《血證論》第五章 卷四 便血清代 · 唐宗海
大腸者, 傳導之官, 化物出焉, 謂大腸下脾胃之化物, 為中宮作傳導之官, 故呼為地道, 乃宮中之出路也, 其經與肺相表裏, 肺為清金, 大腸即為燥金, 在五行本屬一家, 故診脈者, 可於肺部診大腸焉, 大腸之所以能傳送者, 全賴於氣, 氣者, 肺之所主, 不獨大腸賴肺氣之傳送, 即小便亦賴肺氣以化行, 此乃肺金制節之能事, 而大腸之氣化金道又與之合, 故治病者多治肺也, 大腸位居下部, 又係腎之所司, 內經云, 腎開竅於二陰, 又日, 腎為胃關, 故必腎陰充足, 則大腸腴潤, 厥陰肝脈, 又繞後陰, 腸與胞室, 又並域而居, 故肝經與腸亦相干涉, 是以大腸之病, 有由中氣虛陷, 濕熱下注者, 有由肺經遺熱, 傳於大腸者, 有由腎經陰虛, 不能潤腸者, 有由肝經血熱, 滲漏入腸者, 乃大腸與各臟相連之義也, 但病所由來, 則自各臟而生, 至病已在腸, 則不能復還各臟, 必先治腸以去其標, 後治各臟以清其源, 故病愈而永不發矣。 一先血後便為近血, 謂其血即聚於大腸, 去肛門近, 故曰近血, 此有兩等證治, 一為臟毒下血, 一為腸風下血。 臟毒者, 且門腫硬, 疼痛流血, 與痔漏相似, 仲景用赤豆當歸散主之, 取赤豆芽以?鬱, 取當歸以和血, 赤豆性能利濕, 發芽赤色, 則入血分, 以為排解之用, 當歸潤滑養血, 以滋大腸, 則不秘結, 仲景略示其端, 以為治臟毒者, 必須利濕熱, 和血脈也, 非謂此二藥外, 別無治臟毒之法, 吾即此藥引而伸之, 若大腫大痛, 大便不通者, 宜解毒湯, 取防風枳殼等?理其氣, 即赤豆芽義也, 取大黃赤芍等滑利其血, 即仲景用當歸之義也, 若大便不結。
腫痛不甚者, 不須重劑, 用四物湯, 加地榆荊芥槐角丹皮黃苓土茯芩地膚子苡仁檳楖治之, 四物湯, 即仲景用當歸養血之義, 所加諸藥, 即仲景用赤豆芽, 以?利濕熱, 而解血鬱也, 仲景但用養血?鬱, 今恐濕熱難解, 故兼用清藥, 欲止血者, 兼服石灰散, 亦可。
臟毒久不愈者, 必治肝胃, 血者肝所司, 腸者胃之關, 胃若不輸, 濕熱於腸, 從何而結為臟毒哉, 肝之血分如無風火, 則亦不迫結肛門矣, 治胃宜清胃散, 加銀花土伏苓防已黃柏苡仁車前子, 升清降濁, 使陽明之濕熱, 不再下注, 則臟毒自愈, 治肝者宜龍?瀉肝湯, 逍遙散。 又有肺經遺熱, 傳於大腸, 而久不愈者, 必見寸脈浮數洪澀, 口渴溺黃, 欬逆等病, 方用人參清肺湯, 取烏梅栗殼酸澀之品, 以收斂肺氣, 而餘藥安肺, 肺自不遺熱與腸矣, 若去此二味, 而用薄荷桔梗以代之, 則又義取解散, 在人變化耳。
腸風者, 肛門不腫痛, 而但下血耳, 臟毒下血多濁, 腸風下血多清, 仲景書無腸風之名, 然傷寒論云, 太陽病, 以火攻之, 不得汗, 其人必躁, 到經不解, 必圊血, 太陽病下之脈浮滑者, 必下血, 兩條皆謂太陽, 外邪內陷而下血, 又云陽明病, 下血?語者, 為熱入血室, 厥陰篇云, 若厥而嘔, 胸?煩滿者, 其後必便血, 此即今所謂腸風下血之義, 夫腸居下部, 風從何而襲之哉, 所以有風者, 外則太陽風邪, 傳入陽明, 協熱而下血, 內則厥陰肝木, 虛熱生風, 風氣煽動而血下, 風為陽邪, 久則變火, 治火即是治風, 凡治腸風下血, 總以清火養血為主, 火清血甯, 而風自熄矣, 壽世保元, 用槐角丸統治之, 而未明言其義, 吾謂此方, 荊防, 治太陽陽明傳入之風, 烏梅川芎, 治肝木內動之風, 餘藥甯血清火, 以成厥功, 宜其得效, 然而外風協熱, 宜得仲景葛根黃連黃芩湯之意, 使內陷之邪, 上升外達, 不致下迫, 斯止矣, 治病之法, 高者抑之, 下者舉之, 吐?所以必降氣, 下血所以必升舉也, 升舉, 非第補中益氣之謂, 開提?發, 皆是升舉, 葛根黃連黃芩湯, 加荊芥當歸柴胡白芍槐花地榆桔梗治之, 若肝經風熱內煽, 而下血者, 必見?腹脹滿, 口苦多怒, 或兼寒熱, 宜瀉青丸治之, 逍遙散, 小柴胡, 均可加減出入, 謹按, 肝風所以能下血者何也, 肝主血, 血室又居大腸膀胱之間, 故熱入血室, 有小便下血之證, 內有積血, 有大便黑色之證, 蓋肝血上干, 從濁道則吐, 從青道則?, 肝血下滲, 從清道則尿血, 從濁道則下血, 肝為風木之臟, 而主藏血, 風動血不得藏, 而有腸風下血之症, 上數方, 力足平之, 或用濟生烏梅丸亦妙, 以烏梅斂肝風, 以姜蠶息肝風, 風平火息, 而血自甯矣, 然肝風動血, 宜得仲景白頭翁湯之意, 以清火消風較有力量, 或四物湯, 合白頭翁湯, 兼補其血, 治風先治血, 血行風自減, 此之謂也, 如無白頭翁, 則擇柴胡青蒿白薇代之, 桑寄生, 得風氣而生, 代白頭翁更佳, 又日肝經之橫, 以肺經不能平水故也, 肺與大腸又相表裏, 借治肺經, 亦隔治之一法, 虛者人參清肺湯, 實者人參瀉肝湯 凡腸風臟毒, 下血過多, 陰分虧損, 久不愈者, 腎經必虛, 宜滋陰臟連丸, 啟腎陰以達大腸最妙, 六味丸, 加蓯蓉槐角皆宜。 一先便後血為遠血, 謂其血在胃中, 去肛門遠, 故便後始下, 因名遠血, 即古所謂陰結下血也, 黃土湯主之, 黃土名湯, 明示此症, 係中宮不守, 血無所攝而下也, 佐以附子者, 以陽氣下陷, 非此不能舉之, 使黃芩者, 以血虛則生火, 故用黃芩以清之, 仲景此方, 原主溫煖中宮, 所用黃芩, 乃以濟附子之性, 便不燥烈, 免傷陰血, 普明子謂此症必脈細無力, 唇淡口和, 四支清冷, 用理中湯, 加歸芍, 或歸脾湯, 十全大補湯, 時醫多用補中益氣湯, 以升提之, 皆黃土湯之意, 凡中土不能攝血者, 數方可以隨用, 但仲景用溫藥, 兼用清藥, 知血之所以不甯者, 多是有火擾之, 凡氣實者, 則上干, 氣虛者則下陷, 今醫但用溫補升提之藥, 雖得治氣虛之法, 而未得治血擾之法, 予即仲景之意, 分別言之, 若陰虛火旺, 壯火食氣, 脾陰虛而肺氣燥, 失其斂攝之制者, 人參清肺湯治之, 若肝經怒火, 肺經憂鬱, 以致血不藏攝者, 歸脾湯, 加炒梔麥冬阿膠五味, 或用丹梔逍遙散, 加阿膠桑寄生地榆, 此即黃土湯, 主用黃芩之義也, 若係虛損不足, 下血過多, 脾氣不固, 腎氣不強, 面色痿黃, 手足清厥, 六脈微弱虛浮者, 宜大補肝脾腎三經, 人參養榮湯補脾, 膠艾四物湯, 加色戟甘草補肝, 斷紅丸補腎, 比即黃土湯, 主用附子之義也, 能從此擴而充之, 自有許多變化, 豈楮墨間所能盡者。
予按此證, 與婦人崩漏無異, 女子崩中屬虛陷, 此病亦屬虛陷, 女子崩中屬虛寒, 而亦兼有虛熱者, 男子此症亦屬虛寒, 而亦兼有虛熱者, 蓋女子之血有經, 男子之血亦有經, 同是離經之血, 下泄而出, 故病情相類也, 但所出之竅, 各有不同, 崩漏出前陰, 故多治肝以和血室, 便血出後陰, 故兼治肺腎以固腸氣, 腎主下焦, 主化氣上升, 腎足則氣不下陷, 肺與腸相表裏, 肺氣斂則腸氣自固, 醫者能知此理, 而又參用女子崩中之法, 可以盡其調治。 又按此證, 與吐?同是血病, 然一則其氣上行, 一則其氣下行, 故虛實治法, 略有不同。 便膿
此證有二, 一是內?, 一是痢疾。
一內?在上中焦者, 其膿已潰, 嘔吐而出, 在下焦者, 或少腹?, 小腸?。 ??, 肝?, 膿血均從大便瀉出, 初起時, 其部分必隱隱刺痛脹滿, 脈沉滑數, 甚則痛如刀錐, 欲病此者, 未有口不發渴, 大凡血積, 均應發渴, ?初起血已凝聚, 故應發渴, 此時急奪其血, 則不釀為膿, 以免潰爛之險, 用丹度湯, 加乳香沒藥柴胡荊芥山甲治之, 如血已化膿, 便宜排膿, 赤豆苡仁湯, 逐水即是排膿, 潰後屬虛, 宜補養生肌, 八珍湯主之, 參看吐膿門自詳。
客問積血何以變而成膿, 答曰, 血者陰之質也, 隨氣運行, 氣盛則血充, 氣衰則血竭, 氣著則血滯, 氣升則血騰, 故血之運, 氣運之, 即瘀血之行, 亦氣之行, 血瘀於經絡臟腑之間, 既無足能行, 亦無門可出, 惟賴氣運之, 使從油膜達腸胃, 隨大便而出, 是氣行而血自不留也, 若氣不運之, 而反與相結, 氣為血所?則痛, 血為氣所蒸則化為膿, 今舉外證比例, 凡氣盛者瘡易托化, 氣虛者瘡難托化, 氣即水也, 氣至則水至, 故血從氣化, 則從其水之形, 而變為膿, 刀傷粘水, 亦從水而化膿, 水即氣之質, 血從氣化, 有如此者, 是故閃跌血積, 得氣化之, 則腫處成膿, 不得氣化之, 則腫處仍是血, 以知血從氣, 氣運血, 凡治血者必調氣, 使氣不為血之病, 而為血之用, 斯得之矣。 一痢症便膿者, 其症裏急後重, 欲便不便, 或白或赤, 或赤白相半, 或下痢垢濁, 皆非膿而似膿者也, 夫胃腸之中, 除卻糟粕, 只微有脂膏水液而已, 膏脂屬血分, 水液屬氣分, 病氣分則水混而為白痢, 病血分, 則血擾而為赤痢, 氣血交病, 則赤白相半, 由何處釀成真膿, 而從大便泄出哉, 有之, 則毒聚腸胃, 將腸胃膏脂血肉, 蒸化為膿, 或下如爛瓜, 或如屋漏水, 此腐腸潰胃之危候, 與?瘡之腐爛無異, 此非尋常治痢之法, 所能克也, 吾今借仲景之法證之, 乃得有膽有識之術, 仲景云, 陽明病, 脈數下不止, 必協熱而便膿血, 少陰病, 下利便膿血者, 可刺, 厥陰病, 脈數而渴者, 必圊膿血, 以有熱故也, 此雖無方, 然日可刺, 日有熱故也, 已示人瀉濕清熱之法, 防風通聖散, 去麻黃芒硝, 加赤豆防已, 為表裏瀉實之大劑, 地榆散, 為清熱之通劑, 仲景又曰, 少陰病, 下利便膿血者, 桃花湯主之, 此湯渴澀, 似與可刺有熱之說, 大相逕庭, 不知病久, 則熱隨膿血而瀉, 實變為虛, 觀?膿潰後屬虛損, 則知便膿血久而屬虛症, 譬之天時, 其初則酷暑流金, 轉瞬而涼?振落, 衣夏葛者, 不得不換冬裘矣, 況腸胃血液, 既化為膿, 恐其滑脫, 故主桃花湯, 溫澀填補之, 一服愈, 餘勿服者, 仲景意謂, 此乃急時澀脫之法, 止後便當滌除餘病, 無以澀傷氣, 無以燥傷陰也, 蓋膿血乃傷陰之病, 故一時權宜, 而少用乾薑, 後仍不可多服也, 吾推其意, 審其病後有虛熱者, 逍遙散, 歸脾湯, 加柴胡山梔寸冬花粉, 此祖桃花湯用糯米之意, 審其病後有虛寒者, 六君子, 加當歸炒乾薑白芍, 或人參養榮湯皆可, 此祖桃花湯, 用乾薑之意, 或無已注桃花湯, 謂陽證內熱, 則溢出鮮血, 陰證內寒。
則下紫血, 如豚肝, 是明以桃花湯, 為治陰證之方, 惟即鮮血分陰陽, 未能的確, 蓋色不足憑, 凡痢證, 須審脈微沉遲, 手足厥冷, 腹痛喜按, 唇淡口和, 為陰證, 附子理中湯, 加當歸白芍木香, 此乃補桃花湯所不逮者矣, 消渴口熱, 胸腹脹滿, 堅實拒按, 為熱證, 則用三一承氣湯, 此乃可盡仲景, 有熱可刺之能事矣。
至於尋常紅白, 則不須如此重劑, 病在水分者, 痢下白濁, 此如暑雨不時, 行潦汗漲, 是濕甚而傷氣也, 審其脈數, 身熱口渴者, 為熱濕, 宜清利之, 四逆散合豬苓湯, 去阿膠, 再加厚朴老連枯芩黃柏, 審其脈沉弦遲, 口不渴, 手足清冷者, 為寒濕, 胃苓湯加煨薑, 有食積者, 均再加麥芽神曲山查萊菔子, 白痢之故, 總是水不清之故, 水即氣也, 吾於水火論, 已詳言之, 故調氣即是治水, 導水須於上原, 調氣以肺為主, 是治肺乃清水之原, 即是調氣之本, 細思此病發於秋時, 秋乃肺金主氣, 金不清肅, 是以水濁氣滯而為痢, 知此理, 則知迫注者肺之肅, 不通者金之收也, 人參瀉肺湯, 以導其滯, 小柴胡加花粉杏仁枳殼桑皮茯苓知母桔梗以和之, 人參清肺湯以收功, 此乃專為治肺立法, 示醫者以法門, 使知所從事, 非臨證必用此方也, 且病無單見, 未有肺病而餘臟不病者, 故臨證時尚須變化, 病在血分者, 則利下純紅, 口渴便短, 裏急後重, 脈滑大者, 地榆散加酒軍枳殼厚朴前仁澤瀉, 脈細數者, 不必下之, 但用原方, 若血黯黑, 脈遲, 手足冷者, 屬虛寒, 黃土湯治之, 紅利之故, 總是血分為病, 血生於心火, 而下藏於肝, 肝木內寄相火, 血足則能濟火, 火平則能生血, 如火太旺, 則逼血妄行, 故血痢多痛如刀錐, 乃血痛也, 肺金當秋, 剋制肝木, 肝不得達, 故鬱結不解, 而失其?泄之令, 是以塞而不通, 調肝則木火得?泄, 而血分自甯, 達木火之鬱, 宜小柴胡, 去半夏, 加當歸白芍, 白頭翁湯, 或四物湯, 加蒲黃五靈脂延胡索黃柏龍?草黃芩柴胡桑寄生, 肝風不扇, 則火息, 鉤藤青蒿白頭翁柴胡桑寄生, 皆清風之品, 僵蠶蟬蛻亦能祛風, 肝氣不遏則血暢, 香附檳榔橘核青皮沉香牡蠣, 皆散利肝氣之品, 茯苓?草秦皮枯芩, 又清肝火之品, 當歸生地阿膠白芍, 又滋肝血之品, 桃仁地榆五靈脂川芎, 又行肝血之品, 知理肝之法, 而治血痢無難, 肝藏血, 即一切血證, 一總不外理肝也, 各書痢證門, 無此論說, 予從各書, 旁通會悟而出, 實先從吾陰陽水火血氣論, 得其原委, 故此論精確, 不似他書捉影, 客曰, 凡瀉泄皆脾胃所主, 痢亦泄瀉之類, 何以不主脾胃哉, 答日, 滲瀉洞瀉, 誠屬脾胃, 故內經日, 長夏善病洞瀉寒中, 以長夏為脾主氣故也, 痢發則多在秋天, 而其情理脈證, 亦與洞瀉不同, 雖關於脾胃, 而要以肝肺為主, 乃得致病之原。 噤口者, 下痢不食, 是火熱濁攻, 胃氣被傷而不開, 各書俱遵丹溪, 用石蓮湯, 金鑑謂內熱盛, 上衝心作嘔噤口者, 用大黃黃連, 好酒煎服以攻之, 按腸胃所以能食者, 以胃有津液, 清和潤澤, 是以思食, 西洋醫雖滯於?, 亦間有可信處, 言穀入於胃, 即有胃津注之, 將穀渾化如糜, 常探胃津攪飯, 頃刻化化為糜, 據此論說, 則胃之思食, 全是胃津使然, 試觀犬欲得肉, 則涎出於口, 此涎即欲食之本也, 人之胃津, 其思食之情亦類乎此, 今胃為邪熱濁氣所攻踞, 其清和之津, 盡化而為濁滯, 下注於大腸, 則為痢, 停聚胃中, 則拒不納食, 丹溪石蓮湯, 雖知清火補胃, 然石蓮是蓮米有黑殼者, 今醫用石蓮子, 不知何物, 斷不可用, 即蓮米性亦帶澀, 痢證宜滑以去著, 澀乃所忌, 且胃中濁滯, 非洗滌變化不為功, 此方雖寒熱未差, 然未能洗滌其滯, 變化其濁, 非起死回生之方也, 清溫敗毒飲, 竹葉石膏湯, 人參白虎湯, 麥冬養榮湯, 出入加減, 庶可以洗胃變津, 為開胃進食之良法, 至嘔不食, 金鑒用二黃好酒, 取其峻快以攻逆, 然治逆洵為得法, 而不知化生胃津, 終未得進食之本也, 吾意以為宜用大柴胡湯, 加石膏花粉人參, 則攻逆生津, 開胃進食, 兩面俱到, 治噤口者, 從無此論, 吾今悟出切實之理, 為斯人大聲疾呼, 海始欲以文章報國, 令已自分不能, 庶幾發明此道, 稍有補於斯民歟。
查對各書, 言痢證者, 說法不一, 張景岳主溫, 朱丹溪主涼, 喻嘉言主發汗, 利水, 陳修園主寒熱合治, 皆有至理, 景岳謂夏月貪涼, 過食生冷, 至秋伏陰內動, 應時而為下痢, 佐關煎治之, 此即仲景下利不止, 用四逆湯, 桃花湯之意, 乃虛寒治法, 然必須有虛寒實據, 乃用此法, 朱丹溪謂濕熱蒸灼, 氣血為粘膩, 用黃連解毒湯, 是即仲景白頭翁湯意也, 此類最多, 然必有熱證之實據, 乃用此法, 喻嘉言謂宜從汗先解其外, 外邪內陷而為痢, 必用逆流挽舟之法, 引其邪而出於外, 人參敗毒散主之, 此即仲景協熱下痢, 用葛根黃連黃芩湯之意, 第仲景升發邪氣, 兼清其熱, 而喻則辛溫升散, 未能兩面俱到, 即如仲景白頭翁湯, 亦取白頭翁, 能升達其氣, 知開提?發, 為治下迫後重之良方, 喻喜言自以逆流挽舟, 獨得其秘, 而未能根抵仲景, 是以得半遺全, 吾擬用柴胡湯, 去半夏加花粉當歸白芍枳殼粉葛, 自謂升發清降, 兩得其治, 喻氏又謂若熱已奔迫大腸者, 毋庸更從外解, 急開支河, 從小便而順導之, 金匱紫參湯, 訶黎勒散主之, 此即邪景利不止者, 當利其小便之意, 大清涼散, 藥徹內外, 最有力, 從高原導水, 使不浸漬腸胃, 擬用甘桔湯, 加桑皮杏仁枳殼防已木通石膏雲苓苡仁紫胡薄荷生薑白芍治之, 斯於喻氏發表利水之法, 或更有發明, 陳修園謂, 此證有藏寒府熱, 胃寒腸熱之辨, 仲景瀉心湯, 擇用如神, 余謂寒熱合病, 必有寒熱兼見之實證, 不得籠統言之, 而混用寒熱雜方也, 即如仲景烏梅丸, 所治之證, 消渴氣上衝心, 心中疼熱, 饑不欲食, 此熱證之實據也, 食即吐蚘, 下之利不止, 此寒證之實據也, 惟其有此府熱藏寒之實據, 故用烏梅丸, 兼寒熱治之, 又如仲景生薑瀉心湯, 所治之證云, 心下痞硬, 乾噫食臭, 此火證也, ?下有水氣, 腹中雷鳴, 此水病也, 惟其有此火在胃中, 水在腸間之實據, 故用生薑瀉心湯治之, 初頭硬, 大便後半溏者, 此胃中有寒, 腸中有熱, 陳修園擬用理中湯, 加大黃, 此皆有寒熱兼見之實據, 醫者辨證必如是之嚴, 而後用藥處方, 不失銖黍, 以上四家治法, 合而用之, 而治痢不虞束手矣。
黃坤載曰, 人之大便, 所以不失其常者, 以肺主傳送, 而腸不停, 肝主?泄, 而肚不閉, 宜用參朮以助肺之傳送, 用桂枝以助肝之?泄, 此黃氏論大便秘結之語也, 吾從此語旁通之, 而因得痢證之原, 以知痢者, 肺氣傳送太力, 故暴注大腸, 肝氣鬱而不?, 故肛門閉塞, 欲便不便, 而為逼脹, 此從黃氏之論推求之, 而痢證迫而不通之故, 誠可識矣, 第桂枝參朮, 與痢證不合, 痢證肺氣之奔迫, 以其火熱暴注也, 故傷寒論飲食入胃, 即下利, 清水完穀者, 乃肺之傳送太急, 熱之至也, 宜急下之, 據此則治奔迫者, 當以清火為主, 人參清肺瀉肺二湯治之, 肝氣不得?泄, 亦由木鬱為火, 結而不暢。
桂枝溫木, 是益其火, 得毋慮不戢自焚乎, 觀仲景白頭翁湯, 用奏皮白頭翁, 以涼達肝木, 四逆散, 裏急後重者, 加薤白以?鬱, 則知助肝?泄之法矣, 當歸蘆薈丸, 瀉肝湯, 丹梔逍遙散, 加減治之, 至於和肝調肺, 止奔迫, 解鬱閉, 一方面肝肺並治者, 自古無之, 余擬用白頭翁湯, 加石膏知母杏仁桔梗枳殼檳榔柴胡麥芽當歸白芍甘草治之, 輕劑則用小柴胡, 加歸芍杏仁桔梗枳殼檳榔麥芽花粉, 調和肺肝, 則肺氣不迫注, 肝氣得開利矣, 又或肝氣欲泄而下注, 肺氣欲收而不開, 故痢多發於秋, 秋金肺氣閉而不開, 肝氣決裂而不遏, 是以迫痛, 此又從黃氏之義, 另翻一解, 而各書均不載者也, 治宜甘桔湯, 加白芍, 以桔梗開提肺氣, 以白芍平治肝木, 本此意以為加減, 則?甲龍?草青皮秦皮蘆薈, 皆平肝之藥, 當歸生地桃仁五靈脂延胡索, 皆治肝經血分之藥, 黃芩麥門冬桑皮知母, 皆清肺之藥, 枳殼貝母杏仁陳皮, 皆肺經調氣之藥, 隨宜致用, 變化在人, 烏有不治之痢哉。
調血則便膿自愈, 調氣則後重自除, 此二語, 為千古治痢之定法, 而亦相沿治痢之套法耳, 蓋泛言調血, 則歸芍地榆用盡而不效, 泛言調氣, 而陳皮木香, 多服而無功, 不知木香陳皮, 乃調脾氣之藥, 痢雖脾病, 而其所以逼迫者, 肝肺之咎也, 知調肝肺, 則善調氣矣, 血乃血海所總司, 血海居大腸之間, 故痢症臍下極痛者, 必有膿血, 痛不甚者無膿血, 以臍下血海之血痛故也, 知理血海, 則善治血矣。 善明子, 謂痢證多兼食積, 宜用枳殼厚朴大黃, 輕則用由查神曲萊服子麥芽, 此論最淺而中肯。
久痢不止, 肺氣下泄, 則魄隨之陷, 而魄脫則死, 肺藏魄, 治宜調補肺氣, 人參清肺湯以固之, 如寒滑者, 桃花湯治之, 仲景訶黎勒散, 即是清肺固脫之方, 四神丸, 烏梅丸, 皆是桃花湯之義, 方難盡舉, 升提固澀, 總須分寒熱用藥, 斯無差爽。 休息痢者, 止而復作, 乃固澀早早, 留邪在內, 故時復發作, 治宜按上治痢之法, 視何經見證, 則用何經之藥, 以消除其邪, 伏邪既去, 而邪自不作。 如羊脂白蜜黃連末服, 不過取滑去著, 寒去火之義, 尤未若視其邪所發見之情, 而分經用藥, 更為對證。 又補論日, 凡噤口痢, 上噤下痢, 法宜和中, 此與霍亂對著自明, 霍亂上吐下瀉, 必以和中而愈, 則知噤口痢, 上噤下痢, 亦必以和中而愈, 第霍亂是中寒而發, 為上不俱脫之證, 法主理中湯以溫之, 噤口痢上閉下滯, 其為中熱可知, 熱結於中, 上下不開, 和中之法, 宜反理中湯諸藥, 以寒涼治之, 生薑瀉心湯去, 乾薑為宜, 人參白虎湯亦佳。
尿血
膀胱與血室, 并域而居, 熱入血室, 則蓄血, 熱結膀胱, 則尿血, 尿乃水分之病, 而亦干動血分者, 以與血室并居, 故相連累也, 其致病之由, 則有內外二因。
一外因, 乃太陽陽明傳經之熱, 結於下焦, 其證, 身有寒熱, 口渴腹滿, 小便不利, 溺血疼痛, 宜仲景桃仁承氣湯治之, 小柴胡湯, 加桃仁丹皮牛膝。 亦治之。 一內因, 乃心經遺熱於小腸, 肝經遺熱於血室, 其證, 淋秘割痛, 小便點滴不通者, 呼赤淋, 治宜清熱, 治心經遺熱, 虛煩不眠, 或昏睡不醒, 或舌咽作痛, 或怔忡懊膿, 宜導赤飲, 加炒梔連翹丹皮牛膝治, 肝經遺熱, 其證少腹滿, ?助刺痛, 口苦耳聾, 或則寒熱往來, 宜龍?瀉肝湯, 加桃仁丹皮牛膝鬱金。
尿血治心與肝而不愈者, 當兼治其肺, 肺為水之上源, 金清則水清, 水甯則血甯, 蓋此證原是水病累血, 故治水即是治血, 人參瀉肺湯, 去大黃, 加苦參治之, 清燥救肺湯, 加藕節蒲黃亦治之。 以上結熱之證, 其血溺出, 皆有淋滴不通之象, 乃尿血之實證也, 此外又有虛證, 溺出鮮血, 如尿長流, 絕無滯礙者, 但當清熱滋虛, 兼用止血之藥, 無庸再行降利矣, 蓋前陰有二竅, 一為水竅, 一為血室之竅, 血竅在女子, 則為胎孕之門, 血竅在男子, 則為施精之路, 故女子血室之血, 能由此崩漏而下, 男子血室之血, 亦能由此走洩而出, 是以血尿之虛證, 與女子崩漏之證無異, 宜用四物湯加減治之, 肝如鬱火者, 加丹皮炒梔子柴胡阿膠芥灰, 心經血虛火旺者, 加黃連阿膠血餘, 脾氣虛寒, 不能攝血者, 四支清冷, 脈微遲, 面黯淡, 加魚鰾黃?人參艾葉黑薑甘草五味治之, 房勞傷腎, 加鹿膠海鰾蛸燒散治之, 又有肺虛, 不能制節其下, 以致尿後滲血者, 審係肺陰虛, 則兼氣逆痰欬口渴等證, 人參清肺湯主之, 若肺陽虛, 不能治下, 則必有遺溺足冷, 水飲喘蔌之證, 甘草乾薑湯治之。
經血
婦科已有專書, 然男女血本同原, 故并論之, 經云, 女子二七而天癸至, 任脈通, 太衝脈盛, 月事以時下, 故能有子, 天癸者, 謂先天腎中之動氣, 化生癸水, 至者, 謂至於胞中也, 水為陽氣所化, 陽倡而陰必隨之, 血者陰也, 衝任主之, 故應癸水, 而即輸血於胞中, 血之應水而下, 是謂以陰從陽, 有如妻之從夫, 衝任兩脈, 皆起胞中, 上屬陽明, 陽明乃後天水穀之海, 居中宮稱戊土。
化氣取汁, 變赤為血, 隨衝任兩脈, 以下合癸水, 是謂戊與癸合, 男女皆然, 男子主氣, 故血從水化而為精, 女子主血, 故血從水化而為經, 血是男子之精, 水中有血, 女子之經, 血中有水, 故行經前後, 俱有水漿可驗, 夫此水乃腎中沖陽之氣所生, 氣亢則水竭, 而血不濡, 熱證於是乎生矣, 氣寒則水冷, 而血不運, 寒證於是乎生矣, 故凡調血, 先須調水, 調水即是調氣, 氣生於腎, 而主於肺, 血生於胃, 而藏於肝, 以血海為肝之部分, 肺金司氣之制節, 又為水之上源, 調血調水, 人當知所從事矣, 故或調氣中之水以滋血, 或調血中之氣而利水, 是女子調經之法, 即凡為血證之治法, 學者宜鑒觀之。
血熱者, 水之不足也, 因見行經趲前, 發熱口渴諸證, 四物湯, 加天冬麥冬黃芩花粉柴胡阿膠牛膝等藥, 以滋水者濡血, 或用六味地黃湯, 以滋肺腎, 亦能啟水之源, 此以滋水為養血之法也, 血寒者, 水不溫也, 因見經水後期, 黯淡清冷之狀, 以及凝滯疼痛兼作, 四物湯, 加茯苓甘草桂枝黑薑附子等藥, 以溫水者行氣, 氣行則血行也, 血虛者, 行經太少, 以及乾枯淡薄, 諸虛證, 猶雜出難言, 審係腎中天癸之水不足者, 必骨熱氣逆, 足痿脈數, 子宮乾澀, 經血前後, 均無漿水, 宜左歸飲, 加免絲龜皮阿膠麥冬五味蓯蓉, 以滋天癸之水, 審係胃虛, 陽明衝任之血不足者, 經水必淡, 只有水漿, 而少鮮血, 宜炙甘草湯, 養榮湯, 酌而用之, 以補生血之源, 而血虛可治矣。
血滯者, 瘀血阻滯, 因見身痛腹脹, 寒熱帶漏, 散經閉經諸證, 總是瘀血阻滯其氣, 若無瘀血, 則經自流通, 安行無恙, 何緣而錯維變亂哉, 凡此之類, 故總以去瘀為要, 四物湯, 加元胡桃仁香附乳香沒藥主之, 有熱, 加黃芩黃連, 有寒, 加乾薑附片, 王清任血府逐瘀湯, 膈下逐瘀湯皆宜, 瘀血之甚者, 非仲景土瓜根, 下瘀血等湯不治, 另詳瘀血門。
總而論之, 血氣二者, 原不相離, 血中有氣, 氣即是水, 吾於本條, 及水火氣血論, 已詳言之, 知此, 則如瘀血阻滯者, 乃血阻其氣, 是血之咎, 故破數其血而氣自流通, 桃仁丹皮五靈脂等, 在所必用, 血分有熱者, 乃氣分之水不足以濡血, 故令血熱, 用梔苓等以瀉火, 瀉火即是滋水也, 血分有寒者, 乃氣分之水, 水凝溼滯而不化, 故濡滯不流通也, 吳茱萸細辛桂枝艾葉, 以溫水者溫血, 水溫則氣和, 氣和則血和, 觀此, 可知男子瘀血, 熱結寒凝, 治法, 與此皆無異矣, 觀於天生癸以生血之法, 則知男子滋腎養血之法, 觀於補陽明以補血之原, 則知男子補血之原矣, 觀於滋肺以養血之法, 則知男子生津以養血之法, 以至血熱而水凝為痰, 血虛而水溢為汗, 同類異情, 無不畢見。 崩帶
婦人面色青黃, 肢體消瘦, 心戰腰酸, 時下濁物, 其物黃赤青白黯黑并下, 是帶脈之血, 傷損而成, 故名曰帶證, 古法又分白濁一條, 謂帶下是帶脈為病, 其色汙雜, 白濁則是心脾腎三經為病, 其色純白, 而所用之方, 仍相彷彿, 其實同一病也, 皆是帶脈為病, 吾為指明日, 白濁五帶, 所下似血非血, 乃胞中之水也, 此水清則為天癸, 以濟經血, 前論詳矣, 此水濁則為白濁, 為五帶, 水濁而血因以濁矣, 蓋帶脈下繫胞宮, 中束人, 身居身之中央, 屬於脾經, 脾經土氣沖和, 則帶脈甯潔, 而胞中之水清和, 是以行經三日後, 即有胞水, 黃明如金, 是腎中天癸之水, 得帶脈脾土之制, 而見黃潤之色, 乃種子之的候, 無病之月信也, 若脾土失其沖和, 不能制水, 帶脈受傷, 注於胞中, 因發帶證, 白濁汙雜, 治宜和脾以利水, 治脾即是治帶, 治帶即治水也, 觀腎著湯, 用白朮治腰痛, 如帶五千錢者, 腎著名湯, 明言是腎中水邪, 著於帶脈, 故從脾治之, 以土治水, 而帶脈自愈矣, 即此可知女子帶證, 是水不清, 濁證仍是水不清, 不必強分, 總以和脾利水為主, 胃泠湯主之, 挾熱者去桂枝, 加黃芩黃連黃柏, 夾寒者, 加細辛吳萸, 夫脾土鬱蒸, 濕氣腐化, 變生五帶, 赤白汗濁, 理脾解鬱, 宜逍遙散, 加防已木通主之, 熱加丹皮梔子黃柏, 寒加台烏藥艾葉砂仁, 以上所論雖未盡帶濁之治, 然已得法門, 學者推而廣之, 遇熱證則硝黃甘遂, 未必非宜, 遇寒證則參朮?附, 尤所必用, 以及寒熱錯雜, 皆可隨證制方, 有紙筆不能盡傳者, 在醫師之自悟也。
崩漏者, 非經期而下血之謂也, 少者名曰漏下, 多則名為血崩, 行經而去血過多, 如水之流不能止者, 亦是血崩, 古名崩中, 謂血乃中州脾土所統攝, 脾不攝血, 是以崩潰, 名日崩中, 示人治崩, 必治中州也, 月經名日信水, 以五行惟土主信, 土旺則月水有信, 土虛則失信而漏下, 甚則崩中矣, 治法總以治脾為主, 或勞倦傷脾, 或思盧飢飽傷脾, 脾虛不攝, 宜用歸脾湯, 加艾葉阿膠灶心土, 大虛者, 宜十全大補湯, 加阿膠續斷升麻炮薑棗仁山萸肉, 再用魚肚鹿角霜蓮米薑鹽炖食, 以調養之, 黃?糯米當歸煎服, 亦大補氣血, 六君子養榮湯, 炙甘草湯, 皆脾經補益之藥, 可以加減用之, 凡是崩中, 此為正治, 又有治肝以治脾之賊者, 肝經怒火妄動, 木鬱剋土, 火擾而血不甯, 其人善怒頭痛, 口若目眩, ?腹脹滿, 六脈弦數, 與脾經虛寒之證, 顯有不同, 宜歸脾湯, 加丹皮梔子柴胡白芍麥冬五味子, 補脾土, 清肝火, 兩面俱到, 或用丹梔逍遙散, 加牡蠣阿膠蒲黃。
謹按, 帶漏雖是水病, 而亦有夾瘀血者, 以血阻氣滯, 因生帶濁, 小調經湯, 隨寒熱加減治之, 崩中雖是血病, 而實則因氣虛也, 氣下陷, 則水隨而瀉, 水為血之倡, 氣行則水行, 水行則血行, 宜服補氣之藥, 以升其水, 水升則血升矣, 補中益氣治之。
合崩帶觀之, 一是水病, 一是血病, 女子男子, 皆有血與水之病, 宜通觀之。
產血
婦人胎中, 有血衣以裹兒, 血衣之下, 又有水衣以襯墊之, 將產則胎水先破, 水衣先下, 然後血衣破而兒生, 兒生之後, 血衣乃下, 世謂水衣墊胎, 水衣既行, 則其胎顛墜, 是以兒出, 此乃著?之論, 未得其所以然也, 夫胎產之事, 乃關氣化, 豈猶什物之襯墊懸墜, 所可擬者, 吾為指出其理日, 天地之大, 總是以陽統陰, 人身之生, 總是以氣統血, 氣乃腎中水化之陽, 故氣著於物, 還復為水, 吾是以有氣即是水之論, 婦人懷子墊胎之水衣, 即氣也, 胎乃氣載舉之, 氣即是水, 故水墊其胎, 實則氣載其血也, 將產之時, 水衣先行, 氣下行, 故水下行, 水行實則氣行也, 氣既下行, 則其胎血自隨之而下, 血之從氣, 又如妻之從夫, 豈有氣行, 而血不行者哉, 故胎之未生, 氣載之, 胎之將產, 氣運之, 知此, 則知護胎者, 必調氣, 催生者必行氣, 而治一切血證皆宜治氣與可於此悟出。
將產之時, 腰腹大痛者, 以氣欲行, 而血未行, 血阻其氣, 而氣必欲迫之使行, 故令大痛, 此必初始初產之婦, 血道新開, 礙氣之行, 故其痛極甚, 或數產之婦, 內有瘀血阻滯其氣, 故令大痛, 若壯婦身無瘀血, 則將產時微痛而已, 或微脹而已, 蓋其氣行而血隨之下, 血道既是熱路, 又無瘀血阻滯, 何痛之有, 其極痛而胎不下者, 催生之法, 總宜行血, 不使阻滯其氣, 則氣下而胎隨以下, 佛手散主之, 交骨不開者, 如敗龜板, 及婦人油髮燒灰, 義總取於活血, 血活則氣痛, 胎順而自生矣。
既產之後, 身痛腰痛, 惡血不盡, 阻滯其氣, 故作痛也, 蓋離經之血, 必須下行不留, 斯氣無阻滯, 自不作痛, 又能生長新血, 若瘀血不去, 則新血不生, 且多痛楚, 宜歸芎失笑散, 及生化湯治之, 夫產後百脈空虛, 亟宜補血, 而猶方主去瘀者, 瘀血不去, 則新血斷無生理, 吾於男女異同論, 已詳言之, 雖產後大虛, 仍以去瘀為急, 去瘀正為生新計也, 吐?家須去瘀血, 觀此益信。
產後血暈, 由血隨氣上, 迷亂心神, 故眼前生花, 甚者悶絕口噤, 神昏氣冷, 有下血過多而暈者, 屬虛, 但昏悶煩亂而已, 法當補血, 宜炙甘草湯, 及八珍湯, 加棗仁龍骨硃砂丹皮, 有下血少而暈者, 乃惡露上搶於心, 心下滿急, 神昏口噤, 絕不知人, 法當破血, 宜當歸延胡索血竭沒藥荊芥穗京墨煆紅醋淬童便引, 血暈之證, 吐?家間亦有之, 醫者不可不知。 產後血崩, 乃榮氣空虛, 不能攝血歸經, 大劑歸脾湯主之, 如兼汗出氣喘者, 乃是血脫氣散之危證, 參附湯, 加阿膠熟地茯苓甘草以救之, 然又有怒氣傷肝, 肝氣橫決, 血因不藏者, 歸脾湯, 加炒梔子阿膠艾葉迆胡, 加逍遙散, 阿膠牡蠣棕炭炒梔蓮葉香附皆宜。 敗血干肺, 口鼻黑色, 面如茄色, 或發鼻?, 乃氣逆血升之危候, 或則喘急, 或欬逆欲死, 總緣肺虛, 不能制節其下, 是以下行之血, 得以上干, 宜參蘇飲主之, 鼻?, 加杏仁, 喘欬, 加五味, 吐?家血干肺臟者, 亦與此同, 敗血干心, 心氣閉塞, 舌強不語, 神昏譫語, 如見鬼狀, 宜歸芎失笑散, 加龍腦硃砂血竭沒藥治之, 牛膝散, 加棗仁琥珀熟地人參, 皆宜。 敗血干脾, 則嘔逆腹脹, 不能飲食, 生化湯, 加半夏茯苓枳殼厚朴, 如發為水腫, 是血從水化, 而變為水, 與血變為膿無異, 既從水化, 則從水治之, 五苓散, 加蒲黃丹皮以利之。
總之, 血以下行為順, 上行為逆, 知產血上逆之為病, 則愈知吐?之血, 上逆為病也, 但吐?與產血, 其病原不同, 故治法亦異, 此外尚有數證, 乃產後多有之證, 亦與吐?義可參觀, 因連類及之, 條列如左。
產後喘促, 最危之候, 因榮血暴竭, 衛氣無依, 為血脫氣散之證, 宜參附湯飲之, 四磨湯亦可, 若因敗血乘肺, 氣喘目黑, 鼻起煙煤者, 是為肺氣將絕之證, 參蘇飲治之, 二證, 一是腎氣虛脫, 而陽上越, 一是肺氣虛竭, 而血上乘, 兩方皆主人參, 大生水津, 水者, 氣之母也, 方生補氣, 故用人參以滋水, 滋水即是補氣, 而陽上越者, 佐附子以引之歸根, 血上干者, 佐蘇木以速之下降, 誠產後救危之良方, 男子血氣脫絕之證, 亦不能外此義也, 產後汗出, 身微似汗者, 吉, 蓋產後血虛, 微汗則氣來就血, 陽來和陰, 汗者氣分之水也, 產後血不足而氣有餘, 故滯泄其氣, 以與血配, 最吉之兆, 若陰虛於內, 陰浮於外, 濈濈汗出, 是為自汗, 與微汗有別, 法宜補陰而引陽, 聖愈湯, 加附子五味麥冬龍骨治之, 若大汗亡陽, 其汗如水之流, 乃元氣脫散, 氣即水也, 氣脫故大汗, 非大劑參附湯, 不能回陽, 又有但頭汗出, 劑頸而還者, 乃血不得其和, 氣, 因鬱而上蒸, 故但頭汗, 仲景謂之鬱冒, 用小柴胡湯解之, 盜汗陰虛者, 當歸六黃湯治之, 此與吐衄家汗出諸證有相通處, 宜參觀之。
產後發熱, 因陰血暴傷, 陽無附, 四物湯加炮薑, 從陰引陽, 為正治之法, 若頭痛惡寒而發熱者, 屬外感, 不當作尋常傷寒治之, 惟宜用四物湯, 加荊芥柴胡蔥白, 和血解表而愈, 又有停食發熱者, 必見脹悶噯氣嘔噦等證, 異功散, 加山查神麴麥芽厚朴生薑治之, 若因瘀血壅滯而發熱者, 必見身腹等處剌痛之證, 生化湯治之, 若去血過多, 煩躁口渴, 面赤身熱者, 當歸補血湯治之, 若陰虛陽無所附, 孤陽外越, 而發熱者, 急進參附湯救之, 金鑑此條, 於產後發熱虛實之證略備, 與男子亡血發熱者, 治法相同, 但亡血是血上行, 產後是血下行, 一逆一順, 其間略有不同耳。
產後雜證猶多, 所舉數條, 皆與吐血之證有互相發明者, 其餘不及備載, 另有產科諸書可查。 又補論曰, 產後氣下洩, 故多脫證, 吐血氣上逆, 故少脫證, 吐血之脫證皆宜降, 產後之脫證則宜升, 此絕不同。
血證論卷四終