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《伤寒直格》主疗·

伤寒表证,当汗而不可下。

反下之,则蓄热内余而成结胸。或为虚痞、懊 、喘满、腹痛、下利不止、发黄、惊狂、斑出,诸热变证,危而死矣。

里证当下而不可汗。

反汗之,则热甚发黄、惊狂、斑出、谵妄而喘、闷乱,危极而死矣。

半在表、半在里,则宜和解。

相和通解表里也。

不可发汗、吐、下,妄治之则有前诸证。

在上则涌(音涌,吐也)之。

言病在膈上,如胸满而呕或眩,脉关前紧甚者,宜瓜蒂散吐之。

在下者泻之。

言蓄热下焦,则承气、抵当之类泻之,皆随病所在攻之。

伤寒无汗,表病里和,则麻黄汤汗之,或天水散之类亦佳。

身热、恶寒、无汗,脉浮紧而数。

表不解,半入于里,半尚在表者,小柴胡汤主之,或天水、凉膈二药各一服,协议服之尤佳。表里之热势俱甚者,大柴胡汤微下之,更甚者,大承气汤下之。

表虽未罢而里证已甚,若不下之,则表热更入于里,而里热危极,宜以大柴胡、大承气下之,双除表里之热,则免使但下里热,而下后表热乘虚又入于里,而生结胸及痞诸病之类也。

表热多,里热少,天水一、凉膈半,以和解也。

煎凉膈半服,调天水一服。上下同法。

里热多、表热少,未可下之者,凉膈一、天水半调之。势更甚者,小承气汤下之。表证罢,但有里证者,热传于里也,调胃承气汤下之,但除里热也。凡此诸可下之(言大柴胡、三承气诸下证),通宜三乙承气下之,善能开发峻效,而使之无表热入里而成结胸及痞之众病也。

发汗不解,下证前后别无异证者,通宜凉膈散调之,以退其热,便无热甚危极也。除此之外,远胜小柴胡汤,两感仿此而已。

但随表里微甚而以调之。两感谓一日太阳与少阴两证俱见,二日阳明与太阴、三日少阳与厥阴俱病,前六经之证是也。

伤风自汗,表病里和者,桂枝汤解肌。

无汗为伤寒,不可服桂枝汤。

有汗为伤风,不可服麻黄汤。

半在表、半在里(脉在肌肉而半入于里),白虎汤和解之。病在里,脉当沉也,大承气汤下之。一法无问风寒暑湿,有汗无汗,但有可下诸证,或表里两证俱不见,而病日深,但目睛不了了者(昏昧不精明),或腹满实痛者,或烦渴、或谵妄、或狂躁、喘满者,或蓄热极深而将死者,通宜大承气汤下之,或三乙承气汤下之尤良。伤寒,大发汗,汗出不解,反无汗,脉尚浮者,苍术白虎汤再解之。

或中暑、大汗自出、脉虚弱、头痛、口干、倦怠、烦躁、或时恶寒、或畏日气、无问表里,通宜白虎汤;或里热甚,腹满而脉沉可下者,宜大承气汤,或三乙承气汤尤妙。伤寒表热极甚,身疼、头疼不可忍,或眩,或呕,里有微热,不可发汗、吐下,拟以小柴胡、天水、凉膈之类和解,恐不能退其热势之甚者。

表热势甚,而里已有热,发表未开,则阳热暴甚,故不宜汗之。表热势甚,若吐下之,则表之热大乘虚而入,反成结胸等证,则危极也。

或大下后,或再三下后,热势尚甚而不能退,本气损虚而脉不能实,拟更下之,恐下脱而立死,不下之则热极而死,寒温诸药不能退其热势之甚者;或湿热内余,下利不止,热不退者;或因大下后湿热利不止而热不退,脉弱、气虚,不可更下者;或诸湿热内余,小便赤涩,大便溏泄、频并、少而急痛者,必欲作痢也,通宜黄连解毒汤以解之也。

或里热极甚,而恐承气不能退者;或以下后而热不退者;或蓄热内甚,阳厥极深,以至阳气拂郁,不能营运于身表、四肢,以致通身清(一作青)冷,痛甚不堪,项背拘急,目赤睛疼,昏眩恍惚,咽干或痛, 渴虚汗,呕吐下利,腹满实痛,烦冤闷乱,喘急郑声。

郁,郁滞不通。郑,音声,连浊邪恶而不清雅也,此乃热势过极而语音浊乱,不能清利也。俗反妄传以为寒极阴毒,误之甚矣。

脉须疾数,以其极热蓄甚,而脉道不利及致脉沉细而欲绝。俗未明其造化之理,而反谓传为寒极阴毒者;或始得之阳热暴甚,而便有此证候者。

夫辨伤寒阴阳之异证者,是以邪热在表,腑病为阳;邪热在里而脏病为阴也。俗乃妄言寒热阴阳之异证者,误之久矣。且《素问》伤寒直云热病,诚非寒也。其三篇名曰热论、刺热篇、评热病篇,及逐篇明言为热,竟无寒理。兼《素问》及《灵枢》诸篇运气造化之理推之,则明为热病,诚非寒也。寒病固有,夫非汗病之谓也。且造化为汗液之气者,乃阳热之气所为,非阴寒之所能也。以观万物热极而出液,明可知矣。经曰∶夫热病皆伤寒之类也。又曰∶人之伤于寒也,则为热病。

然既身内有阴寒者,止为杂病,终莫能为汗病也。况病法曰∶身热为热在表,饮水为热在里。其伤寒汗病,本末身凉不渴,小便不黄,脉不数者,未之有也。虽仲景有四逆、姜、附之类热药,是以治其本。

里和,误以寒药下之太早;表热未入于里,而寒下,利不止;及或表热里寒而自利者,急以四逆汤攻里,利止里和,急以解于表也。故仲景四逆汤证后,复有承气下热之说也。由是观之,伤寒汗病,经直言热病而不言其有寒,无疑也。经言三阴证者,为邪热在脏、在里,以脏与里为阴也,宜下热者也。夫伤寒阴阳之别者,但非表热,当汗,而下之则死;里热当下,而汗之亦死。故仲景曰∶桂枝下咽,阳盛即毙;承气入胃,阴实即亡。死生之要,在乎须臾,视身之尽,不暇计日。此阴阳虚实之交错,其候至微,发汗、吐下之相反,其祸至速,而医术浅短者,懵然不知病源,为始乃误,使病者殒没。然则止谓邪热在表则汗之,邪热在里则下之,热在上则吐之,热在下则泄之,邪热半在表半在里则和解之,岂分寒热阴阳之虚实,与阴阳汗病之证耶。况朱奉议自言阴毒脉疾至七至八至以上,疾不可数者,阴毒已深也。夫既云疾至八至以上,疾不可数者,正是阳热极深之脉也,岂是阴寒欤?凡世俗所谓阴毒诸证,以《素问》造化验之,皆阳热亢极之证,但蓄热极深在内,而身表有似阴寒也。经云∶亢则害,承乃制。言五行之道,实甚过极则反似克其己者,是为兼化。如万物热极反出水液;以火炼金,热极反似水。是以火极而似水之化也,五行皆然。故肝热甚则出泪,心热甚则出汗,脾热甚则出涎,肺热甚则出涕,肾热甚则出唾。

今伤寒为作汗之病气者,乃阳极怫郁而否极复泰,即热气蒸蒸而为汗出也。如天时阳热亢旱,否极而泰,则复为雨也。故欲雨,则乃郁热,晴霁则天反凉。人凉则病愈,热在病在。故病寒者自是寒病,非此汗病之气也。虽寒属阴水,而天地阴阳气液相生之道,则寒之化,不能更生阴水也。故古圣曰∶阳中生阴,阴中生阳;气中生液,液中生气。又曰∶积液生气,积气生液。又经曰∶气和而生犹液,然气为阳物,故万物之水液,皆生于阳热之气,如天气阳热极甚则万物湿润,而冬寒万物干燥。由是言之,既为作汗之病气,本热非寒明矣。故经又曰∶凡伤寒而成温病者,先夏至日为温病,后夏至日为暑病。暑与其汗皆出止。言邪热随汗皆出尽而愈也。又经曰∶饮食饱甚,汗出于胃。惊而夺精,汗出于心。负重远行,汗出于肾。疾走恐惧,汗出于肝。摇体劳苦,汗出于脾。此皆动乱劳苦而致阳热以为汗出,岂可反言作汗之病以为阴寒耶。今之俗医,不明阴阳变化之道,而妄取阳主于生,阴主于死,而欲养于阳热者,殊不知此言自生之后,以显为阳,阳中生阴,故生者死之道也。既死之后,以隐为阴,阴中生阳,故死者生之道也。此古人之论道,乃死生、有无、动静、隐显之阴阳,非言寒热之阴阳也。俗又妄言仙经云纯阳升而为仙,纯阳死而为鬼,因以养阳热者,亦不知此以阳主虚无而言神为阳,阴主形体而言形为阴。言善养生者,调顺阳阴,炼就阳神超升,弃其阴体,即纯阳之神乃为仙也;

不明道者,寒热不调,以致阴阳胜负,耗绝阳神,惟存阴壳,则游魂冥冥,非鬼何哉。此则修养家言形神之阴阳,而非医家寒热之阴阳也。俗又妄谓周易以阳为尊、为美、为善、为刚、为清、为正,而阴邪反之。因以但欲养于阳热者,此又不知易象言阴阳体用之道以为教,非言一身寒热之阴阳也。故阳健唱命而阴顺和之,阴顺和之则阴阳和平而同归善道,非以干阳特为热也。且夫子云∶干为天、为圆、为君、为父、为玉、为金、为寒、为冰,然则干之纯阳。岂谓热耶?此亦非特取寒冰为阳,是取寒冰之劲健、整肃、清刚为干健之象耳。夫寒热之卦,坎为中男,乃少阳之卦,即寒冰也;离为中女,乃少阴之卦,即火热也。坎离水火为夫妇,而易以阳刚坎水寒者为夫,而阴柔离火热者为妇,亦非以热为阳刚,而寒为阴柔也。故易言阴阳者,但以明其物象,而非《素问》论病寒热阴阳之气也。设云干为寒者,本非取干阳为寒,但取寒之劲栗清整,像干之道也。俗又妄言人生则身温,而死则身冷,及病虽身热未至于死,将死者必热反变寒而后死也。因云阳则生,阴则死。以此专欲养于阳热,殊不知一身之内,寒、暑、燥、湿、风、火,六气浑而为一,雨停则和平,一兴一衰,病以生也。夫和平之常者,温凉得所适当,其阳和之气,如俗云人体温和是也。然冬寒而人腠理闭密,则身当温和;夏热则腠理开通,而多汗出,则身当微凉;相反者病,过与不及亦病。其中脏腑阴分以为根本,则固守阳和之气,但当温和乃为和平。唯脏腑之气,各随五行休囚旺相死之时位,而微有虚实不一也,此之虚实乃自然之道,而不为病者。然冬肾水阴至而寒,复以天气寒则腠理闭密,而阳气收藏固守于内,则适当其平,而以能内外之寒。夏心火阳旺而热,复以天气热则肤腠开泄,而阳热散越于外,适当其平,而以能内外之热。万物皆然。此阴阳否泰大道造化之理,盖莫大乎此也。然虽秋冬痞闭,此以其肺肾阴王而得其所,故康强省病,而病亦轻微也;春夏开泰,以其肝心阳王,故 (音区)弱多病,而病热怫郁,则阳气散越,故病甚而多死亡。及夫地理方位高下,四时寒热温凉,安危寿夭病同。故经曰∶阴精所奉人多寿,阳精所奉其人夭。又《仙经·西山记》言∶平人四时尝有唏,谓三焦相火无不足;八节不得吹,谓肾脏阴难得实。然则岂可不明阴阳虚实,但欲养于阳热耶。凡病致死者,阳和气既不存,则止为阴湿形体而已,非冷何哉。俗未知热甚则热蓄于内,而阳热不能营运于四肢、身表,故四肢逆冷,以致身冷、脉细而微则死;蓄热甚者,气血不通而身面俱青,此则蓄热之深也。所以仲景言伤寒热极失下则厥,厥深者,热亦深;而厥微者,热亦微。如此则热极而死者,莫不身冷、脉微,而以致于绝也。俗未明其然,直反妄曰阳在则生,阳去则死,又曰阳热变为阴寒则死,因以但欲养其阳热,而反致残阴暴绝,则阳气后竭而死不为少也。俗医未深明造化,又以妄为伤寒得之势恶,阳势暴甚而便蓄热以深,身冷厥逆,手足无复温和者,直以为寒极而为阴厥,以对阳厥;及表里热势俱甚,而不蓄热于内者以为阳毒,以配阴毒,分为寒热阴阳之异证。曾不知伤寒汗病,便是热病,实无阴毒、阴厥者也。呜呼!病本热甚,热蕴于里,则阳气陷下,以致厥逆身冷或青,而脉微,乃妄以寒极而内外急救其阳,而反招其暴害,因以妄言必死之证。间或强实之人,素本不衰,及热郁怫结,况衰微者,偶中辛甘热药发散,而腠理气通,怫热以随汗泄而愈者,遂以为必死之病而救之以活,反恨往之死者,救助其阳之不及,因以互相议论。但见蓄热内结厥逆者,或未厥者,早以温之,无用寒凉,恐成阴毒、阴证而死。俗医治伤寒,误人多者,无过于此。后学之士,但以《素问》运气自然造化之理,原其标本,则明可见焉。且以根据法救人,慎勿惑于众人之言。故经曰∶谨熟阴阳,无与众谋。又曰∶知逆与从,正行无问,此其道也。

或两感势甚者,通宜解毒加大承气汤下之。热不退者,宜再下之。然虽古人皆云,三下之热未退即死矣。亦有按法以下四、五次,利一、二行热方退而得活者,免致不下退其热而必死也。下后热稍退而未愈者,黄连解毒汤调之。或微热未除者,凉膈散调之。或失下热极,以致身冷、脉微,而昏冒将死者,急下之,则残阴暴绝而死,盖阳气后竭而然也,不下亦死,宜凉膈散或黄连解毒汤养阴退阳,蓄热渐以宣散,则心胸复暖,脉渐以生。至于脉复而有力,方可以三一承气汤下之,或解毒加大承气汤尤良。下后微热不解,凉膈散调之。愈后常宜服愈热之药,忌发热诸物。