《医述》肿胀·
经义
帝曰∶其有不从毫毛生,而五脏阳已竭也。津液充郭,其魄独居,孤精于内,气耗于外,形不可与衣相保,此四极急而动中,是气拒于内,而形施于外,治之奈何?岐伯曰∶平治于权衡,去菀陈 ,微动四极,温衣,缪刺其处,以复其形,开鬼门,洁净府,精以时服。五阳已布,疏涤五脏,故精自生,形自盛,骨肉相保,巨气乃平。
○肾者至阴也,至阴者盛水也;肺者太阴也,少阴者冬脉也。其本在肾,其标在肺,皆积水也。
○肾何以能聚水而生病?肾者胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。
○水病下为浮肿大腹,上为喘呼,不得卧者,标本俱病。
○不得卧,卧则喘者,是水气之客也。
○颈脉动,喘疾咳曰水。目里微肿,如卧蚕起之状曰水。
○阴阳结斜,多阴少阳曰石水。
○三阴结谓之水。
○因于气为肿,四维相代,阳气乃竭。
○热胜则肿。
○诸湿肿满,皆属于脾。
○诸胀腹大,皆属于热。
○浊气在上,则生 胀。
○有病心腹满,旦食而不能暮食,名为鼓胀,治之以鸡矢醴,一剂知,二剂已。(《素问》)
肤胀者,寒气客于皮肤之间, 然不坚,腹大身尽肿,皮浓,按其腹 而不起,腹色不变,此其候也。
○鼓胀者,身皆大,大与肤胀等,色苍黄,腹筋起,此其候也。
○足太阴虚则鼓胀。
○脾气实则腹胀。
○心胀者,烦心短气,卧不安。肺胀者,虚满而喘咳。肝胀者,胁下满而痛引少腹。脾胀者,善哕,四肢烦 ,体重不能胜衣。肾胀者,腹满引背,央央然腰髀痛。胃胀者,腹满,胃脘痛,鼻闻焦臭,妨于食,大便难。大肠胀者,肠鸣而痛濯濯,冬日重感于寒,则飧泄不化。小肠胀者,少腹 胀,引腰而痛。膀胱胀者,少腹满而气癃。三焦胀者,气满于皮肤中,轻轻然不坚。胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息。(《灵枢》)
哲言
夫胀与肿,内因则各有殊,而外形多相似,其可辨者,如先腹大,后四肢肿者为胀病;先头足肿,后腹大者是水也。但腹大而四肢竟不肿者为胀病,脐腹四肢悉肿者是水也。(沈金鳌)
凡诸实证,或六淫外客,或饮食内伤,阳邪急速,其至必暴,每成于数日之间。若是虚证,或情志多劳,或酒色过度,日积月累,其来有渐,每成于经月之后。(李士材)
问曰∶肿与胀有辨乎?曰∶肿自肿,胀自胀。盖气血流行。脏腑调和,脉络疏通,在外安得作肿?在内安得作胀?缘其人肾气虚,失开阖之权;肺气虚,失清肃之令;脾气虚,失健运之常;表气虚,外邪易入,于是在肌肉则肿生,在脏腑则胀生。见于外自知其肿,人亦知其肿也,发于内自知其胀,人不知其胀也。但肿胀多端,虚实各异,风、寒、湿、热、水、虫、血、食之各种,不悉言之,何以知所适从哉?夫风寒外入之肿,则为实证,如头面之肿、发颐之肿、牙龈之肿是也。湿热外入之肿多实,而亦有虚证,如疮疡之肿、单腹之肿、痛痹之肿是也。若气水虫血之肿,则有虚实两证,如目下之肿、周身之肿、手足之肿、腹皮光亮之肿、肾囊肾茎之肿、腹有青筋之肿是也,治法各以证合脉为尽善也。然胀与肿迥乎不同,肾火衰微,中土虚寒,脾元不运而胀矣。水不生肝,木郁不达,两胁不和而胀矣。阴火灼金,肺气 郁,喘咳壅塞而胀矣。不特此也,又有湿热在脾胃而胀,水饮在中脘而胀,瘀血在中焦,及虫积在肠胃而胀,气滞食阻在阳明而胀,大小便不通在少腹而胀。外风无胀病,而胀病亦不一。大抵肿有形而胀无形,胀者肿之渐,内伤居多;肿者胀之剧,外感无与。
内伤有胀而亦有肿,外感有肿而却无胀。医家务以外肿内胀,确认亲切,则肿自肿,而胀自胀,不有了然胸中者乎!(《会心录》)
肿胀病在气分者,因气之滞。如气血之逆,饮食之逆,寒热风湿之逆,气虚不能运化之逆,但治节有不行者,悉由气分,皆能作胀。凡气分之病,其色苍,其内坚,其胀或连胸胁,其痛或及脏腑,或倏而浮肿者,阳性急速也。或自上及下者,阳本乎上也。或通身尽肿者,气无不至也。有随按而起者,如按气囊也。然此虽皆气分,而气病各有不同,有气热而胀者,曰诸胀腹大,皆属于热也;有气寒而胀者,曰胃中寒则 胀,曰脏寒生满病也;有气湿而胀者,曰诸湿肿满,皆属于脾也;有气虚而胀者,元气虚也,曰足太阴虚则鼓胀也;有气实而胀者,邪气实也,曰肾气实则胀;曰脾气实则腹胀;曰胃气实则胀也,凡此虽皆胀病,而治之之要,则全在察其虚实。大都阳证多热,热证多实;阴证多寒,寒证多虚。先胀于内,而后及于外者多实,先肿于外,而渐及于内,或外虽肿而内不胀者多虚。小便红赤,大便秘结者多实;小便清白,大便稀溏者多虚。脉滑有力者多实,弦浮微细者多虚。形色红黄,气息粗长者多实;形容憔悴,声音短促者多虚。年青少壮,气道壅塞者多实;中衰积劳,神疲气怯者多虚。虚实之治,反如冰炭,若误用之,必致害矣。
○病在水分者,以阴胜于阳。而肌肤皆肿,此与气证,本有不同。凡水之为病,其色明润,其皮光薄,其肿不速,每自下而上,按肉如泥,肿有分界。盖阴本于下,而浸渍有渐,皆水病之证也。观《水胀篇》言寒气之胀,按其腹 而不起;水肿之病,按其腹随手而起,如囊裹水之状。然以愚见及察之证验,则若与此论相反。盖凡是水证,必按之 而不起,此其水在肉中,如糟如泥,按而散之,猝不能聚,未必如水囊之比。凡随按随起者,亦惟虚无之气,其速乃然,故辨当若此也。凡欲辨水气之异者,在欲辨其阴阳耳。若病在气分,则阳证阴证皆有之;若病在水分,则多为阴证。何也?盖水之与气,虽为同类,但阳旺则气化,而水即为精,阳衰则气不化,而精即为水。故凡病水者,本即身中之血气,但其为邪为正,总在化与不化耳。水不能化,因气之虚,岂非阴中无阳乎?此水肿之病,所以多属阳虚也。然水主于肾,气主于肺,水渍于下,而气竭于上,所以下为肿满,上为喘急,标本俱病,危斯极矣。此当速救本原,庶保万一,倘以虚喘为实邪,而犹然泄肺,无不败矣。(张景岳)
肿本乎水,胀由乎气。肿分阳水、阴水,外来者为有余,即为阳水;内发者为不足,即为阴水。若胀病之因更多,所胀之位各异,或因湿、因郁、因寒、因热、因气、因血、因痰、因积、因虫,皆可为胀。或在脏腑,在脉络,在皮肤,在身之上下表里,皆能作胀。更或始因于寒,久郁为热,或始为热中,末传寒中。且胀不必兼肿,而肿则必兼胀,亦有肿胀同时并至者,病形变幻不一。有湿在下者用分利;有湿在上中下者用分消;有湿而着里者用五苓散通达膀胱;有湿郁兼热者用半夏泻心,苦辛通降;有湿热气郁积者用鸡金散,消利并行,有气血郁积,夹湿热之邪,久留而不散者,用小温中丸清理相火,健运中州;有湿热与水寒之气交横,气喘溺少,通身肿胀者,用禹余粮丸,崇土制水,暖下泻浊;有寒湿在于气分,则用姜、附;有寒湿入于血分,则用桂、附;有湿上甚为热,则用麻、杏、膏、苡,清肃上焦之气;有湿下着为痹,则用加味活络,宣通下焦之郁。有藉乎薤白栝蒌者,滑润气机之痹结于腹胁也;有藉乎制黄、归尾者,搜逐血沫之凝涩于经隧也;有藉乎玉壶、控涎、神佑、神芎者,视其或轻或重之痰饮水积而驱之也,此皆未损夫脏气,而第在腑之上下,膜之表里者也。若有胃阳虚者,参、苓必进;脾阳衰者,术、附必投;更有伤及肾者,则又需加减八味、济生等丸矣。
○夏季湿热郁蒸,脾胃气弱,水谷之气不运,湿着内蕴为热,渐至浮肿腹胀,小水不利。治之非法,水湿久渍,逆行犯肺,必生咳嗽喘促,甚则坐不得卧,俯不能仰,危期速矣。大凡喘必生胀,胀必生喘,方书以先喘后胀者治在肺,先胀后喘者治在脾。《金匮》有风水、皮水、石水、正水、黄汗,以分表里之治。河间有三焦分消,子和有磨积逐水,皆有奥义。世俗论水湿喘胀之证,以开鬼门取汗为表治。分利小便洁净府为里治。又以诸湿肿满,皆属于脾,用健脾燥湿为稳治,治之不效,技穷束手矣。不知凡病皆本乎阴阳,通表利小便,乃宣经气,利腑气,是阳病治法。暖水脏,温脾肾,补阳以驱水,是阴病治法。治肺以轻清开上,治脾必佐温通,若阴阳表里乖违,脏真日漓,阴阳不运,亦必作胀。治以通阳,乃可奏绩,如《局方》禹余粮丸。甚至三焦交阻,必用分消,肠胃窒塞,必用下夺,但不得与伤寒实热同例,擅投硝、黄、枳、朴,扰动阴血。若太阴脾脏,饮湿阻气,温补不应,欲用下法,少少甘遂为丸可也。(《临证指南》)
水肿鼓胀,皆因脾虚所致。然水肿轻而鼓胀重者,何也?盖水肿则饮食如常,鼓胀则饮食不及常,治水肿惟补脾导水而已,治鼓胀则补脾导水,兼以消谷,庶乎可也。(冯楚瞻)
胀满之病,每见用克伐伤损脾肾,证变泄泻喘促而不可救,往往用《金匮》肾气丸,转危为安,妙在桂、附补脾之母。张三锡加参、术,活人殊众。(薛立斋)
中满之病,原于肾中之火气虚,不能行水,宜八味丸以补肾中之火,则三焦有所禀受,肾气不虚而能行水矣。若纯是脾虚之证,既以参 四君为主,亦须用八味丸兼补命火。盖脾土非命火不能生,此虚则补母之义也。又有一等纯是阴虚,三焦冲脉之火,同逆而上,水从火溢,上积于肺而为嗽,甚则为喘呼不得卧,散聚于阴络而为肿,随五脏之虚,入而聚之则为胀。皆相火泛溢其水而生病也,以六味汤加麦冬、五味,服之有验。(赵养葵)
肿满有寒水侮土者,其肿必先由头面四肢起,然后及于腹中,此证可以补中益气汤,吞《金匮》加减肾气丸。然当治之于早,不然水势冲决,土崩岸败,无济于事。(《己任编》)