《读医随笔》论喘(附哮)·

喘之为病也，其类有四∶曰气急，曰气逆，曰气短，曰气脱。其因有寒，有热，有虚，有实。缕析于下∶气急者，寒也。气之呼吸，取道肺脘，而胃脘附之，二脘者，气之所并行也。或风寒从毛窍，从背脊，入于肺络，侵及肺脘；或饮食寒冷太过，伤于胃脘。二脘相附，其气相通，有寒则彼此相移，二脘俱缩而不展，不展则气之道窄。寒微但呛咳而已，甚则肺中诸窍皆紧，气出不利，逼迫膻中不得上达，风寒与水饮相搏，夜不安枕，渐致摇肩仰息矣。经曰∶形寒寒饮则伤肺，气逆而上行。非逆而上也，乃伏而不得上也。近时医见呛咳，即投清降，以致二脘得药愈紧，阳气愈下，结愈上促，病者烦 不堪，如有捉其咽喉，缚其胸膈者是也。故近时患小青龙证，无不终致劳损者，徐灵胎谓为风寒不醒成劳病也。

气逆者，痰也。有湿寒，有湿热，病属在里，非由外感，肥人多有此证。凡人之气，由口鼻呼吸出入者，其大孔也；其实周身八万四千毛孔，亦莫不从而嘘吸。痰阻经隧，则气之呼吸不得旁达，而聚于膻中，只能直上咽喉，出于口鼻，已觉冲激矣。更有时痰涎壅盛，横格膻中，而气道愈狭矣，此湿寒、湿热成痰成饮者所常有也。此人若感风寒，即近哮证矣。

气短者，热也。亦有水气射肺，非风寒之外束，非痰证之有形，乍觉呼吸至膈而止，不能下达。非全不达也，入迟出疾，不能久留于内也。所以然者，肝、肾血热，阴气不敛也。又有感受风热，肺中津液为亢气所耗，不得柔润，膻中干燥，孔窍生烟，是气管因津液而燥急，气行不能开阖匀布也。伤暑者必有此证。凡气之流行，必有津以润 之，始能开阖滑利，燥则阴虚阳亢，觉开而不得阖矣。水气射肺者，或因渴饮乍多，或因汗出乍闭，湿逼热气上冲，如火得水以沃之，非真有胶固之水饮也。更有略无所因，而脾胃不运，大便久秘，肠中浊气上蒸于肺，以致升降不利，呼吸短促者。仲景曰∶平人无寒热，短气不足以息者，实也。

注谓∶实为饮邪，非也，大便秘结之故也。(温病有燥屎冲膈，气喘、舌黑、齿枯者，不治。)气脱者，乃真喘也。真气离根，呼吸至胸而还，不能下达丹田，自觉气无所根据，张皇失措，摇肩俯仰，烦躁不宁，无力下吸，出多入少。此或因久咳，或因大汗、吐、下，亡血、失精，阴脱而阳无所恋矣。急则危在顷刻，缓亦不过数日。仲景曰∶少阴病，下利止，息高者是也。亦有下焦肝肾久受寒湿，渐逼命火上越，肺气不能下纳者。

其他自觉气少下陷，呼吸不足、不利，而不见喘促低昂、抬肩撼胸外形者，或禀赋不足，或脾胃有湿，或大病初愈，或过泄伤气，不可枚举，然病因大略如此，但有微甚而已。

夫气急者，气不得出也，哮之微者，非喘也。气逆者，气不得散也，近于呕哕而非呕哕，亦非喘也。气短者，气不得聚，呼吸不续，近于喘矣，以其乍见，无他证，故无伤于根本也。

三者皆病在于肺，而兼在胃。气脱者，散而不聚，升而不降，病独在肾。与前证情形迥别，本最易辨，惟夫气急之人，气逆之甚，渐至于脱者，其形想象，然病至此，真气已孤，直谓之脱亦可矣。尝诊一妇，自冬病喘，至春不愈，始延予诊。至则见其形状，非喘也，乃哮也。寒气束肺，气塞不出，日久邪深，真气内陷，便溏下气，肺中寒涎注满，真气已不能到；其脉两关以下洪大滑数，两关以上细微如丝，其肤外凉内热，重抚如焚，病患自觉头上胸中不知何处，缺少一件本体，是肺中已无生气矣；夜静昼剧，阳气孤危，其哮逼苦状，实不忍见。予谢不敏，延后一月始殁。故知邪气逼塞，非正气自脱者，虽至极危，犹可稍延时日云。

又按∶喘有三焦之辨。经云∶邪气在上，此风寒伤肺，气之不得升也；浊气在中，此湿热痰饮聚于胃，气之滞于升降也；清气在下，此寒湿之地气，从下焦脚膝之筋骨上入肝肾，直捣命门，命火不得安其宫，肺气不得归其窟，有呼无吸，此气之不得降也，是真喘也。其上二焦之病，非喘也，乃哮也。然哮亦有二，皆风寒与痰饮相结，但互有轻重耳!凡不分四时，受寒即发，发即气闭迫塞欲死，滴水不入，彻夜无眠者，此上焦之风寒重于痰饮者也，数日即愈，复如常人矣。凡春暖即愈，秋凉即发，发即呼吸短促，昼夜相等，饮食减少或如常者，此中焦痰饮，因天寒肺气不舒而激发者也。若不新感风寒，其病势未至逼急欲死也。治之之法，上焦之治，从小青龙；中焦之治，从平胃散。各随轻重而互参之。此即太阳、阳明之别也。太阳者，风寒由肺俞内侵肺络，入伤肺脘，是病起于气分，致太阳之气化不行，而后水邪上泛也。阳明者，是胃中本有湿痰，肺中久为浊气所据，天寒呼吸寒气，而肺中浊气遂结矣。一由俞络，一由呼吸，故治异也。若夫正气离根，气上不下，及胸而还，稍动即汗出，久卧又气阻，仅能伏几危坐者，命火熄，水邪肆，阴风惨淡，日色无光，是何等象耶!治之惟黑锡丹一法，差堪尝试，不敢必效也。经曰∶喘喘连属，其中微曲。此言脉也。而摩绘喘病，亦自逼真，谓其气连连直上，微有反曲耳!然则喘之为气升不降也，岂可与气塞而不得出者同称耶?