气之不通,是痰之上逆也。

又接服方:

生地 白芍 人参 丹皮 橘红 茯神 枣仁 石决明 龙齿 秫米 佛手

邓评:选药较前方为胜,故能稍获效机。

再诊:脉之歇止向和,便之溏泄不作,气塞稍平,手震亦定。但寤多寐少,内藏之魂魄未安;胸痞脘闷,上壅之浊痰未降。容将通阳镇逆法,参入前方,冀相与有成耳。

真珠母丸(真珠母、熟地、当归、人参、枣仁、柏子仁、茯神、犀角、龙齿、沉香) 去柏子仁 当归 加旋覆花一钱五分 代赭石三钱 陈皮七分 冬术七钱 炙草五分 白芍二钱 麦冬三钱 甘澜水煎竹沥一两冲服

诒按:案云通阳镇逆,方中用旋赭镇逆,而术、芍、麦、草,则未可谓之通阳也。

邓评:脉之歇止,是亦疫之咎欤。

所谓胸痞脘闷,上壅之浊痰未降,此语中的。而方内仍用地、麦,未免议论虽确而用药失当,拟更参温胆之法,如半夏、枳实、菖蒲、竹茹之属。

三诊:夜半得寐,心肾已交,肺魄肝魂,自能各安其脏。无如心易烦动,神反疲乏,气犹短促,胸还痞闷,脉仍细小,两足不安。脉虚证虚,是谓重虚,而兼有湿痰从之为患。夫痰即有形之火,火即无形之痰也。法当固本为 主,消痰佐之。

人参固本丸 加龟板五钱炙茯神三饯 枣仁二饯 白芍三钱 淮麦三钱 陈皮一饯 旋覆花一钱五分 柏子仁一钱五分去油 冬术钱半 另珠粉二分 竹油二十匙 鸡子黄一枚和服

诒按:于痰病重投冬、地,得无嫌其滋腻否?

邓评:柳师破的。

诸般苦况,无非为湿痰阻塞。案云湿痰从之为患,又谓痰即有形之火,火即无形之痰,何仍重于滋补,盖终被阴虚二字横于胸中也。

孙评:痰火二旬,近人安能见得如此真切。既如是云云,当以清火化痰为法矣。

四诊:风火痰三者之有余,留滞肝经,以致卧血归肝,魂不能与之俱归,筋惕肉(目闰)而醒,前次气短等证,莫不因此。而又起于有年病后,气血两亏,何堪磨耐。所治之方,不出许学士法加减。现在脉息细小带弦,虽无止歇之形,尚有不静之意,究属难免风波,未可以能食为足恃也。

石决明盐水煅三钱 麦冬二钱 犀角五分 柏子仁三钱 龙齿三钱 枣仁盐水炒三钱 归身七分 大熟地浮石粉拌炒六钱 羚羊角一钱 冬术一钱五分 白芍三钱 陈皮一钱 人参二钱 茯神三钱 银花一钱 薄荷五分 另金箔二张 竹沥一两 真珠粉三分 姜汁一匙冲服

诒按:方中用银花、薄荷两味,不识其意何居?

邓评;痰火为患,每每能食。

统观四方,虽有祛邪之药,而实多滋痰之品,是以绝少奏效。

孙评:起于有年病后,必病时误补蛮涩所致,故痰热内恋而起也。

五诊:前夜熟睡,昨又变为少寐,寐之时,适在子时以后,肝胆两经尚有余邪可知。更兼痰火阻气,时逆时平,其气逆时,必面赤心悸,甚则肉(目闰)筋惕,烦热不安,脉亦随之变异,所谓心火一动,相火随之是也。调治之外,必须静养,俾心火凝然不动,方可渐入坦途。

人参丹参麦冬 玄参各二钱 旋覆花 冬术各一钱五分 橘红一钱 小麦五饯 枣仁川连煎汁拌炒 茯神 川贝各三钱 炙草四分 枇杷叶 竹茹各三钱 珠粉冲三分

诒按:相火属少阳,即胆火也。方中川连、竹茹,恰合病机。

邓评:谓肝胆有余邪,更兼痰火阻气,此语诚然。

此方补而不滞,于清化痰火一面,较能着力,宜其小奏效也。

六诊:所患小恙,无一不除,盖以清之、化之、补之、养之,无微不至,而得此小效耳。所嫌者,寐非其时,寤非其时,心阳太旺,神气外驰,是卫气独行于阳,阳蹻脉满,满则不入于阴,阴分之虚明矣。将滋阴之品,参入前方,未识能弋获否?

前方加大生地五钱 陈胆星五分

另真珠母丸 朱砂安神丸各五十粒

诒按:此证不寐,乃肝胆有痰火所致。案中引内经阳蹻脉满之文,本属强为牵合;至以经言阴虚,指为阴血之虚,尤非经文本旨。

邓评:生地唯恐碍痰。

孙评:细阅是病,必痰火扰乱肝胆,神志因之不静。所服之药,滋则助痰,补则滞气。前后九方,惟此方最灵,用药心思亦新颖熨贴。所嫌化痰熄风之味,脏腑未得贴切,是以病不即除也。如枇杷叶、川贝,与肝胆不宜,是消肺经之痰也;丹参祛瘀,珠粉清心,麦冬养肺,均失确切之旨。易以天麻、胆汁炒半夏、黑栀、钩钩、蒺藜,则得之矣;玄参虽清火,不若生牡蛎为佳,加白芍以摄肝阴,无滋腻之弊,拟方于下:

煨天麻、盐半夏、茯苓、人参、炒白芍、姜汁炒山栀、钩钩、白蒺藜、生牡蛎、川连炒枣仁、竹茹、枳实。

南星燥烈,能祛风痰,以牛胆罩之,去燥烈,就柔和,并引入胆经,与此病最合,巧思岂可多得。

七诊:人可以参天地之干者,莫贵于眠食如常。今食能知味,眠则未安,昨夜忽寐忽醒,醒则不爽,寐则不安,以昭卫气不得入于阴,独留行于阳之意。柳按:案语牵合支离,总由误认经文阴字,故说来总不入理。是阳蹻脉满,营血不能充足,肌肉不能润泽,苟非阳生阴长,阴足恋阳,何以渐入佳境。然营中之血,既不生之于心,乌能藏之于肝,统之于脾,而欲藉草木之无情,俾血肉之有情者,以生以长,谈何容易。况当此痰火易烦,得食暂安,以及虚风内动,筋惕肉(目闰),支体牵摇,大便难通之候,更难为力矣。急宜加意调理。

前方去玄参旋覆 珠粉 丹参 加黄芪一钱 远志三分 归身一钱 半夏一钱五分猪胆汁炒 木香三分 圆眼肉三枚

另真珠母丸四十粒朱砂安神丸三十粒

诒按:黄芪与此证不甚合,胆汁炒半夏思路新颖。

邓评:不爽不安,无非痰火为患。所引阳蹻脉满经文一节,自是勉强。

八诊:彻夜好眠,神魂己定,是佳兆也。但脉形细小而兼滑数,数为有火,滑为有痰,细属阴虚,小属气弱,虚弱之中,兼有痰火,有时面红,有时咳嗽,有时气痞而短,有时烦热不安;更兼大便燥而小便短,筋惕肉(目闰),支体动摇,神情困倦,语言无力等证,均未平复。还宜谨慎小心。

前方加柏子仁三钱

另朱砂安神丸三十粒真珠母丸四十粒

诒按:此好眠,是痰蒙所致,未必定是佳兆。

邓评:偶得好眠,未足凭也。要知虚中夹实,当先治其实。

孙评:论脉确合病机,得其要领。评语真得神髓。

九诊:脏之为言,藏也。心之神,肝之魂,脾之魄,脾之意,肾之志,无不各得其藏,五脏和矣,即有不和,因藏真不足,盖有待也。而与脏相表里者为腑,腑以通为补,与脏之以塞为补者有间。因思胃主下行,肠主津液,津液不充,下行失令,故大便燥结而难通。此际不以滋养营阴,俾得施润泽,非计也。目前之治如此,将来或痰、或火、或感、或伤,偶有违和,事难逆料,断无预定之理,随时斟酌为嘱。

麻仁 郁李仁 柏子仁 松子仁各三钱 桃仁七分 陈皮 人参 苏子各二钱

另朝服膏滋药,晚服丸药。

此王江泾,王姓病也。是人素有肝火上升之病。想热病之后,必有余邪余火,留于肝胆,乘虚窃发,气塞而不能卧起者,中有实痰,加于短气不足以息之体,神魂摇荡,身非己有,虚之甚矣。用真珠母丸法,先以犀角治实火,参、地补气血,俾相火得清而奠安。第二方即参入陈皮、竹油、赭石、旋覆花,挟补挟化。第三方人参固本,入龟板、芪、芍、鸡黄。第四方加入羚羊、银花,清药与补药,俱加倍用之。第五、六方,竟是十味温胆,吃重痰火一层。用药心细手和,既沉着,亦灵敏,洵可法可师之作。

邓评:腑以通为补,是至理名言。及观其立法,究属背谬。盖大便之燥结,并非阴虚液涸,仍由痰火煅炼,肠液不生,岂徒滋养营阴所能通耶。

阳络重伤,咳无虚日,而于五更为甚,口干盗汗,溺赤便溏,脉数而身热,欲成损证也;咽中已痈,虑其加喘生变,权以清热存阴。

黄芩汤合猪肤汤加牡蛎

邓评:咳于五更为重,是木火旺于寅卯也;溺赤便溏,大都挟湿热内蕴。此方尚称平善。

孙评:失血之后而得是证,非损之难治者乎。

再诊:所见病情,与前无异,喜食藕汁,咽中干痛稍轻,大便溏泄更甚。虽属肺热下移于大肠,而实则中气已虚,失其所守也。

六味丸 加牡蛎 川贝 玄参 淡芩

诒按:大便溏泄,虚证中所最忌者。此证始终大便不坚,故再三反复,终不复元也。

邓评:藕汁虽能清热,亦不免助湿,湿胜故大便溏泄更甚,方内萸、地等味,恐有所碍。

孙评:大便不坚,是中无砥柱,损怯末传已露,安能望愈。且玄参虽清阴分之热,便不坚者,究宜避之,滑润故也。

三诊:溏泄已止,咳嗽未除,咽痛盗汗,脉数。肺经尚有热邪。

补肺阿胶散加白芍 生地 淡芩 玄参 山药

邓评:阿胶、生地,究非有邪者所宜进。

四诊:便泄稀,身热轻,咽喉干痛,亦渐向愈。而咳嗽腹鸣,神疲纳少,脉小带数。想是风热递减,气阴两亏,而脾中之湿,又从而和之为患。补三阴、通三阳之外,更以崇土化湿佐之。

六味丸 加牡蛎 淡芩 于术 防风 陈皮 炙草

诒按:阴虚而挟脾湿,阳虚而挟肺火,邪实正虚,彼此相碍。凡治此等证,总须权其轻重缓急,又须心灵手敏,方能奏效。若稍涉呆滞,则效未见而弊先滋。如此证屡用六味,虽于证情亦合,究嫌落笔太重,少灵动之机括也。

邓评:既知有脾中之湿,而六味丸之萸、地,岂不相碍。

孙评:脾湿是误认,乃脾阴伤而中气无权也。清润治肺则碍睥,固气温养则伤肺,故虚证遇此,大为棘手。然脾土为万物之母,中气为诸气之主,但得方法灵动,究以先立中气为要。叶氏每以小建中汤加减治之,良有以也。

柳氏云虚证便溏为最忌,真是治虚者历练有得之言。学者记之。

五诊:气阴得补渐和。不意又有燥风外感,袭入湿痰之中。微有寒热,咽痛咳嗽不止。权以清养法。

六味丸去萸 加桑叶 杏仁 陈皮 川贝 炙草

邓评:缘湿热之邪,本属留郁于内,郁极必发,故不免寒热再至。

六诊:发热恶风汗多,是属伤风之象。但伤于壮者,气行则已;伤于怯者,难免不着而为患也。大为棘手。

六味丸合玉屏风散 加桑叶 玄参 川贝 橘红 甘草

邓评:热蒸故多汗,湿遏则恶风,亦未必伤风乃然。且既已伤风,何堪再用熟地。

七诊:多汗恶风之象渐轻,新风解矣。而咳嗽咽痛,大便溏,饮食少,仍是脾肺肾三脏皆虚之候。幸未气喘。

玉竹饮子玉竹、茯苓、甘草、桔梗、陈皮、川贝、紫菀,姜

合猪肤汤 玉屏风散加麦冬 山药

邓评:似乎有效,实则未必效也。

八诊:脾虚则便溏,肺虚则咳嗽,肾虚则虚火上炎,咽喉干痛,脉弱无力,元气伤矣。急宜补气育阴。

人参二冬二地黄芪 陈皮 阿胶 杏仁 百合 甘草

诒按:此方究非便溏所宜。

邓评:湿不化脾何以健,热不解阴亦难复。一味滋补,徒截其湿热去路。况二冬、二地,岂便溏所宜服耶。

孙评:叶氏于此等证,总以后天脾胃、先天肾主治,用异功、建中以培中,温养摄纳以治下,从根本设法,而力辟清寒肃肺之非,学者宜宗之。

九诊:精生于谷,肾之精气皆赖谷食以生之,而谷食之化,又赖脾土以运之。今便溏纳少,脾失运矣。急宜补脾为要。

都气丸合四君子汤百花膏

另八仙长寿丸参汤下

诒按:此方亦嫌少灵活之致。

又按:此证前后方案九则,议论颇有精当处。惟用药未能面面照顾,总缘阴虚而兼便溏,彼此相碍,难于安置妥贴也。

邓评:此病因属重症,而始终鲜效者,为过虑其阴虚也。至此而云,急宜补脾用四君,而仍以都气牵合,总由阴虚二字横亘胸中故尔。

孙评:此等证惟于叶案细加参究,或有把握,还须将阴虚便溏打成一气贯穿,乃有生机。

先生之病,素禀湿热,又挟阴虚之病也。湿者何?地之气也。热者何?天之气也。天地郁蒸,湿热生焉。湿热禀于先天者,与元气混为一家,较之内伤外感之湿热,属在后天者,岂可用日语哉。设使薄滋味,远房帏,不过 生疡出血而已。乃从事膏粱,更多嗜欲,斯湿热外增,阴精内耗,脏腑营卫,但有春夏之发,而无秋冬之藏,无怪乎风火相煽,而耳为之苦鸣也。当斯时也,静以养之,犹可相安无事,何又喜功生事,火上添油,致陡然头晕面赤,其一派炎炎之势,盖无非肝经之火,督脉之阳,上冒而为患。近闻用引火归原之法,以为甘温能除大热,嗟乎!未闻道也。夫甘温除大热者,良以下极阴寒,真阳上越,引其火,归其原,则坎离交媾,太极自安;若阴虚湿热蒸动于上者,投以清滋,尚难对待,况敢以火济火,明犯一误再误之戒乎!逮后,清已有法,滋亦频投,饮食能增,身体能胖,而坐立独不能久者,明是外盛中空,下虚上实,用药殊难。尝见东垣之清燥汤,丹溪之虎潜丸,润燥兼施,刚柔并进,张氏每赞此两方,谓必互用,始克有济,何故而不宗此耶。

然犹有进于此者,治病必资药力,而所以载行药力者,胃气也。胃中湿热熏蒸,致吐血痰嗽,鼻塞噫气,二便失调,所谓九窍不和,都属胃病也。然则欲安内脏,先清外腑,又为第一要着矣。至秋末冬初病甚者,十月坤卦纯阴,天已静矣;而湿热反动,肾欲藏矣,而湿热仍露,能勿令病之加剧乎,附方谨复。

青盐四两 甘草八两 荸荠一斤 海蛇二斤 萆薢一两 饴糖八两 刺猬皮一两五钱 霞天曲一两五钱 十大功劳叶一斤 橘叶五两

共为末,竹沥和水泛丸。每朝四钱,服完后,合虎潜丸全料,同合常服。 柳按:方中海(虫宅),荸荠、饴糖,不能作丸,此必有误。愚意用东垣清燥汤方,合青盐以下数味为末,而用荸荠、海(虫宅)煮汁,和饴糖,竹沥泛丸乃合。

原注:起手提清湿热之病,阴虚之体,发明先天素禀湿热之故。第二段一折,折出嗜欲膏粱,因此更加阴虚。第三段再折,折出动火伤阴。第四段直辟用热之谬,下乃归到治病先治胃。通篇说理既精,笔力道老,侥有古文笔意。

诒按:推论病原,指陈治法,言言切实,绝无模糊影响之谈。最后推出先清胃腑一层,尤为洞中窾要,深合机宜。凡治阴虚湿热者,于此可悟出法门矣。

邓评:分明先后天湿热,自属高见。

将甘温除大热之旨,解得了然明白。世医动辄用引火归源者,当以此三复焉。

体胖而不耐坐立,明是外盛中空,亦知生痰湿必多,两方如清燥汤与虎潜丸互用,润燥兼施,殊称灵妙。但何以以后竟舍清燥而独取虎潜,不知何所据而如此?

钬安内脏,先清外腑,亦是要言。

此案竟是一篇大议论,非平日有功夫者不能道只字。

方药轻清鲜弊;惟饴糖一味。不免与湿热有碍。

身热,手心热,少力神倦,游利脉濡。此睥阳下陷,阴火上乘。甘温能除大热,正为此等证设也。

补中益气汤加鳖甲

诒按:此脾虚内热证也,用东垣法最合。

邓评:苟其阴阳并损,进此方不效者,可与景岳理阴煎。

此与前案互参,则甘温能除大热之旨,自了然于心胸矣。

劳倦而招风湿,右脉濡小,左脉浮弦,舌苔薄白,溺赤便溏,肢体疫楚,神倦嗜卧,少纳口干。

升阳益胃汤参、术、芪、草、夏、陈、苓、泽、羌、独、防柴、连、芍、姜枣。加川朴 青皮

诒按:此与前证略同,故用药亦相似。

邓评:芪、柴、黄连宜去之。

胃虚则纳食无味脾虚则运化无常。

六君子汤合治中汤 加熟地 益智仁 杭米

诒按:脾喜温升,宜香燥;胃喜清降,宜柔润。脾阳健则能运,胃阴充则能纳。凡脾胃同治者,用药须识此意。愚意去熟地,加石斛,似与胃虚者更宜。

邓评;熟地最能窒滞脾胃。即使肾虚,似宜加杞子、沙苑等类。

孙评:柳氏言之亲切有味,药亦确切不移。

五腑六腑,皆有营卫,营卫不调,则寒热分争。此病分争之后,肌肉暗消,因思脾主肌肉,肌肉暗消,正所以昭脾之营卫虚也。无怪乎脘痞纳少,力乏嗜卧,脉形软弱,有种种脾虚见象。于法当健脾为主,而八八已过之年,阳气必衰,又宜兼壮元阳,使火土合德,尤为要务。

乌龙丸合香砂六君丸 加首乌 当归

邓评;凡寒热之后,肌肉暗消者,必有伏热耗阴也。

心脉宜大者反小,肾脉宜沉者反浮;浮则为伤,小则为虚。想是读书攻苦,心肾不交,失其封藏之职。夫心肾即婴儿姹女,欲其交者,须得黄婆为之媒合。黄属中央,脾土所主,舍补中宫之外,皆属徒然。

归脾汤

诒按:借丹诀以谈医理,原一贯也。此案说理颇精,惜未能指列病状。

邓评:肾脉浮者宜补真阴;须得黄婆为之媒合者,不果于交心肾之中,参以疏补中官,为黄婆媒合之义也。

孙评:此是中虚不寐之症。

昼为阳,阳旺应不恶寒;夜为阴,阴旺应不发热。兹乃日间恶寒,夜间发热,何以阴阳相反若是耶?此无他,阳虚则恶寒于日,阴虚则发热予夜。阴阳之正气既虚,所有疟后余邪,无处不可为患,足为之浮,腹为之满,溺为之短。一饮一食,脾为之不运;生饮生痰,肺为之咳嗽。脉从内变,而为细弦。夫形瘦色黄舌白,阳分比阴分更亏,极易致喘。

桂枝加厚朴杏仁汤 加附子 干姜 冬术 半夏 橘红

原注:案则一线穿成,药则理中去参,以理其本,桂枝以和其标,二陈、朴、杏以化其邪,乃丝丝入筘之方。

邓按:似乎阴阳两虚之证,实是湿遏热伏之候。盖阳被湿困而莫振,阴为热迫而不胜也。今立方仍以祛邪为先,使湿开而热达之意。

脾为阴土,胃为阳土,阳土病则见呕恶,阴土病则见泄泻。二者互相为患,此平则彼发,令人应接不暇。现在呕止而泄,似脾病而胃不病。不知脾胃属土,木必乘之,不乘胃土而呕,必乘脾土而泄。治病必求其本,本在木, 当先平木。必使阳土阴土,皆不受所乘,方为正治。

理中汤 乌梅丸 吴仙散(吴蔸、茯苓) 加白芍

诒按:推究病机,既能融会贯彻;斟酌治法,自然入彀。

邓评;凡诊杂病,皆当如此深一层想。此病当腹痛。

孙评:宜用木瓜。

舌乃心之苗。舌上之苔剥落不生者久矣,是心阴不足、心阳有余也。

黄连阿胶汤去芩加大生地

诒按:胃阴枯涸者,每有此病。心阴不足之说,亦可备一法也。

邓评:苔之剥落,不归咎胃阴,而独责心阴,想其舌必绛色。

2. 中 风 门

类中之余,足不任身,手难举物,尺脉无力。阴阳并弱。拟用河间地黄饮子法。

熟地 苁蓉 川附 牛膝 石斛远志 巴戟 甘菊

邓评:尺脉无力,阴阳并弱,为地黄饮子的对题旨。但类中之症,于本虚之中,更必有风痰湿热错杂其间。观其膏方加萆薢,三诊加蝎尾,亦从可知矣。

再诊:手之举动稍和,足之步履如旧。盖缘阳气难于充足耳。

六君子汤 加熟地 巴戟 白芍 川附 虎骨

又膏方;归芍六君子丸 加虎骨 巴戟 菟丝 苁蓉 首乌 杜仲 萆薢

三诊:足部有力,步履不艰,补方得力可知。仍以前法。

地黄饮子地、巴、苁、萸、麦、斛、菖、芩、远、薄、味、附、桂。去麦、味、菖合异功散 加当归 芍药 蝎尾 竹油

诒按:此病之由乎虚者,故用药专以补养收功。从前并未用疏风化痰之药,案中亦无见证;至末方诸恙就痊,而忽加蝎尾、竹油二味,想必另有风痰见证也。

邓评:既以补方得力,而忽又插入蝎尾、竹油,自属可怪。

怒则气上,痰即随之,陡然语言蹇涩,口角流涎,月余不愈,所谓中痰中气也。然痰气为标,阳虚为本,所以脉息迟弦,小水甚多,肢麻无力,法宜扶阳为主,运中化痰佐之。

六君子汤 加川附 白芍 麦冬 竹油 蝎梢

诒按:立方虚实兼到,所谓看似寻常,最奇特也,勿以平易忽之。

邓评;病因怒起,究属肝阳内盛;其小水多者,阳火主乎疏泄也。今反以扶阳为主,恐非善法,倘将附子易沉香似较妥。

左肢痿而不用,口歪流涎,舌苔起腻,便溏溺少,脉形弦迟,以中虚湿胜之体,易于生痰动风,内风既动,未有不招外风者也。

牵正散白附、蝎梢 合二陈汤 加川附 桂枝 白芍 制蚕

邓评;因便溏脉迟,故立方以温化湿痰作主,兼疏外风。

议论病源,具见卓识。

再诊:肢体稍和,流涎略减,仍以前方增减。

前方去芍 加首乌 川断 竹油

诒按:方案均切实不浮。

3. 痿 痹 门

膝骨日大,上下渐形细小,是鹤膝风证。乃风寒湿三气合而为病,痹之最重者也。三气既痹,又挟肺金之痰以痹肘,所谓肺有邪,其气留于两肘。肘之痹,偏于左,属血属阴。阴m久亏,无怪乎腰脊突出,接踵而来。至于咳嗽鼻流清涕,小水色黄,肌肉暗削,行步无力,脉形细小,左关独见弦数,是日久正虚,风寒湿三气渐见化热之象。拟用痹门羚羊角散加减。

羚羊角 归身 白芍 杏仁 羌活 知母 桂枝 薏米 秦艽 制蚕 茯苓竹沥 桑枝

诒按:由膝而肘而脊,病情渐引渐深,方中于膝肘之邪,已能兼治,于脊突一层,似未能兼顾及之。拟再加鹿角霜、川怀牛膝等味。

邓评:膝肘腰脊等患,皆风痰所注,用痹门羚羊角散加减合法。或加虎胫骨、牛膝亦可。

孙评:咳嗽鼻涕溺黄,并非正虚,因日久化热,或由新感外风所致;脊突肌削,是肝肾二阴大伤,诚如柳氏加法为要。至于新 感宜另治,若非新感,则不必兼治,盖正气充足,稍有微邪,不治自去也。知、杏可不用。

素患鼻衄,入夏又发,下体痿软无力,咳嗽口干,溺黄肤热。想是鼻衄屡发,上焦阴液久耗,而胃中湿热之邪熏蒸于肺,肺热叶焦,则生痿躄也。

清燥汤参、芪、草、术、归、橘、柴、麻。羌、地、连、猪、茯、麦、味、苍、柏,泻。 去术、升、柴 加白芍 茅花 枇杷叶

诒按:此证自当滋清营液为主。东垣清燥汤,立法未纯,前人颇有议之者,用者当审之。案语阐发病情,极其熨贴。

邓评:如此加减,便能中裒。

孙评:咳嗽、口干、溺黄、肤热,由于肺热叶焦,则阴液久耗,宜去麻、苍、连、猪,伤阴耗液之品,细考自知。

人年四十,阴气自半,从古至今如是。惟尊体独异者,盖以湿热素多,阳事早痿耳。近又患臂痛之证,此非医书所载之夜卧臂在被外,招风而痛。乃因久卧竹榻,寒凉之气渐入筋骨,较之被外感寒,偶伤经络者更进一层。所以阳气不宣,屈伸不利,痛无虚日,喜热恶寒。仲景云:一臂不举为痹,载在中风门中;实非真中,而为类中之机,岂容忽视。现在治法,首重补阳,兼养阴血,寓之以祛寒,加之以化痰,再通其经络,而一方中之制度,自有君臣佐使焉。

熟地八两 当归四两 白芍二两 虎掌一对 阿胶三两 半夏四两 橘红二两 枳壳二两 沉香五钱 党参四两 于术四两 茯苓八两 熟附一两 炙草一两 风化硝一两 桂枝一两 羌活一两 绵芪=两 姜黄一两 海桐皮一两

共为末,用竹沥、姜汁,和蜜水泛丸,

诒按:立方清切周到,可法可师。

邓评:立方从黄芪五物而扩充之。

孙评:两层对勘,最启心思。

4. 神 志 门

神识不清,自言自语,起坐无常,寤寐失度,脉形小 滑,舌苔白腻。此痰热内郁心包,无路可出,而作心风也。久久归入癫痫,毋忽。

导痰汤苓、夏、枳、星、梅、橘、姜、草。加菖蒲远志

另白金丸

诒按:病情已属癫证。再加犀角、龙、牡等清镇之品,似更得力。

邓评:见证属痰,痰中有火,理固然也。立方宜从柳师加味,更参竹油、姜汁。所用乌梅去之为是。

孙评:导痰古方无梅、姜二味;想是后人误加。导痰之品加乌梅收摄,大相背谬,万无此理;即姜亦嫌温燥。

阳明之脉环于唇。唇起红筋,即发牵动而厥,厥醒吐沫,咳血鼻衄,二便失调,脉弦滑数。显系胃有积热,动血生痰,又被肝火所冲激,乃痫证之根,毋忽。

六味丸 加川贝 石决明

另虎睛丸(虎睛一对、制军一两、远志五钱、犀角一两、黑栀一两,蜜丸,每服二十一粒)

诒按:既日胃有积热,似非六味所能胜任。且方中如萸肉之酸温,亦宜避去。

又按:积热者,蓄积之热也,与积滞之积不同。虎睛丸中大黄、黑栀,即为泄热而设。

邓评:此两丸方并用甚妙,一以滋养肝肾阴气,一以清泄阳明营热。

孙评:吐沫是胃中湿热蒸痰,咳血是胃中热瘀不化,用方不合,惟虎睛丸足以当之。

痫证之因,未有不由乎龙雷之火上升;此则更有湿热之痰,从而和之为患。

六味丸 加龙齿 石决明 橘红 黑栀 川贝 川连 竹茹

诒按:连读痫证数案,皆以六味丸为主。查六味为通补三阴之方。先生习于《内经》重阴者癫一语,谓痫证必挟龙雷之火,而以滋水柔木为主,故用药如此。其实痫证有因于胎惊者,有因于先天阴虚者,亦有因于惊痰内扰者,当随所因而治之,初非可执一端以论也。

邓评:阴分虚者,六味丸固为主方,若由乎郁痰、惊痰,痰火内盛者,地、萸究非所宜。

孙评:古人云:川贝治肺经燥痰,既云湿热蒸痰,宜用半夏,燥湿二字适相反,用药何不分析如此。

惊则气乱,神出舍空,痰涎袭入,此心悸形呆,善忘不语所由来也。至月事不至,血从内并,用药亦须兼及。

茯苓 香附 沉香 半夏 橘红 远志 胆星 牛膝

另惊气丸白花蛇、蝎,蚕、脑、麝、辰砂、白附、麻黄、天麻、橘红、南星、苏子。

诒按:拟加丹参、琥珀、归须等,兼顾血分,乃与案语相合。

邓评:心火亦宜兼清,清其火调其气,即所以行其血而通其经也。柳师所加亦妥。

孙评:细察案意,由血瘀于内,夹痰热上冲致病。柳加甚合法,宜宗之。

心悸,初从惊恐得之,后来习以为常,经年不愈,手振舌糙,脉芤带滑,不耐烦劳。此系心血本虚,痰涎袭入也。

人参 玄参 丹参 枣仁 天冬 麦冬 菖蒲 茯苓 茯神 当归 远志 五味 桔梗半夏 生地 橘红 枳壳 柏仁 炙草 竹茹

原注:此天王补心丹,合十味温胆法也。心血本亏,补心丹主之;痰涎袭入,十味温胆汤主之。

邓评:手振心悸,每多风痰错杂,钩钩、天麻、防风等均宜加入。

孙评:肢振有风动之象,宜加熄风之品,如天麻之类。

湿热生痰,留于手足少阳之府,累及心包。心惊胆怯,性急善忘,多虑多思,舌苔浊腻带黄,胸脘内热。清化为宜。

黄连温胆汤 加洋参 枇杷叶

原注:舌苔浊腻带黄,加入黄连一味,苦燥化湿。再加洋参补阴,枇杷叶清肺,想是火旺之体,肺液必亏,且以救二陈之过燥也。

邓评:证见苔浊脘闷,方用清化极是。若拘乎壮水养血,滋补频投,其病必难脱体。

神蒙善忘,包络之病为多。然左寸脉息上浮,关部独带弦数,右寸与关小而带弦,白苔满布,大便久溏,肢体无力,倦怠嗜卧。脾经之湿痰,被肝火所冲激,累及心包也。

藿梗 党参 于术 半夏 陈皮 香附 砂仁 木香 沉香远志 枳壳 葛根 菖蒲 竹油

治按:此必兼有胀满之候,故方中多香燥和脾之品。用葛根、藿梗,乃兼清暑湿之意。

邓评:推论病情殊透彻。惟此方与病源不甚中窾,宜以导痰汤加远志、姜、连、白术。竹油宜易竹茹。

孙评:便溏体倦嗜卧,想腹中必痛,故用诸多香燥和脾之品,兼入藿梗、葛根者,清暑而并升清气之意也。

再诊:痰因湿酿,湿自脾生,脾若健运,则无湿以生痰,所患善忘等证,自可化为乌有。然则健脾一法,在所必需矣。

香砂六君子汤 加沙苑 远志 谷芽

原注:苔白便溏,乏力嗜卧,皆脾倦见证,故用健脾化湿法。

邓评:案语倜傥。所加沙苑不如益智子为切当。

5. 痰 火 门

胃为贮痰之器,上逆心包,轻则胸闷,重则神蒙。

导痰汤合温胆汤

另白金丸

诒按;此治痰蒙之正法也。在此证尚属轻剂。

邓评:此必痰重火轻之候。

孙评:神蒙宜参入芳香宣窍之味,如菖蒲、远志之类。

曾经失血,现在内热吐痰,夜来大魇,脉象滑数。阴虚挟痰所致。

十昧温胆汤 加麦冬 归身

诒按:阴虚挟痰之证,用药最难恰好。十味温胆汤,即温胆汤去竹茹,加参、地、枣仁、远志、五味,治寒涎沃胆,胆寒肝热,心悸不寐。

邓评:脉象既已滑数,当必痰火内盛。所用参、地、五味,恐有碍于痰火。

孙评:十味温胆之用,前人未尝如此清晰。足见柳氏读书曾皆细玩。

6. 痰 饮 门

积饮成囊。

平陈汤

另丸方:茅术一斤芝麻半斤枣肉丸如便血山栀汤下

诒按:此病不易除根。煎丸两方,极为熨贴,特未识能奏肤功否。

邓评:用茅术佐以芝麻者,想因便血肠燥故耳。

鼻血遗精,肺肾俱病;寒热盗汗,营卫并伤。必须大补为是。无如脉息细弦,舌苔满布,二便失调,饮食不舒,脾家又有湿痰为患,先宜化湿健脾,再商补剂。

枳砂二陈汤 加乌梅 生姜

诒按;方中乌梅一味,似不入格。查《医通》载二陈汤古方,本有乌梅,取敛护胃阴之意;先生用此,其意或在是乎。

邓评:精血与汗之不摄,亦痰火湿热内扰之故。

孙评:用乌梅想因盗汗之故,敛阴和阳较五味次一层。

动则气喘,言则亦然,是下虚也,宜其俯仰不适矣。至于脘中拒按,隐隐作疼,筑筑而跳,脉息中部太弦,必有湿热痰浊交阻于胃,失下行为顺之常,未便独以虚治。

川贝 陈皮 茯苓 白芍 牛膝 海蛇 荸荠

另水泛资生丸

诒按;此必挟有痰饮,阻于中脘,宜从饮门用意。

邓评:病既下虚上实,用药须两不相碍。此方固称平妥,拟再加蒌、连、桑皮可也。盖脉息中部太弦,必挟木火为患耳。

再诊:俯仰自如,渐通之兆。所见言动之气喘,脘腹之拒按,已日轻一日,大妙事也。动气攻筑,独不能除,且兼气坠少腹,卧则可安,此则非胃气之能降,而实脾气之不升也。

香砂六君丸合雪羹 加神曲

另资生丸

诒按:立论精当明了,惟用药尚不甚得力。

邓评:不特脾气之不升,抑且木气之郁陷矣

7.咳 喘 门

年逾古稀,肾气下虚,生痰犯肺,咳喘脉微,当与峻补。

金水六君煎麦、地、橘,夏、苓、草。 合生脉散加核桃肉

另八仙长寿丸 肾气丸

原注:补命门之火以生土,清其生痰之原,则肺之咳喘自宁。煎方金水六君煎以治脾肾,生脉以养肺,桃肉以补命门。其奠安下焦之剂,另用丸药常服,斟酌可谓尽善矣。

邓评:此阴阳两虚之法。

气喘痰升,胸痞足冷,是中下阳虚,气不纳而水泛也。已进肾气汤,可以通镇之法继之。

旋覆代赭汤去姜 枣 合苏子降气汤去桂前草姜加薤白 车前 茯苓 枳壳

治按:于肾气后续进此方,更加旋、赭以镇逆,薤白以通阳,用意极为周到。

邓评:纳肾气如沉香、蛤壳等,当可加入。

薤白为胸中之痞,车、苓其小水必少。

交冬咳嗽,素惯者也。今春未罢,延及夏间。当春已见跗肿,入夏更增腹满,口燥舌剥,火升气逆,右脉濡数,左脉浮弦。风邪湿热由上而及下,由下而及中,即经所云:久咳不已,三焦受之,三焦咳状,咳而腹满是也。际此天之热气下行,小便更短,足部尚冷,其中宫本有痞象, 亦从而和之为患,用药大为棘手。姑拟质重开下法,佐以和胃泄肝之品。

猪苓 鸡金 白术 石膏 寒水石 雪羹 肉桂 枇杷叶

原注:风邪归并于肺,肺气素虚者,由肺而陷入于脾,尚是一线;加以口燥舌剥,阴虚有火之体,更属难治。用河问甘露之意,质重开下,方则极妙,未识效否?

诒按:病情纷错,实难著手,以桂苓法增减出之,已属苦心经营。特于痞满一层,尚恐与两石有碍,方中茯苓、滑石,似不可少。

邓评:交冬必咳,肾气自亏。况以跗肿起见其脾肾之虚尤必相关。今用二石治痰火之标,恐适以妨脾肾之本,特此本为不治之症。

孙评:阴虚火旺,宜用成寒,若二石直清实火,反伤其阴矣。

寒热后咳嗽痰浓,头疼口渴,舌红脉数,大便溏泄。冬温之邪郁于肺分,而从燥化,当泄之清之。

葳蕤汤葳蕤,石膏、青木香、薇、麻、芎,葛、羌、草、杏。

原注:此冬温咳嗽也。麻杏开泄外罩之凉风,芜活、葛根佐之;石膏清内伏之温热,白薇、玉竹佐之。冬温必头痛便泄,青木香治便泄之药也。病比伤寒多一温字,方比麻黄去桂枝一味,加入石膏以治热,有因方成硅遇圆为壁之妙。

诒按:此病既见痰浓口渴则已有邪郁化热之征。方中羌、防、葛根,似宜酌用。

邓评:咳嗽起于寒热之后,当是余邪留恋,殆不必方剂如此之重。

葛根一味,怕其性升助咳,原注辨寒温二字,殊属界限清楚。

孙评:冬温已经化热,较化燥略减一层,何以用诸多燥品?古人于温病未能分清界限,治法均是如此。今则大不然矣。且便泄为热之去路,何得用木香止之;青木香与木香,二种用法不同。

寒必伤营,亦必化热,咳嗽不止,呕吐紫血,咽中干痛,苔白边青,脉紧而数,近更咳甚则呕,气息短促。肺胃两经皆失其清降也。郁咳成劳,最为可怕。

荆芥 杏仁 紫菀 桑皮 地骨皮 苏子 麦冬 金沸草 玉竹

邓评:旋覆花汤加芦根、枇杷叶,名瘀热汤,系先生所著。此病当有瘀热内阻今反舍而不用何哉?

孙评:舌青脉紧,病情甚恶。用药平淡,大不可法。

再诊:白苔已薄,舌边仍青,痰出虽稀,咳逆未止。观其喘急呕逆,多见于咳甚之时。正所谓肺咳之状,咳而喘;胃咳之状,咳而呕也。

桑皮 骨皮 知母 川贝 淡芩 浮石 桔梗 甘草 紫菀 麦冬 芦根 莱菔汁

原注:风寒之邪,郁于肺胃,久而化火,遂至见血,先用金沸草散、泻自散,搜剔其邪。第二案即加入芦根、知母,清营中之热。用法转换,层次碧清。

诒按:此证先曾吐瘀,加以舌边色青,似有瘀血郁阻。方案中何以并不理会及此!

邓评:舌边之青为寒伤血瘀起见,虽则经久化热,而其本气究属寒邪,故其苔色亦自。前方有疏邪之力,故自苔已薄,无导瘀之功,故舌边仍青。

孙评:舌苔青紫,都系寒证,从无热郁之说。此而瘀血内阻,而见青苔,另是一格,惟瘀阻者紫舌最多。

伤风不醒,咳嗽呕恶,所见之痰,或薄或浓,或带血色。左关脉独见浮弦且数,小有寒热,此损征之根也。千金法治之。

苏叶 党参 川连 乌梅 橘红 川贝 柴胡 杏仁 桑皮 地骨皮

原注:此用柴前连梅煎意,千金法也。咳嗽由来十八般,只因邪气入于肝,即是此方之歌诀。此方效,转方加竹茹一味。

诒按:弦数独见于左关,故知其病专在肝。

邓评:苟无寒热见证,柴胡便难轻用,恐其肝阳太旺也。

孙评:邪未清者,不可用收敛之品。虽与疏散并用,病愈必有留邪为害生变矣。

咳嗽吐出青黄之痰,项强恶风音烁,寒热分争,是名劳风。服秦艽鳖甲而更甚者,当进一层治之。

柴前连梅煎柴胡,前胡、黄连、乌梅、薤白、猪胆汁、童便、猪脊髓。

附 秦艽鳖甲煎秦艽、鳖甲、地骨皮、柴胡、青蒿、归身知母、乌梅。

邓评:进秦艽鳖甲而更甚,易是方而见效,同有柴、梅二味其效验必在前胡能疏风痰,黄连能泄木火也。

再诊:进前方咳嗽大减,所出之痰,仍见青黄之色,身热虽轻,咽中苦痛,脉形弦细数。风邪未尽,中下两虚,制小前方之外,参入猪肤法,一治身热,一治咽痛。

柴前连梅煎合猪肤汤 加党参 花粉

原注:此方治伤风不醒成劳,比秦艽鳖甲又进一层。其见证每以咳吐黄绿青痰为据。

邓按:一治身热,指柴胡、连、梅说,足见治此方之要旨,不仅在咳吐青黄痰也。今身热虽轻,反加咽中苦痛,大都阴气内竭,恐归不治。

孙评:热虽轻而咽痛,邪因敛而入肺,变证起矣。先生用此方想曾有损症,近者曾效过,遂一概用之,误事不小。

咳嗽,时盛时衰,粉红痰后变为青黄,劳风之根也。

柴胡 前胡 乌梅 川连 薤白 童便 猪胆汁 猪脊筋

诒按:童便易秋石甚妙。

再诊:进劳风法,咳嗽大减,红痰亦无。但痰色尚带青黄,左关脉息弦硬不和,肝胆留邪容易犯肺胃俞也。毋忽。

麦冬 沙参 淡芩 炙草 白芍 川贝 青黛 广皮

原注;此方极玲珑,先生用之每灵。大约风喜伤肝,风郁于肝,久而不出,必有青黄之痰,所谓劳风是也。

诒按:先生案中治劳风一证,必用柴前连梅煎,自云法本千金,用之神效。查《千金方》所载劳风治法,及所叙病原,与此不同,即所用之柴前连梅煎,仅见于吴鹤皋《医方考》,《千金方》中并无此方,先生偶误记耳。

邓评:前方敛阴疏邪,此方清金制木,自属两途,想必有肝阳不和之意,怕难任柴胡之升也。

右脉弦滑而数,滑为痰;弦为风,风郁为热,热郁为痰,阻之于肺,清肃不行,咳嗽自作。

金沸草 前胡 半夏 荆芥 甘草 赤苓 川芎 枳壳 紫菀 杏仁 桑白皮 萎皮 竹沥

原注:方中芎、枳二味,是升降法也。必有一团寒风化热,郁闭于肺,用芎之升,枳之降,以挑松其火;若火重者不可用,有阴火者更不可用,恐火升则血易动耳。

诒按:此金沸草散去麻、芍,加芎、枳,以扰动之,菀、杏以宣泄之,桑、萎以清降之。细玩其加减,可识其心思之细密,用意之周到矣。案语亦简炼老洁。

邓评:川芎辛窜升散,非有风寒者不宜,盖此病由于寒郁化热,敬用之耳。

孙评:风热痰三者,一线串成,见解独具。

川芎之宜用与慎用,明白晓畅矣。

晨起咳嗽,劳倦伤脾,积湿生痰所致。久而不已,气喘畏风,金水因此而虚,补中寓化,一定章程。现在身热口干苔白,脉息细弦而紧;紧则为寒,寒风新感。必须先治新邪,权以疏化法。

香苏饮合二陈加枳壳 桔梗 杏仁 通草

又接服方: 麦门冬汤合二陈 加旋覆 冬术 牛膝

诒按:此即六君加麦冬、旋覆、牛膝也,恰台脾虚有湿痍,而伤及金水者之治。

邓评:久咳气喘, 金水自虚。方用香苏饮、桔梗,究恐太升散。

孙评:先后层次,亦是一定章程。新邪清,然后补虚。

《内经》云:秋伤于湿,冬生咳嗽。喻氏改作秋伤于燥,冬生咳嗽。岂知初秋之湿,本从夏令而来,原为正气,若论其燥,则在中秋以后,其气亦为正令,二者相因,理所固然,势所必至。仲景早已立方,独被飞畴看破,今人之用功不如古人远矣。

麦冬 半夏 甘草 玉竹 紫菀 泻白散

原注:此麦门冬汤也。先生以肺燥胃湿四字提之,故此案以燥湿二字为言。

邓评:此方治秋燥咳嗽,较喻氏清燥救肺汤为平善。

孙评:读书不用格致功夫者,必非善读书者也。

去冬咳嗽,今春寒热,至秋令而咳嗽或轻或重。惟喉痒则一。所谓火逆上气,咽喉不利,此等证是也。最易成劳,未可以脉未促,气未喘为足恃。

麦门冬汤合泻白散加橘红茯苓甘草玉竹

邓评:寒热喉痒,当有风邪郁于肺络,郁热伤阴,阴虚成劳,于方中尚可参疏邪之品。

再诊:内热已除,咳嗽亦减。气火之逆上者,渐有下降之意。静养为佳。

前方加枇杷叶

原注:此病必有舌苔,而不夜咳,所以与四阴煎证有异。

邓评:加入枇杷叶,亦为清彻肺邪之用乎。

肺经咳嗽,咳则喘息有音,甚则吐血;血已止,咳未除,右寸脉息浮弦,弦者痰饮也。良以饮食入胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺;而肺气虚者,不能通 调水道,下输膀胱,聚液为痰,积湿为饮,一俟诵读烦劳,咳而且嗽,自然作矣。补肺健脾,以绝生痰之源,以清贮痰之器。

麦门冬汤合异功散 加薏仁 百合

原注:此曲曲写出痰饮之所由来。用二陈以化痰,佐以薏米;用麦冬以养肺,佐以百合;用白术以健脾,住以党参。味味切当熨贴,看似寻常,实是功夫纯熟之候。

诒按:以上数案,均是麦门冬汤证,乃燥湿互用之法。

邓评:此病必有木火乘于肺络,故一经诵读劳顿,则火自升动,痰随火逆,宜乎其咳而且嗽也。方内尚须参桑皮、蛤、黛之类,并降痰火。

孙评:聚液为痰二句,见透之言。

附录:咳嗽证治括要

咳者,和谐声也,其音开口而出,仿佛亥字之音,故有声无痰为咳。嗽则如水之灌漱,然有物在喉,漾漾欲出,故从口从敕,后人遂以有痰为嗽。然则咳嗽之病,胡从生也?曰:病有万变,要不出内伤外感两端,请先明外感。外感者,风寒暑湿燥火六者尽之。论其常,则各主一时为病;论其变,则四时皆可以受六淫之邪。今则即风寒论。感风者,鼻塞身重,恶风清涕,此证也;左脉浮弦,此脉也。感寒者,恶寒体痛,发热脉紧,此寒之证与脉也。而风之中,又有辨。春则为温风,肝木用事;受风者,必伤肝,而又有中血中气之别;风伤卫,则参苏饮;风伤营,则芎苏 饮。夏则为热风,伤心包,而亦有凉热之别;凉风香薷饮,热风鸡苏散。秋为凉风,伤肺,败毒散、金沸草散。冬为寒风,伤膀胱,桂枝厚朴杏仁汤、麻黄汤。傥冬时天热而感寒风,则当用葳蕤汤、阳旦汤,此冬温之邪也。惟秋分以后少暑湿,春夏无燥气。他如先伤风而后伤热,为热包寒,葳蕤汤;肺素热而感寒风,为寒包热,金沸草散。一嗽而痰出稠粘者,脾湿胜,二陈之类。连嗽无痰者,肺燥甚,清燥救肺汤。此皆外感咳也。言风一端,而六气可类推矣。若夫内伤,大法惟痰饮、津伤两种。痰饮多阳虚,津伤多阴虚。其阳虚痰饮尚浅者,六安、二陈之类;有火者,

温胆汤;夹阴虚者,金水六君煎;阳虚甚,兼夹痰火不可攻者,玉竹饮子成降法;喘者,降气汤、贞元饮,此阳虚痰饮一端也。他如阴虚者,阴火易于上升,胃气不清者,麦门冬汤;曾见血者,四阴煎;痰多而浓,无胃气者,六君子汤;痰少而嗌干,胃气未绝者,六味丸、都气丸、八仙长寿丸。此粗举内伤之一端也。此外又有劳风一门,咳吐浊涕青黄之痰,由劳碌伤风,恋而不化,最为难治。浅者,秦艽鳖

甲,表虚汗多者,黄芪鳖甲;深则柴前连梅煎,千金法也。此皆劳风之治也。至于芎枳二味,以治寒郁化火之咳;合二母以泻肺之母;泻白散,以清泄肺脏;四物桔梗汤,以引清血分,皆在所常用也。似此某证某方,条分缕析,须平日有格致功夫。试观先生临证之方,似乎夹杂,合之病人之证,则无一味可以增减。先生尝曰:吾门之病,如时文,割截隔章隔节之题,他人无处下手,左支右拙。余能 以心思灵空,贯串合凑一方,令病安稳。此无他,外感多与内伤同,病内伤,每因外感而发,更遇杂药乱投之医,治丝而棼,愈难就绪。治此者,不能不兼采众方,就中另出一方,其立方之意,在案中宣露明白。噫!执此意以寻先生之门径,思过半矣。

邓评:若叶氏论风温由口鼻入而肺胃受邪者,则又宜银翘、桑菊之类矣。

寒都火邪,亦能令人干咳,便宜辛散带润,如甘、桔、蜜炙姜、橘之类。秦艽鳖甲与黄芪鳖甲,总须有骨蒸寒热者乃合。治寒郁化火之类而将成肺痿者,莫若葛氏保和汤为最妙。

孙评:治杂症根本透彻。

8. 失 血 门

饮食入胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏,阴阳揆度,以为常也。此乃饮归于肺,失其通调之用,饮食之饮,变而为痰饮之饮。痰饮之贮于肺也,已非一日。今当火令,又值天符相火加临,两火相烁,金病更甚于前。然则痰之或带血,或兼臭,鼻之或干无涕,口之或苦且燥,小水之不多,大便之血沫,何一非痰火为患乎。

旋覆花 桑皮 川贝 橘红 浮石 炙草 沙参 茯苓 麦冬 竹叶 丝瓜络

诒按:此证乃素有浊痰郁热,壅结熏蒸于内,再受时令火 邪,熏灼肺胃所致。如此立论,似亦直捷了当。何必用饮食入胃,及天符相火,如许大议论耶。可参用苇茎汤。

邓评:是病看题尚清,而用药未有把握,故不能如劈竹而下矣。

再诊:接阅手书,知咳血、梦遗、畏火三者,更甚于前。因思天符之火行于夏时,可谓火之淫矣。即使肺金无病者,亦必暗受其伤,而况痰火久踞,肺金久伤,再受此外来之火,而欲其清肃下降也,难矣。肺不下降,则不能生肾水,肾水不生,则相火上炎,此咳逆梦遗之所由来也。至于畏火一条,《内经》载在阳明脉解篇中,是肝火乘胃之故。法宜泻肝清火,不但咳血、梦遗、畏火等证之急者,可以速平,而且所患二便不通,亦可从此而愈。悬而拟之,未识效否。

鲜生地 蛤壳 青黛 桑皮 龙胆草 川贝 地骨皮 黑栀 竹叶 大黄盐水炒

邓评:咳逆梦遗,由相火之上淫下迫,非连、柏、知母等不足以泻之,岂是生地之甘寒,大黄之攻导所宜。

三诊:阳明中土,万物所归,现在盯经湿热之邪,大半归于阳明,以著顺乘之意,而逆克于肺者,犹未尽平。所以睡醒之余,每吐青黄绿痰,或带血点,其色非紫即红,右胁隐隐作痛,脉形滑数,独见肺胃两部。宜从此立方。

小生地 桑皮 羚羊角 阿胶 冬瓜子 薏米 蛤壳 川贝 杏仁 忍冬藤 青黛 功劳露 芦根 丝瓜络

原注:肝经久病,克于土者为顺乘,犯于肺者为逆克。

诒按:前方实做,不若此方之空灵活泼也。

邓评:病由相火内亢,更多痰湿夹杂,用生地以助痰,则火反受遏,窜于络脉故胁痛。

四诊:痰即有形之火,火即无形之痰。痰色渐和,血点渐少,知痰火暗消,大可望其病愈。不料悲伤于内,暑加于外,内外交迫,肺金又伤,伤则未尽之痰火,攻逆经络,右偏隐隐作疼,旁及左胁,上及子肩,似乎病势有加无已。细思此病,暑从外来,悲自内生,七情外感,萃于一身,不得不用分头而治之法,庶一举而两得焉。

桑皮 骨皮 知母 川贝 阿胶 枳壳 金针菜 姜黄 绿豆衣 藕汁 佛手

原注:痰带血点,鼻干口燥,小水不多,大便血沫,总属痰火

为患。第一方用清金化痰不效。第二方案加咳血梦遗畏火三证,归于肝火,一派清肝,略加养胃。第三方从肺胃立方,略佐清肝之意。第四方全以轻淡之笔,消暑化痰。

诒按:统观前后四案,议病用药,均能层层熨贴,面面周到,于此道中自属老手。惟所长者,在乎周到稳实:而所短者,在乎空灵活泼,此则囿乎天分,非人力所能勉强矣。第一方就病敷衍,毫无思路。第二方清泄肝火,力量颇大。第三、四方则用药空灵不滞,是深得香岩师心法者。

邓评:至此须责重开痰通络,方内拟去阿胶,加旋覆花、橘络,则庶乎近矣。

孙评:统阅四案,肝火夹痰,横逆于络,肺受火荆,木郁不达,是其病根。所拟四方,柳氏谓其得叶氏心传者,适相背谬,姑从叶案备录一方,待政博雅:

金石斛、粉丹皮、杜苏子、蛤黛散、钩钩、生薏仁、苦杏仁、生

白芍、枇杷叶、旋覆花、藕汁、冬瓜子。

咳嗽而见臭痰络血,或夜不得眠,或卧难着枕,大便干结,白苔满布,时轻时重,已病半年有余。所谓热在上焦者,因咳为肺痿是也。左寸脉数而小,正合脉数虚者为肺痿之训。而右关一部不惟数疾,而且独大独弦独滑,阳明胃经必有湿生痰,痰生热,熏蒸于肺,母病及子,不独肺金自病,此所进之药,所以始效而总不效也。夫肺病属虚,胃病属实。一身而兼此虚实两途之病,苟非按部就班,循循调治,必无向愈之期。

紫菀一钱 麦冬二钱 桑皮钱半 地骨皮钱半 阿胶一钱 薏仁五钱 忍冬藤一两 川贝钱半 蛤壳一两 橘红一钱 茯苓三饯 炙草三分

诒按:论病选药,俱极精到。此方亦从苇茎汤套出,可加芦根。

邓评:凡咳嗽,脉之弦滑见于右关者,必多痰湿浊邪壅聚于胃,热被湿遏,湿为热蒸。阅案中议论,亦极清正。惟方内胶、麦、地骨,似太遏邪;欲清胃热,不如易芦根、知母为善。

孙评:右关大弦数之胃脉,热遏于中,不得肃化。阿胶、生地滋阴补血,热得补而愈壅,宜去。 当从柳氏用苇茎汤加肃清之味。

再诊:诸恙向安,右脉亦缓。药能应手,何其速也。再守之,观其动静。

前方加水飞青黛三分

邓评:因寒遏而患其熏蒸之势,故药之应手甚速,然而病终不愈。

三诊:右关之大脉已除,弦滑未化,数之一字,与寸相同,湿热痰三者,尚有熏蒸之意,肺必难于自振。

前方加大生地蛤粉炒三钱 沙参三钱 蜜陈皮一钱

邓评:右关仍见弦滑,是郁热又复熏蒸矣。

再加生地,愈觉背谬。

四诊:迭进张氏法,肺金熏蒸,日轻一日,金性渐刚,颇为佳兆。然须振作,以著本来之清肃乃可。

前方去薏米 加麻仁

五诊:夜来之咳嗽,尚未了了。必得肺胃渐通乃愈。

前方去蛤壳 茯苓 加川斛 百合

邓评:夜来之咳,每由于厥阴肝火内动,是其肺胃之火有以乘之乎。蛤壳正宜参用,今何反去之。

六诊:肺虚则易招风,偶然咳嗽加剧,而今愈矣。脉数右寸空大,阴气必虚。自当养阴为主;然阳明胃经,湿热熏蒸之气,不能不兼理之。

前方去百合 加知母

七诊:右脉小中带数,肺阴不足,肺热有余;其所以致此者,仍由胃中之湿热熏蒸也。

前方加丝瓜络 冬瓜仁 苇茎

八诊:肺属金,金之母土也;胃土湿热未清,上焦肺部焉得不受其熏蒸,所谓母病及子也。肺用在右,右胸当 咳作疼。未便徒补,必使其清肃乃可。

前方加薏仁杏仁

九诊:来示已悉。因思动则生火,火刑于金则咳逆,火入于营则吐血。此十七日以后之病,失于清化,以致毛窍又开,风邪又感,咳嗽大作,欲呕清痰,血络重伤也。事难逆料,信然,悬拟以复。

桑皮 地骨皮杏仁 甘草 淡芩 茅根 知母 川贝 苇茎 忍冬藤

两剂后去淡芩 加麦冬沙参 生地

又丸方:大生地 白芍 丹皮 泽泻 沙参 茯苓 山药

麦冬 阿胶用忍冬藤十斤煮膏蜜丸

原注:此病道理,尽具于第一案中。先生平日所言,起手立定根脚,以下遂如破竹。大约此病,拈定胃火熏蒸四字,方中得力尤在忍冬藤一味。

邓评:不待咳止而遂立丸方,想缘诊次太多,聊以应酬世故耳。

宿积黑血,从吐而出。胸之痞塞少和,肺之咳嗽略减,是瘀血也。从上出者为逆,究非善状。

瘀热汤旋、降、葱、苇、枇叶。 参三七磨冲

诒按:可加酒炙大黄炭数分,研末冲服,以导血下行。

邓评:立方简洁老当,盖病归一路,用药亦宜精专耳。

再诊:所瘀之血,从下而行,尚属顺证。因势导之,原是一定章程。

当归 丹参 桃仁 灵脂 蒲黄 茯神 远志

诒按:仍宜加牛膝、三七等导下之品。

邓评:因何前方一味不用?是复诊时未带原方乎!

昨日所溢之血,盈盆成块而来,无怪乎其厥矣。幸得厥而即醒,夜半得寐,其气稍平。今日仍然上吐,脉来芤数,火升颧红,咳逆时作,大便不爽而黑。阳明胃腑必有伏热。防其再冒再厥。

犀角地黄汤 加三七 牡蛎 龟板 枇杷露

诒按:此与下条皆木火亢盛,阴血沸腾之证。

邓评:此为阳明有蓄血伏热,盈盆成块而吐者立法。

久嗽失血,鲜而且多,脉数左弦,苔黄心嘈,金受火刑,木寡于畏,以致阳络被伤也,防冒。

犀角地黄汤加二母侧柏叶

另归脾丸

原注:吴鹤皋日:心、火也,肺、金也,火为金之畏,心移热于肺乃咳嗽,甚则吐血、面赤,名日贼邪。是方也,犀角能解心热,生地能凉心血,丹皮、芍药性寒而酸,寒则胜热,酸则入肝。用之者,以木能生火,故使二物入肝而泻肝,此拔本塞源之治。

邓评;此必阴虚成劳,为难治之症,或可以琼玉膏继之。至于另用归脾丸,则失之远矣。

孙评:凡血症之急者,总宜导之下达乃顺。古所云天下无倒行之水,人身无倒上之血,由乎气导之使下者,即是顺气也。

阳络频伤,胸前窒塞,咳逆不爽,舌红苔黄,脉形弦数。此系瘀血内阻,郁而为热,肺胃受伤,极易成损, 慎之。

旋覆 猩降 葱管 芦根 枇杷叶 忍冬藤 苏子 桑皮 川贝 知母 广郁金 参三七 竹油 地骨皮

原注:前五味名瘀热汤,是先生自制之方。治瘀血内阻,化火刑金而咳,不去其瘀,病终不愈,此为先生独得之秘。

诒按:合二母泻白以清肺,佐苏、郁、三七以通痹,立方周到之至。

邓评:脉弦数而苔黄,当有风热郁恋。所用方药,亦非背谬。

脘胁痞结作痛,形寒如疟,苔浊不纳,渴欲热饮,神情惫乏。此血络凝泣,湿邪附之欲化热,而未能透出也。

瘀热汤 加香附 川连 归须 青皮 白芍 橘络

邓评:病偏于痰湿闭遏,何不加薤白、芥子以辛通阳气。或曾患吐血,故知其血络凝泣;但既已形寒如疟,芦根似非所宜。

瘀血先阻于中,一经补味,胸中遂痞,紫黑之血从此而来。

瘀热汤加郁金汁

原注:此方大效。

诒按:再加三七磨冲更妙。

邓评:确系瘀血,并无别邪夹杂,宜其效若桴鼓也。

孙评:所云不去其瘀,病终不愈。若误补之,变生不测矣。

此段柳批,用药切实可法,学者宜熟玩而记之。

9. 虚损门

痧子之后,咳嗽四月,颈旁疬串,咳甚则呕,纳少形瘦,肤热脉细。想是余邪内恋,阴分大虚,欲成损证也。

四物汤 加香附 川贝 玄参 牡蛎 麦冬 苏子一本作苏叶

诒按:方中玄参、牡蛎,为项疬而设,无此证者可减也。

邓评:咳甚则呕,内必多痰。方中之地,似宜酌用。

孙评:咳而肤热脉细,余邪内恋,热未清也,芎、归不宜。况痧后久咳,明明是余热留恋,入肺伤阴所致。

温邪发痧之后,咳嗽失血,血止而咳嗽不减,所吐之痰,或黄或白,或稠或稀,舌质深红,其苔满白,喉痒嗌干,脉弦带数,渐作痧劳之象。

四物汤 加紫苏 桑皮 骨皮 川贝 知母 前胡 淡芩

原注:此痧后余邪,留恋营分,而成咳也。先生尝云:余自制两方,一为瘀热汤,一为此汤,尚未立名,以治痧后咳嗽极效。盖四物是血分引经之药,将温散化痰之品,纳入其中,引入营血中散邪清热,每用必灵。此可悟用四物之法。

邓评:据此苔脉,邪郁尚重,还当着意疏邪。

孙评:热恋于营,已见咳血,则阴被劫而热内郁,当清热安营为治。若以芎、桂辛温上升,热愈甚而血益溢。今原注云每用必灵者,恐无是理。抑系夹冒寒邪,或得见效,是必先生之误认 也。方中苏叶亦太温散,细考叶氏《温热论》自知。

必嗽轻不失血者宜之。若嗽重失血有火,内服芎、桂,辛温不宜。

咳嗽五月有余,黄昏为甚,肌肉暗削,肢体无力,容易伤风,或头胀,或溺黄。总由阴分下虚,浮火夹痰上扰所致。

四物桔梗汤四物加桔柏 加桑皮地骨皮 川贝 知母 甘草 青黛 蛤壳 枇杷叶

原注:此方之眼,在咳嗽黄昏为甚。毕竟风邪陷入阴分为剧,余目睹效者甚多。

诒按:此四物合泻白,加二母、蛤、黛法也。

邓评:头胀一症,亦由风阳上浮所致,石决明或可参用。

孙评:伤风头胀,夹冒风寒,此方颇妙。

金能克木,木火太旺,反侮肺金,金藏尚受木克,则其吸取肾水,疏泄肾精,更属易易。此梦遗咳嗽之所由作也。

天冬 生地 党参 黄柏 甘草 砂仁 白芍 龙胆草

原注:此三才封髓丹加白芍、龙胆也。其人面必黑瘦,有一团阴火炽甚,克肺伤肾,用之极效。

诒按:此方以清泄肝火为主,竟不兼用肺药,所谓治病必求其本也。

邓评:论病透彻,用药切当。

孙评:病分上下,而以肝火联络之。心思尖巧,又属至情 至理。

古人于清阴火一门,每云知、柏苦寒伤脾败胃,多去而不用,况可加以胆草乎。

子后咳嗽,天明而缓,脉形弦数,声音不扬,肝胆之火未清,金受其刑,水必暗亏也。

补肺阿胶汤合四阴煎泻白散 加川贝 青黛 海浮石 橘红 竹茹

诒按:此与前案,均属木火刑金之证。前方治肝而绝不及肺,想因咳势不甚,而下注遗泄之证却急,故用药如彼。此证则咳甚音低,肺金受损已深,故于清火之中,偏重补肺。观乎此,而临证用药之权衡可识矣。

邓评:子后咳嗽,的系肝胆之火,亦诊脉之关键处。

此症似可偏治其肝,舍去补肺汤,增入蛤壳。盖欲保肺金,莫若沙参、玉竹、紫菀、旋覆之类。

咳嗽失血,音烁咽干,近来小有寒热,头痛喉疼;脉浮促而数。肺阴久伤,又兼燥气加临。补肺之中,当参以辛散。

补肺阿胶汤加桑叶 枇杷叶

邓评:知其兼受燥气外邪,金在头痛得之。

孙评:燥邪当用辛凉清之,辛散不宜。且补肺阿胶是补中兼疏,甘寒带辛,非辛散之法。

再诊:头痛咽疼已止,寒热亦轻,新受之燥邪渐得清散。无如金水两虚,失血久嗽,音烁嗌干等证,仍如损象。即使静养,犹恐不及。

四阴煎合泻白散 加川贝 杏仁 阿胶 茯苓 石决明

原注:此病肺脏已损,再受燥邪,小有寒热,头痛咽疼,是其的据。先用补肺阿胶汤,以其中有牛蒡、杏仁,加桑叶、枇杷叶,去其燥邪外证,后用四阴煎加味,以图其本。

邓评:此久嗽音烁,亦得无客邪留于肺络否。

阳络频伤之后,咳嗽痰浓,内热嗌干,脉芤数,左关独弦。此肝火刑金,金气不清之候,容易成损。慎之。

四阴煎加二母 羚羊

另琼玉膏地、冬、参、蜜、沉香、珀。

原注:肝火刑金,于左关独弦见之,所以四阴更加羚羊。

邓评:惟形体未瘦者,尚可投此法而愈。

孙评:清肝火究不宜羚羊,当用决明、牡蛎之类。所云选药如选将,非量敌而行不克也。

失血后,咳嗽梦遗,脉数左关弦急。必有肝火在里,既犯肺金,又泄肾气也。久延势必成劳。

四阴煎 加陈皮 川贝 海浮石 青黛 龙胆草 六味汤

原注:肝火上下交征,故加龙胆以泄之。

诒按;六味汤,想系转方增入者。但其中有萸肉之酸温,专补肝阳,尚宜酌用。

邓评:欲保肺肾,须清肝火,所谓源清则流自洁也。

失血久咳,阴分必虚,虚则不耐热蒸,食西瓜而稍退,脉数左弦,唇干苔白色滞,溺黄,加以咽痛,久而不愈,想 是水不涵木,阴火上冲,胃气不清也。势欲成劳,早为静养,以冀气不加喘,脉不加促,庶几可图。

生地 白芍 茯苓 泽泻 丹皮 花粉 元参 甘草 猪肤 青蒿露 枇杷叶露

邓评:苔白色滞,而断其为阴虚者,良以脉数左弦故也。盖一病须有一病之着眼处。

参以青蒿、枇杷露,不免有暑气内侵也。

再诊:浊痰虽少,咳逆仍然,阴分之火上冲于肺。肺属金,金受火刑,水之生源绝矣。能不虑其脉促气喘乎。知命者自能静以养之。

八仙长寿丸 加玄参 阿胶 陈皮 甘草 枇杷叶露

邓评:所叙病证,已犯正虚邪实之戒。虽有良剂,恐亦难矣。

三诊;咳嗽夜来,有或重或轻之象,想是阴火,静躁不同耳。

前方加洋参龟板杏仁

邓评:夜来咳嗽,总为阴火升动之确据。

四诊:所进饮食,不化为津液而变为痰涎。一俟水中火发,咳嗽作焉,权以化法。

玉竹饮子玉竹、苓、草、桔、橘、菀,贝、姜。 合麦门冬汤加阿胶 百合 款冬

原注:前两方,六昧加减法也。脉数左弦,咽痛,水不涵木,阴火上冲。惟苔白二字,为胃气不清之证。此病头绪甚繁,方中一一还他的对之药。

诒按:此等证,本无必效之方,似此斟酌妥帖,即使难期必效,亦觉心苦为分明矣。

邓评:论理透彻。

此方则兼治其实矣。然尚须参蛤黛、桑皮、知母等以降阴火。

孙评:苔白非胃气之不清,若红乃胃阴之已涸。

脉形细数,细属阴亏,数为有火;火上刑金,水即绝其生源,未可以咳嗽小恙目之。幸而气息未喘,脉象未促,如能静养,犹可以作完人。

生地 麦冬 沙参 石决明 地骨皮 桑皮 阿胶 枇杷叶露

诒按:此清滋金水两脏之平剂。但患阴虚而不挟别项邪机者,可仿此调之。

邓评:未见潮热失血,亦尚幸事。苟至气喘脉促,更且临危矣。

评选继志堂医案下卷

常熟曹存心仁伯著

1.呕 哕 门

上焦吐者从乎气。气属阳,是阳气病也;胸为阳位,阳位之阳既病,则其阴分之阳更属大虚,不言而喻。恐增喘汗。

吴萸 干姜 人参 川附 茯苓 半夏 木香 丁香 炙草饴糟 食盐 陈皮

邓评:此病必脉小、色白,小便清利,故可进以温热重剂,即启峻汤方法也。饴糟或饴糖之误。

再诊:进温养法,四日不吐,今晨又作。想是阳气大虚,浊阴上泛。究属膈证之根,不能不虑其喘汗。

前方去干姜加当归 生姜

原注:阳气大虚,浊阴上泛,此病之枢纽也。吴莱萸汤补胃阳,佐以熟附、丁香,温之至矣;辅以二陈燥其痰,饴糟去其垢,更加炙草以和中,食盐以润下,用意极其周密。

邓评:祛浊止呕,生姜比干姜为胜。谓其属膈症之根者,想必营阴下亏,故转方更加当归以和营润燥耳,然究不足以监姜、附之燥也。

食则右胁下痛,痰自上升,升则得吐而安,右脉弦滑,左关坚急,寸部独小。此心气下郁于肝经,脾弱生痰为膈。放开怀抱,第一要义。

旋覆代赭汤去姜 加生于术 白芥子 炙草 广皮 竹油

另丸方:六君子汤 加当归 白芍 生地 苁蓉 沉香 白芥子 竹油姜汁泛丸

原注;心气下郁,脾弱生痰。方中于术、干姜、二陈、竹油,补脾化痰之药也;更有白芥子消膜外之痰,旋覆花开心气之结,赭石镇肝气之逆,用意层层都到。

邓评:食则右胁下痛,是气被痰阻,郁窜于络。赭石重镇,恐非所宜。

孙评:痰不在膜外,何得用芥子,反耗气而伤液。凡药病不的切者,必反有害,古人所以分脏腑经络上下内外也。

食则噎痛,吐去浊痰而止,胸前常闷,脉象弦滑,舌苔满白,肌肉瘦削之人,阴血本亏,今阳气又结,阴液与痰浊交阻上焦,是以胃脘狭窄也。久则防膈。

干姜 薤白 炙草 杵头糠 神曲 丁香 木香 熟地 白蔻仁 归身 白芍 沉香 牛黄 竹油

邓评:食下咽痛,痰瘀交阻所致,法当兼导痰瘀,非滋燥之剂所能建功。杵头糠专治噎膈,亦辛热之品。

孙评:阴血本亏,阳气又结,胃脘狭窄,何得再用诸多燥热耗阴损气乎。

再诊:胸前所结之邪,原有化意。无如阴之亏,阳之结,尚与前日相等,非一两剂所能奏效。

干姜 薤白 炙草 茯苓 丁香 木香 陈皮 麻仁 旋覆花 代赭石 归身 白芍 杞子 牛黄 竹油

诒按:此气结痰阻之证,用药极周到。

邓评:加减一二,自较前方为胜也。

嗜酒中虚,湿热生痰,痰阻膈问,食下不舒,时欲上泛。年已甲外,营血内枯,气火交结,与痰相并,欲其不成膈也,难矣。

七圣散加归身 白芍 薤白 代赭石 藕汁 红花

原注:嗜酒者必多湿热,须用竹茹、连、蔻,又易挟瘀,参入藕汁、红花;薤白辛而兼滑,又是一格。绝去温热刚燥之品。先生曰:惟善用温药者,不轻用温药,信然。

邓评。膈症之源,无不由于营血内枯,痰火交结所致,故宜于温燥者绝少。

向患偏枯于左,左属血。血主濡之。此偏枯者,既无血以濡经络,且无气以调营卫,营卫就枯,久病成膈。然一饮一食,所吐之中,更有浊痰紫血;此所谓病偏枯者,原从血痹而来,初非实在枯槁也。勉拟方:

每日服人乳两三次 间日服鹅血一二次。

诒按:偏枯已属难治,更加以膈,愈难措手矣。方祗寥寥两味,而润液化瘀,通痹开结,面面都到。此非见理真切,而又达于通变者,不能有此切实灵动之方。愚意再增韭汁一味,似乎更觉亲切。

邓评:此二味均润导血液之品,人乳偏于润,鹅血偏于导,以治血液枯耗之膈,实良剂也。柳师加味,固无不可;倘参入竹油、姜汁,兼导痰浊,亦属相宜。

孙评:此等联络法,岂时下所能。非精于书卷,历练广阔者,万不能办。

脉形细涩,得食则噎,胸前隐隐作痛。瘀血内阻,胃络不通,此膈证之根。

归须 白芍 白蜜 芦根 瓦楞子醋煅 韭汁 人参 桃仁

诒按:此瘀血膈也,脉证均合,用药亦专注在此。

邓评:认病既真,立方亦切。拟再参牛乳,姜汁。

瘀血挟痰,阻于胸膈,食则作痛,痛则呕吐,右脉涩数,惟左关独大且弦。是痰瘀之外,更有肝经之气火,从而和之为患,乃膈证重候。慎之。

归身 白芍 芦根 瓦楞子 红花 丝瓜络 橘络 竹油 白蜜

原注;以上三病,皆瘀膈也。第一证,从偏枯中想出血痹,用人乳以润其枯燥,鹅血以动其瘀血,此证非特刚剂不受,并柔补之药亦不可投,万不得已,而为此法,仍是润液化瘀之意,柔和得体。第二证,从胸前隐痛,而知其瘀阻胃络,用桃仁醋煅瓦楞子以化其瘀。此证血瘀液涸,无论干姜不可用,即薤白辛温通气,亦与此隔膜。然非辛不能通,计惟用濡润之韭汁以通之,蜜、芦、 归、芍奠安营分,以其液涸也。此病不见痰,所以纯从濡润去瘀之法。第三证见痰,所以瓦楞子、红花外,又加竹油一味。

邓评:噎膈之症,其肝经之气火理必相兼、特有微甚不同耳。方却轻清可喜。

以上三案,同属瘀膈,惟其中稍有异者,第一症偏于血液枯耗,第二症为瘀血而兼气弱者,此第三症则瘀血而更兼肝火亢盛矣。学者苟能一隅三反,则自可变化无穷耳。

孙评:分析精细,所谓如分水犀者此也。

湿热生痰,阻于胃脘,得食则噎,噎甚则吐,此膈之根也。

半夏 陈皮 川连 竹茹 白蔻 生姜 鸡距子 枇杷叶 楂炭

原注:指为湿热,想因苔带黄色也。用七圣散者,中有橘皮竹茹汤,又有温胆汤,两方在内,更加枇杷叶泄肺,查炭消瘀,鸡距子消酒积。总不外湿热二字,此犹是膈之浅者。

邓评:此病必系酒客,胎质浊腻,故用药如是。

食已即吐,脉弦苔白,便溏溺清。湿痰内胜,被肝经淫气所冲。

旋覆花 代赭石 陈皮 半夏 莱菔子 生姜 茯苓 雪羹汤

邓评:食已即吐,尚非朝食暮吐,终有火也,仍可姜、连并用,参入方内,虽则湿痰内胜,但须姜重于连,即为合法。

再诊:吐逆大减,胸前尚痞,暖气不舒。

旋覆代赭汤雪羹汤

诒按:此证阴液未曾大亏,通阳开结,专理其痰,痰降而呕逆自减,尚非证之重者。

邓评:前方已合病机,故其吐逆大减;惟仍胸痞,嗳气不舒,究属痰气内结,务须宣痹,非赭石重镇所宜。

咽中介介,如有炙脔。痰气交阻为患。

苏叶 半夏 川朴 茯苓 竹茹 陈皮 石决明 牛膝

原注:此咽膈也。痰结于肺,用四七汤,以理其气;合温胆

汤,以化其痰;去枳实换牛膝者,欲其达下焦也。

邓评:《金匮》四七汤,专能主治此症,惟气必挟火而逆,今

加味最为中窾。

得食多哕,许氏法主之。

丁香 陈皮 川朴 半夏 茯苓 甘草 枇杷叶 茅根

原注;此枇杷叶散去香薷一味也。此另是一种暑邪,挟寒饮内停,或食瓜果,致中气不调,而呕哕者,不当深求之里也;去香薷者,无表证也。

邓评:此痰气阻遏于胃,故方以温胃祛痰理气。用枇杷叶,茅根者,恐内有郁热也,更借以宣达肺气。

食已即吐,本属胃病,宜用温通。然口虽干,苔反白,将吐之时,其味先酸。此必有肝火郁于胃府,似与胃家本病有间。

左金丸合温胆汤雪羹汤

诒按;辨证精细,用药妥切。

邓评:将吐而先有酸味,是有肝火之着眼处;苦降辛通,正合此病。

2.湿 病 门

脾阳不足,湿浊有余,少纳多胀,舌白脉迟。

茅术理中汤合四七汤

诒按:此湿滞而兼气郁之证。

邓评:此症纯乎痰湿伤阳之象,故用药亦惟温通,毫无顾忌。

3.痹 气 门

胸痛彻背,是名胸痹。痹者,胸阳不旷,痰浊有余也。此病不惟痰浊,且有瘀血交阻膈间,所以得食梗痛,口燥不欲饮,便坚且黑,脉形细涩;昨日紫血从上吐出,究非顺境,必得下行为妥。

全瓜蒌 薤白 旋覆花 桃仁红花 瓦楞子 玄明粉合二陈汤

诒按:方法周到,不蔓不支,拟加参三七磨冲。胸痹证,前人无有指为瘀血者。如此证,纳食梗痛,乃瘀血阻于胃口,当归入噎膈证内论治矣。

邓评;得食梗痛,便坚脉涩,却已能归入膈门。惟如此等方法,自有胆识。

心痛彻背,是名胸痹,久而不化,适值燥气加临,更增咳嗽咽干,痰中带红,脉形细小,治之不易。

瓜萎 薤白 枳壳 橘红 杏仁 桑叶 枇杷叶

诒按:既因燥气加临,痰红嗌干,似当参用清润,如喻氏法。

拟加旋覆花、南沙参、麦冬、桑皮。

邓评:咽干痰红,或以胸痹之证,本有肝火郁窜于其间,未必新感燥气。拟加丹皮。

4.脘 腹 痛 门

心痛有九,痰食气居其三。三者交阻于胃,对痛时止,或重或轻,中脘拒按,饮食失常,痞闷难开,大便不通,病之常也。即有厥证,总不离乎痛极之时。兹乃反是,其厥也,不发于痛极之时,而每于小便之余,陡然而作,作则手足牵动,头项强直,口目歪邪,似有厥而不返之形;及其返也,时有短长,如是者三矣,此名痫厥。良以精夺于前,痛伤于后,龙雷之火,挟痰涎乘势上升,一身而兼痛厥两病。右脉不畅,左脉太弦,盖弦则木乘土位而痛,又挟阴火上冲而厥。必当平木为主,兼理中下次之。盖恐厥之愈发愈勤,痛之不肯全平耳。

川椒七粒 乌梅三分 青盐一分 龙齿三钱 楂炭三钱 神曲三钱 莱菔子三钱 延胡钱半 川楝子钱半 青皮七分 橘叶一钱 竹油一两

诒按:厥发于小解之时,其厥之关于肾气可知矣。用药似宜兼顾。立方选药,熨贴周到。

邓评:中脘拒按,痞闷便秘,究属不通之实象。惟肝气久郁,则阳内亢而化火生风,风阳升动则厥且痫矣。今转发于溺余者,以肝脉络阴器,溺则肝阴虚而风阳乘机陡动耳。始而郁极故痛厥,继则动甚故痫厥,横乘于中则痛,直升于上则厥。法当用酸苦辛药以制肝之旺气、疏肝之郁气,清火化痰,并具于内,故此方合病焉。惟连、柏、姜、萸,尚可参用也。

孙评:此等清灵贴切之方,岂能易得。惟神曲宜易姜、夏。

柳氏云肾宜兼顾,一定之理,如代赭石、蒺藜之类。

再诊:据述厥已全平,痛犹未止,便黑溺黄,右脉反弦,想诸邪都合于胃也,胃为腑,以通为补。悬拟方。

芍药 青皮 陈皮 黑栀 川贝 丹皮 楂肉 竹油 莱菔子 青盐 延胡

诒按:诸邪都合于胃,从右脉之弦看出,是病机紧要处。

邓评:便黑者抉瘀故也,或为肝火所煅烁,理亦有之,然其粪必坚燥也。进酸敛而右脉反弦,是肝之旺气已减,故胃脉得较畅也,当属佳象。此方更觉松灵活泼。

三诊:痛厥已平,尚有背部隐疼之候,腰部亦疼,气逆咳呛,脉形细数。想肝肾阴虚,气滞火升,肺俞络脉因之俱受其伤也。

四物汤旋覆花汤二母 雪羹汤

邓评:见证是肝家之气火留窜于络脉,宜加山栀、钩钩、丝瓜络,以清经络之郁火,更宜姜汁以反佐之。

四诊:腰脊尚疼,咳嗽不止,苔白底红,脉形弦细。是阴虚而挟湿热也。

豆卷 蒺藜 黑栀 川芎 归身 麦冬 沙参 甘草雪羹汤 半夏

原注:此素有痰积,又肾虚而相火上冲于胃,胃中痰饮阻滞窍隧,痫厥见焉。第一方用泄肝和胃法,以化其阻滞,合金铃子散以清肝火,加查曲以消食,菔子、竹油以化痰。厥平而痛未愈,故第二方用景岳化肝煎,以代金铃子散,兼以化痰。第三方通其络。第四方仿白蒺藜丸,专于治痰。

诒按:此证得力,全在前两方,疏肝化痰,丝丝入筘。

邓评:苔白痰也,底红火也,是火被痰遏之象,山栀须用姜汁炒乃妙。麦冬、沙参,尚属勉强。

脾气素虚,湿郁难化,而木之郁于内者,更不能伸,所以酸水酸味,虽有减时,而灰白之苔,终无化日,无怪乎脉小左弦,脘胁胀痛也。此臌胀之根,毋忽。

附子理中汤合二陈汤 加川朴 香附 川芎 神曲

诒按:似可参用柴、芍辈,于土中泄木。

邓评:脉既左弦,附子终怕碍肝,参用柴、芍自合,金铃子散亦所需要。

病分气血,不病于气,即病于血,然气血亦有同病者。即如此病,胃脘当心而痛,起于受饥,得食则缓,岂非气分病乎。如独气分为病,理其气即可向安,而此痛虽得食而缓,午后则剧,黄昏则甚,属在阳中之阴,阴中之阴之候,其为血病无疑。况但头汗出,便下紫色,脉形弦细 而数,更属血病见证。但此血又非气虚不能摄血之血,乃痛后所瘀者,瘀则宜消,虚则宜补,消补兼施,庶几各得其所。

治中汤合失笑散

另红花玄明粉 为末和匀每痛时服二钱

原注:分明两病,一是脾虚,气分不能畅达而痛,得食则缓,宜补可知。然人每疑痛无补法者,以痛必有痰气凝滞也。先生用理中以补脾,即加青皮、陈皮以通气;至便紫脉弦数,肝家之血必有瘀于胃脘者,此时不去其有形之瘀滞,痛必不除,病根不拔也。此种病,世医不能治,往往以为痼疾,不知不去瘀,则补无力,徒去瘀则脾胃更伤。先生则双管齐下,立案清沏,度尽金针,非名家恶能如是。

邓评:其痛起于受饥,得食则缓,是中虚无疑,非甘温补中以缓肝不可。惟便下紫黑,则为血瘀所致,自宜兼导。方案朗若眉列,洵非老手不办。至于但头汗出者,必有肝阳郁冒,金铃、白芍、蒺藜等,尚可加入。

末药须用参汤过下,方不戕伐中气。

孙评:理中加青、陈皮,名治中汤。用法颇巧。

胃脘当心而痛,少腹气升,呕吐酸苦痰涎,脉形弦数。显系寒热错杂之邪,郁于中焦,肝属木,木乘土位,所有积饮,从此冲逆而上,病已年余,当以和法。

附子理中汤 加川连姜汁炒 川椒 黄柏 归身 细辛 半夏 桂枝 乌梅肉

原注:此连理汤合乌梅丸。吐涎酸苦,是胃中错杂之邪,用姜连、半夏以化之,逆冲而上之肝气,用乌梅法以和之。

诒按:半夏反附子,在古方多有同用者,然可避则避之,亦不必故犯也。

邓评:据其呕吐酸苦,脉形弦数,则肝胆郁火必盛,虽属寒热错杂,附子究恐有碍郁火,若竟服乌梅丸则有碍。

孙评:少腹气升,当用旋赭以镇之,恐其肝气上逆而散也。

胃脘当心而痛,脉形弦数,舌绛苔黄,口干苦,小便赤。一派火热之象,气从少腹上冲于心,岂非上升之气自肝而出,中挟相火乎。

化肝煎(芍、青、栀、泽、丹、陈、贝。)

邓评:确系热厥心痛,宜与金铃子散合用,或可参清肝蠲痛饮,则较能着力也。

孙评:景岳法之所以不善者,其立方多夹杂之故也。如名为化肝,何得用贝清肺,若用连,则名实相符矣。

脘痛下及于脐,旁及于胁,口干心悸,便栗溺黄,脉弦而数,此郁气化火也。

化肝煎合雪羹

原注;此景岳化肝煎也。必肝有实火者可用,口干、脉数,溺黄是其的证也。

邓评:郁火脘痛,每多挟痰,故参雪羹于化肝煎内。

中焦失治为痛,以治中汤为法,是正治也。不知中焦属土,土既虚不能升木,木即郁于土中,亦能作痛,以逍遥散佐之,更属相宜。

治中汤逍遥散雪羹

诒按:此木郁土中之病,立方妥贴易施。

邓评:为木郁而佐以逍遥散者,其脉必兼弦象可知。雪羹参入方内,似属不妥。

瘀血腹痛,法宜消化。然为日已久,脾营暗伤,又当兼补脾阴为妥。

归脾汤去芪术 加丹参 延胡

诒按:此病用补,是专在痛久上着眼。

邓评:立方如是,当必有怔忡不寐之证。

当脐胀痛,按之则轻,得食则减,脉形细小而数,舌上之苔左黄右剥,其质深红,中虚伏热使然。

治中汤 加川连雪羹

诒按:此等证不多见,立方亦甚难,须看其用药的当处。

邓评:此必连重于姜,方不有碍伏热。

孙评;苔剥是阴已受劫,当参白芍合戊已意。

少腹久痛未痊,手足挛急而疼,舌苔灰浊,面色不华,脉象弦急。此寒湿与痰,内壅于肝经,而外攻于经络也。现在四肢厥冷,宜以当归四逆汤加减。

当归小茴香炒 白芍肉桂炒 木通 半夏 薏仁 防风 茯苓 橘红

诒按:寒湿入于肝经,病与疝气相似,治法亦同。

邓评:此营虚挟寒邪,立方殊平妥。

再诊:少腹之痛已止,惟手冷挛急未愈。专理上焦。

蠲痹汤防、羌、姜黄、归,苠、草、赤芍。 去防 合指迷茯苓丸

邓评;营气未复,上焦之寒痰未解,方法转换得当。

少腹作痛,甚则呕吐,脉右弦左紧俱兼数,舌苔浊腻,口中干苦,头胀溺赤。此湿热之邪内犯肝经,挟痰浊上升所致。泄之化之,得无厥逆之虞为幸。

旋覆花汤 三子养亲汤苏子、白芥子、莱菔子。金铃子散 另乌梅丸

诒按:旋覆、金铃以止痛,三子以除痰,更用乌梅丸以泄肝,所以面面都到也。

邓评:此肝经气火与湿热交阻,似不如金铃子散合清肝蠲痛饮为善治。

再诊:呕吐已减,白苔稍化,头胀身热亦缓。惟腹之作痛、便之下痢、脉之紧数,以及口中之干苦、小水之短赤,尚不肯平。肝经寒热错杂之邪,又挟食滞痰浊为患也。仍宜小心。

葛根黄芩黄连汤加延胡 楂炭 赤苓 陈皮 莱菔子 另乌梅丸

诒按:想因下利较甚,故用药如此转换。

邓评:此病内挟湿热,乌梅丸似可不必。

三诊:余邪流入下焦,少腹气坠于肛门,大便泄,小便短,舌苔未净,更兼痔痛。

四苓散合四逆散 加黄芩 黄柏 木香

诒按:至此而内伏之湿热,从两便而外泄矣。

邓评:前两方敛降太过,故有此余邪下陷之象。是方堪称熨贴。倘再参入防风、白芍以疏泄厥阴,似较周到。

肝脉布于两胁,抵于少腹,同时作痛,肝病无疑。肝旺必乘脾土,土中之痰浊湿热,从而和之为患,势所必然。

逍遥散柴、荷、苓,术、归、芍,草,加栀、丹。合化肝煎

诒按:此治肝气胁痛,诚然合剂,案所云湿热痰浊,虽能兼顾,嫌未着力。

邓评:香附、旋覆等尚宜增入。

化肝煎内有栀、丹,不必再加于逍遥散下。

气结于左,自下而盘之于上,胀而且疼,发则有形,解则无迹,甚则脉形弦数,口舌干燥,更属气有余便是火之见证,急须化肝。

化肝煎

诒按:凡肝气上逆者,多挟术火为病,故化肝煎为要方。

中脘属胃,两胁属肝,痛在于此,忽来忽去。肝胃之气滞显然,已历二十余年,愈发愈虚,愈虚愈痛。气分固滞,血亦因之干涩也。推气为主,逍遥散佐之。

肉桂 枳壳 片姜黄 延胡 炙草 逍遥散

邓评:拟再加通络之品。

再诊:病势不增不减,诊得左脉细涩,右部小弱。气血久虚,致使营卫失流行之象,非大建其中不可。

肉桂 归身 白芍 川椒 饴糖 干姜 陈皮 炙草 砂仁

原注:前方严氏推气散也。先生谓左胁作痛,是肝火,用抑青即左金以泻心平木。右胁作痛,是痰气,用推气法以理气化痰。按姜黄入脾,能治血中之气,蓬术入肝,能治气中之血;郁金入 心,专治心胞之血;三物形状相近,而功用各有所宜。

诒按:久病中虚,故转方用大建中法。

邓评:想必痛时喜按,故可大建其中。

总嫌少通络之品。

抑青者,用吴萸炒川连,仍去萸是也,。

腹左气攻胀痛,上至于脘,下及少腹,久而不愈,疝瘕之累也。痛极之时,手足厥冷、呕逆,当从肝治。

当归四逆汤归、桂、芍、草、辛、通、姜、枣。合二陈汤

吴仙散吴萸、茯苓。

诒按:病偏于左,更加支厥,此肝病确据也。

邓评:此寒入厥阴之候,其脉当见迟细弦象。

再诊;痛势已缓,尚有时上时下之形,邪未尽也。

吴仙散合良附散 二陈汤去甘草 加当归小茴香炒 白芍肉桂炒

邓评:积寒渐解,尚有时上时下之形者,肝之厥气未和也。

5.疝 气 门

狐疝,卧则入腹,立跟出也。

补中益气汤

另金匮肾气丸合小安肾丸香川乌、茴香、椒目、川楝、熟地。

原注:疝气一症,论其本末,有不由气虚而湿浊随之下陷者,故以补中益气汤为主方,俾脾之清气得以上升,则小肠膀胱之浊气自然下降。又有挟劳倦外感而发者,方中柴胡借用亦妙,寒加温药,湿火甚加知、柏。

诒按:此因下坠过甚,故用补中以升清气,其实亦非治疝正法也。

邓评:《金匮》治狐疝,出一蜘蛛散,以攻阴毒之邪,取以毒攻毒之义。今挟脾肾气虚,故备方如此。可见良工治病,应变无穷矣。

孙评:柳氏指点确切,可见治病不宜拘执。

脾宜升主健,胃宜降主和。此病气升而呕,胃不降也j疝气下坠,脾不升也。而所以升降不调者,由脾虚下陷,湿痰中结,而冲逆于胃脘也。理其中阳,则上下白调。

六君子汤 加干姜 青皮 小茴香 萆薢 九香虫

诒按:此因呕吐有上逆之势,故不用补中,而变法治之。

又按:此证若用乌梅丸,则上下均在治中,缘痛呕、疝气,均由肝病故也。

邓评:脾胃之升降不调者,不独由于湿痰中结,抑且因乎肝邪内扰也。

再诊:治中胃痛已和,疝气仍然下坠。拟于补脾之外,佐以补肾,使其火土合德,则阳旺于中,而生气勃然,不升自升矣。

香砂六君丸合金匮肾气丸

诒按:此证从肝经着意,似较灵动,专补脾肾,犹恐涉于果实。

邓评:胃痛已平,温中之效。疝气仍然下坠,则失于治肝故也。虽佐补肾,犹未尽然。

狐疝,原属肝经之湿,随气下陷,脾阳必衰。而今夏多食冷物,阳气又被所遏,苔白不干,指冷脉小,右睾丸胀大,当以温散。

大顺散千姜、肉桂、杏仁、甘草。加当归 木香 荔枝核

诒按:此因生冷伤中,故用大顺,亦非治疝正法。

邓评:纯属阴寒见象,当以温散无疑。如肾气、理中,以及补中益气丸类,亦可随宜辅用。

6. 瘕 癖 门

寒气客于肠外,与血沫相搏,脐下结瘕,胀大下坠,不时作痛,痛则气升自汗,脉形弦涩。此为臌胀之根。毋忽。

吴萸 茯苓 当归 川楝子 橘红 乌药 香附 楂肉

诒按:既因于寒,似可再加温通之品。既与血沫相搏,似宜兼和营血。

邓评:似尚可加桂、芍,延胡、牡蛎之属。

瘕聚脘中,久而不化,变为攻痛升逆,妨食便坚,理之不易。

川楝子 延胡 当归 白芍 陈皮 鳖甲 红花 血余 茯苓 牛膝 丹皮

诒按;此病之偏于血分者,故方中兼用疏瘀之品。特所叙病 情,尚无瘀血的据。

邓评:妨食便坚,将有成噎膈之虑矣。如瘕聚中脘,必当兼理痰气,专于导血,尚未尽然。

最虚之处,便是容邪之处。肝络本虚,隐癖久踞,中宫又弱,隐癖潜入其间。欲治此病,培补肝脾为主,和化次之。

归芍六君子汤加鸡内金

另小温中丸

诒按:此亦虚实兼治之法,然而收效甚难。

邓评:凡隐癖僭于中宫,其脾土必弱,故宜培补兼和化之法,今更参用小温中丸,想有成臌之患。

脉来细而附骨者,积也。已经半载,不过气行作响而已。而其偏于胁下者,牢不可破,是寒食挟痰,阻结于气分也。此等见证,每为胀病之根。

理中汤加神曲 茯苓 半夏 陈皮 麦芽 旋覆花 枳壳 归身

邓评:积于胁下,邪在肝络。拟加金铃、延胡、内桂,以平肝散结。

再诊:胁下隐癖,牢不可破,其气或逆或攻。必温化以绝胀病之根。

理中汤合二陈汤 加川朴 枳壳 神曲 竹油 旋覆花 白芥子:

诒按:议论则见微知著,用药则思患豫防,此为高识。

邓评:此症更必有痰饮留积,白芥子亦为要品。惟竹油阴寒,似属不妥;苟其正气未衰,控涎丹当用也。

食入而痛,是有积也。积非一端,就脉弦数、二便黄热、干咳不爽、面黄苔白言之,必有湿热痰食互相阻滞,经年累月,无路可出,无力以消。

茅术 川芎 楂炭 神曲 川贝 山栀 赤苓 枇杷叶露 杏仁

诒按:此越鞠丸加味也。愚意再加白芍、枳实。

邓评:据此症脉,是火被寒郁,为郁火腹痛之候。然食入而痛,或有蛔动于中也,以并无食积见端耳。拟加椒、萸、梅、连之属。

孙评:食入而痛,痛在胃也。纵使有痰,亦当从脾胃着想,如二陈之类。何得用贝、杏治肺。

寒热后,脘左隐癖作疼,脉形弦细,舌苔浊厚。湿热

痰食,交相为患。

二陈汤去甘草合鸡金散(砂、沉,陈、鸡、香橼。) 加苏梗楂肉 青皮

诒按:此尚是初起实证,故用攻消法取效,立方亦极平稳。

邓评:起于寒热之后, 内有留邪可知。惟癖疼偏左,脉细兼弦,此湿热痰食之中,更必挟肝气为患也。宜参金铃子散兼平其肝。

再诊:脘左之隐癖渐消,舌上之浊苔渐化。仍宗前法,参入补脾之品。

前方去苏梗加于术炙草

另服水泛资生丸

邓评:参入健脾之品,以消余留之积,是为合法。

隐癖踞于胁下,肝经病也。

化肝煎

诒按:此亦初起之病,想由肝郁而起,故专从泄肝立法。但恐药轻不能奏效耳。

原注:前证湿热居多,此证肝火为重,相机而治,各有条理。

邓评:如此分经辨络,确无移易。化肝煎未始不合,尚恐不足以消其隐癖,再合金铃子散可也。

疟久,邪深入络,结为疟母。疟母在左,自下攻逆。加以右胁结癖,上下升降俱窒,无怪乎中宫渐满,理之不易。

鸡金散 加枳壳 姜黄 白芥子 竹油

另鳖甲煎丸

原注;左属血属肝,疟邪滞于血中,主以鳖甲煎丸。右属气属胃,或痰或食,主以鸡金推气,加竹油、白芥子。

诒按:此两层兼治之法。

邓评:左右结痞,最易延成中满。而迎头施治,理路肃清。

7. 肿 胀 门

营血本亏,肝火本旺,责在先天。乃后天脾气不健,肝木乘之。所进饮食,生痰生湿,贮之于胃,尚可从呕而出,相安无事;迟之又久,渗入膜外,气道不清,胀乃作焉。脾为生痰之源,胃为贮痰之器。若非运化中宫,兼透 膜外,则病势有加无已,成为臌病,亦属易易。夫脾统血,肝藏血,病久血更衰少,不得不佐以和养。古人之燥湿互用,正为此等证设也。

归芍六君子汤去参、草加白芥子 莱菔子 车前子 川朴 苏子 腹皮 竹油 雪羹

诒按:用药虚实兼到,亲切不浮。

邓评:久呕之后,痰饮渗透膜外,致成臌胀者甚众。此案论病透彻,立法精当。

陈,朴、芥、菔、大腹等,即景岳廓清饮,能治湿热痰饮之胀。

诸腹胀大,皆属于热;诸湿肿满,皆属于脾。脾经湿热交阻于中,先满后见肿胀,肤热微汗,口渴面红,理之不易。

防己 茯苓 石膏 腹皮 陈皮

邓评:此《金匮》之木防己汤加减,其所以去桂枝之温者,为热多故也。然观其转方,仍诸恙不减,或者须藉桂枝以温通气化,始能效耶。若谓病重药轻,再加鲜地、知、麦等味,恐究非胀病所宜,既云湿满三焦,何不竟用子和桂苓甘露饮治之。

孙评:解书确合。

再诊:湿热满三焦,每多肿胀之患。如邪势偏于下焦,小便必少,前人之质重开下者,原为此等证而设。然此病已久,尚盛于中上二焦,胡以中上两焦法施之?诸恙不减,或者病重药轻之故。将前方制大其剂。

竹叶 石膏 鲜生地 麦冬 知母 半夏 五皮饮

原注:此十二岁女子,腹暴胀大,面跗俱肿,面红口渴,小便黄。此证属热,所见甚少。

诒按:此等方治胀病,非有卓见者不能存之,为临证者增二见解。

脘腹膨胀,二便失调,经络痠痛,四肢无力,脉形弦细,舌苔白腻而厚。此湿邪内郁。当用苦辛宣泄。

茅术 川芎 香附 黑栀 神曲 腹皮 川朴 赤苓 泽泻 蒌皮

诒按:此亦湿郁而化热者,故兼用栀、萎清泄之品。

邓评:纯乎湿胜见端,何以知其湿中有热,兼参栀、萎,不用姜、桂。读案语二便失调,其眼在小便黄少可知。盖此等证最易误作寒湿医,而用热药。

脉细而弦,是脾弱而兼木郁;苔白而腻,知湿胜且有热蒸,俾湿热化解,脾健木达,则诸恙向安矣。

再诊:诸恙向安,肢体无力,健脾为主。

香砂六君子汤

原注:此越鞠改方,而加胃苓之半。本方治湿郁,其眼在舌苔白腻而厚,在所必效,余每借以治黄疸亦效,挟痰头项痛亦效。

孙评:越鞠治疸,想系气湿热三者交阻而成之症。若头项痛,挟痰者必兼郁乃效,且须加涤痰之味方妥。

脾主湿,湿因脾虚而郁,郁蒸为热,所以隐癖僭逆中宫;大腹胀满,纳少便溏,面黄溺赤,咳嗽,身热时作,脉息弦细,极易成臌。

越鞠丸附、苍、芎、曲、栀。鸡金散 加赤苓 青蒿 黄芩 川朴

原注:此越鞠证,而兼隐癖。湿化热者,故合鸡金消癖,芩蒿化热。

原注:以上越鞠丸证。大约越鞫治无形湿热之痞,从泻心化出;鸡金治有形食积之癖,从陷胸化出。且如脘痛门中,郁痰作痛,脉数多渴者,用清中蠲痛汤。山栀、姜汁炒,干姜、川芎、童便炒,黄连、姜汁炒,苍术、童便浸切麻油炒,香附、醋炒,神曲、姜汁炒,托红、姜、枣。治中脘火郁作痛,发即寒热。 中以寒热为主,即越鞠加姜、连、橘、枣。可知此方治气火湿食血五者之郁,信极妙矣。说者以栀主火,术主湿,香附主气,芎主血,曲主食,分为五郁,似可不必,正如五音必合奏而始和也。

邓评:大腹胀满,臌之候也;咳嗽身热,劳之象也。乃营卫阴阳并伤,用药则宁偏于燥,未可偏滋,如归、芍以养营制木,亦正不妨添入耳。

孙注:鸡金散砂、陈、沉、鸡、香橼。

大腹胀满,已经四十余日,近来气更急促,足跗浮肿,溺黄口干,脉形弦数。湿热之邪,因气而阻,因食而剧,理之不易。

廓清饮(廓清飲用芥陈朴,枳泽茯苓同大腹,菔子生研壅滞通,气逆胀满均堪服。)去芥枳

加黑栀 猪苓 苏梗 川连 香附

原注:温药留手处,在口干溺黄四字。

邓评:大腹胀满是病也,溺黄口干是证也,脉形弦数是脉也。凭证脉以推求,则是病之系乎何邪,自无遁情矣。

脾虚则湿热内郁,为臌。从去郁陈莝例治之。

廓清饮去芥加苏叶 香附 冬术

另小温中丸朝暮各钱半

诒按;腹满由于脾之不运,其所以不能运者,痰也、湿也、浊也、气也、瘀也。故方中多用疏气化痰、清利湿热之品。

邓评:此方亦仅疏化湿热,胡必拘拘于芜花、戟、遂等峻以攻导欤。用廓清法去芥子者,想病不重于痰饮故也。

大腹主脾,腹大而至脐突,属脾无疑。然胀无虚日,痛又问作,舌苔薄白,脉息沉弦,见于经期落后之体,显系血虚不能敛气,气郁于中,寒加于外,而脾经之湿,因而不消。

逍遥散合鸡金散加香附

诒按:沉弦与沉细不同,沉细色萎则理中证。此证拈住郁字,散用逍遥。

邓评:脉息沉弦,尚非血虚不能敛气之比。

是病之大概,不越中寒木郁,立方之大意,亦不外乎温中达木,拟加吴仙散可也。

单腹胀,脾气固虚,久则肾气亦虚,大便溏者,气更散而不收矣。所用之药,比之寻常温补脾肾者,当更进一层;然用之已晚。惜乎。

附桂理中汤 加肉果 当归 牡蛎 木瓜 茯苓 生脉散

诒按:案云较之寻常温补,更进一层,观方中所加肉果、当归,是启峻法也。

邓评;虚寒腹胀,固当责之脾肾。至偏于肾虚或偏于脾虚,须观其胀处之甚于小腹,抑或脘腹矣。参入生脉者,想其舌光苔微也。

大腹胀满,便溏,舌苔冷白,干喜热饮,肤热脉数。脾阳大虚,无力运化湿浊,而成臌也。理之棘手。

附桂治中汤 加木瓜 草果 当归

邓评:此阳虚挟湿热之候,固宜理中汤为急,然后兼清湿热,层次未尝不合。予拟东垣升阳除湿法,参入五苓为善。然不治者多矣。

再诊:进温补四剂,腹胀浙和,其邪从下焦而泄,所以大便作泻。然肤热未退,小便未长,干欲热饮,胃不思谷,白苔已薄,舌质转红。中阳稍振,湿热未清。

理苓汤

原注:舌苔冷白,是桂附把柄。四剂而能便泄,邪从下出,中阳尚好,脾气尚未衰尽。更以舌质转红,知湿热壅甚,所以转方减去附桂。参术己足扶脾,外加四苓驱湿而己。

大便作泻,小水又长,肝脾肾三经即有阴邪,亦可从此而消。何以隐癖尚踞于中,腹胀不和,是阳虚也。

四君子汤 加黄芪 当归 桂枝 附子 陈皮 肉果 沉香 干姜 牡蛎 鳖甲 鸡内金

原注:此启峻汤也,附子理中加黄芪、当归、肉罘,比附子理中更进一层。

邓评:阴邪之所以不消,阳虚无力以运之也。

于峻补之内,存疏启之意,故曰启峻。

太阴腹满,寒湿有余,真阳不足,咏弦,下体不温,干

不欲饮,妨食气短。其势颇险。拟以温通化湿法。

附子茅术治中汤 加川朴 半夏

诒按:此亦通补兼施之法。

邓评:脉弦、妨食、气短,似乎寒饮之内,更挟木气之郁。

温补元阳,浮肿胀满有增无减,阳之衰也极矣。脐平脉迟之候,非温不可,非补亦不可;然温补亦不见长,盖下泄者肾更伤耳。

附子理中汤合四神丸 来复丹

诒按:此法较肾气丸更进一层。

邓评:浮肿胀满,每每有湿热风气之邪,温补不合者恒多。

此病何不进商禹余粮丸。

太阴腹满,寒湿使然,阳若不旺,势必成臌。

附子理中汤 加川朴 大腹皮 泽泻 猪苓

诒按:此脾阳不振,寒湿停滞之证,故用温化法。

邓评:寒湿不化,必用温热通阳,譬若离照当空,阴霾始散也。

中满者,泻之于内,其始非不遽消,其后攻之不消矣,其后再攻之如铁石矣。此病虽不至如铁石,而正气久伤,终非易事也。

治中汤五苓散

原注:以上皆理中加减法也。因记当年侍先生时,问理中之变换如何?曰:理中是足太阴极妙之方,加以中宫之阳气不舒,用干姜者取其散;少腹之阳气下陷,用炮姜者取其守;其变换在大便之溏与不溏。湿甚而无汗者用茅术,湿轻而中虚者用冬术;其变换在舌苔之浊与不浊。此本方之变换也。设脾家当用理中,而胃家有火,则古人早定连理一方矣。设气机塞滞,古人早定治中一方矣。设脾家当用理中,而其人真阴亏者,景岳早有理阴煎矣。其肾中真阳衰者,加附子固然矣;其衰之甚者,古人又有启峻一方矣。此外,加木瓜则名和中,必兼肝病;加枳实、茯苓,治胃虚

挟实。古人成方,苟能方方如此用法,何患不成名医哉。因附录之,以为用理中之法。

邓评:单单腹胀,脾阳必伤。虽有实邪,慎勿速用攻泻。

孙评:说得透彻可法。

诸湿肿满,皆属于脾。因劳倦所伤,内湿与外湿合而为一,郁于土中,致太阴之气化不行。治病必求其本,先以实脾法。

川附 于术 茯苓 陈皮 草果 大腹皮 乌药 木瓜 泽泻

诒按:案云实脾,而方中仍属温通之品,此非实脾正法也。

邓评:此俾脾阳运而足以化湿之意,毕竟湿兼寒者相宜。

孙评:肿满因此而起者居多。

初起痞满,继增腹胀,脐突筋露,足跗浮肿,大便溏泄。此湿热内壅,中虚不化,势从下走也。用药最为棘手,且从口苦、舌红、小便短赤立方。

桂心 茯苓 猪苓 白术 泽泻 石膏 寒水石 滑石

诒按:此河间甘露饮也。用五苓以降湿,三石以清热。

邓评:此等方法,非洞彻病情者则不可浪用。必须脉形洪数者,始能放胆用之,恐其湿热未去而中阳已惫也。

孙评:口苦舌红溺短,是阴已大伤,化源欲绝,岂宜再以三石沉暴泻其实火。总之如此险征,挽回非易,虽有良法,终于无济。

咳而腹满,经所谓三焦咳也。苔黄干苦,卧难着枕,肢冷阳缩,股痛囊肿,便溏溺短。种种见证,都属风邪湿热,满布三焦,无路可出,是实证也,未可与虚满者同日而语。

桑皮 骨皮 苓皮 蒌皮 大腹皮 姜皮 防己 杏仁 苏子 葶苈子 车前子

诒按:湿热壅盛,脾不输运,肺不肃降,故立方专用疏化,仿五皮五子法。

邓评:肢冷阳缩,湿热阻遏其阳气故也。断其为湿热实证者,全在苔黄干苦见出。盖一病有一病之关键,不可移易之理。此方选药亦善。

中阳不足,寒湿有余,脘痞纳少,舌白便溏,脉细小。法当温化,即平为妙。

茅术理苓汤 加大腹皮 鸡内金 葛花 川朴

邓评:见证纯乎寒湿,宜于温化无疑。方用葛花,必系酒客。

再诊:温化不足以消胀满,阳之虚也甚矣。重其制以济之。

茅术钱半 川附钱半 干姜饯半 党参三钱 肉桂七分 防风二钱 茯苓三钱 五加皮三钱 陈皮一钱

邓评:进此方而即效,足征第一方尚是病重药轻。凡胀满系阳虚挟寒者,非温热大剂不可。

三诊:诸恙向安,仍守前法,以祛留湿。

川附一钱 桂枝一钱 党参三钱 生于术钱半 干姜四分 茯苓钱半

诒按:茅术改于术,想重浊之白苔已化也。此证纯以温化得效,所谓阳运则湿自化也。

隐癖日久,散而为臌,所以左胁有形作痛,大腹渐满,便出红色垢积。更兼脘中因食而痛,久吐痰涎带瘀。元气益虚,竟有不克支持之象。收散两难,洵属棘手。

香橼皮 人中自 桃仁泥 鸡内金 炙鳖甲 射干 牡蛎 川贝母 陈皮 砂仁

雪羹

诒按:别录谓:射干治老血作痛。

邓评:此乃痰、瘀、食积错杂为患,再加元气益虚,治之难矣。

再诊;大便之红积已除,胃中之痰涎仍泛,大腹之胀满如此,何堪磨耐。

前方去陈 贝 加瓦楞子 延胡 丹参 鲜藕

原注:此癖散成臌,上下见血,分明有瘀,消瘀消癖,一定之理。无如此证元气大亏,不任攻消,又不可补,乃组织此化瘀化癣,不甚克伐之方。病虽减半,究属难痊。

邓评:今红积已除,痰涎仍泛,何转方反去陈、贝之祛痰,而加延、丹之导瘀?不无背谬。

素有隐癖,肝脾之不调可知。去年血痢于下,痞结于中,久未向愈,大腹胀满,溺赤舌黄,脉形弦细而数。湿热内聚,脾虚无力以消,极易成臌。毋忽。

归芍异功散 加川连 川朴 木香

另枳实消痞丸小温中丸

诒按:立方稳实。惟归芍异功,似嫌补多消少。

邓评:此症固必有湿热留积。拟于煎方内增入桃仁、楂炭以导之,甚则酒制军亦可参用。

柳师评语,不啻当头一棒。

胀者,皆在脏腑之外。此病之胀,不从腹起,自足跗先肿,而后至腹,是由下以及上。因脾虚不能运湿,湿趋于下,尚在本经;肿胀及中,又属犯本也;肿胀之处,按之如石。阳气大伤,理之棘手。

附桂治中汤 加肉果 当归 防己 牛膝

另肾气丸

诒按;方中防己外,无治湿之品。据证情论,似当兼参渗利。

邓评:由足跗先肿,其受伤并在肾阳,故立方亦责重温助肾气。

隐癖僭逆中宫,脐虽未突,青筋渐露,势欲散而为臌。况大便时溏时结,脾气久虚,更属棘手。拟以攻补兼施法。

枳实消痞丸枳、连、朴、术,夏、苓、参,姜、麦芽、草。

加鸡内金 当归 鳖甲 白芍 牡蛎

诒按:此已成胀病矣。而中宫先虚,又难攻克。此等证最费经营,而又最难得效。

邓评:癖散成臌,必土弱而木乘,有虚中夹实之义。故治之最为棘手。此方有虚实兼顾,肝脾并调之妙。

孙评:凡有隐癖,须加延胡、香附之类以宣通之。

8.头 痛 门

头痛取少阳、阳明主治,是为正法。即有前后之别,不过分手足而已。

石膏 竹叶 生地 知母 甘菊 丹皮 黑栀 橘红 赤苓 桑叶 蔓荆子 天麻

诒按:此头痛之偏于风火者,故用药专重清泄一面。

邓评:此必有一派火盛见端。

脉弦数大,苔厚中黄,头痛及旁。阳明湿热,挟胆经风阳上逆也。

大川芎汤川芎、天麻。合茶酒调散芷、草、羌、荆、芎、辛、防、薄。

二陈汤加首乌 归身 白芍

诒按:此亦少阳、阳明两经之病。但风阳既已上逆,似当参用清熄之意,乃合芎、辛、羌、芷,未免偏于升动矣。

邓评;方案不甚融洽。

高巅之上,惟风可到,到则百会肿疼且热。良以阴虚之体,阴中阳气每易随之上越耳。

生地 归身 白芍 羚羊角 石决明 煨天麻 甘菊 黑栀 丹皮 刺蒺藜

诒按:此阴虚而风阳上越者,故用药以滋熄为主。

邓评;证惟风阳上升,药惟滋熄和阳。而舌绛脉数,亦从可知矣。

9.肢 体 痛 门

肝居人左,左胁不时攻痛,甚则厥逆,左关沉小带弦,是肝气郁而不升也;右脉弦滑,舌苔薄白,喜饮热汤,又有湿痰内阻。当兼治之。

推气散合二陈汤

诒按:用推气散以疏肝郁,合二陈汤以治湿痰,竟如两扇题作法。

邓评:肝气久郁,必从火化。推气散内有肉桂,若不与清肝疏郁之品并用,恐其气火化燥。即使寒饮满积,亦可暂不可久之剂也。盖痛在左胁,大都挟肝经郁火耳。

脉沉弦滑,腿骱刺痛,腰部疫疼,背脊作响,诸节亦然,舌苔白浊。风湿痰三者着于肝肾之络也。

肝着汤合肾着汤苓、术、姜,草。 桂枝汤

诒按:此证病在于络,当从经络着意。

邓评:断其为风湿痰实邪者,全于苔脉得之。惟风善上行,今所以陷着肝肾之络者,内被湿痰阻遏故也,岂得拘一例论之。

10.遗精门

肾者主蛰,封藏之本,精之处也。精之所以能安其处者,全在肾气充足,封藏乃不失其职;虚者反是,增出胫痠、体倦、口苦、耳鸣、便坚等证,亦势所必然。然左尺之 脉浮而不静,固由肾气下虚;而关部独弦独大独数,舌苔黄燥,厥阴肝脏又有湿热助其相火;火动乎中,必摇其精,所谓肝主疏泄也。虚则补之,未始不美;而实则泻之,亦此证最要之义。

天冬 生地 党参 黄柏 炙草 砂仁 龙胆草 山栀 柴胡

诒按:此三才封髓丹加胆、栀、柴胡,方与案若合符节。

邓评;湿热助其相火,为此症之要旨,于关尺脉与舌苔上见出。故肾脏虽虚,尤必须参实则泻之之法矣。

再诊:大便畅行,口中干苦亦愈,左关之脉大者亦小。惟弦数仍然,尺亦未静。可以前方增损。

三才封髓丹加茯神 龙胆草 柏子仁

邓评:炎上作苦,火能下降,故口苦亦愈。惟脉尚弦数未静,是以苦寒泻火,还当着意。

三诊:久积之湿热,下从大便而泄。然久病之体,脾肾元气内亏,又不宜再泻,当以守中法。

异功散 加白芍 荷叶蒂 秫米

邓评:三诊似乎湿热已去,当以守中。谁知邪势初衰之际,须防余邪未尽,所谓炉烟虽熄,灰中有火,故至此脉象复见弦数,仍不能舍苦寒泻火之剂也。当邪势初衰,速尔进补者,每有此弊。

四诊:大便已和,脉形弦数,数为有火,弦主乎肝。肝经既有伏火,不但顺乘阳明,而且容易摇精。精虽四日未动,究须小心。

三才封髓丹 加陈皮 白芍

另猪肚丸苦参、白术,牡蛎、猪肚。

原注:此证拈定左关独大、独弦、独数,所以重用胆草、黑栀,直折其肝家郁火,俾湿热之邪从大便而出。

孙评:此方当加生牡蛎,重清肝火。

金本制木,今木火太旺,反侮肺金,肺金尚受其克,则 其吸取肾水,疏泄肾精,更属易易。此梦泄、咳嗽之所由来也。

三才封髓丹 加白芍龙胆草

邓评:梦泄、咳嗽并患者,非苦寒直泻其相火不可。

再诊:接来札,知所言梦遗者,有梦而遗者也,比之无梦者,大有分别。无梦为虚,有梦为实。就左脉弦数而 论,弦主肝,数主热,热伏肝家,动而不静,势必摇精。盖肾之封藏不固,由肝之疏泄太过耳。

三才封髓丹 加牡蛎 龙胆草 青盐

三诊:迭进封髓秘元,而仍不主蛰。细诊脉息,左关独见沉弦且数。肝经之疏泄显然。

萆薢分清饮(菖、薢、草、乌药、益智、青盐)去菖合三才封髓丹 加龙胆草

邓评:左关独见弦数,由于肝火之亢,当无疑义,岂得因无效而速尔变法,故四诊则病已大减矣。设非手段老练,其孰能之。

四诊;病已大减,仍守前法。

前方加白芍

原注:病得萆薢、瞿麦而大减,是湿重于火也。

诒按:首案遗泄咳嗽并提,方凡四易,而未曾有一味顾及咳嗽,想以肝火为本,治其本而标病可置之耳。

邓评:原注谓得萆薢、瞿麦而大减,观前方并无瞿麦,不识何敬?想加胆草,或即瞿麦之误否?

梦中遗泄,久而无梦亦遗,加以溺后漏精,近日无精,而小水之淋漓而下者,亦如漏精之状。始而气虚不能摄精,继而精虚不能化气。

三才封髓丹加蛤粉 芡实 金樱子

诒按;此肾中精气两损之证,再合肾气聚精等法,较似精密。

邓评:肾气不固,亦云极矣,理宜加重补肾。惟方用黄柏,谅必有湿火未清也。

曾经失血,现在遗精,精血暗伤,当脐之动气攻筑,漫无愈期,肢体从此脱力,语言从此轻微,饮食从此减少,无怪乎脉息芤而无神也。病情如此,虚已甚矣。而舌苔腻浊,中宫又有湿邪,治须兼理。

杞子 熟地 芡实 楂炭 石莲子 当归 茯苓 金樱予 莲须

另清暑益气汤去术泻草

原注:此九龙丹也,吴鹤皋云:主治精浊。

邓评:证见中虚挟湿,与清暑益气法甚为合拍,俾中枢有权,饮食增进,则自能化生精血,默运湿邪,又何取乎熟地之补肾,莲须之涩精也。

再诊:前方小效,小变其制。

九龙丹加于术 半夏 茯苓 陈皮五倍子 煎送威喜丸

诒按:阴虚而挟湿邪,最难用药,须看其两面照顾处。

邓评:浊腻之苔,与熟地究不相宜。

白浊久而不痊,以致肾失封藏,梦遗更甚,少寐少纳,面痿脉小。

九龙丹合天王补心丹

另猪肚丸

原注:膏淋有便浊、精浊两种。便浊是胃中湿热渗入膀胱,与肾绝无相干;精浊牵丝粘腻,不溺亦有,是肾虚淫火易动,精离其位,渐渍而出,治宜滋肾清心、健脾固脱。九龙丹方中杞地归,滋阴以制阳,樱莲芡涩以固脱,石莲子苦寒清心,心清则火不炽,白茯苓甘平益土,以制肾邪,尤妙在山楂一味,能消阴分之障。前一案气虚抉湿热,故含清暑益气;后一案心火挟湿热,故合补心、猪肚。

邓评:遗而有梦,纳谷又少,清理湿热一层,还当着意。

分别便浊、精浊,两种自能了了。至宜滋肾清心、健脾固脱,即九龙丹方意也。惟还须看其偏重那一边,药即随之更换可也。

孙评:便浊、精浊,分清而治,岂有不愈之理。

气虚不能摄精,精虚不能化气,所进饮食,徒增痰湿。

六君子汤加菟丝饼炮姜炭韭菜子

原注:纯从脾脏气虚立案。

诒按:案语简洁老当,方亦周到。

邓评:补气为主,固精佐之,确与此等题旨相合。

11.小 便 门

阴虚之体,心火下郁于小肠,传入膀胱之府,尿中带血,时作时止,左脉沉数,小水不利。

生地 木通 甘草 竹叶 火府丹 另大补阴丸

诒按:此用导赤散合火府丹以清心火,即用大补阴丸以滋阴,虚实兼到。

邓评:论证有曲折之妙,用药无牵拘之弊。

经曰:胞移热于膀胱则癃溺血。又日:水液浑浊,皆属于热。又日:小肠有热者,其人必痔。具此三病于一身,若不以凉血之品,急清其热,迁延日久,必有性命之忧。

导赤散合火府丹 加灯心

又丸方:固本丸合大补阴丸猪脊髓丸加萆薢

诒按:火甚者阴必伤,火清之后,随进丸药,以滋其阴。

邓评:如此探源,最属高见。惟证归一贯,无所遁情耳。

前此清热,随兼补阴,自能层次合度。

孙评:柳氏火甚者阴必伤句,是格致之言。

膏淋、血淋同病,未有不因乎虚,亦未有不因乎热者。热如化尽,则膏淋之物必且下而不痛,始可独责乎虚。

大补阴丸 加瓜蒌 瞿麦 牛膝 皿余

诒按;议论隽爽,方亦切实。

邓评:膏淋、血淋,必因乎热,不但同病使然也。惟有阴虚挟热与湿热并甚者不同,还当审察于间。

孙评:不痛贵虚,不独膏淋为然,可称要言不烦。

再诊:所下之淋,薄且少矣,而当便之时,尚属不利,既便之后,反觉隐痛,肢膝不温,脉小弦,唇红嗌干。热未全消,虚已渐著。

瓜萎瞿麦去附汤加麦冬萆薢黑栀猪脊筋

诒按:便后隐疼、膝冷咽千,皆虚象也,似当兼用滋养。

邓评;病既偏于虚矣,即有余热未清,亦须补阴以和阳耳。

曾患淋证,小便本难,近来变为癃闭,少腹硬满,小便肿胀,苔白不渴,脉小而沉。下焦湿热,被外寒所遏,膀胱气化不行,最为急证,恐其喘汗。

肉桂五苓散 加木香 乌药 枳壳

另葱一把麝香三厘捣饼贴脐

诒按:此温通法也。惟由淋变癃,气分必虚,补中、肾气等法,亦可随宜佐用。

邓评:苔脉属寒,故宜温通为佐。

治癃闭症本有此外治之法。曾患淋症,更不免抉败精阻窍。惟麝香能窜入窍络而驱精,与是症为一举两得焉。

孙评:贴脐无益,细考自知:

12.泄 泻 门

飧泄不由乎胃滞,即系乎阳弱,此乃兼而有之,脉迟,嗳腐脘痛。

附子理中汤合二陈汤 加川朴 吴萸 防风

诒按:嗳腐脘痛,食滞颇重,拟去二陈加神曲、砂仁、菔子。

邓评:未可以脉迟,便谓系乎阳弱,或者阳气窒滞有之。且脘痛之证,不免木气内阻,中挟相火,附子一味,极宜慎用。

下利转泻,肾病传脾,脾因虚而受邪,温化为宜。

理中汤合四苓散 加陈皮 防风 伏龙肝

诒按:由利转泻,或有因湿邪未净者。方中用四苓、伏龙肝,即此意否?

邓评:下痢转泻,且必邪少虚多,热去寒存,此法极相宜。

发热之余,腹痛便溏。表邪下陷也。

小柴胡汤加白芍 木香 茯苓 泽泻

诒按;此时邪下陷之证。

邓评;热余转泻,表邪下陷,固然阳不胜阴有诸,方内宜增温化。

孙评;不发热者之妙法。若发热则不宣。

13.大 便 门

脾虚不能化湿,焉能统血,血杂于水湿之中,下注不止。

茅术 地榆皮 槐花炭 郁金

邓评:此等方案,洵非老手不办。想缘营阴未损,故无庸杂入滋养之品耳。惟白术、伏龙肝、薏仁等味,例可加入。

再诊:无毒治病,不必愈半而不取也,仍服原方可耳。

原注:此茅术地榆汤。其人便血,挟水而下,已及半载,人不团惫而面黄,大约湿热有余之体。此病两帖愈半,四帖全愈。

诒按:审证的确,用药精当,有以匙勘钥之妙。

肠游便血,时重时轻,或痛或否,脉形细小,饮食少。此虚也,恐增浮喘。

归脾汤 加荠菜花 荷叶 杭米

诒按;此补脾摄血之正法也。稍加和胃之品,如广皮、砂仁辈,更为周密。

邓评:痛则必有邪阻,宜疏补兼施之剂,此方未免太壅滞。

便血之前,先见盗汗,盗汗之来,由于寒热,寒热虽已,而盗汗便血之证不除,脉小而数。气阴两虚之病也。

归脾汤去桂圆 加丹皮 山栀 地榆 桑叶

诒按:此证营分中必有留热,宜于清营一边着意。但顾其虚,犹未周到。

邓评:便血、盗汗之来,由于寒热,固必有邪热溜陷于营分也,拟将方内参、芪易入细生地、牡蛎乃妥。

孙评:桑叶与盗汗不宜。

阴络伤则血内溢,为日已久,阴分固伤,阳分亦弱。而身中素有之湿热,仍未清楚,恐增浮喘。

大熟地 伏龙肝 阿胶 白术 赤小豆 附子 黄芩 炙草 当归 地榆炭 乌侮肉

诒按:此《金匮》黄土汤加味,阴阳并治,而兼清湿热,立方 颇为周到。

邓评:凡血内溢者,病源甚多。大都见证面黄兼白,浮肿眩悸、肢痠力乏。惟血色淡红而非深赤,脉象虚濡而不弦实,阳分受伤偏重者,附子始能合用,否则有助火灼阴之弊。

湿热伤营,腹臌便血,久而不愈,左脉细涩,右芤、寸大尺小;加以浮肿,气分亦虚,不但不能摄血,而且不能清化湿热。防喘。

黄土汤草,地、术、附、胶、芩,土。 加大腹皮 桑皮 五加皮 党参 槐花

原注:原方之妙,附子扶脾之母,黄芩清肝之热,熟地滋肾之阴,白术培脾之本,阿胶凉血之热,各脏照顾,非仲景不能作也。

诒按:增入之药,亦能与病机恰当。

邓评:既至肿胀,而用此胶、地浊腻之品,惟血不维气者相宜,如所云气不摄血,究当责重气分用药。

红白痢变为便血,当时血色尚鲜,后又转为紫黑,或带血水,而不了结。暑湿深入营中,气虚无力以化,降而不升也。

驻车丸连、胶、姜、归。 加广木香 党参 甘草 伏龙肝 荠菜花

诒按:此证血分中有留邪,尚宜参用和血之品。

邓评:立方颇佳。拟再加地榆、乌梅炭以和营血。

再诊:血虽渐止,气犹降而不升。

补中益气汤去陈皮合驻车丸加赤芍 伏龙肝

邓评:脾气久陷,岂能遽尔升健。

痔疾、下痢、脏毒,三者皆属下焦湿热为患。

地榆散合三奇散芪、防、枳壳。 加广木香

诒按:立方精到。拟再增银花、丹皮。

邓评:单方有桂圆肉包苦参子七粒,数服便愈。吡种症情,最为相宜,亦汤剂之一助云。

大小便易位而出,名目交肠。骤然气乱于中,多属暴病。此症乃久病,良由瘀血内阻,新血不生,肠胃之气无所附而失治,故所食之水谷,悉从前阴而出。所谓幽门者,不司泌别清浊,而闢为坦途,比之交肠证,有似是而实非者。此时论治,主以化瘀润肠,必大肠之故道复通,乃可拨乱者而返之正。

旋覆花 猩绛 葱管 归须 首乌 柏子仁 荠菜花

另旧纱帽一只炙灰每服一钱五分酒下

原注;纱帽——发漆胶粘而成,其亦取通瘀之意耶。

诒按:论证用药,均有巧思,特未知效否何如?忆喻西昌《寓意草》中,所载姜宜人交肠病,与此相似;特病原有虚实之异耳,学者当参观之。

邓评:所谓病有千变,用药亦有千变。如此症岂可执古法治交肠而守五苓一方乎。

此瘀结肠燥,气失附而迫趋前阴,故粪亦从前阴而出矣。

《爱庐》中仅用明矾一味,腐衣五层包,盐汤下,日三服,三日九服,取其导痰涩大肠。

孙评:后《爱庐》案是暴得者,乃真交肠,宜与喻氏书三证同参。

发漆胶粘而成之帽,近日未见。惟有棕漆粘成者,或即是此欤。

14.虫 病 门

阳络曾伤,阴气素虚,更有湿热郁于营分,日久生虫,扰乱于上中下三焦,以致咳嗽喉痹,恶闻食臭,起卧不安,肛部不舒,舌质深红,其苔黄浊。即仲景所谓狐惑病是也。久延不愈,即入劳怯之途。

川连三分 犀角兰分 乌梅五分 人中白一钱 百部一钱 丹皮一钱半 甘草三分

诒按:读《金匮》狐惑病一节,此证之原委乃明。

邓评:《金匮》狐惑病有蚀于上部则声嗄,蚀于下部则咽干,与蚀于肛者之不同。此证则上中下三焦被扰,故见象如是,方亦从《金匮》扩充而来。

脘腹作疼,满腹苦热,初起得食则痛,继而不食亦痛。此肝胃不和,湿热生虫之状。

乌梅丸加青皮 白芍 金铃子

诒按:初起得食即痛,得无兼有食积否。

邓评:得食则痛,固是蛔动一症;惟有食积者亦能如此;肝气横郁于中宫者亦能如此。

再诊:服前方,脘腹之痛而苦热者,时作时止,止则右胁下必有一块攻筑。是属蛔未安也。

旋覆花汤合金铃子散 加杏仁 雷丸榧子

治按:蛔未安者,似宜仍用乌梅丸。此则固右胁攻筑,故用金铃子散以泄肝耳。

邓评:服前方不效,而胁下一块攻筑,岂非开气之不平乎。

柳师评语道破。否则何用旋覆花汤以通肝络乎。

孙评:旋覆花汤因右胁而用;金铃子散左胁是专长。

湿热挟风,生虫作痒,有似攻注之形,无处不至。难治之证也。

獭肝一钱磨开水冲服

邓评:惟其作痒,故谓有虫。

再诊:攻注有形,而不攻注时无迹。湿热风虫,踞于痰中所致。

推气散枳壳,桂心、姜黄、草。加白芥子 橘红 羌活 獭肝 竹油

另医通沉香化气丸大黄、黄芩、沉香、六曲、辰砂、术、竹油、姜汁。

诒按:獭肝治虫,法本《千金》。惟案中所云攻注有形,无处不到,究竟或在肢体,或在腹里,均未叙明,无从揣测也。邓评:此方重理湿热风痰,或系疑其非虫乎。至云湿热风虫踞于痰中,亦是影响之谈。

孙评:汤丸与虫均不贴切。

人之涎下者,何气使然?日:胃中有热则虫动,虫动则胃缓,胃缓则廉泉开,故涎下。

黄连丸连、萸、木香、诃子、龙骨合乌梅丸

诒按:方案俱高简稳实。

邓评:用一段经文作案,自是高古。

既是胃热虫动,又何取诃子、龙骨以摄涎?

评选环溪草堂医案三卷

环溪草堂医案三卷,梁溪王旭皋先生所著也。先生名泰林,字旭皋,世为无锡人。嘉道间有以疡医驰名江浙者,日高锦亭先生,著有外科心得集、景岳方歌括等书行世,即旭皋先生之舅氏也。高先生殁后,先生传其业。其始先以疡医行,逮后求治者日益多,寝及内科,无不应手奏效,于是遂专以内科行。门下士习业者,每年以十数计。先生读书,上自轩岐,下迄国朝诸家,无不精心贯串。于古书则研求故训,于后人书则必分别疑似。所著有西溪书屋夜话录、医方歌括串解、及环溪草堂医案诸书,均未梓行。其医案为门弟子随时钞录,未经分别去取,不免繁复者多。余所得见者,盖有五六本,详略互异。因属及门诸子删其繁乱,重为钞辑。最后得王家桥顾君莲卿本,系先生晚年之作。又得方君耕霞新刊本,案甚繁富,颇有方案足取而为他本所未载者,一并补录,简其精粹,分为三卷。间有未尽之意,随加按语以阐明之,阅一年而竣事。先生居锡城,去余家不百里,余弱冠时犹及见之。吾乡有疑难证,无不求治于先生者,先生必沉思渺虑,疏方与之,厥后或效或否,或有无力再往者,先生必访悉之,令其再诊,以竟厥功。故其所存方案,无不光坚响切,无模 糊影响之谈。盖较近贤之专以灵变取巧者,不啻上下床之别矣。先生博极群书,所用诸法,如治小儿喘嗽之药枣,从葛可久之白凤丹化出;治上热下寒之八味丸,用紫雪为衣,从喻西昌外廓之论悟出。若此之类,不胜枚举,是皆因古法而变化出之。彼胸无古书者,每读之而猝难领会。余于此等处,均为一一指出,学者苟能即是而得读书用古之法焉,则庶乎不负先生之苦心也夫。

光绪二十六年重阳日江阴柳宝诒谨识

评选环溪草堂医案上卷

无锡王泰林旭高著

1.内伤杂病门

病将一载,肝气横逆而不平,中气久虚而不振。惟肝逆,故胸脘阻塞而攻冲;惟中虚,故营卫不和而寒热。凡大便溏、饮食少、右脉细、左脉弦,是其证也;四君子合逍遥、加左金,是其治也。

党参 冬术 陈皮 茯苓 归身 神曲 白芍 柴胡盐水炒 香附盐水炒 川连吴萸炒 谷芽 玫瑰花

诒按:案语爽朗,方亦的当。拟再加沉香、郁金。

邓评:论证明晰,用药不紊。惟寒热而便溏,脉细弦者,总宜兼温理脾胃营卫,如桂枝、煨姜、大枣之类;肝逆攻冲,金铃子亦在需用。方内川连或可删去。

再诊:阳虚恶寒,阴虚发热,脾虚则便溏而乏力,木旺则脘痞而气塞。前方补中泄木,肝气已平,合以盖火生土、气皿双补。

党参 冬术 苁蓉 鹿角霜 杞子 木香 菟丝子 归身 白芍 陈皮 茯苓 杜仲 砂仁 玫瑰花

诒按:肝气平后,续用培补,是一定层次。惟既有寒热见证,似可参用桂技建中之意以和之。

邓评:观及此诊,可谓先得我心者矣。

三焦相火,挟肝阳而上升,每日侵晨,则气自脐左而上冲,心胸痞塞,自觉胸中热,舌尖辣,面色红,过午则气渐下降,至夜则安,而火降则下或遗泄。此皆无形之火为患也。推其原始,由乎阴虚;今则相火妄行,蒸炼胃液成痰,所以吐痰粘腻灰黑,而咽嗌胃管之间,常觉不流利也。法当清相火、导虚阳,而下归窟宅,更佐以化痰钲逆。病来已久,难期速效。

黄柏盐水炒一钱二分桂心三分 砂仁炒三分 蛤壳一两 甘草三分 知母盐水炒一钱二分 川连盐水炒四分 茯苓三钱 玄精石三钱 长流水煎

诒按:此方取交济、封髓之法,用意极为精到。惟病因肝肾不摄,虚阳浮逆,拟再加牡蛎、龟板以摄下,旋覆、竹茹以清上,似于病情更为周匝。

邓评:推论病源,不外乎是,制方亦极精切不泛。脉虽未见,而关尺想必弦大且数。

孙评:牡蛎似须必加,白芍亦为要药。黄柏、砂仁名封髓,

川连、内桂多交济,人参、枳实名补泻法,川连、干姜名泻心法。此皆法之巧者也。

痰之标在肺胃,痰之本在脾肾,肾虚则水泛,脾虚则湿聚,二者均酿痰之本也。经日:脾恶湿,肾恶燥。脾肾两虚,法当滋燥兼行;而痰恋肺胃,又宜标本同治。

熟地 茅术芝麻炒 陈皮 川贝 茯苓 半夏 紫菀

诒按:案语斟酌病机,切实不泛,用药亦丝丝入筘。用黑地黄法以两补脾肾,合二陈以和胃,菀贝以利肺。药品无多,而层层都到,非有简炼工夫,不能作此。

邓评:治一病而标本虚实悉到,且无浮泛牵拘之弊。

孙评:川贝易杏仁何如?

凡脏邪,惟虚则受之,而实则不受;惟实者能传,而虚则不传。仲景云:肝病实脾,治肝邪之盛也;内经云;肝病缓中,治肝体之虚也。此证肝气有余,肝血不足,法宜两顾为得。

归身 白芍 沙苑 杞子 冬术 茯神 青皮 陈皮 香附 金铃子 砂仁

诒按:议论确凿,非胸中有古书者不能道;方亦精到。方中归、芍、杞、苑,所以养肝血;青、陈、香、铃,所以疏肝气。药品看似平常,用意恰已周到。

邓评:此段议论,引用未能的当。方尚平稳,惟香燥泄气之品太多。凡肝体既亏,肝用自旺,廿润柔肝,是所以补肝体即所以平肝用也。

孙评:开口即从至情实理立论。

肾水不足,君火上炎,相火下炽。心中如燔,舌光如柿,阳事易举,阴精易泄。拟清君火以制相火,益肾阴以制肝阳。所虑酷热炎蒸,恐药力无权,将亢阳为害,而增 剧耳。

川连盐水炒 黄芩 黄柏 阿胶 生地 甘草 鸡子黄

另大黄三钱 研末将鸡子一个 破头纳大黄三分

蒸熟每日服一个。

邓评:此方为阳亢而致阴亏者设。惟阿胶似宜易龟板较胜。此种丹方亦足取法。

孙评:制相火、益肾阴,须藉成寒,前人明训;第宜择介类以潜之,庶为贴切。方中加煅牡蛎何如?

再诊:投苦咸寒坚阴降火,以制亢阳,心中之燔灼,与舌色之光红,俱减三分之一。然上午之身热如燎者未退;幸纳食颇增,苦寒可进。再望转机为妙。

川黄连 阿胶 生地 玄精石 黄芩 甘草 玄参 蛤壳 鸡子黄

邓评:上午身热,即偏于阳盛之征。若由乎阴虚者,则热必作于暮夜矣。

三诊:舌干红,知饥善纳。水亏阳亢,土燥于中,咸苦坚阴之剂,虽衰其燔亢之势,而未能尽除其焰。时当炎暑,湿热与相火蒸腾。拟复入清中固下祛湿之法,仍不出咸苦之例。

洋参石膏知母 甘草麦冬 川连 阿胶 生地 蛤壳 黄柏 猪胆汁丸每朝服三钱

诒按:君相交燔,肾阴被灼,所谓一水不能胜二火,此证是也。仅与壮水,犹难胜任,必得苦以泄之,成以制之,而火乃退; 更得苦以坚之,成以滋之,而阴乃复。

邓评:此证每多挟湿热,不徒为时令所致。

孙评;苦泄是大黄、川连,苦坚是黄芩、黄柏,成制是玄精石、玄参,咸滋是阿胶,牡蛎。

营阴虚,则气火易升;肝木横,则脾土受侮。腹满头晕,肝脾之病;耳鸣喉燥,虚火之愆。阴虚生内热,肾虚故腰痛。拟补阴潜阳、扶土抑木法。

生地砂仁炒四两 茯苓烘三两 山药炒三两 萸肉酒炒三两 丹皮酒炒二两 泽泻炒三两 龟板炙三两 沙苑盐水炒三两 党参炒三两 杜仲盐水炒三两归身酒炒三两白芍炒二两 石决明煅四两

上药为末,炼蜜打和为丸,晒干,泛上后药:

香附三两分三分一分盐水炒,一分醋炒、一分蜜水炒 陈皮盐水炒七钱 沉香三钱 神曲一两

上药为末,用橘叶汤泛上前丸为衣。

诒按:以补药为丸,而以和气之药末,泛上为衣,与喻嘉言药用外廓之意相合。虽无精义可取,而心思灵巧,可备一格。

邓评:药用外廓,固一巧法。然证见腹满,阴柔之品,终虑碍脾。愚拟一方于下,以备同学采择:

川连、益智、广皮、茯苓、制香附、白蒺藜、归身、白芍、首乌、木瓜。

孙评:喻西昌外廓之法,用姜附猛烈,用参苓为衣,过胃入下,始露威灵,其法本巧;今则以呆滞为心,而以流动为衣,仿其意而变通之,真善读书者也。

夜凉昼热,热在上午,此东垣所谓劳倦伤脾之证也。

上午热,属气虚,用补中益气汤,补气升阳。

补中益气汤 加神曲 茯苓

诒按:论证立方,如开门见山,心目俱朗。

邓评:热在上午,责之阳气,斯为不易之理。惟虚而发热,当或有形寒见证。此病本尚未咳,咳则升柴不宜用也。

寒邪伤阳,亦每多上午寒热。

泄为脾病,呕为胃病,脾胃属土,居中而司升降。脾宜升,不升则泄;胃宜降,不降则呕;土衰则木横,木横而土益衰。高年当此,颇虑土败木贼。古人治肝,当先实脾。况兹土弱,尤当先补其中,稍佐平肝可也。

理中汤 加茯苓 橘饼

诒按:案语理明词达,方法切实不浮。但既有呕恶见证,则半夏似不可少。拟再加木瓜、白芍、砂仁。

邓评:治肝实脾,原为脾土弱者而设。方于平肝一面自嫌疏漏,柳师增味颇合,如乌梅、防风、白蒺藜、金铃子、吴萸、川连等味,均可临时选用。

孙评:木横则土益衰,所以柳氏加瓜、芍平肝,于土亦有益。大有见解。

有时惊悸,有时肌肉顽木,或一日溏泄数次,或数日一大便而坚干,惟小便常红。此心气郁结,脾气失运,失运则生湿,郁结则聚火,火则伤津,湿则阻气,而气机不利矣。拟荆公妙香散加味,以补益心脾。

山药 洋参 黄芪 茯神 赤苓 桔梗 炙草 远志 麝香 朱砂 木香 川连麦冬

上药为末,用藿香陈皮汤泛丸,每服三钱,开水送下。

诒按:专主心脾立论,思路精确。

邓评:此症心肝有亢火,脾家聚湿饮,大便之或泄或结,即湿与火之造偏也。 引用是方,不免泥古。惟心脾虚而郁结者为宜,于此病则未必中窾。拟苓桂术甘汤加川连、蒺藜、陈皮、白芍、远志、首乌。

血不养心,则心悸少寐;胃有寒饮,则呕吐清水;虚火烁金则咽痛,肝木乘中则腹胀。此时调剂,最难熨贴。盖补养心血之药,多嫌其滞;清降虚火之药,又恐其滋;欲除胃寒,虑其温燥劫液;欲平肝木,恐其克伐耗气。今仿胡洽居士法,专治其胃,以胃为气血之乡,土为万物之母,一举而三善备焉。请试服之。

党参 冬术 茯苓 半夏 枣仁 扁豆 陈皮 山药 秫米

诒按:于无可措手中,寻出养胃一法,自属扼要之图。拟再加木瓜、白芍以和肝,竹茹,麦冬以清肺,似更周匝。

邓评:此种医案,便觉强做无归束,参合症情,总由木火郁冲,宜增疏泄之品治之,方内山药、党参,尚嫌其滞。

孙评:牡蛎一味,似属妙品。

骨格瘦小,先天元气不足。夏秋寒热,至今不已,脉细数弱,气血两亏。头不痛而但身痛,或口沃清水,此胃阳虚惫也。当商温补,仿东垣法。

党参 茯苓 陈皮 桂枝 柴胡 黄芪 半夏 神曲 当归 干姜 砂仁

诒按:少阳生气被郁,故寒热不已。东垣升阳益胃法,用之恰合,加于姜者,助胃阳也。

邓评 :脉既细数,似宜兼养营阴。不及转方为妥善。

孙评 :认定身痛想法,此系久病。若暴感,宜疏邪而不宜补。

似可从原方增白术。

再诊 :前方补中益胃温卫气,开腠理,诸恙皆减,仍依前法。

前方去神曲 干姜加白术 白芍

卫气虚则洒洒恶寒,营气虚则蒸蒸发热。营卫并出中焦,总以脾胃为主。补脾胃则金有所恃,不必治肝而肝自驯矣。

党参 冬术 当归 川贝 黄芪 茯苓 白芍 陈皮 玫瑰花

诒按 :为虚损证,探原立论,方亦精到。

邓评:观方论,似挟肝经之气火,荆金致咳、乘中作胀之义。

营阴内亏,头眩心嘈,下午微寒内热,能食无力。胃中有热则消谷,脾虚气弱则无力也。

党参 沙苑 茯苓 川连 枣仁 知母 女贞子 白芍 冬术 麦冬 竹茹

诒按:此虚损初萌之侯,因脾虚气弱,未便滋补耳。

邓评:此症究属阴虚为重,既以善消能食,冬术宜易生地。

左脉空大,肾水亏也;倦怠无力,脾气弱也;食少则阴

虚,阴虚生内热,证属内伤。

补中益气汤加黑山栀 白芍 另六味丸每朝服四钱

诒按:补中益气补脾气,六味补肾阴,立法颇切实。惟左脉空大,方中升柴两味,尚宜斟酌耳。

邓评,左脉空大,不但肾水亏,更知肝阳旺,若再投以升柴,深恐阳升至极,而卒致晕厥矣。

孙评 :阴虚内热,黑栀当商,易骨皮何如?

思虑伤脾之营,劳碌伤脾之气。归脾汤,补脾之营也;补中益气汤,补脾之气也,今将二方,并合服之。

党参 黄芪 冬术 茯神 归身 炙甘草砂仁 枣仁 升麻 柴胡 木香 半夏 陈皮

诒按:同是脾病,而病原用药,确有气营之别。一经指点,便觉头头是道。

邓评 :方用枣仁之酸敛,想由神魂不宁。然势必难任升柴,还望商诸博雅。

孙评:伤营则午后内热,伤气则倦怠乏力。

肾气虚逆,非滋不纳;脾弱运迟,滋则呆滞。然则如何而可?日补肾之阳,即可以转运脾气。从仲景肾气丸化裁。

熟地附子三分炒五味子 茯苓 山药 肉桂心 麦冬元米炒 牛膝盐承炒山萸肉 陈皮紫石英 补骨脂盐水炒胡桃肉

诒按:补肾即可补脾,益火以生土也,用肾气丸恰合。

邓评:若肝肾无亢火者,惟以此法为上策。经是加减,较原方更觉切实。

孙评 :须看其将两面合成一气之法。

久病之躯,去冬常患火升。交春木旺,肝胆阳升无制。倏忽寒热,头面红肿,延及四肢,掀热痒痛,殆即所谓游火游风之类欤。匝月以来,肿势已减。四五日前,偶然裸体伤风,遂增咳嗽音哑痰多,口干舌白,续发寒热,胃气从此不醒,元气愈觉难支,风火交煽,痰浊复甚,阴滓消涸,阳不潜藏。此时清火养阴,计非不善,抑恐滋则碍脾;化痰扶正,势所必需,又恐燥则伤液。立法但取其轻灵,用药先求其无过。

北沙参 知母 鲜生地 蛤壳 海浮石 蝉衣 豆卷 青果 海蜇 地栗 百合 另珠粉朝晨用燕窝汤送下三分

原注:上方《金匮》百合知母地黄汤,合本事神效雪羹,取其清火化痰,不伤脾胃} 生津养液,不碍痰湿。酌古参今,归于平正。

诒按:议病用药,均归精细,躁心人不能领取也。

邓评 :风火交煽,恰合此病题旨。然不祛风,而但清火,其病根必不除,否则亦冀其敷衍而已。

紫菀、款冬,应可加入,就舌白论,即蜜炙姜、橘,亦为需用。

孙评 :豆卷似不若桑叶之妙。

2.中 风 门

两手关脉,皆见一粒厥厥动摇之象。此土虚木胜,内风动跃之候也。左半肢体,麻木不仁,头眩面麻,病属偏枯,虑延仆中。

首乌 当归 白芍 茯苓 陈皮 秦艽 菊花 天麻 石决明 钩钩 刺蒺藜 桑枝

邓评:论病有卓识,立方亦精到。

再诊 :动摇之脉大减,内风有暗熄之机,左手屈伸稍安,左足麻木未和。拟补肾生肝,为治本之计。

地黄饮子(地、山萸、斛、苁、桂、附、麦冬、姜、五味、菖蒲、远志、茯、巴戟、大枣。)去桂附

诒按:未雨绸缪,故易于奏效。两方用药,亦能与病机宛转相赴。

邓评:前方既已中窾,再诊何必更张。

孙评:原方有薄荷。

体肥多湿,性躁多火。十年前小产血崩,血去则阴亏而火亢,肝风暗动,筋络失养,已非一日。去秋伏暑后变三疟,疟久营卫偏虚,遂致风痰扰络,右半肢体麻痹,而为偏废之象,调理渐愈。今但右足麻辣热痛,痛自足大指而起,显系肝经血虚失养。据云腿膝常冷,足骱常热,此非足骱有火,而腿膝有寒也。想由湿火乘虚下注,故痛处觉热,而腿膝气血不足,则觉寒耳。至于左胫外廉皮肉之内,结核如棉子,发作则痛甚,此属筋箭,是风痰瘀血交凝 入络而成。与右足之热痛麻辣不同。今且先治其右足。

生地 阿胶 五加皮 归身 木瓜 天麻 冬术 独活 丝瓜络 牛膝 茯苓 萆薢

诒按:论颇明透,方亦平稳。

邓评:冷热异处,论归一贯。左右虽各异状,方药实堪并治。

年已六旬,肾肝精血衰微,内风痰涎走络,右偏手足无力,舌强言涩,类中之根萌也。温补精血,兼化痰涎,冀免偏枯之累,然非易事也。耐心调理为宜。

苁蓉 巴戟 茯神 木瓜 半夏 枸杞盐水炒 远志甘草汤制 海风藤 茱萸酒炒牛膝 杜仲盐水炒

诒按:此与下条均因有类中之萌,作未雨绸缪之计,故用药力求平稳,不敢喜事以邀功也。

邓评:老年得此,务须温补兼化为治。

方从地黄饮子加减,殊有斟酌。

肾藏精而主骨,肝藏血而主筋,肾肝精血衰微,筋骨自多空隙,湿热痰涎,乘虚入络,右偏手足无力,舌根牵强,类中之根。温补精血,宣通经络,兼化痰涎,守服不懈,加以静养,庶几却病延年。

苁蓉 党参元米拌炒 牛膝 半夏 杞子盐水炒 陈皮 续断 茯苓 巴戟 桑枝

又丸方:苁蓉二两酒煮烂捣入 党参三两元米炒 熟地四两砂仁末陈酒拌 麦冬二两去心元米炒 枣仁三两炒研 巴戟三两盐水炒- 归身二两酒炒 萆薢三两炒 首乌四两制炒 茯神三两 牛膝三两盐水炒半夏二两 天冬二两去心元米炒陈皮二两五钱 杜仲三两盐水炒 虎骨三两炙 菖蒲一两 杞子四两盐水炒

上药各选道地,如法制炒,共研细末,用竹沥四两、姜汁三两,捣入,再将白蜜为丸,如黍米大,用磁器装好,每朝服五钱,开水送下。

邓评 :方论均平正通达,与上一案大略相同,盖用古期乎能化者。

丸方更为周匝。

孙评:右偏手足无力,有由脾胃气衰,夹痰入络者,用玉屏风散,温胆汤而愈者,又是一格。

3.痿 痹 门

先天不足,骨髓空虚,常以后天滋补栽培脾胃,脾胃得补,湿热壅滞,形体骤然充壮,而舌本牵强,两足痿软,不能行走,上盛下虚,病属痿壁。经云:湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿是也。今拟法补先天之精气,强筋壮骨,以治其下;扶后天之脾胃,运化湿热,以治其中。然必耐心久服,确守弗懈,庶克获效。倘朝秦而暮楚,恐难许收攻也。

熟地四钱 附子三分煎汁炒 茯苓三钱 牛膝一钱五分盐水炒 桑枝一两 虎胫骨炙三钱 川断二钱酒炒 巴戟三钱盐水炒 黄柏一钱姜汁炒 苍术一钱五分 萆薢二钱盐水炒 竹沥二十匙 姜汁一匙

另洗方: 独活三钱 当归五钱 红花一钱 陈酒糟二两 猪后脚骨二只葱白头三个煎汤日洗一次

诒按:此等证本难奏效,其立方仍从丹溪虎潜法加味,用药固未尝不切当也。

邓评:先天未足,湿热已壅,此种弊端,医家最易犯及,直可以东垣清燥汤治之。

伏热留于肺胃,胃热则消谷易饥,肺热则躄痿难行,热气熏于胸中,故内热不已。延今半载,节届春分,天气暴热,病加不寐。据述先前舌苔黄黑,今则舌心干红,其阴更伤。仿仲景意,用甘寒法。

生地三钱 知母一钱五分 茯神三钱 枣仁一钱五分 麦冬二钱 滑石三钱 夜合花五分 沙参三钱 百合一两 泉水煎服

诒按:《金匮》百合病篇,有以百合配知母、地黄、滑石等法,此方即用其意。

邓评:痿躄一症,本属阴虚挟湿热居多,甚且有夹内风者。今见舌干易饥,是风火内扰,有灼阴化燥之象,无湿壅之咎,故立方专主甘寒,以养阴清燥为主务。

再诊:经云:肺热叶焦,则生痿跫。前方清心肺而退热,已能起床步履。但夜不安寐,是肾气不交于心,阴虚阳亢故也。清金丽水,取坎填离为治。

生地 天冬 麦冬 枣仁 山药 玄参 沙参 洋参 百合 另虎潜丸三钱

诒按:经云:肺热叶焦,则生痿躄。又云:治痿必取阳明。经训照然,守此二语,治法不外是矣。

邓评:不寐症每多挟痰,或可参入二陈,一或用半夏秫米法,而于大剂甘凉内,增此区区之辛燥,当无劫液之弊。

此丸为治痿之专方。

三诊:阴虚未复,夜寐未安,热退不清,仍宜养阴。

自云腹中微微撑痛,此属中虚。治当补益脾阴,兼清心肺之热。

生地 沙参 洋参 山药 麦冬 枣仁 薏米 茯神 甘草 白芍 赤苓 百合

另归脾丸

邓评:腹之撑痛,固属中虚木乘,抑或前方纯用甘寒之咎乎。

拟去洋参、山药,增陈皮、木瓜、金铃子

冷雨淋背于先,竭力鼓棹于后,劳碌入房,挟杂于中,病起身热咳嗽,至今四十余日。痰气腥臭,饮食能进,卧床不起,形肉消脱,是肺先受邪,而复伤其阴也。经云:阴虚者阳必凑之,肺热叶焦,则生痿蹙。又云:一损损于肺,皮聚毛落,至骨痿不能起床者死。合经旨而互参之,分明棘手重证矣。

沙参 紫菀 茯苓 地骨皮 川贝 玉竹 薏仁 另八仙长寿丸四钱

邓评:肾虚精亏,邪乃深入,症情至此,固亦难矣。计惟四十余日,饮食能进,养阴散邪并投,犹可冀幸万一,当时立方,非不善也。窃思如葛氏保和汤,或者较能着力耳。果系入房受寒,而正气未至竭尽者,则麻、辛用于地、麦、五味内,尤属切实。

再诊:肺为水源,百脉朝宗于肺,犹众水朝宗于诲也。肺热叶焦,则津液不能灌输于经脉,而为痿蹙。卧床不能行动,形肉消削,咳嗽痰臭,舌红无苔,脉细而数。是皆津液消耗,燥火内灼之象。考经论治痿独取阳明者,以阳明主润宗筋,胃为气血之源耳。今拟生胃津以供于肺,仿西昌喻氏意。

沙参 阿胶 杏仁 甘草 玄参 火麻仁 天冬 麦冬 玉竹 茯苓 桑叶 枇杷叶

诒按:议病立方,深合《内经》痿论之旨。

邓评:据此苔脉,火灼阴损已极。然风寒究竟闭郁,倘痰粘厚而腥臭重者,如萎蕤汤法,亦可出入仿用乎。愚不揣鄙陋,粗备法则,以侯有识者采择。

三诊;投清燥救肺法,病情稍安,仍宗前制。

桑叶 杏仁 麦冬 川贝 百合 玄精石 阿胶 沙参 玄参 枇杷叶 野茭白根

邓评:迭次三诊,方法平稳有余,但可以扶持时日,未必能拔除根蒂。噫,殆亦限于时势迫促耶。

孙评:用茭白根,谅因腥气未清。仍参紫菀、薏仁何如?

长斋廿载,精血久枯;大雨淋身,湿侵入骨。腿股疫重,不能举动。法以宣通关节,佐以养血生津。