N头条>国学名著>景岳全书>第十七章 卷之十六理集雜證謨

《景岳全书》第十七章 卷之十六理集雜證謨明代 · 张介宾

虛損經義上古天真論曰:今時之人,以酒為漿,以妄為常,醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真,不知持滿,不時御神,務快其心,逆於生樂,起居無節,故半百而衰也。

  陰陽應象大論曰:年四十而陰氣自半也,起居衰矣。  宣明五氣篇曰:久視傷血,久臥傷氣,久坐傷肉,久立傷骨,久行傷筋。

  評熱病論曰:邪之所湊,其氣必虛。陰虛者,陽必湊之。

  本神篇曰:五臟主藏精者也,不可傷,傷則失守而陰虛,陰虛則無氣,無氣則死矣。  通評虛實論曰:邪氣盛則實,精氣奪則虛。

  經脈別論曰:勇者氣行則已,怯者則著而為病。

  口問篇曰:邪之所在,皆為不足。故上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之眩。中氣不足,溲便為之變,腸為之苦鳴。下氣不足,則乃為痿厥心悗。

  逆調論曰:營氣虛則不仁,衛氣虛則不用,營衛俱虛,則不仁且不用,肉如故也,人身與志不相有,曰死。  玉機真藏論曰:五虛死,五實死。帝曰:願聞五虛五實。岐伯曰:脈盛,皮熱,腹脹,前後不通,悶瞀,此謂五實。脈細,皮寒,氣少,泄利前後,飲食不入,此謂五虛。帝曰其時有生者,何也?曰:漿粥入胃,泄注止,則虛者活;身汗得後利,則實者活。此其候也。  脈要精微論曰:得守者生,失守者死。得強者生,失強者死。言而微,終日乃復言者,此奪氣也。

  海論曰:氣海有餘者,氣滿胸中,悗息面赤;氣海不足,則氣少不足以言。血海有餘,則常想其身大,怫然不知其所病;血海不足,亦常想其身小,狹然不知其所病。水穀之海有餘,則腹滿;水穀之海不足,則饑不受穀食。髓海有餘,則輕勁多力,自過其度;髓海不足,則腦轉耳鳴,脛痠眩冒,目無所見,懈怠安臥。

  衛氣篇曰:下虛則厥,上虛則眩。  本輸篇曰:三焦者,並太陽之正,入絡膀胱,約下焦,實則癃閉,虛則遺溺。

  五癃津液別篇曰:陰陽不和,則使液溢而下流於陰,髓液皆減而下,下過度則虛,虛故腰背痛而脛痠。

  調經論曰:心藏神。神有餘則笑不休,神不足則悲。肺藏氣。氣有餘則喘欬上氣,不足則息利少氣。肝藏血。血有餘則怒,不足則恐。脾藏肉。形有餘則腹脹,涇溲不利,不足則四肢不用。腎藏志。志有餘則腹脹飧泄,不足則厥。  脈解篇曰:內奪而厥,則為瘖俳,此腎虛也。

  決氣篇曰:精脫者耳聾。氣脫者目不明。津脫者,腠理開,汗大泄。液脫者,骨屬屈伸不利,色夭,腦髓消,脛痠,耳數鳴。血脫者,色白,夭然不澤。其脈空虛,此其候也。  奇病論曰:身熱如炭,頸膺如格,人迎躁盛,喘息氣逆,此有餘也。有癃者,一日數十溲,此不足也。太陰脈細微如髮者,此不足也。飲外得五有餘,內得二不足,此其身不表不裏,亦正死明矣。

  五禁篇帝曰:何謂五奪?岐伯曰:形肉已奪,是一奪也;大奪血之後,是二奪也;大汗出之後,是三奪也;大泄之後,是四奪也;新產及大血之後,是五奪也。此皆不可寫。

  藏氣法時論曰:肝虛則目??無所見,耳無所聞,恐懼如人將捕之。心虛則胸腹大,?下與腰相引而痛。脾虛則腹滿腸鳴,飧泄,食不化。肺虛則少氣不能報息,耳聾嗌乾。腎虛則胸中痛,大腹小腹痛,清厥,意不樂。

  調經論曰:氣之所并為血虛,血之所并為氣虛。有者為實,無者為虛。故氣并則無血,血并則無氣。今血與氣相失,故為虛焉。血之與氣并走於上,則為大厥,厥則暴死。氣復反則生,不反則死。帝曰:陰之生實奈何?岐伯曰:喜怒不節,則陰氣上逆,上逆則下虛,下虛則陽氣走之,故曰實矣。帝曰:陰之生虛奈何?曰:喜則氣下,悲則氣消,消則脈虛空,因寒飲食,寒氣薰滿,則血泣氣去,故曰虛矣。陽虛則外寒,陰虛則內熱。  刺志論曰:氣實形實,氣虛形虛,此其常也,反此者病。穀盛氣盛,穀虛氣虛,此其常也,反此者病。脈實血實,脈虛血虛,此其常也,反此者病。氣虛身熱,此謂反也。穀入多而氣少,此謂反也。穀不入而氣多,此謂反也。脈盛血少,此謂反也。脈少血多,此謂反也。夫實者,氣入也,虛者,氣出也。氣實者,熱也,氣虛者,寒也。  根結篇曰:形氣不足,病氣有餘,是邪勝也,急瀉之。形氣有餘,病氣不足,急補之,形氣不足,病氣不足,此陰陽俱不足也,不可刺之,刺之則重不足;重不足則陰陽俱竭,血氣皆盡,五臟空虛,筋骨髓枯,老者絕滅,壯者不復矣。形氣有餘,病氣有餘,此謂陰陽俱有餘也,急瀉其邪,調其虛實。故曰:有餘者瀉之,不足者補之,此之謂也。

  本神篇曰:故智者之養生也,必順四時而適寒暑,和喜怒而安居處,節陰陽而調剛柔,如是則僻邪不至,長生久視。

  論虛損病源共十一條1。凡勞傷虛損,五臟各有所主,而惟心臟最多。且心為君主之官,一身生氣所係,最不可傷,而人多忽而不知也。何也?夫五臟之神,皆稟于心,故憂生于心,肺必應之,生之不已,而戚戚幽幽,則陽氣日索,營衛日消,勞傷及肺,弗亡弗已。如經曰:嘗貴後賤,雖不中邪,病從內生,名曰脫營。嘗富後貧,名曰失精,五氣留連,病有所并,暴樂暴苦,始樂後苦,皆傷精氣。精氣竭絕,形體毀沮,故貴脫勢。雖不中邪,精神內傷,身必敗亡之類,無非慮竭將來,追窮已往,而二陽并傷。第其潛消暗爍于冥冥之中,人所不覺,而不知五臟之傷,惟心為本。凡值此者,速宜舒情知命,力挽先天。要知人生在世,喜一日則得一日,憂一日則失一日,但使靈明常醒,尚何塵魔敢犯哉?及其既病,而用參,耆,歸,朮,益氣湯之類,亦不過後天之末著耳。知者,當知所先也。

  2。喜因欲遂而發,若乎無傷,而經曰:喜傷心。又曰:暴喜傷陽。又曰:喜樂者,神憚散而不藏。又曰:肺喜樂無極則傷魄,魄傷則狂,狂者意不存人,皮革焦,毛悴色天,死于夏。蓋心藏神,肺藏氣,二陽臟也。故暴喜過甚則傷陽,而神氣因以耗散,或縱喜無節,則淫蕩流亡,以致精神疲竭,不可救藥;或偶爾得志,則氣盈載滿,每多驕恣傲慢,自取敗亡,而莫知其然者多矣。然則喜為人所忽,而猶有不可忽者如此。

  3。思本乎心,經曰:心怵惕思慮則傷神,神傷則恐懼自失,破?脫肉,毛悴色夭,死于冬。此傷心則然也。然思生于心,脾必應之,故思之不已,則勞傷在脾。經曰:思傷脾。又曰:思則心有所存,神有所歸,正氣留而不行,故氣結矣。凡此為病,脾氣結則為噎膈,為嘔吐,而飲食不能運。食不運則血氣日消,肌肉日削,精神日減,四肢不為用,而生脹滿泄瀉等證,此傷心脾之陽也。夫人孰無思,而苦思難釋,則勞傷致此。此養生者所常戒也。然思本傷脾,而憂亦傷脾。經曰:脾愁憂而不解則傷意,意傷則悗亂,四肢不舉,毛悴色夭,死于春。蓋人之憂思,本多兼用,而心脾肺所以并傷,故致損上焦陽氣,而二陽之病發自心脾,以漸成虛勞之證者,斷由乎此。  4。淫欲邪思又與懮思不同,而損惟在腎。蓋心耽欲念,腎必應之。凡君火動于上,則相火應于下。夫相火者,水中之火也,靜而守位,則為陽氣,熾而無制,則為龍雷,而涸澤燎原,無所不至。故其在腎,則為遺淋帶濁,而水液漸以乾枯;炎上入肝,則逼血妄行,而為吐為?,或為營虛筋骨疼痛;又上入脾,則脾陰受傷,或為發熱,而飲食悉化為痰涎。再上至肺,則脾毛無以扃固,而亡陽喘嗽,甚至喑啞聲嘶,是皆無根虛火,陽不守舍,而光焰詣天,自下而上,由腎而肺,本源漸稿,上實下虛,是諴剝極之象也。凡師尼室女失偶之輩,雖非房室之勞,而私情繫戀,思想無窮,或對面千里,所愿不得,則欲火搖心,真陰日削,遂致虛損不救。凡五勞之中,莫此為甚,苟知重命,慎毋蹈之。

  5。七情傷腎,恐亦居多。蓋恐畏在心,腎則受之,故經曰:恐傷腎。又曰:恐則精卻。又曰:恐懼而不解則傷精,精傷則骨痠痿厥,精時自下。余嘗診一在官少年,因恐而致病,病稍愈而陽痿,及其病復,終不可療。又嘗見猝恐者,必陰縮或遺尿,是皆傷腎之徵也。然恐固傷腎,而怒亦傷腎。經曰:腎盛怒而不止則傷志,志傷則喜忘其前言,腰背不可以俛仰屈伸,毛悴色夭,死于季夏。是知盛怒不惟傷肝,而腎亦受其害也。

  6。怒生于心,肝必應之。怒不知節,則勞傷在肝。經曰:怒傷肝。又曰:怒則氣逆,甚則嘔血及飧泄,故氣上矣。蓋肝為陰中之陽臟,故肝之為病,有在陰者,有在陽者。如火因怒動而逼血妄行,以致氣逆于上而脹痛喘急者,此傷其陰者也;又或氣以怒傷,而木鬱無伸,以致侵脾氣陷,而為嘔為脹,為泄為痛,為食飲不行者,此傷其陽者也。然隨怒隨消者,未必致病;臟氣堅固者,未必致病;惟先天稟弱而三陰易損者,使不知節,則東方之實,多致西方之敗也。然怒本傷肝,而悲哀亦最傷肝。經曰:肝悲哀動中則傷魂,魂傷則狂妄不精,不精則不正當,人陰縮而攣筋,兩?骨不舉,毛悴色夭,死于秋。蓋怒盛傷肝,肝氣實也;悲哀傷肝,肝氣虛也。但實不終實,而虛則終虛耳。虛而不顧,則必至勞損,而治當察其邪正也。

  7。驚氣本以入心,而實通于肝膽。經曰:驚則心無所依,神無所歸,慮無所定,故氣亂矣。又曰:東方色青,入通于肝,其病發驚駭。此所以驚能動心,而尤能傷及肝膽。心為君主,固不可傷,而膽以中正之官,實少陽生氣所居,故十一臟陽剛之氣,皆取決于膽,若或損之,則諸臟生氣,因皆消索致敗,其危立見。嘗見微驚致病者,惟養心安神,神復則病自卻。若驚畏日積,或一時大驚損膽,或致膽汁泄而通身發黃,默默無言者,皆不可救。膽黃證,論詳黃疸門。

  8。色欲過度者,多成勞損。蓋人自有生以後,惟賴後天精氣以為立命之本,故精強神亦強,神強必多壽;精虛氣亦虛,氣虛必多夭。其有先天所稟原不甚厚者,但知自珍,而培以後天,則無不獲壽。設稟賦本薄,而且恣情縱欲,再伐後天,則必成虛損。此而傷生,咎將誰委?又有年將未冠,壬水方生,保養萌芽,正在此日,而無知孺子,遽搖女精。余見苞萼未成,而蜉蝣旦暮者多矣,良可悲也!此其責不在孺子而在父師。使不先有明誨,俾知保生之道,則彼以童心,豈識利害,而徙臨期懇禱,號呼悲戚,將何濟于事哉。

  9。勞倦不顧者,多成勞損。夫勞之于人,孰能免之?如奔走食力之夫,終日營營而未聞其勞者,豈非勞乎?但勞有不同耳。蓋貧賤之勞,作息有度,無關榮辱,習以為常,何病之有!惟安閒柔脆之輩,而苦竭心力,斯為害矣。故或勞于名利,而不知寒暑之傷形;或勞于色欲,而不知旦暮之疲困;或勞于游蕩,而忍飢竭力于呼盧馳驟之場;或勞于疾病,而剝削傷殘于無術庸醫之手;或為詩書困厄,每緣螢雪成災;或以好勇逞強,遂致絕筋之力。總之,不知自量,而務從勉強,則一應妄作妄為,皆能致損。凡勞倦之傷,雖曰在脾,而若此諸勞不同。則凡傷筋傷骨,傷氣傷血,傷精傷神,傷皮毛肌肉,則實兼之五臟矣。鳴呼!嗜欲迷人,其害至此。此其故,則在但知有彼而忘其有我耳。廣成子曰:無勞女形,無搖女精,乃可以長生。若此二言者,人因其簡,故多易之,而不知養生之道,于此八字而盡之矣。顧可以忽之也耶?  10。少年縱酒者,多成勞損。夫酒本狂藥,大損真陰,惟少飲之,未必無益。多飲之,難免無傷。而耽飲之,則受其害者,十之八九矣。且凡人之稟賦,臟有陰陽,而酒之性質,亦有陰陽。蓋酒成于釀,其性則熱,汁化于水,其質則寒,若以陰虛者縱飲之,則質不足以滋陰而性偏動火,故熱者愈熱,而病為吐血?血,便血尿血,喘嗽躁煩狂悖等證,此酒性傷陰而然也。若陽虛者縱飲之,則性不足以扶陽而質留為水,故寒者愈寒,而病為膨脹泄瀉,腹痛吞酸,少食亡陽暴脫等證,此酒質傷陽而然也。故縱酒者,既能傷陰,尤能傷陽,害有如此,人果知否?矧酒能亂性,每致因酒妄為,則凡傷精竭力,動氣失機,及遇病不勝等事,無所不至,而陰受其損,多罔覺也。夫縱酒之時,固不慮其害之若此,及病至沉危,猶不知為酒困之若此,故余詳明于此,以為縱酒者之先覺云。泄瀉腫脹二門,俱有酒論。

  11。疾病誤治及失于調理者,病後多成虛損。蓋病有虛實,治有補瀉,必補瀉得宜,斯為上工。余見世俗之醫,固不知神理為何物,而且并邪正緩急,俱不知之,故每致伐人元氣,敗人生機,而隨藥隨斃者,已無從訴;其有幸而得免,而受其殘剝,以致病後多成虛損而不能復振者,此何以故也?故凡醫有未明,萬毋輕率。是誠仁人積德之一端也。至若失于調治,致不能起,則俗云:小孔不補,大孔叫冤苦。亦自作之而自受之耳,又何尤焉?

  論證共四條1。凡虛損之由,具道如前,無非酒色,勞倦,七情,飲食所致。故或先傷其氣,氣傷必及于精;或先傷其精,精傷必及于氣。但精氣在人,無非謂之陰分。蓋陰為天一之根,形質之祖,故凡損在形質者,總曰陰虛,此大目也。若分而言之,則有陰中之陰虛者,其病為發熱燥煩,頭紅面赤,唇乾舌燥,咽痛口瘡,吐血?血,便血尿血,大便燥結,小水痛澀等證。有陰中之陽虛者,其病為怯寒憔悴,氣短神疲,頭暈目眩,嘔惡食少,腹痛飧泄,二便不禁等證,甚至欬嗽吐痰,遺精盜汗,氣喘聲瘖,筋骨疼痛,心神恍惚,肌肉盡削,夢與鬼交,婦人月閉等證。

  則無論陰陽,凡病至極,皆所必至,總由真陰之敗耳。然真陰所居,惟腎為主。蓋腎為精血之海,而人之生氣,即同天地之陽氣,無非自下而上,所以腎為五臟之本。故腎水虧,則肝失所滋而血燥生;腎水虧,則水不歸源而脾痰起;腎水虧,則心腎不交而神色敗;腎水虧,則盜傷肺氣而喘嗽頻;腎水虧,則孤陽無主而虛火熾。凡勞傷等證,使非傷人根本,何以危篤至此?故凡病甚于上者,必其竭甚于下也。余故曰:虛邪之至,害必歸陰;五臟之傷,窮必及腎。窮而至此,吾末如之何也矣。夫所貴乎君子者,亦貴其知微而已。

  2。凡損傷元氣者,本皆虛證,而古方以虛損勞瘵,各分門類,則病若有異,亦所宜辨。蓋虛損之謂,或有發見于一證,或有困憊于暫時,凡在經在臟,但傷元氣,則無非虛損病也。至若勞瘵之有不同者,則或以骨蒸,或以乾嗽,甚至吐血吐痰,營衛俱敗,尪羸日甚,此其積漸有日,本末俱竭而然。但虛損之虛,有在陰分,有在陽分,然病在未深,多宜溫補;若勞瘵之虛,深在陰中之陰分,多有不宜溫補者。然凡治虛證,宜溫補者,病多易治;不宜溫補者,病多難治。此虛勞若乎有異,而不知勞瘵之損,即損之深而虛之甚者耳。凡虛損不愈,則日甚成勞矣,有不可不慎也。

  3。虛損兩頰紅赤或唇紅者,陰虛于下,逼陽于上也。仲景曰:其面戴陽者,下虛故也。虛而多渴者,腎水不足,引水自救也。喑唾聲不出者,由腎氣之竭。蓋聲出于喉而根于腎,經曰:內奪而厥,則為瘖俳,此腎虛也。虛而喘急者,陰虛肺格,氣無所歸也。喉乾咽痛者,真水下虧,虛火上浮也。不眠恍惚者,血不養心,神不能藏也。時多煩燥者,陽中無陰,柔不濟剛也。易生嗔怒,或筋急痠痛者,水虧木燥,肝失所資也。飲食不甘,肌肉漸削者,脾元失守,化機日敗也。心下跳動,怔忡不寧者,氣不歸精也。經曰:胃之大絡,名曰虛里,出于左乳下,其動應衣,宗氣泄也。盜汗不止者,有火則陰不能守,無火則陽不能固也。虛而多痰,或如清水,或多白沫者,此水泛為痰,脾虛不能制水也。骨痛如折者,腎主骨,真陰敗竭也。腰?痛者,肝腎虛也。膝以下冷者,命門衰絕,火不歸源也。小水黃澀淋瀝者,真陰虧竭,氣不化水也。足心如烙者,虛火爍陰,涌泉涸竭也。

  4。凡陽虛之人,因氣虛也。陽氣既虛,即不能嚏。仲景曰:欲嚏不能,此人肚中寒。故凡以陽虛之證,而忽見嚏者,便有回生之兆。

  論脈共三條*虛損之脈,凡甚急,甚數,甚細,甚弱,甚澀,甚滑,甚短,甚長,甚浮,甚沉,甚弦,甚緊,甚洪,甚實者,皆勞傷之脈。然無論浮沉大小,但漸緩則漸有生意。若弦甚者,病必甚;數甚者,病必危;若以弦細而再加緊數,則百無一生矣。  *[要略]曰:脈芤者為血虛;沉遲而小者為脫氣;大而無力為陽虛,數而無力為陰虛;脈大而芤者為脫血;平人脈大為勞,虛極亦為勞;脈微細者盜汗;寸弱而軟為上虛;尺弱軟澀為下虛;尺軟滑疾為血虛;兩關沉細為胃虛。

  *[脈經]曰:脈來軟者為虛;緩者為虛;微弱者為虛;弦者為中虛;細而微小者氣血俱虛。

  辨爪凡勞損之病,本屬陰虛,陰虛必血少。而指爪為精血之餘,故凡于診候之際,但見其指爪乾黃,覺有枯槁之色,則其髮膚營氣,具在吾目中矣。此于脈色之外,便可知其有虛損之候,而損之微甚,亦可因之以辨也。

  論治共七條1。病之虛損,變態不同,因有五勞七傷,證有營衛臟腑。然總之,則人賴以生者,惟此精氣;而病為虛損者,亦惟此精氣。氣虛者,即陽虛也;精虛者,即陰虛也。凡病有火盛水虧,而見營衛燥,津液枯者,即陰虛之證也;有水盛火虧,而見臟腑寒,脾腎敗者,即陽虛之證也。此惟陰陽偏困所以致然。凡治此者,但當培其不足,不可伐其有餘。夫既緣虛損,而再去所餘,則兩敗俱傷矣,豈不殆哉?惟是陰陽之辨,猶有不易,謂其陰陽之中,復有陰陽。其有似陽非陽,似陰非陰者,使非確有真見,最易惑人。此不可不詳察也。且復有陰陽俱虛者,則陽為有生之本,而所重者,又單在陽氣耳。知乎此,則虛損之治,如指諸掌矣。

  2。陽虛者多寒,非謂外來之寒,但陽氣不足,則寒生于中也。若待既寒,則陽已敗矣。而不知病見虛弱,而別無熱證者,便是陽虛之候,即當溫補元氣,使陽氣漸回,則真元自復矣。蓋陽虛之候,多得之愁憂思慮以傷神,或勞役不節以傷力,或色欲過度而氣隨精去,或素稟元陽不足而寒涼致傷等病,皆陽氣受損之所由也。欲補陽氣,惟辛甘溫燥之劑為宜,萬勿兼清涼寒滑之品,以殘此發生之氣。如生地,芍藥,天麥門冬,沙參之屬,皆非所宜,而石斛,玄參,知,柏,芩,連,龜膠之類,則又切不可用。若氣血俱虛者,宜大補元煎,或八珍湯,或十全大補湯。五臟俱虛宜平補者,五福飲。命門陰分不足者,左歸飲,左歸丸。命門陽分不足者,右歸飲,右歸丸。氣分虛寒者,六氣煎。脾腎陰分虛寒,諸變不一者,理陰煎。三焦陽氣大虛者,六味回陽飲。氣虛脾寒者,一?丹。胃氣虛寒者,溫胃飲,理中湯。血虛寒滯者,五物煎。  3。陰虛者多熱,以水不濟火,而陰虛生熱也。此病多得于酒色嗜欲,或憤怒邪思,流蕩狂勞,以動五臟之火,而先天元陰不足者,尤多此病。凡患虛損而多熱多燥,不宜熱食者,便是陰虛之候。欲滋其陰,惟宜甘涼醇靜之物。凡陰中有火者,大忌辛溫,如乾薑,桂,附,破故紙,白朮,蒼朮,半夏之屬,皆不可輕用;即如人參,黃耆,枸杞,當歸,杜仲之類,是皆陰中有陽,亦當酌宜而用之。蓋恐陽旺則陰愈消,熱增則水益涸耳。然陰虛者,因其水虧,而水虧者,又忌寒涼。蓋苦劣之流,斷非資補之物。其有火盛之甚,不得不從清涼者,亦當兼壯水之劑,相機間用,而可止即止,以防其敗。斯得滋補之大法,諸治如左。

  4。虛損夜熱,或午後發熱,或喜冷便實者,此皆陰虛生熱,水不制火也,宜加減一陰煎,若火在心腎而驚悸失志者,宜二陰煎。若外熱不已而內不甚熱,則但宜補陰,不可清火,宜一陰煎,或六味地黃湯。其元氣不足而虛熱不已者,必用大補元煎,庶乎久之自愈。寒熱門論治尤詳,所當參閱。

  5。虛損欬嗽,雖五臟皆有所病,然專主則在肺腎。蓋肺為金臟,金之所畏者火也,金之化邪者燥也,燥則必癢,癢則必嗽。正以腎水不能制火,所以克金;陰精不能化氣,所以病燥。故為欬嗽喘促,咽痛喉瘡聲啞等證。凡治此者,只宜甘涼至靜之劑,滋養金水,使肺腎相生,不受火制,則真陽漸復而嗽可漸愈。火盛者,宜四陰煎加減主之。火微者,宜一陰煎,六味地黃湯,或左歸飲。兼受風寒而嗽者,宜金水六君煎。貝母丸,治嗽最佳。

  6。虛損吐血者,傷其陰也。故或吐或?,所不能免,但當察其有火無火,及火之微甚而治之。凡火之盛者,以火載血上,而脈證之間,自有熱證可辨。急則治標,此不得不暫用芩,連,梔,柏,竹葉,童便之屬,或單以抽薪飲,徙薪飲之類主之。若陰虛而兼微火者,宜保陰煎,或清化飲,或加減一陰煎主之。血止即當養血,,不宜過用寒涼也。若無實火而全屬傷陰,則陰虛火虧,血由傷動,而為吐為?者,此宜甘純養陰之品,以靜制動,以和治傷,使陰氣安靜得養,則血自歸經,宜一陰煎,六味地黃湯,或小營煎之類主之。若陰虛連肺而兼嗽兼血者,宜四陰煎加減主之。若因勞役,別無火證,心脾腎三陰受傷而動血者,宜五陰煎,五福飲,六味地黃丸之類主之。若陰虛于下,格陽于上,六脈無根而大吐大?者,此火不歸源,真陽失守而然,宜右歸飲加減主之,或八味地黃湯亦可。此惟思慮勞倦過傷者,多有此證。若因勞倦而素易嘔瀉,多有脾不攝血,而為吐血下血者,宜六味回陽飲大加白朮主之,萬不可用涼藥。若大吐大?,而六脈細脫,手足厥冷,危在頃刻,而血猶不止者,速宜用鎮陰煎,其血自止。若血脫至甚,氣亦隨之,因至厥逆昏憒者,速當益氣以固生機,宜六味回陽飲,或四味回陽飲主之,若再用寒涼即死。總之,失血吐血,必其陰分大傷,使非加意元氣,培養真陰,而或專用寒涼,則其陰氣愈損,血雖得止,而病必日敗矣。

  7。虛損傷陰,本由五臟。雖五臟各有所主,然五臟證治。有可分者,有不可分者。如諸氣之損,其治在肺;神明之損,其治在心;飲食肌肉之損,其治在脾;諸血筋膜之損,其治在肝;精髓之損,其治在腎。此其可分者也。然氣主于肺而化于精,神主于心而化于氣,肌肉主于脾而土生于火,諸血藏于肝而血化于脾胃,精髓主于腎而受之于五臟,此其不可分者也。及乎既其,則標本相傳,連及臟腑,此又方之不可執言也。故凡補虛之法,但當明其陰陽升降,寒熱溫涼之性,精中有氣,氣中有精之因。且凡上焦陽氣不足者,必下陷于腎也,當取之至陰之下;下焦真陰不足者,多飛越于上也,可不引之歸源乎?所以治必求本,方為盡善。然余用補之法,則悉在新方八略八陣中,惟細察之,可得其概。其有諸證未備者,如遺精夢泄,聲啞盜汗,及婦人血枯經斷等證,但于各門求之,則無不俱有照應。

  辨似損非損凡似損非損之證,惟外感寒邪者乃有之。蓋以外邪初感,不為解散,而誤作內傷,或用清涼,或用消導,以致寒邪鬱伏,久留不散,而為寒熱往來,或為潮熱欬嗽,其證則全似勞損,若用治損之法以治此證,則滋陰等劑,愈以留邪,熱蒸既久,非損成損矣。余嘗治愈數人,皆其證也。欲辨此者,但當詳察表裏,而審其致病之由。蓋虛損之證,必有所因;而外感之邪,其來則驟。若或身有疼痛,而微汗則熱退,無汗則復熱;或見大聲欬嗽,脈雖弦緊而不甚數,或兼和緩等證,則雖病至一兩月,而邪有不解,病終不退者,本非勞損,毋誤治也。若寒熱往來不止者,宜一,二,三,四,五柴胡飲,酌宜用之,或正柴胡飲亦可,若兼欬嗽者,柴陳煎。若脾腎氣虛而兼欬嗽者,金水六君煎。或邪有未解而兼寒熱者,仍加柴胡。

  虛損危候凡虛損既成,不補將何以復?而有不能服人參,熟地及諸補之藥者,此為虛不受補,何以望生?若勞損吐血失血之後,嗽不能止而痰多甚者,此以脾肺虛極,飲食無能化血,而隨食成痰。此雖非血,而實血之類也。經曰:白血出者,死。故凡痰之最多最濁者,不可治。左右者,陰陽之道路。其有不得左右眠而認邊難轉者,此其陰陽之氣有所偏竭而然,多不可治。一,凡病虛損者,原無外邪,所以病雖至困,終不憒亂。其有患虛證,別無邪熱,而譫妄失倫者,此心臟之敗,神去之兆也,必死。一,勞嗽,喑啞,聲不能出,或喘急氣促者,此肺臟之敗也,必死。勞損,肌肉脫盡者,此脾臟之敗也,必死。

  筋為疲極之本,凡病虛損者,多有筋骨疼痛,若痛有至極不可忍者,乃血遏不能榮筋,此肝臟之敗也,必死。一,勞損既久,再及大便泄瀉不能禁止者,此腎臟之敗也,必死。

  述古共四條[難經]曰:損脈之為病奈何?然:一損損於皮毛,皮聚而毛落。二損損於血脈,血脈虛少,不能榮於五臟六腑。三損損於肌肉,肌肉消瘦,飲食不能為肌膚。四損損於筋,筋緩不能自收持。五損損於骨,骨痿不能起於床。反此者,至脈之病也。從上下者,骨痿不能起於床者死;從下上者,皮聚而毛落者死。治損之法:損其肺者,益其氣。損其心者,調其營衛。損其脾者,調其飲食,適其寒溫。損其肝者,緩其中。損其腎者,益其精。此治損之法也。不能治其虛,安問其餘?故曰:實實虛虛,損不足而益有餘,此中工之所害也。

  賓按此上損下損之說,其義極精,然有未盡者,猶宜悉也。蓋凡思慮勞倦外感等證則傷陽,傷於陽者,病必自上而下也;色慾醉飽內傷等證則傷陰,傷於陰者,病必自下而上也。如經曰:二陽之病發心脾,有不得隱曲,女子不月之類,此即自上而下者也。又經曰:五臟主藏精者也,不可傷,傷則失守而陰虛,陰虛則無氣,無氣則死矣,此即自下而上者也。蓋自上而下者,先傷乎氣。故一損損於肺,則病在聲息膚腠。二損損於心,則病在血脈顏色。三損損於胃,則病在飲食不調。四損損於肝,則病為瘈瘲疼痛。五損損於腎,則病為骨痿,二便不禁。此先傷於陽,而後及乎陰,陽竭於下,則孤陰無以獨存,不可為也。自下而上者,先傷乎精。故一損損於腎,則病為泉源乾涸。二損損於肝,則病為血動筋枯。三損損於脾,則病為痰涎壅盛。四損損於心,則病為神魂失守。五損損於肺,則病為喘急短氣。此先傷乎陰,而後及乎陽,陰竭於上,則孤陽無以獨生,不可為也。故曰:心肺損而神衰,肝腎虛而形敝,脾胃損而食飲不歸血氣。凡明哲之士,則當察所由,而預防其漸,又何虛損之可慮?若待源流俱竭,而後歸罪於藥之不效,醫之不良,此其愚也亦甚矣。

  [巢氏病源]曰:夫虛勞者,五勞七傷六極是也。一曰志勞,二曰思勞,三曰心勞,四曰憂勞,五曰瘦勞。又有肺勞者,短氣而面浮,鼻不聞香臭。肝勞者,面目乾黑,口苦,精神不守,恐畏不能獨臥,目視不明。心勞者,忽忽喜忘,大便苦難,或時鴨溏,口內生瘡。脾勞者,舌本苦直,不得嚥唾。腎勞者,背難以俛仰,小便不利,色赤黃而有餘瀝,莖內痛,陰囊濕生瘡,小腹滿急。

  六極者,一曰氣極,令人內虛,五臟不足,邪氣多,正氣少,不欲言。二曰血極,令人無顏色,眉髮落,忽忽喜忘。三曰筋極,令人數轉筋,十指爪甲皆痛,苦倦不能久立。四曰骨極,令人痠削,齒苦痛,手足煩疼,不可以立,不欲行動。五曰肌極,令人羸瘦無潤澤,飲食不生肌肉。六曰精極,令人少氣,然內虛,五臟氣不足,髮毛落,悲傷喜忘。

  七傷者:一曰太飽傷脾,脾傷善噫,欲臥,面黃。二曰大怒逆氣傷肝,肝傷少氣,目闇。三曰強力舉重,久坐濕地傷腎,腎傷少精,腰背痛,厥逆下冷。四曰形寒寒飲傷肺,肺傷少氣,欬嗽,鼻鳴。五曰憂愁思慮傷心,心傷苦驚,喜忘喜怒。六曰風雨寒暑傷形,形傷髮膚枯夭。七曰大恐懼不節傷志,志傷恍惚不樂。又曰:七傷者,一曰陰寒,二曰陰痿,三曰裏急,四曰精寒,五曰精少,陰下濕,六曰精清,七曰小便苦數,臨事不舉。

  王節齋曰:人若色慾過度,傷損精血,必生陰虛火動之病。睡中盜汗,午後發熱,咯咯欬嗽,倦怠無力,飲食少進,甚則痰涎帶血,或欬血,吐血,衄血,身熱脈沉數,肌肉消瘦,此名勞瘵,最為難治,輕者用藥數十服,重者期以歲年。然必須病人惜命,堅心定志,絕房室,息妄想,戒惱怒,節飲食,以自培其根,此謂內外交治,庶可保全。

  薛立齋曰:勞瘵之證,大抵屬足三陰虧損,虛熱無火之證,故晝發夜止,夜發晝止,不時而作。當用六味地黃丸為主,以補中益氣湯調補脾胃。若脾胃先損者,當以補中益氣湯為主,以六味地黃溫存肝腎,多有得生者。若誤用黃柏,知母之類,則復傷脾胃,飲食日少,諸臟愈虛,元氣下陷,腹痞作瀉,則不可救矣。夫?血吐血之類,因虛火妄動,血隨火而泛行,或陽氣虛,不能攝血歸經而妄行,其脈弦洪,乃無根之火浮於外也。大抵此證多因火土太旺,金水衰涸之際,不行保養,及三冬火氣潛藏,不遠幃幙,戕賊真元,故至春末夏初,患頭疼腳軟,食少體熱,而為注夏之病。或少有老態,不耐寒暑,不勝勞役,四時迭病,此因氣血方長而勞心虧損,精神未滿而早為斲喪,故其見證難以名狀。若左尺脈虛弱或細數,是左腎之真陰不足也,用六味丸。右尺脈遲軟,或沉細而數欲絕,是命門之相火不足也,用八味丸。至於兩尺微弱,是陰陽俱虛也,用十補丸。此皆滋其化源也,仍須參前後發熱,欬嗽諸證治之。

  附按立齋治韓州同色慾過度,煩熱作渴,飲水不絕,小便淋瀝,大便閉結,唾痰如湧,面目俱赤,滿舌生刺,唇裂身熱,或身如芒刺而無定處,兩足心如烙,左三部脈洪而無倫,此腎陰虛,陽無所附而發於外。蓋大熱而甚,寒之不寒,是無水也,當峻補其陰。遂以加減八味丸料一斤,用肉桂一兩,以水頓煎六碗,冰冷與服,半餉熟睡,至晚又溫飲一碗,諸證悉退。翼日,畏寒足冷諸證仍至,是無火也,當補其陽,急與八味丸四劑,諸證俱退。

  又治府庠王以道元氣素弱,復以科場歲考,積勞致疾。至十二月,病大作,大熱,淚出隨凝,目赤露胸,氣息沉沉欲絕,脈洪大鼓指,按之如無,舌乾如刺,此內真寒而外假熱也。遂先服十全大補湯。余曰:服此藥,其脈當收斂為善。少頃,熟睡,覺而惡寒增衣,脈頓微細如絲,此虛寒之真象也。余以人參一兩,加熟附三錢,水煎頓服而安。夜間脈復脫,乃以參二兩,熟附五錢仍愈。後以大劑參,朮,歸身,炙甘草等藥調理而愈。

  又治一童子,年十四歲,發熱吐血,余謂宜補中益氣以滋化源,不信,乃用寒涼降火,前證愈甚。或謂曰:童子未室,何腎虛之有?參朮補氣,奚為用之?余述丹溪先生曰,腎主閉藏,肝主疏泄,二臟俱有相火,而其系上屬於心。心為君火,為物所感,則相火翕然而起,雖不交會,而精已暗耗矣。又褚氏[精血篇]曰:男子精未滿而御女以通其精,則五臟有不滿之處,異日有難狀之疾,正此謂也。遂用補中益氣湯及地黃丸而痊。  虛損論列方大補元煎新補一。十全大補湯補二十。左歸丸新補四。右歸飲新補三。四味回陽飲新熱一。二陰煎新補十。四陰煎新補十二。六味地黃湯補百二十。理陰煎新熱三。五物煎新因三。加減八味丸補一二二。小營煎新補十五。鎮陰煎新熱十三。加減一陰煎新補九。五福飲新補六。左歸飲新補二。補中益氣湯補三十。右歸丸新補五。一陰煎新補八。六味回陽飲新熱二。五陰煎新補十三。理中湯熱一。八味地黃湯補一二一。六氣煎新因二一。溫胃飲新熱五。金水六君煎新和一。保陰煎新寒一。一?丹新補二二。十補丸熱一七三。抽薪飲新寒三。柴陳煎新散九。正柴胡飲新散六。八珍湯補十九。徙薪飲新寒四。貝母丸新和十八。諸柴胡飲新散一,二,三,四,五。

  論外備用方附子理中湯熱二陽虛。小安腎丸熱一六七下元虛冷。黃耆鱉甲煎寒九十虛勞煩熱。鱉甲地黃湯寒八九虛勞煩熱。人參平肺湯因一八七腎虛聲啞。加味虎潛丸寒一六四補虛滋陰。劫勞散婦一二四。麥門冬湯寒四五氣熱血焦。安腎丸熱一六七下元虛冷。黑鍚丹熱一八九下元陽虛。大兔絲子丸固三六。地黃膏寒九一滋陰退熱。退熱湯寒九三急勞大熱。人參五味子湯外一五三。三才封髓丹寒一六六滋陰降火方。大補地黃丸寒一五九精枯血熱。凡補陣所載古方新方俱宜酌用。

  勞倦內傷經義調經論帝曰:陰虛生內熱奈何?岐伯曰:有所勞倦,形氣衰少,穀氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故內熱。夫邪之生也,或生於陰,或生於陽。其生於陽者,得之風雨寒暑;其生於陰者,得之飲食居處,陰陽喜怒。  太陰陽明論曰:故犯賊風虛邪者,陽受之;飲食不節,起居不時者,陰受之。陽受之則入六腑,陰受之則入五臟。入六腑則身熱不時臥,上為喘呼;入五臟,則?滿閉塞,下為飧泄,久為腸澼。

  舉痛論曰:勞則氣耗。勞則喘息汗出,外內皆越,故氣耗矣。

  痺論曰:陰氣者,靜則神藏,躁則消亡。飲食自倍,腸胃乃傷。  本病論曰:飲食勞倦即傷脾。

  論證共五條1。勞倦一證,即東垣所謂內傷證也。凡疾病在人,有不因外感而受病于內者,則無非內傷。而東垣乃獨以飲食失節,勞役不足之病為內傷,其故何也?蓋外感,內傷俱有惡寒發熱等證,外感寒熱者,即傷寒也;內傷寒熱者,即勞倦也。傷寒以外邪有餘,多宜攻散;勞倦以內傷不足,多宜溫補。然此二者,病多相類,最易惑亂,故東垣特用內傷二字以為外感之別。蓋恐以勞倦之傷作傷寒之治,則必致殺人矣。此其大義,所當先辨。

  2。內傷之證,東垣以飲食勞倦為言,然飲食之傷有二,而勞倦之傷亦有二,當辨如左。

  3。飲食內傷之證:凡飢飽失時者,大飢則倉廩空虛,必傷胃氣,太飽則運化不及,必傷脾氣;然時飢時飽而致病者,其傷在飢,故當以調補為主,是即東垣之所謂也。其有不因飢飽,而惟以縱肆口腹,遂致留滯不化者,當以化滯消食為主,方治當從飲食門。以上飲食二證,一以傷飢不足,一以留滯有餘,治當知辨也。

  4。勞倦內傷之證;有因困倦而忽然發熱,或怠惰嗜臥懶于言語,其脈緩而大,或浮或細,而無外邪者,此即時人之所謂勞發也,單宜溫補為主。

  有因積勞飢飽致傷脾腎,則最易感邪,而病發熱頭痛,脈緊惡寒類傷寒等證,此內傷外感兼而有之,是即所謂勞力感寒證也。若以此為真傷寒,則既由勞傷已因不足,是傷寒正治之法不可用也。若以此為非傷寒,則甚至發斑發狂,結胸譫語等證,無不有之,而不曰傷寒則人不服也。觀東垣云,大梁受圍之後,死者多人,豈俱感風寒者?誠至言也。第為兵革所困者明,為利名所困者暗,故今人多以勞倦而患傷寒者,無非此類。昧者不知,而妄治殃人,豈其天年之果盡耶?誠可憫也。以上勞倦二證,皆為內傷,而一以無邪,一以有邪,當辨而治也。

  5。凡飢飽勞倦,皆能傷人。蓋人以飲食為生,飲食以脾胃為主,今飢飽不時,則胃氣傷矣。又脾主四肢,而勞倦過度,則脾氣傷矣。夫人以脾胃為養生之本,根本既傷,焉有不病?而人不知慎,病斯及矣。故有以勞倦致動虛火而病者,有以飢餒致傷中氣而病者;或以勞倦之後加之忍飢,或以忍飢之後加之勞倦,然而兩者之中則尤以受飢為甚。所以飢時不可臨病,飢時不可勞形,飢時不可受寒,飢時不可任性,飢時不可傷精,飢時不可酬應。知此數者,是即卻病養生之道也。凡犯此者,豈惟貧賤者為然?而富貴者尤多有之。蓋有勢不容己,則未免勞心竭力,而邪得乘虛而入者,皆內傷不足之證也。奈時醫不能察,無論虛實悉曰傷寒,但知瀉火逐邪及汗吐下三法,不知忘食忘勞,既困于己,再攻再削,又困于醫,標本俱竭,其能生乎?余目睹受此害者多矣,恨不一時救正。其如沿習成風,釋疑未易,故特演東垣大意,囑筆于此,用效長夜之燈也。觀者其三思焉。

  論治共四條1。凡因勞倦而無外感者,或身雖微熱,而脈見緩大無力,全不緊數,或懶言嗜臥,或身常有汗,此即勞發之證,自與外感之頭疼脈緊,筋骨痠痛者不同,治宜以補養為主,氣復則愈。虛在陽分者,宜四君子湯,五君子煎。虛在陰分者,三陰煎,五陰煎,或大小營煎。若脾胃中氣受傷者,理中湯,養中煎。若血氣俱虛者,五福飲,八珍湯,或十全大補湯。

  2。勞倦飢飽不時,而致寒熱往來者,以飢時臟氣餒,勞時腠理開,腠理開則邪易感,臟氣餒則邪易入,所以飢飽勞倦不慎者,多令人為頭痛發熱惡寒等證。雖曰此由內傷,而實有外感;雖有外感,而實以內傷。故東垣制補中益氣湯,以參,耆,歸,朮而加之升,柴,以助生長之氣,使胃氣上升,則氣復于中而陽達于外。此實和解之良法也。第今人以勞倦傷陰而精血受病者為尤多,則耆,朮之屬亦有不相宜者,茲余復制補陰益氣煎。凡陽虛于下,水虧不能作汗,而邪有不解者,此方尤勝之。愚有治脾三方并補中益氣湯論,在後飲食門,當參閱之。

  3。勞倦感邪,以致傷寒發熱,頭疼身痛。凡脈緊邪盛者,不得不從解散治之。若虛本不甚而表邪不解者,宜正柴胡飲。若外邪兼火者,一柴胡飲。外邪兼寒者,二柴胡飲。若氣血微虛者,三柴胡飲,或四柴胡飲。其有虛甚而邪不易解者,宜理陰煎,或大溫中飲,所不可緩也。

  4。夏月暑熱之時,或于道途,或于田野,過于勞倦,而身體薄弱者,最易傷暑。此亦勞倦之屬。論治詳暑證門陽暑條中。

  辨脈東垣曰:古人以脈上辨內外傷于人迎,氣口,人迎脈大于氣口為外傷,氣口脈大于人迎為內傷。此辨固是,但其說有所未盡耳。外感風寒,皆有餘之證,是從前客邪來也,其病必見于左手,左手主表,乃行陽二十五度。內傷飲食及飲食不節勞役所傷,皆不足之病也,必見于右手,右手主裏,乃行陰二十五度。故外感寒邪,則獨左手人迎脈浮緊,按之洪大緊者,後甚于弦,是足太陽寒水之脈,按之洪大而有力,中見手少陰心火之脈,丁與壬合,內顯洪大,乃傷寒脈也。若外感風邪,則人迎脈緩而大于氣口一倍,或兩倍,三倍。內傷飲食,則右寸氣口脈大于人迎一倍,傷之重者,過在少陰則兩倍,太陰則三倍,此內傷飲食之脈。

  愚謂東垣發明內傷一證,其功誠為不小,凡其所論有的確不易者,茲俱詳述于後,或稍有疑似者,姑已置之。至若辨脈一條,則有不容不辨者,乃以左為人迎主表,右為氣口主裏;外感則左手人迎浮緊,內傷則右手氣口脈大。此其長中之短也。夫人迎本陽明胃脈,在結喉兩旁;氣口本太陰肺脈,兩手所同稱也。迨晉之王叔和,不知何所取義,突謂左為人迎,右為氣口;左以候表,右以候裏。而東垣宗之,故亦以為言,則大謬矣。且內傷外感之分,乃一表一裏不容紊也,如肝腎在左,豈無裏乎?腸胃在右,豈非表乎?即如仲景之論傷寒,亦但以浮大為表,沉細為裏。歷溯仲景之前,以至倉,扁,軒,歧,初未聞有以左右言表裏者。迨自叔和之後,則悉宗其謬而傳始訛矣。即無論六經之表裏,而但以親歷所見者言之:如脈見緊數,此寒邪外感也,然未有左數而右不數者。又如所云,左大者為風邪,右大者為飲食,則尤其不然。夫人生稟賦之常,凡右脈大者十居八九,左脈大者十居一二。若果陽邪在表,則大者更大,豈以右脈本大而可認為食乎?若飲食在臟,則強者愈強,豈以左脈本強而可認為寒乎?不知此之大而緊,則彼之小者亦必緊,彼之小而緩,則此之大者亦必緩。若因其偏強而即起偏見,則忘其本體者多矣。故大小言,則脈體有不同,可以左右分也;若以遲疾言,則息數本相應,不可以左右分也。矧左表右裏之說,既非經旨,亦非病徵,烏足信哉?或曰:然則內傷外感,何以辨之?曰:六脈俱有表裏,左右各有陰陽。外感者,兩手俱緊數,但當以有力無力分陰證陽證;內傷者,左右俱緩大,又必以有神無神辨虛邪實邪。然必察左右之常體,以參久暫之病因,斯可得脈證之真。不然則表裏誤認。改補倒施。自叔和至今,凡陰受其殃者,不知幾多人矣。此不得不為辨,正以為東垣之一助也。此別有辨,在[類經?藏象類]第十一篇,所當互證。

  述古共三條李東垣曰:古之至人,窮陰陽之造化,究乎生死之際,所著[內經],悉言人以胃氣為本。蓋人受水穀之氣以生,所謂元氣,穀氣,營氣,衛氣,清氣,春升生發之氣,此六者以穀氣上行,皆胃氣之別稱也。使穀氣不得升浮,生長之令不行,則無陽以護其營衛,不任風寒,乃生寒熱,皆脾胃之氣不足所致也。然而與外感風寒之證頗同而理異:內傷脾胃,乃傷其氣;外傷風寒,乃傷其形。傷外為有餘,有餘者瀉之;傷內為不足,不足者補之。汗之,下之,吐之,克之,皆瀉也;溫之,和之,調之,養之,皆補也。內傷不足之病,苟誤認作外感有餘之病而反瀉之,則虛其虛也。[難經]曰:實實虛虛,損不足而益有餘,如此死者,醫殺之耳。然則奈何?曰:惟當以甘溫之劑,補其中,升其陽,甘寒以瀉其火則愈。[內經]曰:勞者溫之,損者溫之。蓋溫能除大熱,大忌苦寒之劑瀉胃土耳。今立補中益氣湯。  又曰:夫喜怒不節,起居不時,有所勞傷,皆損其氣,氣衰則火旺,火旺則乘其脾土。脾主四肢,故困熱無氣以動,懶於言語,動作喘乏,表熱自汗,心煩不安。當病之時,宜安心靜坐以養其氣,以甘寒瀉其熱火,以酸味收其散氣,以甘溫補其中氣。經言勞者溫之,損者溫之是也。[金匱要略]曰:平人脈大為勞,虛極亦為勞。夫勞之為病,其脈浮大,手足煩熱,春夏劇,秋冬火差,以黃耆建中湯治之,此亦溫之之意也。

  又曰:脾胃受勞役之疾,飲食又復失節,耽病日久,事息心安,飽食太甚,病乃大作。故內傷飲食,則亦惡風寒,是營衛失守,皮膚間無陽以滋養,不能任風寒也。皮毛之絕,則心肺之本亦絕矣。蓋胃氣不升,元氣不至,無以滋養心肺,乃不足之證也。計受病不一,飲食失節,勞役所傷,因而飽食,內傷者極多,外傷者間而有之。舉世醫者,往往將元氣不足之證,便作外傷風寒表實之證,而反治心肺,是重絕其表也,安得不死乎。若曰不然,請以眾人之耳聞目見者證之。向者壬辰改元,京師戒嚴,迨三月下旬,受敵者凡半月。解圍之後,都人之不受病者,萬無一二,既病而死者,繼踵而不絕,都門十有二所,每日各門所送,多者二千,少者不下一千,似此者幾三月。此百萬人豈俱感風寒外傷者耶?大都人在圍城中,飲食失節,勞役所傷,不待言而知。由其朝饑暮飽,起居不時,寒溫失所,動經三兩月,胃氣虧之久矣,一旦飽食太過,感而傷人,而又調治失宜,其死也無疑矣。非惟大梁為然,遠在真祐,興定間,如東平,如太原,如鳳翔,解圍之後,病傷而死,無不皆然。余在大梁,凡所親見,有發表者,有以巴豆推之者,有以承氣湯下之者,俄而變結胸發黃,又以陷胸湯丸及茵陳湯下之,無不死者。蓋初非傷寒,以調治差誤,變而似真傷寒之證,皆藥之罪也。往者不可追,來者猶可及,輒以生平已試之效,著[內外傷辨論]一篇,推明前哲之餘論,歷舉近事之變故,庶幾同志者,審其或中,觸類而長之,免後人之橫夭耳。

  東垣辨氣少氣盛曰:外傷風寒者,其氣壅盛而有餘;內傷飲食勞役者,其口鼻中氣皆短促不足以息。何以分之?蓋外傷風寒者,心肺元氣初無減損,又添邪氣助之,使鼻氣壅塞不利,面赤不通,其鼻中氣不能出,併從口出,但發一言,必前輕後重,其聲壯厲而有力者,乃有餘之驗也。傷風則決然鼻流清涕,其聲嗄,其言響如從瓮中出,亦前輕而後重,高揭而有力,皆氣盛有餘之驗也。內傷飲食勞役者,心肺之氣先損,為熱所傷,熱既傷氣,四肢無力以動,故口鼻中皆短氣少氣,上喘懶語,人有所問,十不欲對其一,縱勉強答之,其氣亦怯,其聲亦低,是其氣短少不足之驗也。明白如此,雖婦人女子亦能辨之,豈有醫者反不能辨之乎?

  東垣辨頭痛曰:內證頭痛,有時而作,有時而止,外證頭痛,常常有之,直須傳入裏實方罷,此內外證之不同也。  勞倦論列方五福飲新補六。八珍湯補十九。養中煎新熱四。理中湯熱一。理陰煎新熱三。小營煎新補十五。五君子煎新熱六。一柴胡飲新散一。三柴胡飲新散三。十全大補湯補二十。補陰益氣煎新補十六。五陰煎新補十三。大營煎新補十四。四君子湯補一。大溫中飲新散八。二柴胡飲新散二。正柴胡飲新散六。補中益氣湯補三十。三陰煎新補十一。  論外備用方人參養營湯補二一。當歸黃耆湯補九七熱渴脈虛。

  關格經義六節藏象論曰:人迎一盛病在少陽,二盛病在太陽,三盛病在陽明,四盛已上為格陽。寸口一盛病在厥陰,二盛病在少陰,三盛病在太陰,四盛已上為關陰。人迎與寸口俱盛四倍已上為關格。關格之脈羸,不能極於天地之精氣,則死矣。

  終始篇曰:人迎一盛,病在足少陽;一盛而躁,病在手少陽。人迎二盛,病在足太陽;二盛而躁,病在手太陽。人迎三盛,病在足陽明;三盛而躁,病在手陽明。人迎四盛,且大且數,名曰溢陽,溢陽為外格。脈口一盛,病在足厥陰;一盛而躁,在手心主。脈口二盛,病在足少陰;二盛而躁,在手少陰。脈口三盛,病在足太陰;三盛而躁,在手太陰。脈口四盛,且大且數者,名曰溢陰,溢陰為內關,內關不通,死不治。人迎與太陰脈口俱盛四倍以上,命曰關格,關格者,與之短期。以上俱有刺法,詳載[類經?鍼刺類]。

  禁服篇曰:寸口主中,人迎主外,兩者相應,俱往俱來,若引繩大小齊等。春夏人迎微大,秋冬寸口微大,如是者,名曰平人。人迎四倍者,且大且數,名曰溢陽,溢陽為外格,死不治。必審按其寒熱,以驗其臟腑之病。寸口四倍者,名曰內關,內關者,且大且數,死不治。必審察其本末之寒溫,以驗其臟腑之病。

  脈度篇曰:五臟不和則七竅不通,六腑不和則留結為癰。故邪在腑則陽脈不和,陽脈不和則氣留之,氣留之則陽氣盛矣。陽氣太盛則陰不利,陰脈不利則血留之,血留之則陰氣盛矣。陰氣太盛,則陽氣不能榮也,故曰關。陽氣太甚,則陰氣弗能榮也,故曰格。陰陽俱盛,不得相榮,故曰關格。關格者,不得盡期而死也。  論證共四條1。關格一證在[內經]本言脈體,以明陰陽離絕之危證也,如六節藏象論,終始篇,禁服篇及脈度,經脈等篇言之再四,其重可知。自秦越人[三難]曰:上魚為溢,為外關內格。入尺為覆,為內關外格。此以尺寸言關格,已失本經之意矣。又仲景曰:在尺為關,在寸為格,關則不得小便,格則吐逆。故後世自叔和,東垣以來,無不以此相傳,而竟置關格一證於烏有矣。再至丹溪,則曰此證多死,寒在上,熱在下,脈兩寸俱盛四倍以上,法當吐,以提其氣之橫格,不必在出痰也。愚謂兩寸俱盛四倍,又安得為寒在上耶?且脈大如此,則浮豁無根,其虛可知,又堪吐乎?謬而又謬,莫此甚矣。夫[內經]云:人迎四倍,寸口四倍,既非尺寸之謂,而曰吐逆者,特隔食一證耳,曰不得小便者,特癃閉一證耳,二證自有本條,其與關格何涉?數子且然,況其他乎,又安望治此者之無謬哉。

  2。關格證在[內經]本以人迎察六腑之陽,寸口察五臟之陰,人迎盛至四倍已上,此陽明經孤陽獨見,水不濟火也,故曰格陽,格陽者,陰格於陽也。氣口盛至四倍已上,此太陰經元陰無主,氣不歸精也,故曰關陰,關陰者,陽關於陰也。若人迎寸口俱盛至四倍以上,且大且數,此其陽氣不藏,故陰中無陽,陰氣不升,故陽中無陰,陰陽相離,故名關格也。凡見此者,總由酒色傷腎,情慾傷精,以致陽不守舍,故脈浮氣露,亢極如此,此則真陰敗竭,元海無根,是亢龍有悔之象,最危之候也。

  3。[內經]以人迎寸口並診關格,今後世診法,則但取寸口,而不察人迎,似於法有未盡,然寸口為脈之大會,而脈見於彼,未有不見於此者,所以但察氣口,則人迎之脈亦可概見。故凡見寸口弦大至極,甚至四倍已上,且大且數者,便是關格之脈,不得誤認為火證。余嘗診此數人,察其脈則如弦如革,洪大異常,故云四倍;察其證則脈動身亦動,凡乳下之虛里,臍傍之動氣,無不舂舂然,振振然與脈俱應者;察其形氣,則上有微喘,而動作則喘甚,肢體而力,而寤寐多慌張。謂其為虛損,則本無欬嗽失血等證;謂其為痰火,則又無實邪發熱等證,此關格之所以異也。然惟富貴之人及形體豐肥者,多有此證,求其所因,則無非耽嗜少艾,中年酒色所致,是雖與勞損證若有不同,而實即勞損之別名也。此老成之人所以當知慎也。有喘論在喘證門,互閱可也。

  4。本經脈度篇所云:陰氣太盛,則陽氣不能榮也,故曰關;陽氣太盛,則陰氣弗能榮也,故曰格,陰陽俱盛,不能相榮,故曰關格,關格者,不得盡期而死,此舉脈證而兼言之也。若以脈言則如前之四倍者是也;若以證言,則又有陰陽俱盛者,以陽病極於陽分,而陰病極於陰分也。凡陽盛於陽者,若乎當瀉,而陰分見陰,有不可瀉。陰極於陰者,若乎當補,而陽分見陽,又不可補。病若此者,陽自陽而陽中無陰,陰自陰而陰中無陽,上下否隔,兩顧弗能,補之不可,瀉之又不可,是亦關格之證也,有死而已。此與真寒假熱,真熱假寒之證,大有不同,學者當辨其疑似。

  論治共三條1。關格之脈,必弦大至極。夫弦者為中虛,浮大者為陰虛,此腎水大虧,有陽無陰之脈也。治此者,宜以峻補真陰為主,然又當察其虛中之寒熱,陰中之陰陽,分別處治,斯盡善也。  2。關格證,凡兼陽臟者必多熱,宜一陰煎,左歸飲,左歸丸之類主之。兼陰臟者必多寒,宜大營煎,右歸飲,右歸丸之類主之。若不熱不寒,臟氣本平者,宜五福飲,三陰煎及大補元煎之類主之。

  3。關格證,所傷根本已甚,雖藥餌必不可廢,如精虛者當助其精,氣虛者當助其氣,其有言難盡悉者,宜於古今補陣諸方中擇宜用之。斯固治之之法,然必須遠居別室,養靜澄心,假以歲月,斯可全愈。若不避絕人事,加意調理,而但靠藥餌,則恐一暴十寒,得失相半,終無濟於事也。凡患此者,不可不知。

  關格論列方五福飲新補六。大補元煎新補一。三陰煎新補十一。左歸丸新補四。右歸丸新補五。大營煎新補十四。一陰煎新補八。左歸飲新補二。右歸飲新補三。

  景岳全書卷十六終