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《医学实在易》续论·

凡大吐大泻,一阵紧一阵者,其人必汗出如雨,身冷如冰,目眶塌陷,声音低小,鼻唇指甲青黑,手足挛急,甚至一身肌肉为大汗大下消脱不留,或但吐而不泻,或但泻而不吐,六脉沉伏,或六脉全无者,救之之法,生死缓急,止争顷刻。若遇时辈,谓证名霍乱,寒热尚未厘清,先以阴阳汤探之,或以霍乱门之套方,如藿香正气散、六和汤、不换金正气散及吴茱萸木瓜炒盐为末之类和之,而不知元阳暴脱,回与不回,止在呼吸之间,若用前方,稽延半刻,则追之无及矣。更有冒昧之徒,凡遇此证,必令先吞塘西痧药。不知痧是伏暑之症,欲吐不吐,欲泻不泻,心腹绞痛,窍道闭而不开,如以绳勒喉而死。故塘西痧药,皆用辛香走窜之品,而佐以龙脑麝香,为实证大开大泄之峻剂。若上吐下泻,守中之枢纽将断,反以此药投之,则立断矣。余尝语同道曰∶天灾流行,若辈奉天之令而行罚,故每言而病家必信,不然,此证而用痧药,其与砒鸩亦奚异哉,且误食砒鸩,以黄土水、绿豆浆、西瓜汁之类,尚可解救,若服塘西痧药,则无可解救矣。仲景《伤寒论》主以理中汤,其四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤,以补理中之未逮。如吐泻初起,惟用理中。若吐泻甚而躁烦,则用吴茱萸汤(《伤寒论·太阴篇》云∶宜服四逆辈,盖云“辈者”,而此汤在内矣。

若吐泻汗出,发热恶寒,四肢厥冷而拘急者,宜四逆汤以救阴。若吐泻而小便复利,内寒外热,脉微欲绝者,宜四逆汤以救阳。然又恐力量不及,必以通脉四逆汤为主,而多服之。然余更有一言以告明医曰∶凡亡阳证,宜以生附、干姜直追使还,不可加入人参之微苦多液,反缓姜附之力,如浪子轻去其家,未追其回于馆舍中,授以家室,则其归不果矣。必俟阳归其宅,而后为之谋及室家,补阴以维阳,则阳不复脱矣。且通脉四逆加猪胆汁汤,起手必不可骤加胆汁,半日间接连服至四、五剂,厥冷稍瘥,惟手足之挛急已甚,始加胆汁以救其津液,又加人尿以助之,堪云神剂。否则人参与胆尿加之太早,而阳反不能回,学人不可不知也。

又有服理中、白通、四逆辈,干姜加至一两,附子加至二两,厥回利止,惟微汗续续未止者,是阳已回,而无阴以维之,盖阳不久而复脱。盖阳以阴为家,如浪子初回,无家可归,随复逃脱。景岳“真阴论”所谓∶“无妻夫必荡。”斯言却粗中有细也。宜于前方倍加人参甘草人尿、或猪胆汁之类,救阴以固其阳。或下利既止,其气反逆于止,呕哕复作,呃逆不止,宜橘皮竹茹汤加麦门冬、代赭、旋复花汤之类,高者抑之。或火格于上,汤水入口即吐,宜干姜黄连黄芩人参汤,大辛大苦,以开之降之。若身热口渴思水,宜竹叶石膏汤以滋补之,且此方能治虚羸少气,多呕,为大病后清补第一方。此皆病势向愈,末后收功之法。时辈袭余历验之方,误认为开手治法,又以私臆推展,令其间服凉水、生梅水、西瓜汁、甘蔗汁、竹沥、阴阳汤之类,杀人无算。且此证初患时,势缓者,尚轻而易治,若一阵紧一阵,则肉削唇青,指甲青黑,自汗不止,身冷如冰,目上视而不能转睛之危证可见,若加痰声漉漉,气喘抬肩,不半刻死矣。若利止而手足渐温,人渐安静,不药可愈。若利止而大烦大渴,欲引冷水者,是从太阴而出于阳明。《经》云∶“阳明之上,燥气主之。”宜白虎汤、竹叶石膏汤之类以清其燥。或初由阳明头项强痛证,末用桂枝汤解脱,医者卤笨而反下之,间有未服药,而遽然下利不止者,系邪不外出而用内攻则为喘,喘则皮毛开,发而为汗。诊其脉,急数之中,时见一止,名之曰“促”。因此而知邪虽内陷,其气仍欲外出。自当以葛根黄连黄芩汤,乘机而施升发,使内者外之,陷者举之,此为太阳协热下利凉解之一法也。又或太阳头项强痛病,未用桂枝汤以解肌,医者卤笨而数下之,间或未经服药而自利,利甚,则胃虚而生寒,中气无权,即不能推托邪热以解肌,遂协同邪热而下利,下利不止,则胃愈虚,而阴气愈逆于上,而为心下痞硬,宜桂枝人参汤解其表里,此为太阳协热下利温托之一法也。又或利止而忽然寒热往来,口苦胁痛多呕,此邪气欲从少阳而外出,宜小柴胡汤乘机以利导,或四逆散以顺接阴阳,一服而手足即温,此为少阳枢转之一法也。先圣所谓∶“从阴出阳者生。”阳指三阳而言也。若夫吐利不止,四肢冰冷不回,理中、四逆、吴茱萸之类随服随即泄去,俗名直肠洞泄,此胃脾俱败,两土同崩,卦取诸剥,此太阴内陷之死证也。若吐止利断,而咽痛声哑,两足挛急,是邪从太阴而传及少阴。《经》云∶“少阴之脉循喉咙,萦舌本。”又云∶“少阴之脉,循足阴股是也。”《伤寒论》云∶“少阴之为病,脉微细,但欲寐。”凡此为少阴寒化热化俱有之证,宜细辨而用大剂,可救十中之一、二。或面赤如朱,下寒而真阳上脱,名为戴阳。或身冷自汗,但躁不烦,欲卧于泥水之中,内寒而热散于外,名为格阳。二证为阴盛阳亡,真寒假热之证,非白通汤、通脉四逆汤,姜附用至一、二两,水浸冷冻饮料,或间入人尿、猪胆汁,日夜服五、六剂,不能救之。或吐利后,虚烦不得眠,反复颠倒,心中懊 者,为少阴之水火不交,宜栀子豉汤,此烦躁兼见之中,而烦重于躁,为少阴热化之稍轻者。若心烦而至于不得卧,手足躁动不安,宜黄连阿胶汤。

此烦躁兼见之中,而躁重于烦者,为少阴热化最重之证。至于热一阵则利止,厥一阵则又利,即厥阴之厥热相间证,不以日计,而以时计,得其意而变通可也。大抵热多厥少为顺,厥多热少为逆,若但厥无热,不可为矣。又须参《伤寒论》∶“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”等证,以定为真厥阴证。盖此证以风木为本,以阴寒为标,以少阳之火热为中见,所以然者,三阴至厥阴为阴之已极,故不从标本,而从中见也。寒热二证,最宜细辨,如不得中见之化,则为寒证。《伤寒论》谓∶“脉微手足厥冷,烦躁,灸厥阴,厥不还者死。”若欲于死证求生,舍通脉四逆汤兼以灸法,万无生理。如中见之化太过,则为热证。《伤寒论》谓∶“渴欲饮水者,少少与之愈”。又谓∶“脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。”又谓∶“下利脉沉弦者,下重也。”喻嘉言借用小柴胡汤。又谓∶“热利下重者,白头翁汤主之。”又谓∶“下利欲饮水者以有热故也白头翁汤主之又谓下利谵语者,有燥屎故也,宜小承气汤。”又谓∶“下利后更烦,按之心下濡者,虚烦也,宜栀子豉汤。”余合前后各条,而细绎论中之旨,厥阴为阴之极,若不得中见之化,其死倍速于他经。故吴茱萸汤《伤寒论》本篇只治干呕吐涎沫,头痛之病。而余则以大吐,大利不止,若见吐蛔而厥者,恐乌梅丸力量有限,用此方加乌梅九个,往往获效。此又仲景法外之法,方外之方也。先圣谓从阳入阴者死,阴指三阴而言也。此旨甚微,非熟于阴阳大论及《伤寒论》者,不足以语此。

门人问曰∶庚辰,辛巳岁,吾闽患此而死者不少,然皆起于五月,盛于六、七月,至白露后渐轻而易愈。且庚辰入岁大旱而热甚,人谓病由热逼,辛巳入夏大涝而寒甚,人谓病由寒侵。而两岁病形如一,其故何也。

余曰∶此问正不可少。《内经》云∶“春伤于风,夏生飧泄。”又曰∶“久风生飧泄。”此为伏气乘时而发之病。盖五月建午,阴生于午也。六月建未,阴至未而盛也。长夏之时,脾土当旺,脾为阴中之至阴,阴盛生内寒,兼以受侮日久,中见无权,纯是阴寒用事,故吐泻多起此两月。亦有发于前后者,气之来去迟速主之也。至白露后,则为大瘕泄,又当别论。其不以旱潦寒热分者,以病自内出,在无形之气化,不在有形寒热之类也。病形略同,应时而作,所以谓之时(疫)。

门人等退而喜曰∶小子等承诲,而知此证之所以然,又于夫子引“春伤于风”等句,而知吴茱萸汤一方,不止为厥阴证言也。盖脾坤土也,胃艮土也,吐泻无度,四肢逆冷,是脾败而胃亦败,两土同崩,其为《周易》“山地剥”之象乎?今得吴茱萸汤,养东方之生气而可与足太阴脾土,足阳明胃土合德,土木无忤,其为《周易》“地雷复”之象乎?此汤能转剥为复,所以为此证之神剂。