《血证论》咳血·
肺主气．咳者气病也．故咳血属之于肺．肺之气．外合于皮毛．而开窍于鼻．外证鼻塞．皮毛固闭．则其气反而内壅．呛出喉间．发为咳嗽．此外因之咳也．肺之气下输膀胱．转运大肠．通调津液．而主制节．制节下行．则气顺而息安．若制节不行．则气逆而咳．此内因之咳也．夫外因之咳．不过其窍闭塞．肺气不得达于肤表．于是内奔喉间而为咳．其于肺之本体．固未常受伤也．至于内因之咳．则由于制节不行之故．盖肺为金体．其质轻清．肺中常有阴液．冲养其体．故肺叶下垂．如天道下际．其气泽之下降．亦如雨露之下滋．因之膀胱通．大便调．五脏六腑之气．皆得润利而不壅遏．肺气通调之益也．设肺中阴液不足．被火克刑．则为肺痿．肺叶焦举不能下垂．由是阴液不能垂之下注．肺中之气．乃上逆而为咳．此内因之咳．难治之证也．以上二者．乃肺之本病．自致咳嗽者也．又有为他脏所干．而亦咳嗽者．则以肺为华盖．诸脏皆居其下．故他脏痰饮火气．皆能上熏冲射．使肺逆咳．故内经咳嗽论．详别脏腑．而总言之曰．聚于胃关于肺．病虽由于他脏．而皆关于肺．此肺之所以主咳嗽也．人必先知咳嗽之原．而后可治咳血之病．盖咳嗽固不皆失血．而失血则未有不咳嗽者．或外感失血．病由皮毛．内合于肺．自应咳嗽．或由胃中积热．火盛乘金．气上而咳．或由肝之怒火上逆而咳．此失血之实证．必致咳嗽者也．或由阴虚火旺．肺失清肃之令．痿燥作咳．或挟脾经忧郁．心经虚火．以致咳嗽．或肾经阴虚．阳气不附．上越而咳．此失血之虚证．不免咳嗽者也．
又有痰咳．界在半虚半实之间．又有气咳．属在虚多实少之证．或先咳而后失血．或先失血而后咳．或暂咳即愈．或久咳不止．种种不一．必细推究之．而于失血虚劳．庶得调治之法．
一实咳．外感风寒．先见头痛．恶寒发热等证．仲景云．咳而喘息有音．甚则吐血者．用麻黄汤．李东垣师其意．用麻黄人参芍药汤．可见咳嗽吐红之证．多有因外感者．古法用麻黄．乃劫病之剂．且是气分之药．于血分尚少调治．须知咳固气病．然使不犯血分．又何缘而失血也哉．故必以兼顾血分为宜．医宗金鉴用苏子降气汤．予则用小柴胡汤．加紫苏荆芥当归白芍丹皮杏仁．于气分血分两兼治之．最得和表清里之法火重秘结者．加酒军．恶寒无汗者．加麻黄．胸胁腰背刺痛胀满者．为有瘀血．再加桃仁红花．盖小柴胡．为通利三焦．治肺调肝．和荣卫之良方．加减得宜．左宜右有．凡血家兼有表证者．以此方为主．极为妥当．普明子止嗽散亦可用．但药力薄．不堪治重病．如咳嗽轻带血少者．又须用此轻剂以调之．斯为中病．而不致太过．止血者．再加蒲黄藕节．清火者．再加枯芩寸冬．降痰加尖贝茯苓．降气加杏仁枳壳．补血加当归生地．凡上两方．及加减之法．皆为新病咳血而设．其有外感既久．陈寒入肺．久咳喘满．因而失血者．乃咳嗽气逆．牵动诸经之火．以克肺金．肺气亦能牵动胸背脉络之血．随咳而出．是病虽生于寒．而实因寒动火．治法但温其寒．益动其火．宜清火疏寒．面面俱到．斯不差爽．用千金麦门冬汤．并小柴胡加苏子冬花．盖寒中包火者．宜小柴胡加减．以清郁火．火中伏寒者．宜千金麦门冬汤．以搜陈寒．或用细辛代麻黄．再加黑姜五味．尤去肺寒要药．但血证多忌刚燥．更合枯芩寸冬玉竹瓜霜以柔之．用去火中伏寒．庶几调剂得法．然而寒在肺中．久亦变从火化．既化为火．盒饭专治其火．兼温其寒．是犹抱薪救火矣．以上所论．外感风寒．变为咳血．此证最多．医者误治．往往酿成痨瘵．慎之慎之．此外又有内受温暑湿热者．亦能攻发而为咳血．其证身热口渴．小便不利．胸腹烦满．与外感风寒相似．治宜专清其里．忌发其表．盖此病皆袭人口鼻．侵人脉络．伏留肠胃膜原之间．不似伤寒．从肤表入者．故但用清里之药．不可发表．以张病势．里清则表自和．咳血自止．人参泻肺汤治之．若其人素嗜浓味．胃火炎上作咳者．用犀角地黄汤．加麦冬五味杏仁枳壳藕节．又或肝经怒火逆上．侮肺作咳．则用柴胡梅连散．加青皮牡蛎蒲黄丹皮生地．
又有热邪激动水气．水上冲肺．咳逆不得卧．或其人面目浮肿者．仲景谓之风水．用越婢汤．血家风火相动．激水气上升者．毋庸以麻桂发表．平肝风．宜柴胡白芍桑寄生僵蚕青蒿荆芥薄荷之属．清肺火．宜枯芩知母石膏天麦冬．清肝火．宜胆草黄柏．清心火．宜黄连炒栀．治激动冲上肺中之水．宜葶苈苡仁防己桔梗杏仁云苓．合此数品药．以求方治．其于风火激动水气冲肺．肺胀咳嗽之证．乃为合宜．盖仲景越婢汤．是治外感肺胀之法．吾所论者．乃血证内伤肺胀之法．吾曾治数人．有用泻白散．合葶苈泻肺汤而效者．有用二陈汤．和知母石膏荆芥薄荷防己木通而效者．有用小柴胡．加荆芥紫苏杏仁防己木通寸冬兜铃而效者．又丹溪云．此证多系痰挟瘀血．碍气为病．若无瘀血．何致气道如此阻塞．以致咳逆倚息．而不得卧哉．用四物汤．加桃仁诃子青皮竹沥姜汁治之．丹溪此论．洵中病情．盖失血之家．所以有痰．皆血分之火．所结而成．然使无瘀血．则痰气有消容之地．尚不致喘息咳逆．而不得卧也．血家病此．如徒以肺胀法治之．岂不南辕北辙．丹溪此论．可谓发 振聩．第其用四物汤加减．于痰瘀两字．未尽合宜．予谓可用通窍活血汤．加云苓桔梗杏仁桑皮丹皮尖贝．小柴胡．加当芍桃仁丹皮云苓尤妥．此皆血家咳嗽属实证者．再兼参咳嗽条更详．
一虚咳．肺为娇脏．无论外感内伤．但一伤其津液．则阴虚火动．肺中被刑．金失清肃下降之令．其气上逆．嗽痰咳血．变为肺痿重病．吐白沫如米粥．咽痛声哑．皮毛洒淅．恶寒憎热．皆金损之证．不易治也．此病无论寒久变火．火郁似寒．总以十药神书保和汤治之．盖肺金火甚．则煎熬水液而为痰．水液伤．则肺叶不能腴润下垂．其在下之肝肾．气又熏之．肺叶焦举．不能制节．故气逆为咳．气愈逆．所以久咳不止也．此方润肺涤痰．止血和气．无论寒久变火．火郁似寒．痰血痿燥等证．皆统治之．凡由外伤．变作虚咳劳证者．以此方为第一．又有肺中阴虚．本脏气燥．生痰带血．发为痿咳．以及失血之后．肺燥成痿．痰凝气郁．久咳不止．此乃内伤所致．不必治其余病．但补其肺．诸病自愈．用清燥救肺汤．甘凉滋润．以补胃阴．而生肺金．肺金清润．则火自降．痰自祛．气自调．咳自止．血枯加生地．火甚加犀角．痰多加贝母．带血加蒲黄．以上二方．于肺经虚火治法綦详．失血之人．多是阴虚火旺．照上治法者．十居八九．亦有一二属肺经虚寒者．内经云．形寒饮冷则伤肺．肺恶寒．多漩唾上气．仲景用甘草干姜汤治之．然金匮自言遗溺小便数．所以然者．
以上虚不能制下故也．则明见有虚冷遗溺之实据．乃用甘草干姜以温之．且其脉必沉弦迟微．痰必清稀泛溢．不似清燥保和二汤所治．故主温药．吾谓可用六君子为主．再加当归白芍炮姜五味．则于止咳止血皆宜．脾经虚寒．痰动咳嗽者．此方亦宜．若脾经虚火．生痰带血．则宜逍遥散．加寸冬藕节蒲黄．若肝经虚火生痰带血．亦宜逍遥散．加丹皮山栀五味．又有肾经虚火．生痰带血者．另详唾血咯血门．肝肾虚证．均详吐血门．降冲气条．并详见六卷咳嗽门．
一痰咳．肺中痰饮实热．气逆而咳血者．扬汤止沸．不如釜底抽薪．泻肺丸主之．夫咳血之证．未有不与痰为缘者．人身之气以运血．人身之血．即以载气．血少．则气多不能载之．壅于内而为热．热则水津被灼．煎熬成痰．是以火旺则痰盛．痰盛．则滞气之往来．气阻则壅积．而益生其热．故痰甚而火益旺．此时补虚．则助邪．此时逐邪．则重虚．是惟攻补兼用．庶几两得其治．先用十药神书消化丸．临卧．用饴糖拌吞．以攻其实．即噙化太平丸以补之．攻补兼施．为除暴安良之妙法．时医但事滋补．岂不误了多人．若病家兢业．不敢用消化丸者．可用二陈汤以初解之．二陈降气利水．为祛痰通剂．若欲兼利肺气．加杏仁苏子桑皮．咳逆倚息不得卧者．为水饮冲肺．肺叶不得下降．加葶苈大枣．若火甚者．加栝蒌霜黄芩老连．火轻者加寸冬知母．兼理风寒．加柴胡荆芥防风．兼理血分．加当归白芍丹皮桃仁．上方皆是去实痰之治法．又有虚痰．乃肺经阴虚．燥气生痰．粘着喉间．滞涩声音．喘咳发热．脉细数者．不宜渗利．再伤水津．但宜滋润以生津．津生则痰豁．宜保和汤．清燥救肺汤．紫菀散．如喉中有痰核气核．哽塞不得吞吐者．为梅核证．乃心火凝痰．宜豁痰丸加牛蒡子．香苏饮加桔梗枳壳尖贝云苓旋复甘草．亦治之．又有胃中疼气动膈．证见胸胁逆满．咳喘哕呃者．失血家往往有之．宜用礞石滚痰丸治之．若胃中气虚挟痰饮者．宜旋复代赭石汤．兼治血分．则加当归白芍苏木．兼治火热．则加寸冬枯芩．哕呃详六卷．兹论痰咳．未及备载．痰咳之证．又在肝气上逆．干犯肺经．挟痰滞气．以致咳嗽．其证口苦头痛．颊赤多怒．两胁作痛．宜温胆汤．加青皮白芥柴胡山栀．若肝火横决怒逆者．加姜黄大黄．若肝经虚火郁而生痰．宜用丹栀逍遥散．加龙骨牡蛎阿胶贝母．夫痰饮之病．其标在肺．其本在肾．肾水上泛．是为痰饮．痰饮冲肺．乃生咳嗽．故治痰饮以肾为主．肾经阳虚．不能镇水．水气泛上．振寒喘咳者．用真武汤．加细辛干姜五味．若肾水因寒而动．上凌心火．心悸喘咳．虚阳上浮．咽痛面热．宜用苓桂术甘汤．加细辛五味．温寒利水．然此乃单为痰饮立法．血家阴虚阳亢．多忌刚燥．往往以此等药剂为忌．即系肾阳不能化水．以致便短．喘咳．痰饮上干．亦只宜肾气丸．从阴化阳．温而不烈．此方自宋元来．莫不珍为至宝．谓失血虚痨．上热下寒．阳浮于外．阴孤于内．唯此方引阳入阴．用药神妙．顾肾阳虚浮者．此方诚为至宝．若肾阴虚浮者．此方又非所宜．夫失血之人．浮热昏烦．痰喘咳嗽．多是真阴内虚．阳无所守．究阳之所以不守．实由阴虚使然．非阳虚也．径投此方．阴未生而阳愈亢．名为以阳生阴．实则以阳促阴也．如果上热下寒．外阳内阴之证．则尺脉必微弱．大小便必溏泄．手足必清冷．即渴欲饮．亦是饮一溲二．乃用此方最为神效．设纯是阴虚．则此方又不宜用．即欲以阳生阴．亦只可少用桂附．以反佐之．如滋肾用知柏各五钱．而桂只五分．借以从阳引阴耳．岂可多用桂附．而助阳以敌阴哉．若是肾中阴虚．火上水升．凝滞为痰．则宜猪苓汤主之．地黄汤．加麦冬五味旋复阿胶杏仁蛤蚧牛膝．亦仲景猪苓汤意．而滋补之功尤多．参看咯血门更详．
一气咳．无痰无血．但是气呛作咳．乃失血家真阴虚损．以致肺气不敛．肾气不纳．其病至重．最为难治．审其由肺气不敛者．其人不能仰卧．卧则气逆而咳．咳则心下煽动．或肺叶偏枯．则侧卧一边．翻身则咳不休．俱宜用清燥救肺汤．加百合五味琥珀钟乳石．以镇补肺金．金得保养．则能覆下收敛．而气自不咳．审其由肾气不纳者．其人短气喘息．阴火上冲．两颧发赤．咽喉不利．仲景谓失血脉数．发热而咳者．不治．即谓此阳不附阴．气不归元之重证．六味丸．加沉香五味麦冬磁石．以滋补镇纳之．使气既吸引归肾．而肾水滋生．又有以封镇其气．则气自不咳逆矣．或用肾气丸．加麦冬五味牛膝．借桂附以引气归元．陈修园谓肺肾不交．水天俱虚．用二加龙骨汤．加阿胶麦冬五味．予按肾气丸．二加龙骨汤．皆是肾阳虚．肺阴虚．上热下寒之治法也．若肺肾之阳俱虚．元气不支．喘息困惫者．则宜用保元汤．加五味．上二方．又不恰切．若肺肾之阴俱虚者．上三方俱不中肯．失血家气喘咳逆者．多是阴虚．气生于肾而主于肺．肺阴足．则气道润而不滞．肾阴足．则气根蓄而内涵．惟肺阴不足．是以气燥而咳．肾阴不足．是以气浮而咳．此乃肺肾阴虚不交之证．治宜参麦地黄汤．及三才汤．以滋二脏之阴．纳肺气．则加百合五味钟乳石．纳肾气．则加磁石沉香五味．此外又有冲气上逆之治法．说详吐血．及六卷咳嗽门．
一骨蒸咳．失血证久咳不止．发热盗汗．世谓之骨蒸劳咳．乃肝之血分．夹有瘀滞 结．则肝气郁而不和．肝寄相火．肝气即相火也．相火内行三焦．外行腠理．血分无瘀滞．则腠理无阻．是以相火往来．温养肌肉．而不遏抑．故肌肉不寒冷．相火温之也．而亦不发热．相火不遏郁之故也．观妇人经不调．每遇行经必发寒热．为血分瘀滞所致．则失血骨蒸．为血分瘀滞．郁遏相火而使然也．小柴胡汤清理之．若延日既久．发热咳嗽不止．恐成痨瘵．用团鱼丸．疏理肺气．滋利肝血．攻补兼用．方法最善．
一痨虫咳．心中郁郁微烦．面色乍赤乍白．喉中痒不可耐．咳嗽不止．不知香臭．宜用月华丸．调肺杀虫治之．究虫之生．乃由瘀血停聚．热蒸湿腐．又被肝风扇动．是以化生痨虫．既变成虫．则从虫治之．而亦须兼去瘀血．以除其根．清湿热以涤其源．息风木以靖其机．聚毒药以杀其类．此方数法兼备．于治痨虫已得大概．另详痨虫门．参看自知．
又有肺痈咳嗽．吐脓血者．另详吐脓门．
又有食积之火．冲肺作咳．其火多在五更．流入肺中而咳．此病不关血分．然虚人往往有之．随用小柴胡逍遥散．加山楂神曲麦芽莱菔子山栀麦冬．黄昏咳嗽．为阳将入阴．浮火不能内敛．入肺而咳．宜用五味子川文蛤兜铃等治之．
其余杂血咳嗽．不关血证者．自有方书可查．兹不具论．